Curs Insuficienta Renala PDF

FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENTEI RENALE
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
DEFINITIE
Citeriile RIFLE
Criteriile AKIN
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
IRA PRERENAL
IRA RENALA
IRA POSTRENALA
EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL
A FUNCIEI RENALE:
Faza oligoanuric
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare funcional
EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE
Leziune renal acut persistent
Boal renal stadiu terminal
INSUFICIENA RENAL ACUT
IRA a fost definit, tradiional, ca pierdere acut a funciei

renale, care genereaz retenie de metabolii i
dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice importante.
Dar aceast definiie nu poate fi considerat o definiie

standard, deoarece nu folosete criterii ce pot fi aplicabile
pe scar larg i care s fie caracterizate de specificitate
i sensibilitate ridicat.
Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura de

specialitate , ceea ce genereaz variaii largi de inciden
i mortalitate prin IRA n diferite studii.
Lipsa unei definiii standard creeaz dificulti n

identificarea precoce a tuturor pacienilor cu IRA, fapt
relevat de mortalitatea crescut ce nsoete aceast
afeciune.
Dificultile de diagnostic pot conduce la identificarea

pacienilor n stadii avansate, crescnd astfel riscul de
evoluie nefavorabil spre IRC sau dependen de dializ.
Funcia renal se apreciaz n prezent pe baza ratei de

filtrare glomerular (RFG).
RFG se estimeaz n funcie de Creatinina seric

(depinde de masa muscular), sex, vrst, ras,
suprafaa corporal (depinde de nlime i greutate).
n prezent pentru aprecierea RFG se aplic ecuaia

MDRD o ecuaie obinut n urma studiului de cohort
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) -
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.
cfm
Detectarea creatininei serice este influenat de metoda

de laborator folosit.
Creatinina nu reflect cu acuratee RFG n primele stadii

ale IRA sever, deoarece este posibil s nu fie suficient
timp pentru a se acumula.
La pacienii n dializ sunt necesare alte limite ale

Creatininei serice, deoarece creatinina e ndeprtat prin
dializ.
Numeroase studii au demonstrat c mortalitatea crete

i pentru creteri aparent mici ale creatininei serice.
Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit

pentru aprecierea funciei renale, deoarece n condiii de
scdere a RFG, Cl Cr supraestimeaz filtrarea
glomerular.
Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular

i Cr secretat la nivel tubular distal (fiziologic, secreie
foarte redus).
n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice,

crete secreia tubular de Creatinin.
Urgen medical mortalitate ridicat > 50%
Survine cel mai frecvent pe un parenchim sntos.
Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h
n 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury,

Failure, Loss, and End-stage Kidney classification ) de
diagnostic i stadializare a leziunilor renale acute.
Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor

renale acute i dou posibile complicaii (Pierderea
funciei renale i Boal renal n stadiu terminal)
Filtrarea glomerular Debit urinar - DU
Crete (n 1-7 zile) Cr Sensibilitate

Risc DU < 0,5 ml/kg/h
seric de 1,5 ori sau nalt
timp de 6 ore
scdere a RFG > 25%
Leziune Crete Cr seric de 2 DU < 0,5 ml/kg/h

ori sau timp de 12 ore
scdere a RFG >50%
Crete Cr seric de 3 DU < 0,3 ml/kg/h

timp de 24 ore
Insuficienori sau
Scade RFG >75% sau sau Specificitate
Cr seric 4 mg/dl Anurie timp de 12 ore nalt
cnd creterea acut e
mai mare de 0,5 mg/dl
CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI
workgroup: Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204-R212
IRA
Din punct de vedere evolutiv Boala renal acut debuteaz cu

manifestri uoare i evolueaz spre forme severe. Este
important identificare nc din stadiile iniiale.
Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale

acute. Pacientul este ncadrat n funcie de criteriul cel mai sever
(Creatinina seric sau Debitul urinar).
Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la etiopatogenia

afeciunii, de aceea pacieni cu acelai grad de severitate RIFLE
pot avea evoluii diferite. EX: pacient IRA obstructiv are evoluie
mult mai bun dect un pacient cu IRA prin oc septic.
Ulterior criteriile RIFLE au fost mbuntite de grupul

Acute Kidney Injury Network.
Definiie AKIN: Reducere acut (maxim 48 ore) i
susinut (> 24 ore) a funciei renale.
Reducerea funciei renale este definit astfel:

Creterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl fa
de nivelul de baz
Sau
Creterea Cr serice cu 150% (1,5 ori fa de nivelul de
baz)
Sau
Reducerea volumului urinar (oligurie documentat mai
puin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6 ore).
La pacienii la care nu se cunoate un nivel iniial al

