INSUFICIENA RESPIRATORIE

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
reprezint incapacitatea organismului de a asigura nivelul de O2 tisular n
concordan cu necesarul metabolic. Consecina fiziopatologic este hipoxia i
alterarea metabolismului celular care poate progresa pn la distrucie celular.
 CASCADA OXIGENULUI
De la nivelul aerului atmosferic la nivelul mitocondriei, O2 are
un parcurs care poate fi sistematizat n mai multe etape.

Denumirea de cascad deriv din faptul c, progresiv, de la

o etap la alta, presiunea parial a O2 scade.

Scderea treptat a presiunii pariale a O2 poart numele de

cascada oxigenului i asigur gradientul de presiune
necesar transferului direcionat al O2, n etape succesive,
ntre aerul atmosferic i mitocondrie.

Principalele etape ale parcursului O2 sunt:

1. Convecia activ din aerul atmosferic n spaiile
alveolare.
2. Difuzia pasiv prin membrana alveolo-capilar din aerul
alveolar n plasm
3. Legarea de Hb direcionat de gradientul de presiune
parial a O2 (PAO2 PcapilarO2).
4. Transportul i distribuia sngelui
5. Difuzia pasiv prin membrana capilar n spaiul
interstiial, membran celular, citoplasm i mitocondrii
direcionat de gradientul de presiune parial a O2
(Pcapilar O2 presiunea mitocondrial a O2).
Kevin E J Gunning , Pathophysiology of Respiratory Failure and Indications
for Respiratory Support , Critical Care, Surgery, 2003
 CASCADA OXIGENULUI
Etapele cascadei O2:
- Aerul atmosferic conine 21 % O2 la o Patm = 760 mm Hg la
nivelul mrii i are PO2 de aprox 159 mm Hg.
- In arborele traheo-bronic aerul este nclzit la temperatura
corpului i saturat n vapori de ap
presiunea efectiv a aerului scade la aproximativ
150 mm Hg.
- CO2 este adugat aerului alveolar la o presiune parial de
40 mm Hg, dilund concentraia de O2 n aerul alveolar
reduce PAO2 la aproximativ 100 mm Hg.
- Raportul V/Q diferit de 1 i untul anatomic, pot reduce
presiunea n capilarul pulmonar (n mod normal
reducerea e nesemnificativ, de mx 1-2 mmHg)

- pO2 la captul arterial al capilarelor periferice este aprox

egal cu 100 mmHg, n timp ce pO2 la captul venos (pvO2) =
aprox 30 mmHg (saturaie 60%)
Difuzia n capilarele periferice este influenat de:
- Densitatea capilarelor funcionale
- Grosimea capilarului
- Rata de consum de O2 mitocondrial (nivelul de
activitate energetic celular)
- Condiiile tisulare care influeneaz curba de disociere
Kevin E J Gunning , Pathophysiology of Respiratory Failure and Indications for
Respiratory Support , Critical Care, Surgery, 2003
a Hb (pH, 2,3 DPG, temperatur, etc)
 CONSTANTE MSURATE

- PaO2 = presiunea parial a O2 n snge se datoreaz moleculelor de O2 dizolvate n snge. Cantitatea

total de O2 dizolvat n snge reprezint aprox 2% din totalul de O2 transportat de snge.

Nivelul PaO2 depinde de presiunea alveolar a O2 (PAO2) care este determinat de:
- Presiunea O2 n aerul inspirat (FIO2). n aerul inspirat la nivelul mrii, FiO2 = 0.21
- Presiunea CO2 n aerul alveolar
- Starea funcional a aparatului respirator

- SaO2 = saturaia n O2 a Hb n sngele arterial = procentul de situsuri de legare a hemoglobinei (Hb)

care au legat O2 din totalul de situsuri de legare disponibile, msurat n sngele arterial.
Valori normale: 95-100%

C(Hb) = concentraia de Hb deoxigenat;C(HbO2) = concentraia de

Hb oxigenat

Valori sczute prin:

- Scderea numrului de situsuri de legare disponibile (prin legarea de Hb a unui gaz cu afinitate mai
mare dect a O2)
- Scderea cantitii de O2 transferat din alveole n capilar la nivel pulmonar (prin insuficiena
pulmonar)
 CONSTANTE MSURATE
MSURARA SATURAIEI N O2 A SNGELUI ARTERIAL - PULOXIMETRIA

- Pulsoximetrul trimite un fascicul de raze din spectrul rou i infrarou prin esuturi, fascicul care este
absorbit de esuturi. La extremitatea opus locului de emisie a fasciculului lumins este situat un senzor.
Prin msurarea diferenei ntre radiaia emis i cea receptat se apreciaz radiaia total absorbit.

Cantitatea de O2Hb se calculeaz tiind c:

- Fasciculul e absorbit diferit de esuturi, dar singura variaie total de absorbie de la un moment la
altul este dat de pulsatilitatea arterial.
- HbO2 absoarbe mai mult radiaie din spectrul infrarou dect radiaie roie i c deoxiHb
absoarbe mai mult radiaie roie dect din zona de infrarou
Obs. Pulsoximetrele obinuite nu disting ntre OxiHb,
COHb i MetHb (n fapt mparte OxiHb la totalul Hb deoxi Traseul radiaiei luminoase transmise de pulsoximetru
+ oxiHb)
valori fals crescute ale SaO2 n cazul unor
intoxicaii cu substane care cresc valorile
acestor tipuri de Hb

Pulsoximetria este diferit de alte metode (de exemplu

spectrometria n benzi apropiate de infrarou) care
determin saturaia tisular n O2 (StO2) integrnd n
formul absorbia diferitelor tipuri de Hb, precum i a
citocromoxidazelor sau a altor enzime tisulare).
StO2 este sczut ori de cte ori aportul de O2 este sczut
sau extracia tisular de O2 este crescut: n anemii, staz,
http://incenter.medical.philips.com/doclib/enc/fetch/586262/586457/Understanding_Puls
stri de oc, etc e_Oximetry.pdf%3Fnodeid%3D586458%26vernum%3D2
 CONSTANTE MSURATE

- SvO2 = Saturaia n O2 a sngelui venos mixat (msurat prin cateter Swan-Ganz n artera pulmonar).
SvO2 = SaO2 [(VO2) / (Hb x 1.36 x Q)] unde
SaO2: saturaia n O2 a sngelui arterial
VO2: consumul de O2
Hb: nivelul hemoglobinei n snge
Q: debitul cardiac
Valori normale: SvO2 = 65-75%.
Valorile normale ale SvO2 corespund unei extracii a O2 de 25-35% i unei PvO2 = 35-45 mmHg.

Valori sczute:
- Creterea extraciei de O2 la nivel tisular prin:
- scderea aportului de O2 la nivel tisular prin:
- Scderea DC scderea perfuziei tisulare crete extracia tisular a O2
- Scderea nivelului Hb crete extracia tisular a O2
- Scderea saturaiei Hb
- deplasarea la dreapta a curbei de disociere a Hb: n acidoz, hipertermie, etc.

Valori crescute SvO2

- scdere a extraciei tisulare creterea afinitii O2 pt Hb (deplasarea la stg a curbei de disociere)
ce poate s apar n alcaloz, hipotermie, intoxicaie cu CO, methemoglobinopatii etc
 CONSTANTE MSURATE

- CaO2 = coninutul total de O2 al sngelui

- CaO2 = (SaO2 x Hb x 1.34) + 0.003 (PaO2)

- Este sczut n situaii clinice n care:

- Scade saturaia n O2 a sngelui arterial
- Scade concentraia de Hb

Obs.
Pacientii pot supravieui la PaO2 sczute, ct timp coninutul n O2 al sngelui i debitul cardiac sunt
adecvate
- Dac Hb e normal sau crescut i DC normal, pacienii pot avea un grad de reducere a PaO2
redus (prin insuficien pulmonar); pentru c au un un coninut n O2 apropiat de valorile normale,
acesta poate asigura necesarul pentru metabolismului bazal

- Invers, pot fi pacieni au un PaO2 normal (nu au hipoxemie) i care sunt, de fapt, n hipoxie, dac
exist
- anemie, mai ales moderat sau sever
- afinitate sczut a Hb pentru O2 n acidoz, febr, methemoglobinemii, intoxicatie cu CO
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE
CLASIFICARE

In funcie de mecanismul de apariie, hipoxia se clasific n:

- Hipoxia HIPOXEMIC: presiune arterial a O2 (PaO2) sczut, instalat prin:

- scderea concentraiei de O2 din aerul inspirat
- scderea capacitii plmnului de a prelua O2 din aerul inspirat: Insuficiena pulmonar
n hipoxia hipoxemic scade i SaO2.

- Hipoxia ANEMIC: scderea capacitii de transport a O2 de ctre hemoglobin prin:

- scderea cantitii de Hb i/sau a numrului de hematii: Anemii Absolute (scade CaO2 )
- scderea capacitii de transport a Hb: Anemii Relative
*Obs. Anemiile relative prin creterea volumului plasmatic nu interfer direct funcia de
transport a O2.

- Hipoxia CIRCULATORIE (hipoxia de staz) este consecina scderii fluxului sanguin periferic, cu
scderea SvO2 (dac funcia pulmonar e normal)
- generalizat: stri de oc, insuficien cardiac, hemoragii masive, tireotoxicoz.
- localizat: ischemii acute periferice

- Hipoxia HISTOTOXIC: preluarea tisular deficitar a O2, n condiiile unui aport tisular normal (crete
SvO2)
 MECANISME COMPENSATORII N PREZENA HIPOXIEI
- Hiperventilaia:
- Hipoxia stimuleaz direct centrii respiratori hiperventilaie scderea paCO2 (alcaloz
respiratorie)

- Vasodilataia periferic
- La nivel cerebral: Scderea iniial a paO2 efect vasodilatator amelioreaz fluxul
(acioneaz ca mecanism compensator).
Scderea sub 70 mmHg a paO2 hiperventilaie scderea paCO2 efect
vasoconstrictor se opune efectului pozitiv, iniial, al scderii paO2 hipoxia
cerebral se intensific
Apariia hipocapniei anuleaz efectul compensator al hipoxemiei iniiale la
nivelul circulaiei cerebrale

- La nivelul circulaiei sistemice efectul vasodilatator al hipoxiei scade rezistena periferic

crete DC
- Dac DC nu poate s creasc (pacieni cu IC) hipoxia precipit decompensarea
cardiac
- Dac exist o ischemie miocardic preexistent, hipoxia scade i mai mult
contractilitatea miocardic precipit decompensarea cardiac

- Policitemia prin sintez crescut de eritropoietin, secundar hipoxiei renale

HIPOXIA HIPOXEMIC

1. SCDEREA O2 N AERUL INSPIRAT

2. INSUFICIENTA PULMONAR
HIPOXIA HIPOXEMIC
1. SCDEREA O2 N AERUL INSPIRAT
HIPOXEMIA DE ALTITUDINE
 SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT
FACTORI DE CARE DEPINDE PROPORIA O2 N AERUL INSPIRAT

Presiunea O2 n aerul inspirat (PiO2 ) la nivel alveolar se calculeaz dup urmtoarea formul:

PiO2 = FIO2 x (Patm-

PH20)
FIO2 = procentul de O2 din aerul inspirat.
n aerul atmosferic FIO2 este de 20.9% i este acelai, indiferent de altitudine.
Patm = presiunea atmosferic
PH20 = presiunea de vapori a apei (47 mmHg la 37C) este important pentru c aerul inspirat este
umidificat 100% n momentul n care ajunge la nivelul alveolelor.
Presiunea de vapori a apei este influenat de temperatur dar nu e dependent de altitudine.

Localizare anatomic Nas, cavitate bucal Hipofaringe Portiunea medie a traheei

50% umiditate relativ cu umiditate 95% umiditate relativ cu umiditate 100% umiditate relativ cu umiditate
Umidificare fiziologic
absolut de 10mg/L la 22C absolut de 28 - 34mg/L la 29 - 32C absolut de 36-40mg/L la 31 - 35C

Limita de saturaie izoterm:

- Punctul de pe traiectul aerului inspirat unde:
- temperatura aerului inspirat devine 37C i
- umiditatea relativ devine 100%.
- n mod obinuit punctul de saturaie izoterm este situat la aprox 5 cm deasupra carinei.

Umidificarea i nclzirea aerului n cile respiratorii se realizeaz n cile aeriene mari i este mediat de
secreia de mucus. Dac aerul nu a fost umidificat suficient pn la nivelul cile aeriene distale (pacieni
intubai, pacieni care ventileaz pe gur i nu prin cavitatea nazal sau care hiperventileaz)
umidificarea nu mai poate avea loc aerul uscat are un potenial distructiv asupra epiteliului alveolar
 SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT

PiO2 = FIO2 x (Patm-

PH20)

Scderea PiO2 n aerul inspirat se produce prin:

- Scderea Patm la altitudini ridicate, PiO2 scade prin scderea Patm Hipoxemia de altitudine
(hipobaric)
scderea Patm de la 760 mmHg (la nivelul mrii) la 253 mmHg (pe vrful Everest, la
8848m) scdere a PiO2 de la 150 mmHg (la nivelul mrii) la 43 mmHg pe vrful Everest
scdere presiunii alveolare a O2 (PAO2 ) echivalent cu inhalarea unui
aer cu coninut n O2 de 6%

- Scderea FIO2: apare n condiiile saturrii aerului inspirat cu alte gaze, ntr-un mediu nchis (ex:
intoxicaiile cu CO)
 SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT
HIPOXEMIA DE ALTITUDINE
Simptomele hipoxemiei de altitudine variaz n funcie de severitatea i rapiditatea cu care scade PaO2 i de
eficiena mecanismelor compensatorii.

1. Scderea acut a aportului de O2 (n timpul zborurilor cu avionul):

- pierderea acut de presiune n cabina avionului la o nlime > 3000 m (fr aport de O2)
Hipoxia fulminant cu PaO2 < 20mmHg (inclusiv la subieci fr patologie preexistent)
- aportul subnormal de O2 la zboruri cu durat lung de timp
Cabinele sunt presurizate pentru Patm corespunztoare unei altitudini de 1500 - 3000m presurizarea
corespunde unei PiO2 = 125 -101 mmHg, mai mic decat cea normal (150 mmHg)
Hipoxia acut cu PaO2 ntre 25 - 40mmHg se poate instala la pacienii cu insuficien pulmonar
(dei mecanismele compensatorii intervin, funcia pulmonar fiind deficitar, O2 nu este preluat
eficient) necesit aport suplimentar de O2 n timpul zborurilor lungi
exist risc de pneumotorax n prezena unor chiste buloase multiple: aerul coninut n chistele
aeriene va avea tendina s se extind n condiiile presiunii sczute din cabina avionului
ruperea bulei n cavitatea pleural pneumotoraxul
2. Scderea aportului de O2 la altitudini de peste 2500 m permite intervenia mecanismelor compensatorii-
adaptative:
- Aclimatizarea = reprezint rspunsul compensator al subiectului normal la hipoxia acut hipobaric,
implicnd multiple aparate i sisteme care i ajusteaz funcionalitatea ntr-un interval de timp variabil de
la un sistem la altul (n minute sptmni) i care determin:
- eficientizarea deplasrii O2 de-a lungul cascadei O2.
- optimizarea utilizrii O2 la nivel celular
- Adaptarea = reprezint modificari stabile, nscrise n codul genetic, ale persoanelor care se nasc i
locuiesc la altitudini ridicate
 MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC
ACLIMATIZAREA

Aclimatizarea depinde de:

- gradul de stres hipoxic: rate de urcare, nivelul de altitudine atins
- capacitatea intrinsec individual de compensare pentru scderea
PaO2 (variaii genetice i anatomice, patologie preexistent)
- influene externe care pot crete sau interfera cu mecanismele
compensatorii (de ex. alcool, medicatie, temperatur)

Aclimatizarea se manifest prin:

1. Rspunsul ventilator hipoxic
2. Modificri la nivel renal
3. Modificarea curbei de disociere a Hb
4. Modificri ale aparatului cardio-vascular
5. Modificri la nivel tisular
 MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC
ACLIMATIZAREA
Aclimatizarea se manifest prin:

1. RSPUNSUL VENTILATOR HIPOXIC (maxim n 4-7 zile): creterea amplitudinii i a frecvenei respiratorii
prin:
- stimuarea chemoR carotidieni (sensibili la hipoxemie) hiperventilaie alcaloz respiratorie
scderea aciunii stimului normal al ventilaiei (PaCO2) atenuarea fenomenului de hiperventilaie.
Eficiena rspunsului ventilator hipoxic depinde de eficiena i de rezerva de ventilaie a persoanei
respective.

Eficiena ventilatorie se exprim prin:

- raportul ntre volumul spaiului mort/volumul curent (VC): cu ct spaiul mort este mai mic pentru
acelai VC, cu att ventilaia este mai eficient
* Ventilaia/min (VE) = VC x FR (frecvena respiratorie) = ventilaie total (alveolar + spaiu mort)

Un pattern respirator eficient (raport mic spaiu mort/tvolum curent) implic o ventilaie total mai mic pentru
obtinerea unei anumite saturaii de O2 a Hb (SO2) un cost metabolic al ventilaiei mai mic.
Prin influenele reciproce ntre chemo i baroreflexe, creterea mai mic a frecvenei ventilaiei se asociaz
cu o activare simpatic mai redus se menine o mai mare rezerv de efort la altitudini ridicate.

- SO2/VE exprim cu ct trebuie s creasc ventilaia pentru a crete saturaia n O2 la o anumit valoare,
la o anumit persoan. Este important mai ales la altitudine, deoarece la nivelul mrii, unde PO2 este
mare, chiar dac ventilaia crete semnificativ, se obin doar modificri mici ale SO2.

Altitudini ridicate PO2 atm este mic PiO2 este mic dac spaiul mort crete, PAO2 scade foarte
mult dependena SO2 de ventilaia alveolar devine foarte important.
 MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC
ACLIMATIZAREA

2. Modificri la nivel RENAL:

- Alcaloza respiratorie (secundar hiperventilaiei) compensare dup 24-48 h prin creterea
eliminrii renale de bicarbonat
- Hipoxia renal determin :
stimularea sintezei de eritropoietin efect periferic semnificativ n 10 - 14 zile crete
CaO2
creterea diurezei (scderea funciei tubulare de concentrare a urinii + supresia aldosteronului
prin alcaloz)
hipovolemie creterea hematocritului i scderea debitului/bataie

3. DEPLASAREA CURBEI DE SATURAIE A Hb poate menine o saturaie de 88-89% pn la aprox 3000

m altitudine.
- La nivel pulmonar: hipocapnia (alcaloza respiratorie) scade formarea de ioni de H+ i a Hb
reduse curba de saturaie se deplaseaz la stnga Hb i crete preluare de O2 la nivel
pulmonar contribuie la meninerea nivelului de saturaie n O2 i a Coninutului de O2 al sngelui.

La nivel tisular: alcaloza alcaloz intraeritrocitar crete nivelul de 2,3 DPG

curba se deplaseaz la dreapta (efectul asupra creterii 2,3 DPG este
mai important dect creterea pH-ului) se cedeaz mai uor O2.

Prin prelungirea ederii la nlimi foarte mari, capacitatea de sintez a 2,3,DPG este depit
alcaloza persist dar nu mai este contracarat de creterea de 2,3 DPG i curba se deplaseaz la
stnga scade eliberarea tisular (mecanismul compensator devine ineficient)
 CURBA DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBIN

https://media.lanecc.edu/users/driscolln/RT127/Softchalk/Oxygen_tran
sport_softchalk/Oxygen_Transport_Lesson4.html

Saturaia Hb de 90% este meninut n ciuda scderii PO2 de la 100 la 60 mm Hg.

- Hb se poate ncrca cu o catitate mare de O2 chiar dac exist o alterare a difuziei pulmonare
(prin scderea gradientului de concentraie alveolo-arterial, consecin a scderii O2 n aerul
inspirat.
- Transferul O2 din alveol n capilarul pulmonar e meninut pn la ncrcarea complet a Hb cu
O2 deoarece O2 difuzeaz n hematie i presiune parial a O2 n capilar rmne sczut.
DEPLASAREA CURBEI DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBIN

Deplasarea curbei la dreapta:

- Hb are afinitate sczut pentru O2, e nevoie de mai mult
O2 pentru a atinge o saturaie de 50%.
- Hb poate ceda mai uor O2 ctre esuturi
Apare n: acidoz, hipercapnie, creterea temperaturii,
creterea di-fosfo-gliceratului (2,3 DPG)

Deplasarea curbei la stnga:

- crete afinitatea, e nevoie de o presiune mai mic a O2
pentru saturarea de 50% a Hb.
- Hb poate prelua mai uor O2 la nivel pulmonar
Apare n: alcaloz, hipocapnie, scderea temperaturii,
scderea 2,3 DPG, existena unui procent crescut de
COHb sau HbF

https://media.lanecc.edu/users/driscolln/RT127/Softchalk/Oxygen_tran
sport_softchalk/Oxygen_Transport_Lesson4.html
 MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC
ACLIMATIZAREA

4. Modificri la nivelul aparatului CARDIO-VASCULAR:

- La nivel cardiac: Creterea activitii simpatice

iniial crete debitul cardiac, TA, FC i tonusul venos
ulterior, datorit deshidratrii produse prin creterea diurezei, scade debitul btaie i DC este
meninut doar prin creterea FC

- n circulaia cerebral:
- Vasodilataie cerebral (ca rspuns la hipoxie) este contrabalansat de vasoconstricie
cerebral (ca rspuns la hipocapnie),
- Aceste modificri ale procesului de autoreglare determin meninerea fluxului sanguin
cerebral i furnizarea de O2 pn la saturaii ale O2 de 70 80%, n ciuda hipoxemiei
marcate.