Cr serice se obin cel puin dou msurtori seriate
n decurs de 48 de ore.
Creterea procentual a Creatininei nu este

influenat de sexul, vrsta i IMC pacientului.
Debitul urinar este util mai ales la pacienii cu

afeciuni severe asociate, debitul urinar modificndu-
se uneori nainte de nivelul creatininei serice.
Toate criteriile se apreciaz n context clinic i la

pacieni normal hidratai.
Criteriile AKIN au o sensibilitate crescut, ceea ce

poate genera o supradiagnosticare a afeciunii.
Acest inconvenient este acceptabil innd cont c n

prezent afeciunea este subdiagnosticat.
Recomandarea actual este de a considera orice

pacient internat n uniti de urgen, ca posibil
candidat pentru diagnosticul de leziune acut renal.
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC:
1. IRA prerenala 80% din cazurile de IRA cu

tratament adecvat i rapid are evoluie favorabil
cu reluarea complet a funciei renale
1. IRA de cauza renala (organic, intrinsec)
3. IRA de cauza postrenala (obstructiv, mecanic)

IRA PRERENAL
Mecanism:
Hipotensiune sistemic, cu scderea irigaiei

renale si ntreruperea filtrrii glomerulare renale.
Nefronii sunt funcionali avnd loc reabsorbie

crescut de ap i Na
IRA PRERENAL
Cauze:
1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare
acut, arsuri/plasmoragii; obstructii ale tractului
gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului
extracelular n spatii paracapilare).
2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC
3. tromboza arterelor renale
4. insuficiena cardiac sever
5. vasodilatatie periferica sistemic (reactii anafilactice, oc
septic, etc)
IRA RENAL
Mecanism:
Leziuni parenchimatoase severe, cu scoaterea

brusc din funcie a unui numr mare de nefroni
funcionali i reabsorbie tubular perturbat.
IRA RENAL
Cauze:
1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura

Henoch-Schonlein
2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.
3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene (mercur)

sau endogene (obstructia de nefroni inferiori prin precipitare Hb
n hemoliz intravascular brutal sau precipitare de mioglobina
n sdr zdrobire); etiologie infecioas - pielonefrite acute severe.
Necroza tubular acut IRA renal
NTA - cea mai frecvent cauz de IRA renal
NTA - a doua ca frecven din cauzele de IRA.
Etiologie
IR renala indusa de IRA prerenal hipoperfuzia
genereaz ischemie renal cu apariia de leziuni i
moarte celular la nivel tubular
Substane nefrotoxice: medicaie (ciclosporina),
substane de contrast, mioglobin, etc., cu efect toxic
pe celulele tubulare
Necroza tubular acut IRA renal
Scderea RFG n NTA:
reducerea perfuziei renale
efect direct - scaderea RFG prin scaderea perfuziei glomerulare
- efect indirect distructii celulare tubulare cu descuamarea
acestora, obstrucia lumenului tubular, ceea ce genereaz filtrare
ineficient (scurgerea filtratului prin epiteliul afectat).
Ischemia genereaz:
depleie de ATP afectarea transportului transepitelial activ,
scderea produciei de substane vasodilatatoare (stress oxidativ)
Cresterea concentratiei de Na in ultrafiltratul tubular prin scaderea
capacitatii tubulare de reabsorbtie a Na distructii celulare
tubulare si disfunctii de pompe
Na din ultrafiltrat este crescut proximal, apoi scade catre distal si prin
feedback tubulo-glomerular la nivelul maculei densa, duce la
activarea RAA cu accentuarea hipoperfuziei renale (activare
simpatica, vasoconstrictie periferica, inclusiv pe aa si ae)
IRA POSTRENAL
< 5% din cauzele de IRA
Mecanism: obstrucia cilor urinare genereaz rezisten

crescut la fluxul urinar, cu ncetarea secundar a filtrrii
glomerulare, datorit scderii/anulrii presiunii eficiente de
filtrare.
Cauze :
1. obstructia tractului urinar nalt: calculi, cheaguri de snge
2. obstructia cilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi,
corp strain; traumatisme vezicale severe
3. obstructia stomei ureterale
EVOLUIA IRA
EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU

PARIAL A FUNCIEI RENALE:
1. Faza oligoanuric
2. Faza de reluare a diurezei
3. Faza de recuperare funcional
EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE
1. Leziune renal acut persistent pierderea complet

a funciei renale, mai mult de 4 sptamni
2. Boal renal stadiu terminal necesit terapie de
substituie a funciei renale mai mult de 3 luni.
EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric
Durata variabil n funcie de etiologia/severitatea IRA:

10 14 zile pn la 8 sptmni.
Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariia acidozei

metabolice prin retentie de acizi.
Alterarea echilibrului hidroelectrolitic: hiperpotasemie,

hipersodemie absoluta/hiposodemie relativa (diluional)
Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor: uree,

acid uric, creatinina, sulfati, fosfati.
EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez
Starea general se amelioreaz