- n circulaia pulmonar
- Crete rezistena n artera pulmonar (prin vasoconstricie ca rspuns la hipoxie)
- Crete fluxul n zone n mod normal slab perfuzate poate ameliora raportul V/Q.
- Dac vasoconstricia e foarte intens se instaleaz edemul pulmonar de altitudine.
 MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC
ACLIMATIZAREA
5. Modificri la nivel TISULAR PERIFERIC:
- Difuzia O2 din capilare n mitocondrii este crescut prin reducerea diametrului fibrelor musculare,
care sufer un proces de atrofie, secundar deficitului energetic global.
- Creterea nivelului factorului indus de hipoxie (HIF-1-a ) care stimuleaz:
- sinteza de eritropoietina (EPO) crete aportul de O2 la esuturi
- vascular endothelial growth factor (VEGF) stimuleaz angiogeneza i sinteza de NO
cretere a fluxului sanguin i a aportului de O2 la esuturi
- activarea sintezei GLUT 1 creterea prelurii celulare de glucoz accentuarea glicolizei
anerobe (inclusiv n alveolele pulmonare), cu meninerea sintezei de ATP
- Scderea degradrii HIF-1a.
In mod normal, n prezena O2 i a Fe2+, prolil
hidroxilazele (PHD) cresc legarea HIF- de proteina
supresoare tumoral Von Hippel-Lindau (VHL)
aceast legare, determin ubiquitinare HIF- i
degradare proteasomic a HIF-a.
n hipoxie, aciunea PHD diminu acumulare HIF-
1 dimerizare cu HIF- upreglarea transcripiei
genelor ce codific EPO, VEGF, GLUT1.

La populaiile care triesc la altitudine au aprut mutaii:

- ale genei ce codific HIF sintez de HIF-1-a care
upreglare a genei eritropoietinei
- ale genei ce codific proteina VHL se reduce
ubicvitinarea HIF1a. http://jap.physiology.org/content/116/7/875
 MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC
ADAPTAREA LA PRESIUNE ATMOSFERIC SCZUT

Adaptarea la altudinea s-a realizat prin selecia

unor gene care s permit o mai bun oxigenare
tisular n prezena unei concentraii reduse a O2
n aerul inhalat.

Aceste modificri sunt prezente n mod variabil

n populaiile care triesc la mare altitudine ( n
Anzi, n Tibet i n Etiopia) Abigail W. Bigham, and Frank S. Lee Genes Dev.
2014;28:2189-2204

Fenotipic, modificrile se traduc prin:

- Upreglarea genei Hypoxia inducible factor (HIF) i apariia de mutaii ale proteinei care degradeaz HIF
(scade ubicvitinarea HIF)
- Dispariia rspunsului ventilator hipoxic, cu ventilaie de repaus asemntoare persoanelor care nu
triesc la nlime
- Saturaie arterial crescut a O2 (determinat genetic, alel dominant) n condiii de PAO2 sczut
- Poliglobulie (medie Hb =17-18g/dl) dac creterea ar fi mai mare ar crete riscul de
hipervscozitatea sanguin
- Presiune crescut n artera pulmonar, inclusiv cu modificarea de structur a peretelui arterial
- Nivel al oxidului nitric crescut vasodilataie compensatorie pentru hipoxemie
- Greutate mai mare la natere comparativ cu feii supui la acelai nivel de hipoxemie (ex fumat)
nscui de femei care locuiesc n zone de altitudine joas
HIPOXEMIA HIPOXEMIC

2. INSUFICIENA PULMONAR
2.1. DEFINITIE. CLASIFICARE
2.2. MECANISME DE PRODUCERE A INSUFICIENTEI
PUMONARE
2.3. CONSECINTELE INSUFICIENTEI PULMONARE
2. INSUFICIENA PULMONAR
2.1. DEFINIIE. CLASIFICARE
 INSUFICIENA PULMONAR (I.P.)
DEFINIIE. CLASIFICARE

Sistemul pulmonar asigura schimburile gazoase dintre alveole si capilarele

pulmonare prin funcionarea coordonat a:
1. Ventilaiei
2. Difuziunii gazelor
3. Perfuziei pulmonare

Alterarea oricrei componente a echilibrului ventilaie, difuzie, perfuzie poate duce la apariia insuficienei
pulmonare.
Ventilaia alveolar este dependent de frecvena, de amplitudinea respiraiei i de presiunea gazelor n
aerul inspirat.
Concentraia unui gaz ntr-un amestec de gaze este direct proporional cu:
- presiunea parial a gazului respectiv:
- presiunea parial a O2 = PO2 i, respectiv
- presiunea parial a CO2 = PCO2
- solubilitatea gazului n lichidul respectiv: cu ct e mai solubil, cu att va fi mai mare concentraia lui
la orice valoare a presiunii pariale
- CO2 este de 24 de ori mai solubil dect O2 n snge. Dei PaCO2 < PaO2, cantitatea de CO2
dizolvat n snge e mai mare.
- La echilibru, ntr-un plmn cu funcie ventilatorie normal presiunile pariale ale gazelor alveolare ar
trebui s fie egale cu cele din snge. Motivul pentru care presiunea alveolar a O2 (PAO2) rmne cu
aprox 5 mmHg mai mic dect presiunea parial a O2 n venele P este inegalitatea V/Q existent n mod
normal i solubilitatea mai mic a O2 n mediile biologice. n schimb, PACO2 este egala cu PaCO2 pentru
c CO2 difuzeaz mai rapid dect O2 .
n sngele arterial, valorile normale ale O2 i CO2 sunt:
PaO2 = 100 mmHg PaCO2 = 40 mmHg

n snge, n mod normal, oxigenul este transportat:

- 98% de Hb
- 2% dizolvat n plasm

n snge, n mod normal, CO2 este transportat:

- 5% legat de Hb
- 10% dizolvat n plasm
- 70% sub form de bicarbonat (n hematie i n plasm)

PACO2 este > PCO2 atmosferic pentru c CO2 intr n alveole

din capilarele pulmonare, mbogind astfel aerul alveolar n
CO2.

Factorii care determin valorile PAO2 i PACO2 sunt:

- PO2 atmosferic,
- Nivelul ventilaiei alveolare, i
- Rata de consum de O2 a ntregului organism/rata de
producie a CO2 a ntregului organism

Frecvena ventilatorie e dependent de stimularea centrilor

bulbari, mai sensibii la variaia paCO2 dect la variaia O2.
Amplitudinea respiraiei este dependent de compliana
pulmonar i rezistenta la flux. Amplitudinea crete direct
proporional cu compliana i invers proporional fa de
rezisten pentru acelai efort respirator.
 RELAIA NTRE VARIATIA pH-ULUI, VARIATIA PACO2 I VENTILAIA ALVEOLAR

Ventilaia alveolar (VA) = cantitatea de aer ce ajunge n alveole/minut.

VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)

Dac volumul/minut = 6l
Frecvena respiratorie = 10 resp/min Vol curent = 6/10 = 0.6 l
Tinnd cont de faptul c spaiul mort = 150 ml
VA = 10*0.6 0.15 = 4.5 l

Dac se modific frecvena respiratorie la 30 resp/min aceiai

cantitate de aer (6 l ) ventilat va determina un volum curent de
numai 0.2 l. Chiar dac spaiul mort nu s-ar modifica, VA scade:
VA = 30*0.2 0.15 = 1.5 l

- Variaia PaCO2 are un rol mai important n reglarea ventilaiei

alveolare dect variaia pH-ului:
- creterea paCO2 cretere direct proportional a VA
rapid, cvasi liniar i important (VA crete de 10 -11 ori
faa de valoarea normal la o PaCO2 de 90 mmHg).
- scderea pH-ului < 7.35 cretere mult mai mic a VA
(pn la de maximum 4 ori, la un pH=7) n comparaie cu
creterea secundar nivelului ridicat de paCO2 Guyton and Hall, Textbock of medical physiology,
Reglation of Respiration, Elselvier Sanders, 2006
 REGLAREA VENTILAIEI

Stimularea centrului respirator prin zona
chemosenzitiv bulbar.
Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la variaia H+,
dar efectul e mediat de PCO2 din LCR.
- Ionii de H+ trec greu prin bariera
hematoencefalic (BHE)
au un rol compensator direct redus.
- CO2 trece cu usurin BHE. La acest nivel este
hidratat, rezultnd H+ care stimuleaz centrul
respirator.
Creterea cu 1 mm Hg a PCO2 in LCR
creterea ventilaiei cu 2 - 3 litri/min
Stimularea centrului respirator prin impulsuri
generate la nivelul chemoreceptorilor carotidieni i a
celor din arcul aortic transmise prin nervii IX i,
respectiv nervul X.
Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la:
- Variaia presiunii pariale a O2 n snge (PaO2),
dac aceasta scade < 70 mmHg
- Receptorii carotidieni sunt sensibili i la variaia
paCO2 i pH.

Guyton and Hall, Textbock of medical physiology, Reglation of Respiration, Elselvier Sanders, 2006
 INSUFICIENA PULMONAR
DEFINIIE. CLASIFICARE

Insuficiena pulmonar reprezint incapacitatea

aparatului respirator de a asigura schimburile
gazoase adecvate ntre aerul alveolar i capilarele
pulmonare, n repaus i/sau la efort, n raport cu
necesitile organismului, ce se concretizeaz n:
- Hipoxemie (scderea PaO2)
- Hipoxie (scderea O2 la nivel tisular)
Insuficiena pulmonar parial (tip I)
- scderea PaO2 (hipoxemie)
- PaCO2 normala sau uor sczuta
(normo sau hipocapnie)

Modificarea PaCO2 este inconstant, deoarece:

- coeficientul de difuziune al CO2 prin membrana
alveolo-capilar este de 20 ori mai mare dect
cel al O2 creterea frecvenei ventilatorii
(primul mecanism compensator declanat n
momentul creterii PaCO2 sau a scderii PaO2)
restabilete iniial valoarea PaCO2.

- odat cu agravarea procesului patogenic Insuficiena pulmonar global (tip II)

sau dac exist de la nceputul bolii o hipoventilaie - scderea PaO2 (hipoxemie)
global mecanismul compensator e depit - creterea PaCO2 (hipercapnie)

n practica clinic termenii de insuficien pulmonar i de insuficien respiratorie sunt de multe ori
utilizai ca sinonimi, dei, din punct de vedere fiziopatologic, insufiena respiratorie cuprinde o arie mai
larg de semnificaie dect insuficiena aparatului respirator.
 REZERVA DE ADAPTARE LA NECESITI CRESCUTE DE O2

Organismul uman are o anumit rezerva de adaptare la necesiti crescute de O2 (efort sau necesiti metabolice
crescute) compus din:
- Rezerva de absorbie de O2 din aer inspirat:
Aerul inspirat conine 21% oxigen la o presiune parial de 150 mm Hg
Aerul expirat conine 14% oxigen la o presiune parial de 100 mmHg
doar 1/3 din oxigenul inhalat este absorbit (se poate considera ca restul efortului
respirator e cheltuit inutil) dac ventilaia este normal.
Dac ventilaia este redus, cantitatea de O2 din aerul alveolar scade progresiv.
- Rezerva de timp pentru extracia O2 la nivel pulmonar (Hb extrage
O2 n mod normal n 25% din timpul de contact al sngelui cu aerul
alveolar) alterarea difuziunii alv-capilare (n fibrozele pulmonare)
anuleaz aceasta rezerv
- Rezerva de extracie tisular: sngele care se ntoarce de la esuturi
are nc o PO2 de 40 mm Hg (ce corespunde unei saturaii n O2 a Hb
de 75%) numai 25% din O2 din fiecare hematie este transferat
esuturilor pentru susinerea metabolismului

Rezervele de O2 ale organismului:

- Aprox 1500 ml de O2 este stocat n organism (50% combinat cu Hb), 30% in plmni i restul n
mioglobin. Doar n condiii de hipoxie sever se elibereaz o cantitate > 50% de O2 din Hb.
- In absena total a aportului, exist rezerve suficiente pentru 3 - 4 minute. Respirarea unui aer cu
concentraie de O2 100% crete rezervele (prin nlocuirea N din capacitatea rezidual funcional = CRF)
la aproximativ 4250 ml permite 10 minute de apnee.