Se reia treptat diureza (initial se reia filtrarea glomerulara,
apoi absorbtia si secretia tubulara)
Disfunciile tubulare pot persista o perioad in paralel cu
diureza reluata pierdere de Na, poliurie uneori masiv ce
antreneaz pierderi de electrolii (K, Mg, etc).
Mecansmele poliuriei:
Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anuric i a apei
rezultate din metabolismele celulare
Diurez osmotica excreie crescut de Na
Rezisten pasager la aciunea ADH datorit disfunciilor
tubulare, dar filtrarea glomerular reluat.
EVOLUIA IRA - Faza de recuperare
funcional
Vindecare restitutio ad integrum

modificri structurale cu limitarea
functiei renale
Aceast faz poate dura pn la un an.
INSUFICIENA RENAL CRONIC
Definitie
Etiologie
Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice
Nefropatiile tubulare
Nefropatiile interstiiale
Patogenie
Teoria clasic - teoria nefronilor patologici
Teoria moderna - teoria nefronilor intacti
Stadializare
Sindroamele clinico-biologice ale IRC
1. Sindromul de retenie azotat
2. Tulburri hidro-electrolitice
3. Tulburri acido-bazice
4. Metabolismul fosfo-calcic
5. Afectarea cardiovascular n IRC
6. Tulburri hematologice
7. Metabolismul glucidic n IRC
8. Metabolismul lipidic
Definiie (National Kidney Foundation):

Anomalii structurale sau funcionale renale timp de cel puin 3 luni
(pierdere ireversibil):
(1) Leziuni renale cu/fr scderea RFG:

anomalii structurale
markeri ai leziunii renale:
anomalii urinare cel mai frecvent i precoce semn de IRC fiind
proteinuria
anomalii plasmatice exp: acidoz, tulburri electrolitice (afectare
tubular)
anomalii imagistice
(2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziuni renale

Etiologie
1.Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice

primitive sau secundare (ex: nefropatia lupic);
> 50% dintre cazurile de IRC la adult
2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite
* Diabetul renal - n cadrul sindromului Fanconi.
Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbie tubular (tub proximal) a amino-

acizilor (proteinurie tubular), sodiului, calciului, fosfailor, bicarbonailor (acidoz
renal tubular II), glucozei (glicozurie fr hiperglicemie).
Sdr Fanconi nsoete diferite afeciuni ereditare (B Wilson) sau apare secundar
medicaiei (antibiotice expirate, antiretrovirale) sau intoxicaiei cu Pb.
Etiologie
* Boala Hartnup
Transmitere autosomal recesiv
Defect de transport intestinal i renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie
malnutriie.
* Pseudoendocrinopatii de origine tubular
Diabet insipid nefrogen = lipsa rspunsului renal la aciunea ADH (ADH = AVP
arginin vasopresin).
Pseudohipoaldosteronism tip I (mutaii ale receptorilor mineralocorticoizilor) sau

tip II (scderea secreie de K i H) Pseudohiperaldosteronism deficit congenital
sau dobndit (ingestie licorice) de 11 hidroxi steroid dehidrogenaz, care
metabolizeaz, fiziologic, la nivelul receptorilor mineralocorticoizi, cortizolul
(forma activ) la cortizon (forma inactiv)
Etiologie
3. Nefropatiile interstiiale
a. Nefropatiile interstiiale de cauz urologic frecvent obstrucii:
- litiaz renal;
- fibroz retroperitoneal;
- tumori vezicale;
- adenom de prostat;
- reflux vezicoureteral.
Creterea presiunii hidrostatice n tubii renali i n arborele pielocaliceal
determin:
- la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal);
- la nivel microscopic trecerea urinei primare n interstiiu, cu distrugerea
progresiv a acestuia.
Etiologie
b. Nefropatiile interstiiale de cauz infecioas

(pielonefrita cronic) - factori favorizani:
- litiaza urinar;
- staza urinar;
- boli metabolice care predispun la infecii (diabet
zaharat).
c. Nefropatiile interstiiale toxice sau medicamentoase

Etiologie
4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici i medii renale) i
nefroangioscleroza (include i leziuni ale arteriolelor
aferente i eferente glomerulare):
hipertensiunea arterial netratat sau hipertensiunea arterial malign;
tromboze sau stenoze ale vaselor renale;
boli metabolice caracterizate prin determinri vasculare
- diabet zaharat;
- hiperuricemii;
- hiperparatiroidism;
- hipercalcinoz;
distrugeri ale parenchimului renal
- tumori renale;
- pionefroz;
- TBC cu localizare renal;
depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal
- gammapatii monoclonale;
- amiloidoz.
stadializare conform National Kidney
Foundation
Stadiul Descriere RFG (mL /minut/ 1.73
m2
- Risc crescut pt Boala renal RFG normal, dar
cronic factori de risc pentru
IRC
1 Leziuni renale dar RFG normal > 90
sau crescut
2 Leziuni renale scdere 60 - 89

uoar a funciei renale
3 RFG moderat sczut 30 - 59
4 RFG sever sczut 15 - 29
5 Boal renal stadiul terminal < 15 (sau dializ)