Mecanisme celulare de adaptare la hipoxie: hibernarea cu reducerea activitii metabolice, creterea

extraciei de O2, adaptarea sistemelor enzimatice i a expresiei genelor.
 INSUFICIENA PULMONARA
CLASIFICARE
In funcie de severitatea modificrilor fiziopatologice i a epuizrii rezervelor de O2, insuficiena pulmonar
se clasific n:
- Latent: scderea presiunii arteriale a O2 se produce numai n timpul efortului, prin:
- Depirea mecanismelor de mobilizare a rezervelor de O2 ale organismului (timpul de transfer
de O2 la efort se scurteaz, se accentueaz inegalitatea V/Q)

- Procesul patologic de baz care altereaz n primul rnd transferul alveolo-capilar (creterea
grosimii membranei alveolo-capilare), situaie n care rezerva de timp de contact al Hb nu mai
este operant

- Manifest: modificarea gazelor sanguine este prezent i n repaus:

a. Compensat mecanismele de mobilizare ale rezervei de O2 sunt depaite i n repaus:
hipoxemia i/sau hipercapnia au valori constant modificate, n repaus, la determinri
repetate n timp

b. Decompensat proces patologic acut care se suprapune peste o insuficien pulmonar

deja instalat se accentueaz mecanismele fiziopatologice care au generat insuficiena
pulmonar sau apar altele noi alterarea PaO2 i PaCO2 rapid i progresiv. De
exemplu:
- un pacient cu BPOC n care mecanismul fiziopatologic principal este accentuarea
inegalitii V/Q care face o intercuren respiratorie ce scade ventilaia alveolar i mai
mult n teritoriile afectate
sau
- Un pacient cu fibroz pulmonar la care mecanismul fiziopatologic principal este
alterarea difuziei care face o pneumonie (scade ventilaia n teritoriul respectiv, cu
scderea V/Q)
MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE N APARIIA PRINCIPALELOR SIMPTOME DIN
INSUFICIENA PULMONAR
DISPNEEA

Dispneea = percepie (experien subiectiv) a disconfortului respirator. Este un simptom distinct fa de

semnele obiective ale travaliului respirator.
Dispneea este rezultatul integrrii la nivel central a informaiilor transmise pe cile aferente i eferente ale
sistemului respirator.
- Impulsuri aferente:
- Chemoreceptorii periferici (carotidieni) i medulari stimulai de hipoxemie, hipercapnie sau
scderea de pH crete ventilaia apariia senzaiei de lips de aer
- Mecanoreceptori pulmonari: reacioneaz la spasmul musculaturii bronice ( de exemplu n
criza de astm)
- Posibil stimulai i la hiperinflaie
- Receptorii J din interstiiul pulmonar reacioneaz la creterea presiunii hidrostatice n interstiiul
pulmonar
- Receptorii vasculari pulmonari
- Metaboreceptori din muchiul scheletic, activai n timpul efortului fizic
- Impulsuri eferente
- Creterea travaliului respirator n condiiile unei musculaturi ineficiente necesit un impuls
central mai mare n situaiile n care se emite un astfel de impuls, apare i o transmitere
concomitent a unui impuls ctre ariile corticale senzitive perceperea dificultii n respiraie
- Integrarea: se percepe dispneea dac exist o discordan ntre stimulul transmis musculaturii
respiratorii i feedback-ul transmis de la receptorii de pe calea aferent, care, de fapt monitorizeaz
starea funcional respiratorie
MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE N APARIIA PRINCIPALELOR SIMPTOME DIN
INSUFICIENA PULMONAR
DISPNEEA DE CAUZ RESPIRATORIE

De cauz respiratorie
- Scderea schimbului de gaze la nivel respirator:
- embolie pulmonar, pneumonie, FID
stimulare direct a receptorilor intrapulmonari (de ntindere, vasculari, etc)
scdere paO2 stimulare chemoreceptorii periferici (carotidieni) i medulari
Pentru c exist i stimularea direct a receptorilor intrapulmonari, ameliorarea
hipoxemiei are un impact redus asupra dispneeii
- Creterea travaliului respirator prin creterea rezistenei la flux i hiperinflaie n BPOC, astm sau
prin modificarea cutiei toracice (de ex. n cifoscolioze cu deformarea marcat a cutiei toracice)
- Creterea activitii centrilor respiratori prin creterea impulsurilor aferente
- Bronhoconstricie (n astmul bronic) stimulare mecanoreceptorilor
- Edem interstiial (n edemul pulmonar acut) stimulare a receptorilor J i a receptorilor
vasculari
- Acidoz metabolic stimulare chemoreceptori
- Nivel crescut de progesteron (n sarcin) stimulare direct a centrilor respiratori
MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE N APARIIA PRINCIPALELOR SIMPTOME
DIN INSUFICIENA PULMONAR
CIANOZA

Coloraia particular a pielii i mucoaselor, consecin a creterii cantitii de Hb redus.

Apare prin:
- Creterea cantitii de snge venos ca rezultat al dilataiei venulelor i a capetelor venoase ale capilarelor
- Reducerea SaO2 n patul capilar.
Cianoza devine evident clinic cnd concentraia absolut de Hb redus > 40 g/L (4 g/dL) la pacienii
cu anemie sever, dei cantitatea de Hb redus raportat la Hb total este mare (prin extracia tisular
crescut de O2), dac aceasta nu atinge valoare de 4g/dl, cianoza nu este observabil aceti pacieni nu
prezint cianoz, dei au o desaturare arterial foarte mare.

Cu ct nivelul Hb este mai ridicat (ca n policitemii), cu att cianoza va fi mai uor vizibil, chiar la nivel mai
mici de SaO2.

Cauze de apariie a cianozei:

- Centrale: scderea SaO2 apare prin:
- Hipoxemie
- Scderea afinitii Hb pentru O2
- Periferice:
- Vasoconstricia prin expunere la frig, redistribuirea circulaiei secundar scderii DC (IC,
stri de oc, etc)
- Obstrucie arterial sau venoas
MECANISME FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE N APARIIA PRINCIPALELOR SIMPTOME
DIN INSUFICIENA PULMONAR
TUSEA

Tusea poate fi voluntar sau reflex. Calea aferent este reprezentat de receptorii senzitivi ai n trigemen,
glosofaringian, larigian superior i vag iar calea eferent de n.laringeu recurent i nervii spinali
Descriere:
1. Declanator exogen (fum, pulberi, copri strini, etc) sau endogen (secreii din cile respiratorii, procese
inflamatorii i infiltrative bronice sau interstiiale, contactul cilor respiratorii cu coninut gastric
stimulare direct a receptorilor senzitivi
2. Inspir profund
3. nchiderea glotei i contracia musculaturii respiratorii creterea presiunii intratoracice compresia
traheei
4. Deschiderea glotei diferena mare de presiune ntre presiunea din cile aeriene i cea atmosferic
expulzia rapid a aerului

La declanarea tusei prin reflux

gastro-esofagian contribuie mai multe
mecanisme:
Iritaia cilor aeriene superioare
prin contactul cu secreiile gastrice
refluate
Aspirarea de coninut gastric n
cile aeriene intratoracice;
Un reflex mediat de nX secundar
prezenei de acid n esofagul distal
http://clinicalgate.com/airway-
clearance-therapy/
2. INSUFICIENA PULMONAR
2.2. MECANISME FIZIOPATOLOGICE
 INSUFICIENA PULMONARA
MECANISME DE APARIIE

Insuficiena pulmonar se poate instala prin:

a) Accentuarea inegalitii raportului ventilaie/perfuzie (V/Q) n diferite

zone pulmonare

b) Hipoventilaia alveolar

c) Alterarea difuziunii alveolo-capilare

d) unt dreapta-stnga intrapulmonar

n situaia concret a celor mai multe afeciuni pulmonare, la un anumit pacient, de cele
mai multe ori aceste mecanisme coexista; cu toate acestea, preponderena unui
mecanism imprim, n final, tabloul fiziopatologic i pe cel clinic, precum i atitudinea
terapeutic.
 DETERMINAREA PRESIUNII ALVEOLARE A O2 (PAO2)

PAO2 = Cantitatea de O2 inspirat - Cantitatea de O2 consumat

Cantitatea de O2 inspirat = FIO2 * (Patm PH2O)

PAO2 = FIO2 * (Patm PH2O) PaCO2/R
Cantitatea de O2 consumat (VO2) = PaCO2/R

R = coeficientul respirator (raportul ntre producia de CO2 i consumul de O2)

Dac energia este produs doar din glucoz, pentru fiecare molecul de O2 consumat se produce 1
molecul de CO2 (R=1).
Dac energia este produs din metabolizarea acizilor grai, pentru fiecare 10 molecule de O2 consumate,
se produc 7 molecule de O2 (R=0.7).
- Dac pacientul este perfuzat cu glucoz, R = 1
- Dac pacientul e hipoglicemic sau diabetic R = 0.7
Cum cel mai frecvent energia se obine din metabolizarea ambelor categorii de nutrieni R= 0.8

PAO2 = 0.21*(760-47) paCO2/0.8 = 149.73 - paCO2/0.8

Rescriind ecuaia de mai sus, rezult c, la presiune atmosferic de la nivelul mrii, PAO2 se
poate calcula msurnd numai PaCO2:
PAO2 = 150 1.25 X PaCO2
Din ecuaia gazelor alveolare rezult c o cretere a PaCO2 determin o scdere a PAO2 .
- Spaiul mort:
- Anatomic (VD) = ansamblul cilor respiratorii care conduc gazele DAR
nu particip n mod normal la schimbul de gaze = volumul de gaz expirat
nemodificat fa de volumul de gaz inspirat
- n poziie seznd = aprox 150 ml din aerul inspirat
- n clinocstatism = aprox 100 ml
Modelul Widel al dihotomizrii arborelui bronic
- Zona de conductan: de la nivelul bifurcaiei traheei pn la nivelul
diviziunii 16 al bronhiolelor terminale (inclusiv)
- Zona de schimb: ncepe de la bronhiolele respiratorii i cuprinde ductele i
sacii alveolari
VD crete n hipoxie bronhoconstricie scade VD

- Alveolar (VD alv) = ansamblul alveolelor ventilate dar foarte puin sau
deloc perfuzate: n aceste alveole V/Q tinde spre infinit Adv Physiol Educ 32: 192195, 2008

- Scderea presiunii n artera pulmonar scade perfuzia zoneleor de la vrful plmnilor

crete VD alv
- Creterea O2 alveolar vasodilataie scade VD alv
- Scderea O2 alveolar vasoconstricie crete VD alv
- Microemboli n TEP sau ARDS crete VD alv

- Fiziologic = spaiul mort anatomic + spaiul mort alveolar = cantitatea de aer care nu particip la
schimbul gazos pentru c:
- nu ajunge n alveole
- Ajunge n alveole care au o perfuzie inadecvat sau absent
- Valoare normal = aprox 150 ml
 MODIFICAREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
V/Q CRESCUT

V/Q crescut (VD pozitiv) V/Q tinde la infinit prin:

- Ventilatie > normal (ventilaie asistat) PAO2 crescut pO2 n capilarul pulmonar normal sau crescut
- sau perfuzie < normal PAO2 se menine la o valoarea de la nivelul inspirului, PACO2 sczut (exemplu:
embolia pulmonar)
- Sngele din aceste teritorii e foarte bine oxigenat (mult ventilaie, puin perfuzie) i are puin CO2
- Sngele capilar pulmonar va avea aproape aceeai
compoziie cu cel atmosferic (PaO2 ~ 140 mmHg;
PaCO2 ~ 0 mmHg).

Dezavantaje perfuziei sczute:

- Prin alveolele cu perfuzie sczut trece puin snge
contribuia la coninutul n O2 al sngelui din
venele pulmonare e minim
- Existena unei obstrucii devierea sngelui spre
alte teritorii (unt)
n zonele n care e deviat sngele V/Q
scade pO2 la captul venos al capilarului
pulmonar scade
- Se pierde energie pentru a aduce aer proaspt n https://media.lanecc.edu/users/driscolln/RT127/Softchalk/Heart_Perfusion/
zonele cu V/Q crescut aceast energie (consum Heart_Perfusion9.html

de O2) nu face dect s creasc spaiul mort alveolar.

Un aport diminuat de snge ntr-un teritoriu, fr atingerea nivelului zero = spaiu mort relativ.
 MODIFICAREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
V/Q SCZUT
Apare prin:
- Ventilaie < normal PAO2 sczut
untul este fenomenul prin care gazele sanguine din sngele venos mixat (sngele care ajunge n artera
pulmonar) nu realizeaz un schimb la nivelul capilarului pulmonar pentru c:
- Nu ajung n circulaia pulmonar (untul anatomic): sngele trece direct din VD n VS
- Nu ajung n circulaia alveolar, pentru c alveolele perfuzate NU sunt ventilate (untul fiziologic sau
untul capilar) sau sunt ventilate insuficient (untul relativ).
- n teritoriie alveolare n care apare fenomenul de unt fiziologic, VQ = zero: alveola nu e ventilat
dar e perfuzat nu se realizeaz schimburi gazoase sngele va prsi alveola cu aceeai
compoziie cu cea a sngelui venos mixat (PaO2 = 40 mm Hg; PaCO2 = 45 mm Hg).
Ex. Obstrucie prin inhalare de corpi strini
Dezavantajul principal al untului fiziologic este acela c se pierde energie pentru efortul cardiac de a
trimite snge n plmni fr s existe un rezultat de schimb gazos.
- n teritoriile cu unt relativ (V/Q <0.8), de ex n bolile
obstructive pulmonare (astm, BPOC) fenomenele
vor fi prezente, dar de mai mic amploare
Prin toate formele de unt descrise mai sus, sngele
arterial sistemic va avea un coninut mai mic n O2 i mai
mare n CO2. Prin hiperventilaie, paCO2 poate fi
meninut la valori normale, n funcie de amploarea
fenomenului de unt.

- sau perfuzie > normal PACO2 crescut prin aport

crescut de CO2. Apare n teritoriile n care este direcionat
sngele care nu poate strbate zonele embolizate
https://media.lanecc.edu/users/driscolln/RT127/Softchalk/Heart_Perfusion/Heart_Perfusion9.html
DIFERENA ALVEOLO-ARTERIAL A O2
Diferena P(A-a)O2 normal se explic prin:
- Existen unui unt anatomic normal
- Diferenele regionale ale raportului VA/Q

V.n. : 10 mmHg [FIO2 = 0.21].

V.n. crete cu vrsta, prin creterea inegalitii raportului V/Q n
diferite teritorii

P(A-a)O2 = (Vrsta/4) + 4

In funcie de mecanismul patogenic dominant, insuficiena pulmonar se nsoete sau nu de modificarea

diferenei P(A-a)O2.

Astfel, exist insuficiene pulmonare cu diferena P(A-a)O2:

normal: scad ambele presiuni pariale proporional
hipoventilaia alveolar, scderea concentraiei O 2 n aerul inspirat

crescut: scderea PaO2 comparativ cu PAO2:

- unt fiziologic: PAO2 este normal, dar nu este n contact cu vasul (teritoriul nu e perfuzat)
- scderea Q se accentueaz inegalitatea V/Q prin creterea V/Q PAO2 este
normal dar zona e insuficient perfuzat (crete spaiul mort alveolar) paO2 scade
- scderea V scade PAO2 sngele prsete alveola cu o compoziie
asemntoare cu cea a sngelui venos mixat (PaO2 = 40 mm Hg) care e mult mai
mic dect scderea medie a PAO2 (sunt relativ)
In tulburri de difuziune alveolo-capilare P(A-a)O2 crete la efort prin scurtarea timpului de hematoz
Accentuarea inegalitii raportului V/Q n diferite zone pulmonare
Hipoventilaia alveolar
Alterarea difuziunii alveolo-capilare
unt dreapta-stnga intrapulmonar

INSUFICIENTA PULMONAR
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
 FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n condiii fiziologice efectele gravitaiei

Att ventilaia, ct i perfuzia sunt n general mai mari n

zonele dependente fa de cele nondependente.
Zonele dependente sunt zonele bazele n ortostatism, cele
declive n poziie lateral i cele posterioare n clinostatism.

- perfuzia crete prin efectul direct al gravitaiei, care

deviaz fluxul de snge n zonele dependente
datorit proprietilor hidrostatice ale coloanei de
lichid (legea Ohm)

Legea Ohm: fluxul variaz direct proporional cu presiunea,

dac rezistena este constant
presiunea n a.P scade cu 1cm H2O pentru
fiecare cm de cretere n nlime a plmnului http://www.slideshare.net/vkassubedi1/olv-vkas
deoarece sngele are o densitate de 1g/cm
n ortostatism, fluxul va diminu la varf
n ortostatism, perfuzia este de aproximativ 10 ori mai mare n baze dect la vrfuri
 FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n condiii fiziologice efectele gravitaiei

Att ventilaia, ct i perfuzia sunt n general mai mari n zonele dependente fa de cele nondependente datorit
diferenelor de volum alveolar n repaus complian diferit

- Greutatea nsi a plmnilor i forma lor anatomic determin o curbare a plmnilor nspre interiorul
toracelui Volumul alv n repaus n zonele declive este mai mic
alveolele nondependente (cele de la vrfuri n ortostatism) vor fi mai bine expansionate n
repaosul ventilator dect cele dependente alv nondependente sunt mai rigide dect cele mai
puin expansionate (pe curba presiune volum se situeaz la un nivel superior al volumului)
n inspir se expansioneaz mai puin i primesc proporional mai puin din
volumul de aer ventilat dect cele din zonele dependente
Complianta alveolelor de la baza plmnului este mai mare
deoarece opereaz pe o pant mai abrupt a curbei complianei
ventilaia alveolelor din bazele pulmonare (zonele
dependente) este de 2 ori mai mare dect ventilaia
de la vrfurile pulmonare (bazele primesc un procent
mai mare din totalul volumul de aer ventilat)
- Inegalitatea fluxului de snge este mai mare dect inegalitatea fluxului
de aer (ventilaiei) raportul V/Q este neuniform
n poziie vertical, ventilaia alveolelor din bazele pulmonare
(sau zonele dependente) este de 2 ori mai mare dect ventilaia
de la vrfurile pulmonare,
fluxul de snge la baze este de 10 ori mai mare dect la
vrfuri
http://www.buzzle.com/articles/lung-compliance-
explained.html
 FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n condiii fiziologice factori non gravitaionali

- Variaia n paralel reprezint variaia de ventilaie i perfuzie la un anumit nivel orizontal

(ntr-o seciune orizontal). Este influenat i de:
- variaia anatomic intrinsec a cilor aeriene i geometria cilor aeriene
- variaia de distribuie a musculaturii netede vasculare.

Anatomic: unele segmente ale arborelui respirator sunt mai lungi i mai nguste vor
avea o rezisten mai mare la flux dect cele mai largi i mai scurte
ventilaia va fi distribuit neuniform

- Variaia n serie: Ventilaia i perfuzia scad n serie odat cu distana de-a lungul arborelui
respirator, independent de gravitaie.
 VARIAIILE NORMALE NTRE REGIUNILE PULMONARE

n funcie de raport V/Q, regiunile pulmonare particip n mod diferit la presiunea final a O2 din sngele
capilar alveolar
paO2 al sngelui din regiunile cu V/Q > 1 este > paO2 din sngele alveolar mixat
paO2 al sngelui din regiunile cu V/Q = 1 este apropiat de valoarea paO2 din sngele alveolar mixat
paO2 al sngelui din regiunile cu V/Q < 1 este < paO2 din sngele alveolar mixat
paO2 din sngele alveolar mixat NU este media aritmetic a paO2 din teritoriile alveolare cu
diferite V/Q
 FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n special n condiii patologice

- Variaia constantelor de timp ale diferitelor regiuni pulmonare.

- Constanta de timp a unei uniti pulmonare este timpul necesar acelei uniti pentru a se umple sau
pentru a se goli de aer.
Pentru expir, conceptul permite anticiparea duratei necesare eliminrii unei cantiti suficiente de aer
pentru atingerea volumului de aer corespunztor echilibrului static al sistemului respirator (nivelul CRF n
repaus) n care Palv = Patm.
- Constanta de timp se estimeaz prin produsul dintre rezistena i compliana regiunii respective.

De exemplu, n BPOC, pot s creasc att rezistena n cile distale ct i compliana (prin
componenta de emfizem) constanta de timp va crete.
Procesul inflamator (care crete rezistena) i cel distructiv alveolar (care crete compliana) nu
sunt ns uniform distribuite intrapulmonar
Unitile pulmonare vor avea constante de timp diferite inspir i expir la diferite rate
de flux o unitate respiratorie cu o constant de timp mai mare poate s nu i finalizeze
umplerea nainte de nceperea expirului i, deci, s fie insuficient ventilat.
Cu ct frecvena respiratorie este mai mare crete rezistena n cile aeriene crete
contribuia constantelor de timp diferite la inegalitatea distribuiei ventilaiei.

Variaia constantelor de timp explic accentuarea variaiei n paralel a raportului V/Q n bolile
obstructive pulmonare.
 FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n special n condiii patologice

- Gradientul de concentraie de a lungul unitilor pulmonare mici

(accentuarea inegalitii n serie). Gazele inspirate ajung n bronhiolele
terminale i n cele respiratorii prin convecie.
De la nivelul bronhiolelor respiratorii, gazele se deplaseaz din
compartimentul aerian spre cel sanguin prin difuziune.
- Dac exist o dilatare anormal a cilor respiratorii, difuzia nu
mai este complet n timpul ciclului respirator i alveolele distale
vor fi mai puin ventilate dect cele proximale. Aceast situaie
apare, de exemplu, n emfizemul centracinar.
Emfizem centracinar. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008 Jun; 3(2): 193204.