IRC INSUFICIENA RENAL CRONIC
Detecia IRC se bazeaz pe:

proteinurie principalul marker de afectare renal i
factor de prognostic important
Rata de filtrare glomerular (RFG)
Pentru fiecare stadiu IRC recomandri

intervenionale specifice (vezi ghiduri National Kidney
Foundation).
Pacienii n stadiile 1-2 sunt de obicei asimptomatici i

nu prezint dezechilibre hidro-electrolitice, acido-
bazice sau endocrine majore (exista modificari insa
acestea sunt minore sau compensate).
De obicei, toate aceste dezechilibre se instaleaz

incepand cu stadiul 3 cnd RFG < 40 ml/min/ 1.73 m2.
Simptomatologia uremic apare n stadiul 5 i se

datoreaz acumulrii de substane toxice.
1. Sindromul de retenie azotat

Creterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric,
precum i a altor metabolii azotai.
Ureea catabolismul proteinelor endogene i exogene - la

nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteine rezult
35 g de uree.
Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul

unui echilibru dintre producia de uree i eliminarea ei (n special
pe cale renal, prin filtrare glomerular i secreie tubular).
Ureea plasmatic depinde de numeroi factori extrarenali -nu

reprezint un indicator fidel al funciei renale:
aportul proteic exogen;
starea de hidratare (n condiii de deshidratare extracelular

creterea nivelului plasmatic al ureei este explicat prin
hemoconcentraie i prin reducerea filtrrii glomerulare datorit
scderii volumului circulator);
intensitatea catabolismului proteic endogen;
starea funcional a ficatului;

Ureea plasmatic nregistreaz o cretere lent, n

luni sau ani, procesul fiind ireversibil.
Retenia de uree din IRC se realizeaz prin dou
mecanisme:
1.mecanism renal (reducerea FG i a secreiei tubulare de uree);
2. mecanism extrarenal
- creterea catabolismului proteic endogen (infecii severe,
etc)
- deshidratare extracelular (reducerea suplimentar a
filtrrii glomerulare).
Dei ureea nu este considerat o cauz major a toxicitii din

stadiul uremic, ea poate fi responsabil de prezena unor
simptome (anorexia, vrsturile, astenia i cefaleea).
Creatinina rezult din degradarea fosfocreatinei musculare.
Acidul uric rezult din metabolismul nucleoproteinelor, depinde

de:
- aportul de nucleoproteine;
- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;
n IRC, uricemia crete datorit reducerii filtrrii glomerulare i

scderii secreiei tubulare a acidului uric.
Creterea acidului uric plasmatic determin apariia crizelor de

gut, precum i precipitarea acestuia la nivelul parenchimului
renal, cu alterarea suplimentar a funciei renale.
n IRC, deficitul de eliminare renal duce i la acumularea altor

produi de metabolism ai aac.: indoxilul, fenolii rezultai din
putrefacia intestinal, guanidinele etc.
Efectele toxice cele mai importante aparin metil-guanidinei -

anemie, anorexie, vrsturi, ulceraii gastrice i duodenale,
trombopatii etc.
2. Tulburri hidro-electrolitice
Gradul de hidratare extracelular a bolnavului cu IRC
se modific n funcie de stadiul evolutiv.
n stadiul de poliurie exist tendina la deshidratare

extracelular, iar n stadiul oligoanuric (terminal) apare
tendina la hiperhidratare extracelular.
Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator,

prin care rinichii pot elimina zilnic aceeai cantitate de
substane, n condiiile unui numr sczut de nefroni.
cu densitate urinar sub 1022 (hipostenurie).
Poliurie mecanism:
Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara >

capacitatea tubulara de reabsorbtie)
Diureza osmotic generat de creterea concentraiei de
substane osmotic active n filtratul glomerular
Lips rspuns tubular la aciunea AVP
n IRC, natremia poate fi normal (variaiile apei i sodiului sunt

proporionale), crescut sau sczut.
Hipernatremia rar de obicei, n faza poliuric, n care

pierderile de apa sunt mai mari decat cele de sodiu.
Poate apare n faza oligoanuric la pacieni deshidratai cu

pierderi hidrice prin complicaii (vrsturi, diaree, sepsis, etc)
Hiponatremia, tulburarea Na cea mai frecvent n IRC,

poate aprea prin:
leziuni ale tubilor renali, scderea reabsorbiei la nivel proximal i lips

rspuns la aldosteron, la nivel distal dezechilibrul glomerulotubular (FG
> capacitatea tubulara de reabsorbtie).
administrarea inadecvat de lichide hipotone la pacieni cu IRC n stadiul

oligoanuric.
diluie stadiul oligoanuric hiperhidratare extracelular cu apariie

edeme (favorizate de insuficiena cardiac dreapt prin creterea
presarcinii, generat de hipervolemie).
migrarea intracelular a sodiului, datorit inhibiiei pompelor ionice

membranare prin acidoza metabolic decompensat;
Valorile plasmatice ale potasiului sunt meninute mult timp n

limite relativ normale atta timp ct fluxul distal i rspunsul la
aldosteron sunt meninute (capacitate fiziologic mare de secreie
tubular a K).
n plus, sub controlul aldosteronului, crete inclusiv secreia

gastro-intestinal de K.
Hiperpotasemia cea mai frecvent n IRC mecanisme:
rezisten tubi contori distali i colectori la aldosteron;

migrarea extracelular a K n condiii de acidoz metabolic;
Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vrsturi i

diaree), diuretice, aport alimentar sczut.
3. Tulburri acido-bazice
Dezechilibrul cel mai frecvent ntlnit n IRC este acidoza
metabolic - mecanisme:
scderea eliminrii ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,

alterarea mecanismelor de transport i scderea rspunsului
renal la aciunea aldosteronului);
scderea reabsorbiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali

(datorit scderii activitii anhidrazei carbonice);
deficit al amoniogenezei tubulare;
scderea eliminrii renale a sulfailor i fosfailor.

Efectele acidozei metabolice severe:
- deprimarea contractilitii cardiace;

- scderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renal i agravarea
deficitului de filtrare glomerular;
- hiperpotasemie;
- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu
posibilitatea instalrii encefalopatiei uremice;
- mobilizarea crescut a calciului din oase.
Alcaloza metabolic apare rar, n IRC ce evolueaz cu vrsturi

severe (prin intoxicaie uremic sau hiperhidratare celular) sau
iatrogen.
4. Metabolismul fosfo-calcic
BOALA METABOLIC OSOAS complicaie comun a bolii
renale cronice, caracterizat de un spectru larg de modificri ale
metabolismului mineral, ce apar nc din stadiul 3 de IRC (RFG < 60 mL
/minut/ 1.73 m2), avnd consecine scheletale i extrascheletale.
Definiie conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:

afectare sistemic a metabolismului mineral i osos, datorit bolii
renale cronice, manifestat prin una (sau combinaie) din
urmtoarele anomalii:
Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.

Turnover osos, mineralizare, volum, cretere linear.
Calcificri vasculare sau alte esuturi moi.
Definiie osteodistrofie renal - Kidney Disease: Improving Global

Outcomes - 2009:
Alterarea morfologiei osoase la pacienii cu boal renal cronic.
Este doar o metod de identificare a componentei scheletice a
afeciunii sistemice denumit boal metabolic osoas din IRC,
ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a esutului osos,
obinut prin biopsie.
Mai multe tipuri de afectare osoas reunite sub denumirea boal

metabolic osoas din IRC cu turnover osos crescut, cu
turnover osos sczut, cu mineralizare normal sau sczut, etc.
Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-

over osos crescut resorbie osoas crescut.
Turn-overul osos crescut este consecina dezvoltrii
hiperparatiroidismului secundar n IRC.
HPTH secundar mecanisme:
I. Reducerea RFG retenie de fosfai, ceea ce

genereaz o scdere tranzitorie a Ca2+.
- Scderea Ca ionic stimulare secreie PTH.( fiziologic, PTH
promoveaz fosfaturie i reabsorbie Ca la nivelul tubului contort
distal).
- Se atinge un nou echilibru de meninere a nivelelor plasmatice
normale de Ca i P, dar cu hipersecreie de PTH.
Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over
osos crescut resorbie osoas crescut.
I. Chiar dac nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de

calcitriol scade progresiv pe parcursul evoluiei IRC.
- Fiziologic, PTH stimuleaz 1 -- hidroxilaza (enzim mitocondrial
n celula tubului contort proximal), care transform 25 - hidroxi -
vitamina D3, n forma activ, 1,25 dihidroxivitamina D3 sau
calcitriol.
- Calcitriolul crete reabsorbia intestinal de Ca (vit D crete
expresie proteinei de transport a Ca la nivel membran luminal
celul intestinal, activitatea ATP-azei Ca la nivelul membranei
bazolaterale celul intestinal), crete reabsorbie Ca i P la nivel
tub contort distal.
Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over osos crescut

resorbie osoas crescut.
Mecanisme de scdere a sintezei de calcitriol la nivel renal:
Scderea masei renale genereaz scderea produciei de calcitriol.
Retenia de fosfat inhib 1-- hidroxilaza.
Acumularea de FGF23 (factorul de cretere fibroblastic 23) scade producia de
calcitriol.
FGF23 este o citokin produs de osteocite, n funcie de nivelul
plasmatic al P. FGF scade reabsorbia renal de fosfat, prin inhibarea
cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort proximal.
Scderea RFG - scade filtrarea glomerular de complex 25

hidroxivitamina D3 protein transportoare.
Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circul legat de o protein.

Complexul 25-OH-D3 - protein este filtrat glomerular , ptrunde n
celula tubului proximal i este transformat, sub aciunea 1
hidroxilaza, n calcitriol.
Boal osoas adinamic turnover osos sczut i

acelularitate (biopsie).
Aceast complicaie este deosebit de sever datorit
lipsei de mijloace terapeutice.
Afecteaz mai ales pacienii aflai n dializ.
Patogeneza afeciunii nu este suficient neleas, dar
pacienii prezint hipoparatiroidism.
Boal osoas adinamic turnover osos sczut i acelularitate

Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice:
Administrare iatrogen de calciu n exces soluii de dializ,
chelatori de fosfai
Administrare excesiv de vitamina D
Vrsta naintat
Cretere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoprotein
ce inhib formarea de osteoclaste.
Acidoz crete concentraie plasmatic a Ca 2+
Clinic, boala metabolic osoas fracturi de fragilitate, durere

osoas, deformare osoas, reducerea vitezei de cretere a
osului (copil cu nlime mic).
Boal osoas adinamic turnover osos sczut i

acelularitate
Complicaii ale fracturilor de fragilitate:

tasri vertebrale reducere nalime, scderea
funciei pulmonare, reflux gastroesofagian,
dizabilitate.
col femural pierdere independen (afectare
motorie), sngerare, infecii, embolism pulmonar,
cretere mortalitate.
Calcificrile extrascheletale, inclusiv cele

cardiovasculare (artere, valve cardiace, miocard),
sunt incluse n definiia bolii osoase metabolice.
Calcificrile cardiovasculare au prevalen mai

ridicat la pacienii cu IRC, comparativ cu populaia
general i sunt asociate cu risc crescut de
mortalitate cardiovascular
Calcificrile extrascheletale
Calcificrile pot fi localizate la nivelul intimei i/sau

mediei arteriale.
Calcificrile de la nivelul mediei genereaz rigiditate
crescut a peretelui arterial, contribuind la apariia
hipertrofiei de ventricul stng i insuficienei cardiace.
Calcificrile de la nivelul intimei sunt asociate cu
boala aterosclerotic i consecinele ei.
Calcificrile valvulare determin disfuncii valvulare i
risc crescut de endocardit.
Apariia calcificrilor cardiovasculare este un proces activ

generat de transformarea celulelor musculare netede vasculare,
n celule de tip osteobalast.
Relaie invers ntre mineralizarea osoas i calcificrile

vasculare.
Mecanismele de aparie a calcificrilor cardiovasculare sunt

incomplet nelese.
Cretere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul ntre

calcemia corectat i P plasmatic) - rat de calcificare mare.
Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic
calcificarea vascular:
proteina matricial Gla exprimat n vasele
normale.
fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.
Calcifilaxia este o form rar de calcificare a

arteriolelor cutanate, caracterizat de ulceraii
ischemice cutanate dureroase, ce determin risc
crescut de suprainfecie i deces.
Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic
calcificarea vascular (prin legarea Ca):
proteina matricial Gla exprimat n Vasele normale.
fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.
Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor

cutanate, caracterizat de ulceraii ischemice cutanate
dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i
deces.
5. Afectarea cardiovascular n IRC:
HTA este cauz, dar i consecin a IRC.
HTA accelereaz procesul de pierdere a funciei renale i

crete riscul de deces cardiovascular.
Mecanisme de apariie i agaravare a HTA:

Expansiunea fluidului extracelular - scderea ratei de filtrare
glomerular valabil doar n stadiile avansate
Hiperparatiroidismul studiile demonstreaz asociere ntre
hipersecreia de PTH i HTA, dar mecanismul este incomplet
elucidat.

Mecanisme de apariie i agaravare a HTA:
stimularea sistemului renin angiotensin aldosteron.
n IRC exist o secreie inadecvat de renin raportat la
volumul extracelular.
- Renina plasmatic este suma secreiei tuturor nefronilor.
- n IRC afectarea nefronilor este variabil.
- Nefronii sever afectai sunt hipoperfuzai, ceea ce stimuleaz
secreia de renin.
- Nefronii funcionali sunt hiperperfuzai, ceea ce inhib
secreia de renin.
- IRC este caracterizat de HTA cu secreie crescut de renin.
Efecte generate de creterea Angiotensinei II:
- puternic vasocontrictor (stimuleaz sinteza de endotelin).

- Ang II inhib ARNm NO - sintetaz endotelial, cu apariia
disfunciei endoteliale (scade biodisponibilitatea NO).
- Ang II stimuleaz activitatea simpatic central i periferic.
- Ang II induce sinteza de factori de cretere vasculari i
miocardici.
Activarea simpaticului vasoconstricie (rec. 1),

stimulare suplimentar a reninei (rec 1-adrenergici)

Insuficiena cardiac din evoluia IRC este explicat prin
aciunea mai multor factori:
Anemia
suprasolicitarea cronic de volum - poate induce insuficien
cardiac, uneori edem pulmonar acut (EPA);
tulburrile electrolitice, n special ale Ca i K, pot induce tulburri
de ritm i de conducere;
acidoza metabolic are efect inotrop negativ.
Hipertrofia de ventricul stng generat de stimularea creterii
miocitelor indus de Ang II, aldosteron, simpatic.
Disfuncii valvulare calcificri.
Calcificri vasculare rigiditate arterial.
Pericardita este o complicaie aprut n IRC stadiul 5

ca urmare a efectului toxic al metaboliilor azotai i
hiperhidratrii extracelulare. Poate evolua pn la
tamponad cardiac.
Anemia este asociat cu creterea morbiditii i
mortalitii n IRC, independent de ali factori.
Cel mai frecvent, pacienii cu IRC prezint anemie

normocrom, normocitar, dar se pot suprapune i
alte cauze cu modificarea morfologiei.
Maturarea eritropoetic ncepe cu celula stem pluripotent, care