- Compresia dinamic neuniform a cilor aeriene n expir. Apare n special n efort (crete amplitudinea
inspirului, expirul ncepe de la valori apropiate de CPT). n condiii de efort, presiunea pleural la nceputul
expirului este mai mare dect de obicei. Compresia neuniform este rezultanta reducerii reculului elastic
i/sau a creterii tensiunii de suprafa a lichidului alveolar
1. Reducerea reculului elastic (de ex n emfizem) accentueaz inegalitatea V/Q.
Compresia dinamic normal (rezultat din creterea presiunii pleurale la nceputul expirului)
este contracarat de traciunea radial ndreptat spre exteriorul alveolei de conexiunile
existente ntre alveole i de inseria fibrelor de elastin. Mrimea traciunii radiale depinde de
reculul elastic.
Reducerea reculului elastic scade capacitatea unitilor respiratorii afectate de a se
opune compresiei dinamice a cilor aeriene n expir colabarea alv creterea
rezistenei scderea ventilaiei n teritoriul respectiv

2. Creterea tensiunii de suprafaa a lichidului alveolar

 FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n special n condiii patologice
2. Creterea tensiunii de suprafaa a lichidului alveolar:
Dac moleculele unui lichid sunt complet nconjurate de alte molecule n faz lichid, ele sunt atrase unele
de altele i se mic liber n orice direcie. Moleculele situate la nivelul zonei de interfaa lichid-gaz, sunt mai
puternic atrase ntre ele prin legturi de hidrogen dect restul moleculelor din masa lichidian.
Aceast for de coeziune este numit tensiune de suprafa.
Tensiunea de suprafa se supune legii Laplace: cu ct raza alveolei este mai mic, cu att tendina la
colabare crete prin creterea tensiunii de suprafa crete presiunea necesar destinderii alveolelor
Legea Laplace: (DP= 2T/r)
Interfaa aer lichid e foarte mare n interiorul plmnilor, ceea ce ar crea la nivelul alveolelor o tensiune
foarte mare dac nu ar exista surfactantul.
Surfactantul, produs de celulele alveolare de tip II, are 2
roluri principale n mecanica ventilatorie :

1) scade tensiunea de suprafa a fluidului alveolar prin

interpunerea lui ntre moleculele de ap
crete compliana pulmonar respiraia se
face cu mai puin efort
este mpiedicat colabarea alveolelor prin
reducerea efectului reculului elastic n expir.

2) se opune transvazrii de lichid n alveol:

Tensiunea de suprafa intralveolar (T) exercit o presiune i
asupra interstiiului scderea presiunii n interstiiu
extravazarea apei.
Prin scderea T, surfactantul se opune edemul.
Esra Roan and Christopher M. Waters, What do we know about mechanical strain
in lung alveoli? Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 301: L625L635, 2011.
 FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n special n condiii patologice

Creterea tensiunii de suprafa poate s apar prin:

- Modificarea volumelor pulmonare:
a) La nivel pulmonar (global).
n mod normal, la volume pulmonare mici (de exemplu, la
nivelul volumului pulmonar din momentul iniierii inspirului),
compliana ar trebui s fie redus prin creterea tensiunii de
suprafa. Dar, la volume pulmonare mici concentraia
surfactantului crete
crete efectul de reducere a tensiunii de suprafa
compliana este mai mare dect la volume
pulmonare mari.

Rezult c presiunea care trebuie exercitat pentru destinderea alveolelor este mai
mare la volume pulmonare mari (ca cele din sindroamele obstructive).

b) La nivel alveolar:
Creterea volumului alveolelor n emfizem este diluat surfactantul crete riscul de
colabare alveolar

- Scderea cantitativ sau alterarea structural a surfactantului

sindromul de detres acut respiratorie
prematuri
 FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n special n condiii patologice

- Dependena distribuiei ventilaiei de frecvena respiratorie

n condiii normale, datorit volumelor, distribuiei anatomice i a

complianei diferite, zonele de la vrful plmnilor sunt mai puin
ventilate dect cele de la baze.

Pe msur ce crete frecvena ventilatorie, crete i rezistena n

cile aeriene, n special n prezena unei boli obstructive.
Cum volumul cilor aeriene din baze e mai mare, rezistena la
acest nivel va fi mai mare dect cea din vrfurile pulmonare i o
cantitate mai mare de aer dect n mod obinuit va intra n zonele
de la apexul plmnilor zonele apicale sunt ns slab perfuzate Y. H. Chang, A Model of Ventilation Distribution in the Human Lung,
Aerosol Science and Technology 30:309319 (1999)
schimbul ventilator global va fi mai mic. 1999 American Association for Aerosol Research

Aceasta modificare a distribuiei intrapulmonare a aerului

contribuie la limitarea eficienei creterii frecvenei respiratorii
ca mecanism compensator la hipoxie
La pacienii cu boli obstructive, alterarea distribuiei ventilaiei
i diminuarea raportului V/Q odat cu creterea frecvenei
respiratorii contribuie la apariia dispneii de efort.
 FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n special n condiii patologice

- Ventilaia colateral (fenomenul de aer pendular) se datoreaz transferului de aer de la o alveol la alta.
n mod normal exist comunicaie ntre alveolele nvecinate prin porii alveolari.
Modificrile histologice nu sunt uniform distribuite intrapulmonar, de aceea, pot exista zone nvecinate cu grade
variate de alterare structural. Prin apariia fenomenului de ventilaie colateral, impactul funcional global (la
nivel pulmonar) este mai mare dect cel care ar corespunde strict localizrii procesului patologic.

Pentru a simplifica modelul, vom considera 2 alveole nvecinate, inegal obstruate: una foarte mult (A) i una
foarte puin (B) afectat de procesul inflamator.
- Din cauza gradului mare de obstrucie inflamatorie, alveola A nu se va goli complet de aer pn la sfritul
expirului n inspirul urmtor o parte din aerul din alveola A (ce conine puin O2 i mult CO2) se va
deplasa n alveola B, care s-a golit de aer n expir alveola B va primi, deci, n inspir un amestec de gaze
cu coninut mai mic de O2 dect n mod normal n acest mod, i alveola B va fi ventilat mai puin dect
n mod normal, dei nu este obstruat foarte mult sau chiar deloc.
efectul disfuncional al procesului inflamator este mai mare dect efectul lezional propriu zis

Ventilaia colateral presupune existena unor zone alveolare alturate cu constante de timp diferite. Acestea
pot aprea prin:
- Creterea rezistenei la flux (n zone obstruate) Scderea ventilaiei (n zone hipoventilate) crete
timpului necesar golirii (n expir) a unitailor morfo-functionale respiratorii (vezi exemplu de mai sus)

- Creterea complianei (n zonele hiperinflate) crete timpului necesar umplerii (timp mai mare dect
durata inspirului propriu zis) alveolele cu complian crescut vor primi aer i de la alveolele nvecinate,
care au efectuat deja schimbul gazos
ACCENTUAREA INEGALITII RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE

Alterarea raportului ventilaie/perfuzie se produce prin:

a. Distribuia neuniform a aerului inspirat
b. Distribuia neuniform a perfuziei
c. Ambele mecanisme
Este cel mai bine apreciat prin gradientul alveolo-arterial a PO2 (PAO2 PaO2)
ACCENTUAREA INEGALITII RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE

Ventilaie sczuta V/Q 0,8:

- Distribuia neuniform a aerului inspirat apare prin:

- Cresterea rezistentei (R ) la flux cauzat de ngustarea cilor aeriene

zone hipoventilate

- Modificarea compliantei :
- creterea complianei apare n zonele hiperinflate prin
scderea reculului elastic pulmonar
- scderea complianei ce apare n:
- zonele colabate prin creterea tensiunii de suprafa a
lichidului alveolar sau prin alterarea de surfactant care a
generat colabarea
- sau n zonele cu interstiiu ngroat prin creterea
rigiditii pereilor alveolari

Mecanism compensator: n alveolele hipoventilate apare un by-pass al perfuziei capilare pulmonare prin
vasoconstricie hipoxic sngele este deviat n alte zone pulmonare, cu alveole normal ventilate
scderea perfuziei zonelor hipoxice va crete raportul V/Q (mecanism compensator)
acioneaz pentru a echilibra gazele sangvine.
ACCENTUAREA INEGALITII RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE

Scderea ventilaiei n raport cu perfuzia

- Predominant prin creterea rezistenei la flux

- Boli obstructive pulmonare:
- Secretii bronsice abundente (Bronsite cronice, fibroza chistic),
- Bronhospasm (astm bronsic)
- Obstructie intrinsec a cilor aeriene
- Intrapulmonar: corpi straini, tumori endobronsice
- La nivelul cailor respiratorii superioare: edem laringian, tumori
- Obstructie extrinsec a cilor aeriene:
- Tumori mediastinale
- Fibroze pleurale extinse (fibrotorax)

- Predominant prin modificarea compliantei pulmonare:

- Emfizem pulmonar (creterea complianei)
- Atelectazie (scderea complianei)
- Sdr de detres acut respiratorie mecanismul este mixt (scderea V/Q prin scderea
complianei + tulburarea de difuziune alveolo-capilar)
 REZISTENA LA FLUX (Raw)
Raw rezistenta opus la trecerea aerului prin cile aeriene

Fluxul de aer depinde de fora motrice ce imprim variaia de presiune

i de rezistena total la flux.

Rezistena n cile aeriene = P /flux

Unde P = diferena de presiune ntre presiunea la poarta de intrare a
aerului n arborele respirator (Patm) i presiunea din alveole (Palv)

In condiii fiziologice, rezistena este realizat n proporie de:

- 50%, de rezistenta opus de cile aeriene superioare, http://oac.med.jhmi.edu/res_phys/Encyclopedia/AirwayResi

- 40% de rezistena din cile aeriene intratoracice pna la nivelul stance/AirwayResistance.HTML

bronhiolelor terminale si
- 10% de rezistenta opus de cile aeriene distale (rezistena este
mai mic datorit suprafeei totale de seciune mare i a dispunerii
n paralel).

Rezistena la flux variaz n funcie de volumul pulmonar: la volume

pulmonare mici (CV) rezistena este mai mare.
La volume pulmonare mari, distensia alveolar crete presiunea
radial alveolar scade rezistena

pacienii cu BPOC respir la volume pulmonare mari

pentru a putea contracara rezistena din cile aeriene
http://oac.med.jhmi.edu/res_phys/Encyclopedia/AirwayResist
ance/AirwayResistance.HTML
 REZISTENA LA FLUX (Raw)
Legea Poiseuille: Fluxul de aer = P x r4/L x p/8 X 1/h

Cnd fluxul este laminar, rezistenta (R) e direct proporionala cu vscozitatea

(h) , lungimea tubului (L) i invers proporional cu raza (r) la puterea a patra.
Scderea cu 10% a razei determin o cretere a Raw cu 52%.

Numrul Reynolds = 2 r n d/ h unde d = densitatea i n = velocitatea.

Dac numrul Reynolds > 2000, fluxul e turbulent Fluxul n trahee este
turbulent, la bifurcaii este tranziional i n cile aeriene distale este laminar.
In zonele de ngustare a cilor respiratorii fluxul este turbulent.
http://humanphysiology.tuars.com/program/secti
on4/4ch2/s4ch2_50.htm
Prin micorarea progresiv a diametrului cilor aeriene (datorit
dihotomizrii), raza fiecarei uniti nou generate va fi mai mic, ceea ce ar
trebui s creasc rezistena n cile mici.

Rezistena n cile distale rmne, n mod normal, redus pt. c:

- odat cu dihotomizarea, fluxul se divide n dou scade velocitatea i
fluxul devine laminar.
- Rezistena unui sistem de tuburi dispuse n serie (R1- formula 1) este mai
mare dect cea a unui sistem de tuburi dispuse n paralel (R2 - formula 2,
n care inversul R2 este suma reciprocelor rezistenelor fiecrui tub).
R1 = S Ra + Rb+Rn 1/R2= S (1/Ra + 1/Rb + . Rn)
segmentul distal contribuie puin la valoarea rezistenei la flux (10%)
creterea rezistenei la flux (msurat pletismografic) se
realizeaz relativ uor prin obstructie proximal i nu este un
http://respi-gam.net/node/5088
indicator precoce al obstrucii distale.
 FACTORII CARE INFLUENTEAZA COMPLIANTA PULMONARA

Msoara elasticitatea pulmonar.

Compliana este o masur a elasticitii pulmonare i se masoar prin

variaia volumului raportat la variaia de presiune.

Complianta static: Cst = V/P

Factorii principali de care depinde compliana pulmonar:

- Tesutul conjunctiv perialveolar: raportul colagen (inextensibil) /
elastina (f. uor extensibil)
- Structura surfactantul
- Rezistena la flux
IPF= fibroza interstiial difuz

http://emedicine.medscape.com/article/297664-
workup#c16
 MODIFICAREA paO2 PRIN CRETEREA INEGALITII V/Q

Valori normale 1/5 din DC parcurge zone alveolare cu V/Q redus

60% din DC parcurge zone alveolare cu V/Q redus Ameliorarea semnificativ a paO2 dup administrarea de
scdere semnificativ a paO2 O2 la pacienii cu V/Q sczut
 MECANISME COMPENSATORII ALE ALTERARII RAPORTULUI V/Q

Plmnul dispune de doua mecanisme de reglare pentru a corecta inegalitatea raportului ventilatie
/perfuzie la nivel local:

- Scderea ventilaiei ntr-un teritoriu perfuzat insuficient:

- Reducerea perfuziei ntr-un teritoriu pulmonar normal ventilat scade concentraia CO2
n aerul alveolar (hipocapnie alveolar) si n caile aeriene care deservesc teritoriul
respectiv hipocapnia provoac constricia musculaturii netede a bronhiolei respiratorii
si a ductului alveolar
diminu ventilaia tinde s ajusteze V/Q

- Scderea perfuziei ntr-un teritoriu ventilat insuficient:

- Scderea ventilaiei n raport cu perfuzia ntr-un teritoriu alveolar scade PO2 in
alveolele respective PaO2 sczut vasoconstricia vaselor pulmonare mici (efect
invers fa de efectul scderii O2 n vasele sistemice)
este un efect adaptativ deoarece furnizeaz mai puin snge la
alveolele puin ventilate fa de cele ventilate normal.

Aceste mecanisme explic de ce la individul sntos spatiul mort alveolar si amestecul venos,
reprezinta fractii mici din ventilatia alveolar si, respectiv, din debitul cardiac i nu influeneaz
presiunea gazelor sanguine
AFECIUNI N CARE MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC DOMINANT
ESTE ACCENTUAREA INEGALITII VENTILAIE/PERFUZIE

1. Afeciuni n care predomin scderea raportulului ventilatie/perfuzie

prin creterea rezistenei:
ASTMUL BRONIC
prin scderea complianei
ATELECTAZIA

2. Afeciuni n care predomin creterea raportului ventilatie/perfuzie

EMBOLIA PULMONAR

3. Afeciuni generate printr-un mecanism mixt (creterea rezistenei i creterea

complianei, predominana scderii sau a creterii V/Q foarte variabil n funcie de
predominana bronitei sau a emfizemului)
BPOC
 1.AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC

Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat prin hiperreactivitate bronic
i un grad variabil de obstrucie a cilor aeriene.

Clasificarea fiziopatologic a astmului bronic:

1. Astmul TH2: infiltrat inflamator compus mai ales din eozinofile dar i din mastocite, bazofile, neutrofile,
monocite i macrofage care nsoete rspunsul limfocitar de tip T helper 2 (TH2).
Include:
- astmul alergic, cu debut n copilrie
- astmul de efort,
- astmul indus de aspirin

2. Astmul non TH2 : cu infiltrat neutrofilic n

care infiltratul inflamator este de tip TH1 i
TH17. Apare mai frecvent la aduli, fumtori
i se nsotete de un profil de citokine de tip
TH1/TH17.
- astmul cu debut tardiv

Citokinele profilului inflamator pot deveni markeri

de dg.

Rspunsul la cortorticoizi este mai bun n astmul

Holgate S.T et al., Asthma, NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS
TH2 dect n astmul TH1/TH17. VOLUME 1 | 2015 | 1
1. AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC MECANISMUL PATOGENIC

ETAPA 1: SENSIBILIZAREA LA ALERGENI A CILOR RESPIRATORII

Infectiile (bacteriene sau virale) i poluanii:

- Distrug epiteliul cilor aeriene semnale prin dammage associated molecular patterns (DAMP) ctre
celulele epiteliale (ECs) secreie de chemokine atrag celule dendritice imature (DCs) n mucoas.
- Activeaz pattern recognition receptors (PRRs) maturarea DCs n celule prezentatoare de antigen care
i extind procesele celulare n cile aeriene i capteaz alergeni.

Alergenii (praf de cas, alergeni de origine animal sau fungic, etc) au proprieti enzimatice
penetreaz bariera epitelial i interacioneaz direct cu
DCs. DCs ncrcate cu alergeni migreaz n nodulii
limfatici locali interacioneaz cu celule T naive (TN ) via
receptorului pentru celulele T (TCR), complexul major de
histocompatibilitate (MHC) clasa II i molecule
co-stimulatoare diferenierea limfocite T.

Activarea DC, maturarea T helper 2 (TH2) i migrarea n

mucoas sunt influenate de citokine i chemokine precum
IL-25, IL-33, CC-chemokine ligand 17 (CCL17) i CCL22.
Limfocitele TH2 acioneaz prin intermediul IL-4, IL-5 i
IL-13:
- IL4 comut sinteza limfocitelor spre sinteza de IgE Holgate S.T et al., Asthma, NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS VOL 1 | 2015 |

- IL5 i IL 13 inflamaie i remodelare bronic CCR, CC-receptor pentru chemokine receptor;

GM-CSF, granulocytemacrophage colony-stimulating factor;
mDC, DC din mucoas; TNF, tumour necrosis factor; TSLP =
thymic stromal lymphopoietin.
 1. AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC MECANISMUL PATOGENIC

ETAPA 2: EFECTUL EXPUNERII CILOR RESPIRATORII LA IRITANI SAU ALERGIZANI POST

SENSIBILIZARE

Dup sensibilizare, o nou expunere a cilor respiratorii la

alergeni sau iritani:

rspuns bronhoconstrictor precoce declanat de

mastocite (mast-cell-driven early-type broncho-
constrictor response (EAR) care dureaz 590
minute
eliberarea IgE-dependent de histamin,
prostaglandine (PG) D2 i leukotriene C4
(LTC4), care sunt apoi convertite n LTD4 si
LTE4.

raspunsul bronhoconstrictor tardiv (LAR) apare la

312 h de la expunere
infiltrarea i activarea leucocitelor (n special
Nicholas W. Lukacs Role of chemokines in the pathogenesis of asthma Nature
eozinofile) cu continuarea generrii de LTC4, Reviews Immunology 1, 108-116 (November 2001)
eliberarea de citokine TH2 din mastocite i
celule T i meninerea responsivitii crescute a
cilor aeriene.
 1.AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC
ALTE FORME DE ASTM TH2
Astmul de efort:

Se explic prin inhalarea unui aer uscat i incomplet nclzit

n cile aeriene secundar hiperventilaiei. Aceste
caracteristici ale aerului inspirat pot declana:

n mod direct sinteza de histamin, LT i PG

bronhospasm

mecanisme compensatorii: creterea perfuziei

pulmonare. Iniial, acest mecanism reueste s
restabileasc nivelul de umiditate i de temperatur
necesar difuziunii optime a gazelor alveolare.
Funcionarea prelungit a acestui mecanism
compensator sau reactivitatea excesiv a cilor
respiratorii la contactul cu aerul uscat poate duce la
acumularea de ap n alveole transformndu-se astfel
ntr-un mecanism patogenic bronhospam
Dg funcional:
- Hiperpnee voluntar eucapnic msurarea ventilaiei maxime n condiiile unei concentraii de CO2 de
5 % n aerul inspirat test pozitiv: scdere cu 10% a VEMS

- Test de provocare bronic cu manitol sau soluie salin hiperton realizeaz condiiile de inhalare
a unui fluid alveolar hiperosmotic insuficient umidificare a aerului test pozitiv: scdere cu 15% a
VEMS
 1.AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC
ALTE FORME DE ASTM BRONIC

Astmul cu debut tardiv (la adult) prezint o expresie clinic i un tablou biologic foarte heterogen.
Inflamaia bronic poate fi de tip eozinofilic sau neutrofilic, ceea ce imprim un profil de citokine i o evoluie
clinic foarte diferit. Exist i forme mixte, n care mecanismul TH2 este mai puin exprimat.

Unele forme se asociaz cu astmul indus de antiinflamatoare nonsteroide sau aspirin.

dezechilibru prostaglandine(PG)/ leucotriene(LT) cu predominana LT bronhospasm

http://www.jpp.krakow.pl/journal/archive/12_06_s12/articles/01_article.html Ilmarinen P, et al , Risk Factors, and Mechanisms of Adult-Onset Asthma, Mediators o

Inflammation, Volume 2015, Article ID 514868, 19 pages
 1.AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC

ETAPA 3. REMODELAREA ARBORELUI RESPIRATOR

Rezoluia incomplet a inflamatiei: prelungirea supravietuirii mastocitelor i eozinofilelor prin:
- Producia redus de lipoxina A i resolvine scderea apoptozei eozinofilelor i a activitii LT NK n
perioada de vindecare post puseu acut inflamator continuarea procesului inflamator

Remodelarea cilor aeriene: grosimea peretelui cilor bronice este dependent de severitatea i durata bolii.
Pe msur ce boala evolueaz:

- Se accentueaz hiperreactivitatea bronic prin:

- Hipertofia musculaturii netede a cilor aeriene prin aciunea TGFb
- ngroarea laminei reticulare subepiteliale prin aciunea TGFb, IL produse de limfocitele TH2
i TH1
- Depunere de matrix n peretele cilor aeriene i angio-genez prin aciunea TGFb, VEGF
- Proliferare neuronal

- Crete gradul de obstrucie bronic:

- IL4, IL9 i IL13 Metaplazie epitelial
mucoas cu apariia de celule productoare de
mucus i n zone n care nu exist astfel de celule
n mod normal cretere de producie de mucus
air trapping i hiperinflaie

- Crete secreia factorilor de cretere din familia

epidermal growth factors lezare epitelial.
Type 2 inflammation in asthma present in most, absent in many
John V. Fahy, Nat Rev Immunol. 2015 January ; 15(1): 5765
 1.AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC MODIFICRI FIZIOPATOLOGICE
Modificri specifice astmului TH2

1. Creterea eozinofilelor n snge sau sput

2. Creterea FENO (fracia de NO n aerul expirat)

- n plmn, la nivele fiziologice, NO acioneaz ca vasodilatator, bronhodilator, neurotransmitor
dar i ca mediator al inflamatiei.
- La astmatici, nivelul NO este crescut prin expresie crescut a NO-sintetazei inductibile, ca
rspuns la IL4 i IL13 cantitatea mare de NO molecul foarte reactiv, oxidant
peroxinitrit proprieti bactericide dar i citotoxice
hiperreactivitatea bronic

Msurarea n aerul expirat a FENO este un marker indirect al inflamaiei cilor aeriene valori > 50
ppb ( >35 ppb la copii) semnific o inflamaie eosinofilic i reprezint un bun indicator de predicie a
rspunsului la corticosteroizi.

Distribuia valorilor FENO n populaia

general (Normal) i la pacienii cu
astm bronic stabil.

Rspunsul la corticoizi apare de la

valori > 47 ppm, valori ce corespund
unui proces inflamator predominant
eozinofilic semnificativ Dweik R.A. et al, An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled
Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications
 1.AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC MODIFICRI FIZIOPATOLOGICE
Modificri specifice astmului TH2

3. Markeri ai fenotipului T2:

- IL5
- IL4
- IL13
- IFNg
- NO- sintetaza inductibil crescut

Unii din aceti markeri pot fi evideniai n lichidul de

lavaj alveolar

Holgate S.T et al., Asthma, NATURE REVIEWS | DISEASE

PRIMERS VOLUME 1 | 2015 | 1
 1.AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC
MODIFICRI FIZIOPATOLOGICE COMUNE TUTUROR FORMELOR DE ASTM

1. Localizarea procesului inflamator n bronhiile mari:

Procesul inflamator n mucoasa respiratorie este foarte

extins, dar predomin in segmentul bronic proximal
(bronhiile cartilaginoase), explicnd creterea
semnificativ a rezistenei la flux .

2. Caracteristicile evolutive ale astmului bronic

(perioade de acutizare i de acalmie clinic)
hiperreactivitate a cilor aeriene pattern-ul funcional
caracteristic: obstrucia bronic variabil.

3. Tendina la cronicizare progresiv a procesului

inflamator, cu persistena inflamaiei, ngroarea de
fibre musculare bronice, hipersecreie de mucus
remodelare bronic n aceast etap
obstrucia bronic poate fi evideniat i n
perioadele de stare
sunt pacieni la care astmul evolueaz spre
BPOC, cu sindrom obstructiv fix Peter J. Barnes, CHAPTER 254 Asthma in Harrisons Principles of Internal
Medicine, 18th ed, McGraw Hill Medical, 2012, pg 2105
 1.AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC - MODIFICRI FUNCIONALE

- Sindrom obstructiv:
- reversibil:
- Scderea VEMS n criz. Intercritic, valoarea VEMS poate fi
normal. CV scade cnd crete VR.
- Prin convenie, diagnosticul de astm presupune o cretere
minim de 12% sau o cretere cu cel puin 200 ml a VEMS fa
de nivelul bazal la administrarea de bronhodilatatoare.
- grad de severitate variabil:
- Monitorizarea PEF, test bronhodilatator pozitiv
- Teste de provocare bronic: metacolin, efort, etc
- generat de inflamaia cu eozinofile a cilor aeriene: Testul FENO

- Rezistena la flux crescut, cu rspuns favorabil la bronhodilataie

- Modificarea echilibrului acido-bazic:

- n criza de astm moderat: alcaloz respiratorie (prin bradipnee) Yukio Nagasaka Lung Sounds in Bronchial Asthma, Allergology
International. 2012;61:353-363

- n criza sever de astm: acidoz mixt:

- Respiratorie prin agravarea inegalitii V/Q + zone de hipoventilaie (obstrucie cu
mucus) hipoxemie cu hipercapnie
- Metabolic: hipoxemia hipoxie acid lactic crescut
Creterea marcat a presiunii intratoracice creterea presiunii n teritoriul venei cave
superioare hemoragii subconjunctivale i chiar creterea presiunii intracraniene
1.AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ATELECTAZIA

Atelectazia reprezint colabarea esutului pulmonar ntr-un anumit teritoriu.

Se poate produce prin:

- compresie extern: de exemplu prin tumori sau prin prezena aerului sau a lichidului din spaiul pleural
atelectazie COMPRESIV
- absorbia aerului prin obstrucie alveolar sau prin inhalarea de O2 n concentraie mare sau de gaze
anestezice atelectazie de ABSORBIE
- Prin administrarea de O2 100%, azotul din alveole este preluat i nlocuit cu oxigen. In
comparaie cu azotul, oxigenul este mult mai solubil n snge i, la concentraii att de mari
difuzeaz att de rapid n vasele pulmonare nct nu mai rmne suficient gaz n alveole
pentru a le menine deschise alveola colabeaz.
- Poate aprea n timpul anesteziei generale sau n timpul ventilaiei mecanice
- scderea produciei de surfactant
scade tensiunea superficial din alveole colabarea alveolei.
Poate aprea n sindromul de detres acut respiratorie (SDRA)

Modificare funcional: Scderea complianei scderea coninutului de aer din plmni

sdr restrictiv caracterizat prin:
- Scderea CPT
- Scderea CV
- Scderea VR
 1. AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ATELECTAZIA

HIPOXEMIA N ATELECTAZIE

n zona de atelectazie, ventilaia este zero raportul V/Q este zero

Sngele care irig zona atelectaziat va conine O2 la nivelul pvO2 att la intrarea, ct i la ieirea din zona
atelectaziat.
Sngele alveolar mixat (sngele care intr n venele pulmonare) va avea o paO2 < paO2 normal
2. AFECIUNI N CARE PREDOMIN CRETEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE

Perfuzie sczut determin un raport V/Q > 1:

Zonele hipoperfuzate i normal ventilate:

- reducerea (sau absena hematozei) crete spaiul mort alveolar scade
PaO2 i creste PaCO2 n capilarul pulmonar

Mecanisme compensatorii:
- sngele este deviat spre zonele pulmonare nvecinate care vor avea un
raport V/Q mare (prin scderea numitorului)
pentru c primesc mai mult snge dect pot oxigena i aceste zone vor contribui la
scderea paO2
- n unitile alveolare neperfuzate hipocapnie localizat bronhoconstricie uoar reducerea
spaiului mort (acioneaz ca mecanism compensator)

Creterea raportului V/Q prin scderea perfuziei poate s apar n:

- Embolia sau tromboza vaselor pulmonare prin cheaguri de snge, grsime, gaze, parazii, celule
tumorale
- Ocluzia parial sau complet a arteriolelor pulmonar prin modificarea de structur a peretelui
arteriolar (boli de colagen, anomalii congenitale) sau prin compresie extern (ex: fibroze pulmonare)
- ntindere excesiv a peretelui alveolar (presiune mecanic excesiv) n hiperventilaia mecanic
- Ruptura peretelui capilar inflamaie local, edem sau hemoragie intrapulmonar
2. AFECIUNI N CARE PREDOMIN CRETEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
EMBOLIA PULMONAR - CONSECINE FIZIOPATOLOGICE

40% din pacienii cu tromboz venoas profund care NU au simptome sugestive de embolie pulmonar au
semne radiologice (CT pulmonar) de embolie pulmonar.
Embolia pulmonar are consecine respiratorii i hemodinamice.

1. Consecine respiratorii:
- Hipoxemia poate aprea prin:
creterea inegalitii V/Q secundar:
- Creterii spaiul mort alveolar (V/Q tinde la infinit)
- Devierea sngelui n teritorii mai puin ventilate V/Q scade
scderea DC scderea pvO2

- Hipocapnia (sistemic) poate aprea prin:

- Hiperventilaie secundar hipoxemiei
- Stimularea receptorilor de iritaie i vasculari n teritoriul embolizat. De aceea, corecia paO2 nu duce
ntotdeauna la dispariia hiperventilaiei i a alcalozei respiratorii

- Creterea gradientului A-a al O2: PAO2 este normal deoarece zona embolizat este ventilat normal, dar
paO2 este sczut prin dispariia schimbului de gaze n teritoriul embolizat. La unii pacieni la care
hiperventilaia este foarte accentuat, hipocapnia crete PAO2 aceast cretere poate normaliza paO2
mai ales dac zona embolizat nu este foarte extins.

- Scderea capacitii de difuziune prin:

- Scderea suprafeei de schimb prin obstrucia fluxului capilar i prin scderea debitului cardiac
- Pierderea regional de surfactant
- Devierea sngelui crete velocitatea sngelui scade timpul de contact
 2. AFECIUNI N CARE PREDOMIN CRETEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
EMBOLIA PULMONAR - CONSECINE FIZIOPATOLOGICE

1. Consecine respiratorii (continuare):

- Bronhoconstricia prin:
- Eliberarea de substane bronhoconstrictoare de la locul de tromboz (acetilcolin, histamin,
serotonin, platelet-activating factor, prostaglandine i kinine)
- Hipocapnia bronhoconstricie

- Deficitul de surfactant colapsul alveolar scade i mai mult ventilaia

Deficitul de surfactant apare prin:
- Anomalia de schimb gazos (lipsa de oxigenare a celulelor epiteliale de tip II)
- Inflamaie
- Ischemie
- Tulburare de reperfuzie.

- unt fiziologic (mai ales n prezena unor emboli mari) prin:

- devierea perfuziei spre zone neventilate prin defectul de surfactant sau prin edem pulmonar.
- deschiderea unor anastomoze arterio-venoase preexistente.
- recanalizarea trombilor apare nainte de nlturarea detritusurilor celulare din zona alveolar
infarctizat ameliorarea perfuziei n zone neventilate unt.

- Infarctele pulmonare sunt rare (graie circulaiei colaterale)

 2. AFECIUNI N CARE PREDOMIN CRETEREA RAPORTULUI
VENTILAIE/PERFUZIE
EMBOLIA PULMONAR CONSECINE FIZIOPATOLOGICE

2. hemodinamice:
- Reducerea ariei de seciune a patului vascular pulmonar
crete rezistena vascular pulmonar crete
post sarcina VD
dac creterea e foarte mare I.C. dr.

- Mecanismele reflexe i umorale (eliberare de tromboxan,

serotonin din plachete)
vasoconstricie arterial pulmonar dac trombul
nu este resorbit sau emboliile sunt recurente
hipertensiune pulmonar cronic

http://emedicine.medscape.com/article/300901-overview