este influenat de citokine non-specifice IGF1 (insulin-like
growth factor-1), IL3.
Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se
dezvolt exclusiv pe linie eritrocitar.
Pe msur ce se matureaz, BFU-E pierd receptorii pentru
citokine i dezvolt receptori pentru Eritropoetin.
BFU-E se transorm n colony-forming units-erythroid (CFU-E).
CFU-E sunt celulele asupra crora se exercit influena
Eritropoetinei, deoarece prezint cel mai mare numr de receptori
pentru EPO.
n lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programat - sub
influena EPO aceste celule supravieuiesc i se matureaz.
Eritropoetina este sintetizat de ctre fibroblastele interstiiale (celule
interstiiale tip 1), n proporie de 90% la nivel renal.
Fiziologic, hipoxia stimuleaz transcripia genei eritropoetinei.
n IRC exist deficit de EPO - Rspunsul EPO la anemie (hipoxie) scade
pe msur ce se reduce masa de nefroni.
La deficitul de EPO, pentru apariia anemiei n IRC, mai contribuie i
statusul de inflamaie cronic.
Inflamaia cronic, prin creterea de TNF, IL1, IFN:

determin scurtarea duratei de via a eritrocitelor,
inhib rspunsul la eritropoetin (scade numrul de receptori
pentru EPO pe celulele progenitoare),
mobilizare anormal a depozitelor de fier de la nivel
reticuloendotelial.
Anemia genereaz scderea rezistenei vasculare sistemice prin

reducerea vscozitii sngelui cu vasodilataie periferic,
tahicardie, creterea debitului cardiac.
Baroreceptorii sunt stimulai, se activeaz sistemul simpatic,

sistemul Renin AngII Aldosteron.
Anemia cronic genereaz vasoconstricie periferic, retenie
renal hidrosalin, suprancrcare de volum extracelular i
hipertrofie de ventricul stng.
Anemia este pilon central n apariia insuficienei cardiace din

IRC.
Simptomatologie generat de hipoxia secundar anemiei

oboseal, dispnee, reducerea funciilor cognitive.
Hipoxia secundar anemiei i activarea sistemului RAA

accelereaz pierderea funciei renale.
Disfuncia plachetar din IRC anomalii de aderare i

agregare Tb, cu tendin la sngerare.
Scade aderarea plachetar la Colagenul vascular ,

deoarece activarea GPIb- IX este redus.
Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-

IIIa i coninutul granulelor Tb n serotonin i ADP.
Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular

sczut.
Modificrile Tb sunt generate de efectul toxic al
acumulrii de produi ai metabolismului azotat.
Disfuncia plachetar din IRC
Anemia contribuie la disfuncia plachetar.
Fiziologic, eritrocitele foreaz deplasarea Tb din fluxul

sanguin central, spre peretele vascular, astfel nct la apariia
unei leziuni s se produc aderarea Tb.
n anemie Tb rmn n fluxul central.
n anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este sczut ADP

favoriza interaciunea Tb Colagen.
7. Metabolismul glucidic n IRC:
Insulinorezistena periferic, caracterizeaz boala renal
cronic i n absena dibetului zaharat ca factor etiologic.
Insulinorezistena este un factor de risc cardiovascular

important prin:
hiperinsulinemie
toleran alterat la glucoz - hiperglicemie
dislipidemie.
Mecanismele insulinorezistenei nu sunt elucidate.

Acumularea de acid uric este asociat cu
insulinorezistena i ateroscleroza.
Insulinorezistena periferic
Pseudouridina, nucleotid ce se acumuleaz n IRC, reduce utilizare

glucozei la nivel muscular.
Cianaii derivai din uree reacioneaz cu gruprile amino formnd

complexe ireversibile, de tip aminoacizi carbamoil sau proteine
carbamoil, ceea ce afecteaz procesele de legare i de transport intra i
extracelular.
N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediat de

insulin, a glucozei n adipocit.
Hiperinsulinemia stimuleaz proliferarea celulelor vasculare renale,

formarea de factori de cretere IGF1, TGF. Insulina crete expresia
receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.
Insulinorezistena periferic
n ciuda insulinorezistenei periferice, hipoglicemia poate fi o

complicaie serioas a IRC.
Rinichiul este un sediu important n catabolismul insulinei, de

aceea pacienii diabetici cu IRC necesit scderea dozelor de
insulin raportat la scderea RFG.
n plus, n IRC scade gluconeogeneza renal.
Dei ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul

joac un rol important mai ales n situaii de nfometare
prelungit.
8. Metabolismul lipidic:
n IRC, fr sindrom nefrotic, modificrile de metabolism

lipidic sunt generate doar de prezena insulinorezistenei
periferice.
Sindromul nefrotic (proteinurie marcat) este caracterizat de

hipercolestrolemie i hipertrigliceridemie, cu cretere LDL,
VLDL, IDL i scdere HDL

8. Metabolismul lipidic:
Mecanisme dislipidemie n proteinuria marcat:
Supraproducie hepatic a lipoproteinelor, ca urmare a scderii

presiunii coloid osmotice.
Pierderea urinar de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza),
cu scderea prelurii colesterolului de la nivel esuturi, de ctre
HDL.
Nivele reduse LCAT genereaz scderea numrului de receptori
hepatici de HDL (scade preluarea hepatic de colsterol i
trigliceride).
Acumularea de lipoproteine aterogenice genereaz

leziuni glomerulare i interstiiale renale cu
accelerarea pierderii funciei renale.
9. Metabolism proteic
Hipoalbuminemia i hipoproteinemia sunt generate prin

proteinurie, malnutriie.
Uremia nu genereaz cretere catabolism proteic.
Fiziologic rinichiul particip la metabolismul unor aminoacizi.
Ex conversie citrulin la arginin sau glicin la serin.
Arginina este implicat n catabolismul ureei, stimulnd prima
enzim a ciclului ureei.
Arginina poate fi folosit n gluconeogenez.
Arginina stimuleaz spermatogeneza i producia hepatic de
proteine.
9. Metabolism proteic
Serina are un rol central n producia de mielin important n

transmiterea impulsurilor nervoase.
Serina este material de baz n formarea de ADN, ARN,
neurotransmitori.
Acidoza metabolic crete catabolismul proteic prin stimularea
degradrii proteozomice a proteinelor.
Insulinorezistena periferic pierdere funciei anabolice pe
metabolismul proteic a insulinei
ABREVIERI
RIFLE risk, injury, failure, loss, end stage
kidney disease
AKIN acute kidney injury network
IRA insuficienta renala acuta
IRC insuficienta renala cronica
RFG rata de filtrare glomerulara
FG filtrare glomerulara
Cl Cr clearance la creatinina
IMC indice de masa corporala
SNC sistem nervos central
NTA necroza tubulara acuta
RAA renina-angiotensina-aldosteron
ATP adenozin trifosfat
ADP adenozin difosfat
ADH hormon antidiuretic
AVP arginine vasopresina
aac aminoacid
PTH parathormon
HPTH hiper paratiroidism
Vit D vitamina D
FGF23 factor de crestere fibroblastic 23
HTA hipertensiune
Ang II angiotensina II
ARN - acid ribonucleic
ADN acid deoxiribonucleic
NO monoxid de azot
EPA edem pulmonar acut
BFU-E erythroid burst forming units
CFU-E erythroid colony forming units
EPO eritropoietina
IGF insulin growth factor
IL interleukina
TNF tumor necrosis factor
IFN interferon
GP IbIX glicoproteina IbIX
GP IIbIIIa glicoproteina IIbIIIa
Tb trombocit
TGF tumor growth factor
LDL low density lipoprotein
IDL intermediate density lipoprotein
VLDL very low density lipoprotein
HDL high density lipoprotein
LCAT lecitin colesterol acil transferaza

Curs Insuficienta Renala PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Insuficienta Renala PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FIZIOPATOLOGIA

IRA a fost definit, tradiional, ca pierdere acut a funciei

Dar aceast definiie nu poate fi considerat o definiie

Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura de

Lipsa unei definiii standard creeaz dificulti n

Dificultile de diagnostic pot conduce la identificarea

Funcia renal se apreciaz n prezent pe baza ratei de

RFG se estimeaz n funcie de Creatinina seric

n prezent pentru aprecierea RFG se aplic ecuaia

Detectarea creatininei serice este influenat de metoda

Creatinina nu reflect cu acuratee RFG n primele stadii

La pacienii n dializ sunt necesare alte limite ale

Numeroase studii au demonstrat c mortalitatea crete

Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit

Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular

n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice,

Urgen medical mortalitate ridicat > 50%

Survine cel mai frecvent pe un parenchim sntos.

Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h

n 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury,

Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor

Crete (n 1-7 zile) Cr Sensibilitate

Leziune Crete Cr seric de 2 DU < 0,5 ml/kg/h

Crete Cr seric de 3 DU < 0,3 ml/kg/h

Din punct de vedere evolutiv Boala renal acut debuteaz cu

Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale

Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la etiopatogenia

Ulterior criteriile RIFLE au fost mbuntite de grupul

Reducerea funciei renale este definit astfel:

La pacienii la care nu se cunoate un nivel iniial al

Creterea procentual a Creatininei nu este

Debitul urinar este util mai ales la pacienii cu

Toate criteriile se apreciaz n context clinic i la

Criteriile AKIN au o sensibilitate crescut, ceea ce

Acest inconvenient este acceptabil innd cont c n

Recomandarea actual este de a considera orice

1. IRA prerenala 80% din cazurile de IRA cu

1. IRA de cauza renala (organic, intrinsec)

3. IRA de cauza postrenala (obstructiv, mecanic)

Hipotensiune sistemic, cu scderea irigaiei

Nefronii sunt funcionali avnd loc reabsorbie

Leziuni parenchimatoase severe, cu scoaterea

1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura

2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.

3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene (mercur)

NTA - cea mai frecvent cauz de IRA renal

NTA - a doua ca frecven din cauzele de IRA.

< 5% din cauzele de IRA

Mecanism: obstrucia cilor urinare genereaz rezisten

EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU

EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE

1. Leziune renal acut persistent pierderea complet

Durata variabil n funcie de etiologia/severitatea IRA:

Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariia acidozei

Alterarea echilibrului hidroelectrolitic: hiperpotasemie,

Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor: uree,

Starea general se amelioreaz

Vindecare restitutio ad integrum

Definiie (National Kidney Foundation):

(1) Leziuni renale cu/fr scderea RFG:

(2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziuni renale

1.Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice

2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite