REE SIEoTEE TONE EER CERRO CCapitolel 6 Membrul superior 683 Epicondiu! medial (santul nervulu ulnar) tecranut Epicondiu i Capulradusului Capuluine Vedere posterioara (©) in extonsie:epicondii i olecranul sunt ania In timpul extensiet Procesulstioid Tuberculul dorsal alradusuly Procesulstioid alradusuui sul scatoid sitrapez sul pitt Osul eu cag Procesulstiois ‘al oaului ‘metacarpian 3 ‘Oasele metacarpiene Vedere posterioara (©) in tloxie:epiconai vertical cu oleeranul Vedere Iaterala {formeazs un trunghi gi se aliniazd timput flexi, FIGURA 6.12. Anatomia de suprafla (pe vu) 2 oaseor¢formaiurilor axoase ale reguni cot ‘ov carlig poate fipalpat profimd in partea medial. palmei, la ‘proximatv 2 ent dtl lateral de esl pistform. Fabre onulu scafoid sf osulu trape= pot fi palpatilabaza sin partea mediala a eminenfei tenare atunci eind mina se aflt in extensie. Oasele metacarpiene, desi sunt acoperite de tendoancle ‘muchilor lungi extensori ai degetelor, pot fi palpate pe fata dorsal a maini, Capetele acestor oase formeazi incheieturil pumnuluis capul osulni metacarpian 3 este cel n proeminent, Procesu!stloid al asului metacarplan 3 poate fi pralpat la aprosimativ3,5.em de tubereuful dorsal al radius OASELE MEMBRULUI SUPERIOR Leziunile membrului superior nivelul membrului superior, in special la nivelul mainii, sunt mult disproportionate comparativ ct gravitatea leziunil, buna eunoastere a structurii gi functiei ‘membrului superior are 0 importangé major. Cunoasterea structurii sale fri o intelegere a functillr este aproape inutili dlin punct de vedere clinic, deoarece scopul tratamentulu intrucat efectele invalidante ale unei leziuni la Fetcle dorsale ale falangelor pot fide asemeneca palpate usor Incheieturile degetelor sunt formate de capetele falangelor proximali si mijlocie La msurarea membrilui superior, sau a segmentelor sie alsa cu etaloanele dezvoltirii si dimensiunilor normale, unghiul actomionuli epiconcitl lateral al humerusuui, procesul stioid al radisuli st vii degetului 3 sunt membrul relayat (aimnat in jos) dar cu palmele orientate citre anterior 2c membrul eontrolat pentru compar eperele cele mai frcewentutilizate, tunei leziuni a membrului este acela de a conserva sau de a restabili fanetile acesta Variante anatomice ale claviculei CClavicula prezinta varia ale formei mai mult decdt & P msosiaeaceiorhte oxse lang. Ocazional, chivicula este strabituts deo ramuri a supraclavicular. De asemenea, clavicula este mai ingrogat si mai curbati la persoanele care efectueazi jana, iar Tocurile de insertie a muschilor sunt mai proeminente, nervului ga684 Capitol» Membrul superior Fractura claviculei ‘Clavicula este unul dintre oasele care sufera cel mai freeventfracturi Fracturile claviculare sunt freevente {n special la copii de obicei sunt cauzate de ciderea cu mana intinsi,cfind forge indireete sunt transnise prin oasele antebratului si bratului pang la unr. De asemenea, fractura poate fi reaultatul unei clideri directe pe umir, Cea mai ‘ulnerabili portiune a claviculet este jonetiunea dintre treimea ijlocie si cea lateral. ‘Dui fracturareaclaviculei, muschil stemodleidonnastoidian ridict fragmental medial al osului (Fig, B6.1). Datorita pozitiet subcutanate a claviculelor, extremitatea fragmentului deplasat superior este procminent& ~ usor palpabili si/san vizibild Mogchiul trapez nu poate mentine fragmentul lateral in sus din cauza greutifii membrului superior, si_astfel umaral_ se deplascaz’ in jos. Ligamentul coracoclavicular, care este foarte pteric, previne de cbicei Inafja articulate! AC. Pacienti eu fractur de clavicula sustin membrul afectat cu cealalti mani ‘ragmentul lateral al claviculei mu este doar deplast inferior, ci ‘poate fi tractionat medial de mugehii adductor’ a brafului, cam ar fi mugchial pectoral mare. Suprapuneteafragmentelor osoase determin’ scurtarea clavicuei Claviculele subfiri ale nou-niscutilor pot fi fracturate in timpul nasteri dae umerii lor stmt li: cu toate acestea fracturile se vindeck de obicei repede. La copii mici fractura de clavicula este deseori incompleti - adic este 0 Fracturd in Jemn verde, in care o parte a osului este rupttiarcealalti este IM, sternocletdomastoidlan M. trapez — Trunchiuileplexuli brabial ——— Fractura laviculel). ————— Lgamentul coracociavicular Procesul coracoid ————~7 ] ier [5 M. pectoral mare Humerusul, scapula g fragment atera al lavicule eplasate in jos de fora ‘gravtajonals; umenusul proximal este depasat medial e cate m. pectoral mare, fapt ce poate determina ‘suprapunerea fragmertelor fracturate ale caveuo, Forta gravitational 1 Actunea muschiuuy forte gravitaionale Vedere anterioart FIGURA 6.1, Fractura de clvicl ‘curbat, Aceasti fracturi a fost numiti astfel deoarece partie ‘osului nu se separ osul seamin cu creanga unui copac (lemn verde) care a fost mult indoitt dar mu rupt Osificarea claviculei CClavicula este primal os lung care se ose (prin LADY osiicare de membrana) incepand din siptimivile 5 i Gale demvltrt embrionare, de a centi de osicare primar medial later, stuattaproape unul de celaat la hivell diafieiclvicule. Extremitijle claviulet tree ulterior print faz cartaginoask (osificare endocondra),catiajel formeaet zone de crestere similar cu cele ae ltr ase kung ‘Un centru deeificaesecundarapare la nivelu extremitifi stomaleg formeazio epifzt care inepe si fuzioneze ex corp (diafiva) tre varsta de 18 3125 de an, faziunea find complet intr vrsta de 255131 dean. La nivelulextremitiiaeromil 4 elavicule poate exista 0 epifich mai mick, ce nu trebui confundat et fractur, ‘Uneorifazionarea color doi centrit de osificare ai clavicle auareloc; ca unmare, se formeazl un defect oss inte treimmen lateral gi treimea mediall a caviculei, Cunosgterea acest posbil defect congenital poate preven diagnosticul eronat de fracturi la nivelal unei clavicue altmintert normala. Atunci cnd exist dubi, se efectuea74 radiografla ambelorcliviul dlooarece defect este de obicei bilateral (Ger scoab, 1096 Fractura scapul Fractura seapulei este de obi traumatism sever, aga cum se intimpli in caval aceidentelor ratiere pieton-autovehicul, Freevents nsofeste si de fracturi ale coastelor. Majoritatea fracturilor necesiti un tratament minim deoarece scapula este acoperitt pe ambele fete de mugehi. Majoritatea fracturilor implica sromionul eare este proeminent si situat subeutant. rerultatul unui Fracturile humerusului humerusului sunt fracturt ale colulut chirurwcul Aceste lezuni sunt frecvente in special la persoancle varstnice cu osteoporoz’, ale clror oase demineralizate sunt fragile. Fracturile humerusului an deseori ea rezultat, angrenarea unuia dintre fragmente in substanta spongioast a cella fragment (fractura prin impactare). Leziunile sunt de obicei consecinfa unei cideri minore pe man, fora impactului fiind transmis ascendent de-a Iungul oaselor antebrafului membrului aflat in extensie. Datoriti impactiit fragmentelor, zona de fractura este uneori stabil si pacientul ‘poate migca pasiv bratul simfind doar 0 ugoard durere. fractura prin avulie (smulgere) atuberculului mare al huumerusului se intalneste cel mai freevent la persoancle ce varsti mijlocie 5 a virstnici (Fig, B6.2A). O mied portiune & tuberculului tendonului este ,avulsionata” (smulsi). Fractun este de obice! consecinfa unei cideri pe acromion, vii umiirului, La tineri,fractura prin avulsie a tubercululi mand este frecvent reaultatul uneieideri pe mang cd bratul este th 1 Majoritatea leziunilor extremitifii_proximaleCavieula () — Aeromion (A) — IM. supraspinos (Sp) M.intraspinos—/ 0 E£ Prooea Coraraid (Co) Seapua (8 w, stscapsar| —/ (So) “ M deltoid IM. coracobrahial Fractura rhumeruauiui—_—44 97 } recta racine _/ Sinus do “racynea speroara —tH Tespeeor kg seat trata cops aa $F aupeouneree : Sper octss } M, bcos rahi (Capt ong capac ° abductie. Mugen special muschinl subscapular) care man ‘tagati de humenas deplaseazsi membrul ta rtafie intern Fractura transversala a dlafizei humerusulu apare freevent ca urmare @ loviri directe a bratului, Muschiul deltoid deplaseazi lateral fragmentul proximal (Fig, B62B). ‘Traumatismal indirect rezultat prin ciderea pe mina tntinsi produce 0 fiacturd spiroida a diftzet_humerusulut Suprapunerea capetelor oblice ale osului fracturat poate determina scurtarea membrului. Deoarece humerusul este fnconjarat de muschi si are un periost bine dezvltat, fragmentele osoase se consolideazi ce obcet firk probleme Fractura intercondiiand a humerusulut apare ca urmare & ‘unui tranmatism grav prin e&dere pe cotul aflat in flexi ‘Olecranlulnet este impins intre portiunea medial s lateral a condilului, separind tuna san ambele porfiuni de diafiza Jumerusuii ‘Urmatoarele porfiuni ale humerusului se afl in contact direct cu ners mentiona * Colul chirungical: nervul asia. © Sangul radial: nervul radial Extremitatea distal ahumerusului:nervul median CCaptolel6 = Membrulsuperior 685 ‘am. supraspnos sim. infraspinos ‘Lina de ractur ‘atubercuiui mare al umerusuil (TM) Humerus (4) Diretia de tractiune ‘am, subscapular Vederilaterale FIGURA 86.2, Frocunle humeral A. Fractura prin vue (smulge) ES robercullai mare al humeresli B.Fracturh vansienal. a compel umersuli ‘© Epicondiful medial: nerval ulnar. Fractura uneia dintre aceste porfiuni ale humerusulut poate ‘conduce a lezarea nervulut asociat, Aceste Teziuni vor fi dlscutate ulterior n capitol de at Fracturile radiusului si ulnei Atatfracturile radiusulu cat gi cele ale ulnet sunt de bicei rezultatul unui lezinni severe, Un traumatism direct produce fracturi transversale ale celor dou case la acelasi nivel, de obicei in treimea mijlocie a acestora De asemenea, pot apirea fracturiizolate ale radiusului sau lhe. Deoarece diafzele acestor oase sunt strins interconectate prin membrana interosoasi, fractura unui os este foarte probebil asociat cu hua celei mai apropiate articulai Fractura extremitiit distale a radiusului este freevent {tanita Ta adult cu vista peste 50 de ani si apare mai des la femei deoarece oasele lor sunt mai des afectate de osteoporazt FFractura transversal complet la nivel ultimilor 2em distal at radiusului, denumiti fractura Pouteau-Colles, este cea mai freevent fracturi aantebrafui (Fig, B63). Fragmentul distal epee686 capitol 6 Membral superior Avubsia. (__ Wr fre Sioa one he inca ‘ Seswa Crema ee za s\ Scan poe Vecerpaimar| Veder tate Neder pamers Veder aera o ® FIGURAB6.3. Fracturile excremiei distal a oaselor antebrapui. A. Ariculfia radiocarpiand normald. B Fractura Pouteau-Colles cu deformare in dos de Fucus" este deplasat posterior si sPirimat in mat multe fragmente (fracturd cominutiva), Aceasté fracturi se produce prin doniflexa fr{atS a maini, de obicei ca urmare a incerci de atemmare a unei cides! prin sprijnirea pe membru superior Freevent are Joc avulsia (smulgerea) procesului stloid al ulnei. In mod normal, procesulstiloi al radiusului se extinde distal mai mult decit procesul stiloid al ulnei (Fig. B34); ca urmnare, in cazl fracturit Putean-Colles, relia este inversat din cauza scurtirt radiusului (Fig, B6.3B). Aceast situati clinied este denumiti deformare in dos de furculif deoutece la nivelul antebrafului, imediat proximal de _articulafia radiocarpianit si de curbura anterioari fiziologica a mani relaxate apare 0 angulatie posterioara. Curbarea dorsal este consecin{t deplasiti posterioare 5 inclnarifragmentulu distal al radiusub "Anainneza tipi a unui pacient cu fracturat Pouteau-Colles indlude ahmecarea sau impiedicarea si, in incercarea de atennare a impactului, ciderea pe membrul superior intins, eu ntebratl si mnafn pronafie. Datonita vascularizatiet bogate a extremititii distale a radiusului, fragmentele osoase se cconsolideaz’ de obicei fri probleme ‘in cazulfracturilor extremitifi distale a radiusului la copi traiectul de fracturi se poate estinde pan la nivel cartiajulus epifizar distal Leziunilecartlajulu epifizar distal sant commune Ja copifi mai mari din cauza ciderilor frecvente in care fortele sunt transmise de la min a radi si ulnd. Vindecarea se poste produce prin alinirea defectuoasi a cartilajelor epifizare si afectarea cresteni radisuli Fractura osului scafoid Dintre oasele carpiene, osul scafoid este cel mai des fracturat. Traumatismal se prochice deseor ca urmare 1 unei cideri pe palm cu mina in abductie, iar fractura are loc la nivelul portiunil guste a osului seafoid (Fig, B64), Durerea este prezenta la nivelul pitti laterale a articulate’ radiocarpiene, in special in timpul flexiei dorsale 5 abeluctiei mani. Radiografia inital a articular radiocarpiene poate sin releve fractura; deseori aceastt leziune est dliagnosticati (grestt) ea entorsd sever a mudi Radiografile efectuate dupa 10-14 zile evidentiazat fractura eoarece la acel nivel a avut loe resorbtia osoasi. Din cana \ascularizatiet reduse a portiunii proximale a osului scafoid consolidarea fragmentelor fracturate dureazi cel putin 3 lun Se poate produce necroza avascular a fragmentului proximal al osului scafotd (necroza patologica a osului determinat’ de ‘port vascular inadeevat), urmati de instalarea boli articular degenerative a articulatiet radiocarpiene. In unele eazuri est necesari consolidarea chirurgicali a oasclor carpului rtrodeza). ‘Anera radial ‘Ramura carpiand palmara (sul scafoid (racturat si nectozat) H ‘Osul trapezoid — \ Ny KA EMA LV omspecs HGP fein Revie FIGURA 86.4. Fracturaosulseafoi. Fractura osului cu carlig Fractura osului cu cdrlig poate avea ca rezultat ipsa Ca cconsolidiri fragmentelor osoase fracturate din ewan tractiunit exercitate de muschii atagat. Deoarece nesvul ulnar este situt in apropierea crliguul os cx cig, fractura osului cu cig poate produce lezarea nervulu uhtat ‘urmatit de diminuarea prizei palmare (forta de prindere miinii), Fractura osului ew cfelig poate determina gi lezarew arterei ulnare.Fractura oaselor metacarpiene Oasele metacarpiene (cu exceptia primului) sunt strains atasate unele de altele; ca urmare, fracturile izolate tind si fie stabile. Mai mult, aceste oase aut repede. Leziunile severe prin strivire a mdinii pot produce fracturi multiple ale oaselor metacarpiene, rezultatinstabilitatea mainii, Fractura osului 5 metacarpian, nt denumiti fractura boxeruui, apare atunci cfind © persoanii neantrenata loveste cu pamnul strns si aflat in abduetie. Capul osului se roteste peste extremitatea dist a diafizei, producind 0 deformare in flexie iar fracturile se vindeci de obicei freev Rezumat SCHELETUL MEMBRULU! SUPERIOR Comparatie membre superioare- membre inferioare: Dezvoltarea i strctura membrelrinferioare gi superioareau multe caracteristici comune; eu toate acestea, membrl superior a leven un organ mobi ce permite omului nu numai si se adapteze | medial inconjurior cis = manipulere sis controler intro ‘mare masurd. ¢ Membrul superior este alcatuit din patry segment dln ce ince mai mobile: Primele cre segmente prosimale (umrul, bragul si antebrapul au in principal rolal de a poziiona al parulea segment (mana), care este folost pentru apucare, manipulare si atingee. ¢ Patrucaracterstici permit funefionarea independent a ‘membrelorsuperioare,ficind posibilé poijonarea exact a ‘miinilor 5 coordonarea precis ochi-mnd: (1) membrele superioare nu suntimplicate in susfinerea greuti compului sin deplasare, (2) centura scapular este arasat de schelerul axial dear anterior print articulaye foarte mobila (3) oasele pereche ale antebrafului pot fi miscate unul aga de celal, (4) maine au degete lung, mobil un police opozabil ‘Clavicula: Situaté subcutanat, aviculaconecteazi membrul superior (scheleel membrului superior) cutrunchiul(chelecl ‘uial) # Clavicula sereste drepe supore mobil aseménator unei rmacarale de care sunt suspendate scapula si membrul superior Vibe, la o distant de trunchi care permite libertatea mised. # SSocurileprimie la nivel membrului superior (in special al ‘umarului) sune transmise prin clavicula, si pot duce la aparia unei feactur care cel maifrecventse produce intretreimea mijloce gi cea laterals # Clavicula este primal os lung care se osiia i lkimul Format complet ‘Seapula: Scapulareprezineébaza mobil de a care opereazi ‘membrul superior liber. # Aces o lat i riunghiular este curbat entra se mula pe peretele toracc 5 fer suprafepeintinse gi ‘magini pentr inser muschilor. # Acestimuschi (1) permit rmigcarea scapulei pe peretletoracclanivlulartculaye seapulo- toracce (2) se extind pan a porgunea proximala a humerusuli ‘meninand integritatea arcu gleno-humerale unde contribuie la efectuarea de misc. # Spina scapul si acromionulservesc rept parghi acromionul permite seapul’ si mugchiloraragai sd Capitol 6» Membrulsuperior 687 Fractura falangelor ‘Traumatismele falangelor distale produse prin strivire sunt frecvente (eg. prinderea unui deget in usa unui autoturism). Deoarece degetele an o inervate senzitiva foarte dezvoltai,lezitmile de Ta acest nivel sunt extrem de dureroase, Fractura falangei distale este de obicei cominutivi, cu producerea la seurt timp a unui hematom dureros (colectie local de singe). Fracturile falangelor mijlocti si distale sunt de obicei rezultatl traumatismelor prin strivire sau hiperestensie. Datoritt raporturilor anatomice strinse dintre fracture falangelor si tendoanele muschilor flexori, fragmentele osoase trebuie realiniate cu atentie pentria reface finetionalitatea degeteor. se stuere medial de trunchi ature articulaia AC si articulaga sleno-humeral, Ficind posbile miscirie acral de trunchi.# Pro ‘cesul coracoid al scapulirepreint locul de inset al ligamenta coracaclavicula, care susfine pasiv embrul superior, dar situs de atasare a mugchilor(tendoanelo). Humerusul: Humerusul, un os lung i putemic,represnta un suport mobil - primul dino serie de dou -utiizat pentru a pozfiona mina la anja de runchi care Sb maximizeze eficienta # Capul humerusuli, de forma sferid, permite o gama larga de mis la nivel base’ scapulare mobile; trohleea scapitulul, situate a nivelul etremitai distal, facilteaza miscile de balans ale cotuls,inacelasi timp, cele de rotaliearadiusul. ¢ Diafiza lunga a humerusului permite incinderea mains eprezinca o parghie putemica ecient in Fidicarea grevtiilor, oferind de asemenea suprafege pentru inseria mugchilor ce aeyioneaza in principal la nivel coculu. # Epicondili, proeminenfele medals gilateral ale diafzi, Furizeazs uprafefe suplimentare pentru insetia muschilor flexor fi extensor ai ariculaiiadiocarpene Ulna giradiusul:impreuna una sradiusul formeaza a doua unitate a unui suport arsculat formar din doua unit (prima uni tate find humerusul), care se exinde dela ivelul une baze mobile (umarul ce senestela positionarea mani, # Deoarece antebraful ste format din dous oase paralelejarradiusul se poate rot in jurul ulne,supinafia gi pronagia mani sune posbileintimpul Alexie’ cotul Proximal, ulna, mai mare si situata mesial, farmeazi principala aniculate ev humerus in timp ce distal, radiusul, mai scur 3 situat lateral, formeaz8 principala articulaye ‘a1 mana prin incermediul articulate radiocarpiene.# Deoarece ulna nu ajunge pina la arcculayia radiocarpiana, forse dela nivel mani sunt transmise de a radius a ule pen interred inaltme (nivel) sila od membrane interosoace, Mana: Fiecare segment al membrului superior amplificd ‘unctionaltacea unitayiterminale, mina. ¢ Situat la nivel ‘apitului mobil al suportului aticulat formar din dous unitay (brat antebrat) care se extinde dela ivelul une’ baze mobile(Fascieuu! descendent a ‘muschivi) Fasciculut— trapez | milocu Fascicutal — {ascendent ‘Thigonut de auscutaje Marginea laterals amugehiuii rapez [Margines } superioara ‘a muschiviul ‘marele dorsal Vedere posterioara Capiolul 6 Membrul superior 709 i, rere oa] Spina scaputet M. rotund mare Marginea modiata a scapule: Mm, combo! (protund de m. vapez) M. marele dorsal Creasta itaca — Localzarea spine! iiace postero- superioare FIGURA 6.36. Anatomia de suprafas (pe vis) a muycilor regan poreroare a trunchili si mujchilor scapulohumera REGIUNILE PECTORALA, SCAPULARA $I DELTOIDIANA Absenta muschilor pectorali EW Absenta uni portiuni a mugchiulai pectoral mare, YGF 1,9 freevent porjunca stemocostalt, este neobisnuita, dar atunci cind apare nu are consecinte invalidante. Totusi, pliul axlar anterior, format de esutul ccutanat si fascia care acoper marginea inferioari a mugchiului pectoral mare, este absent de partea afectai, iar mamelonul se afl situat mai inferior decat in mod normal. In sindromaul Poland, mugchit pectoral mare si pectoral mic sunt absenti unilateral; acest sindrom se asociazt cu hipoplazie mamari ipsilateral si absenta a dowd pain la patru segmente costal. Paralizia mugchiului dintat anterior fn parlizia muschiuia dingat anterior consecutiv unei leziuni a nervului toracic lung (Fig. 6.22), marginea ‘medial a seapulei se deplaseaz lateral si posterior indepartandu-se de peretele toracic, iar scapula capita aspectul tunel arp, in special cind pacientul se sprjna pe o man sau {impinge intr-un perete cu membrul superior. Atunet cfind bral ‘este rdicat, marginea mediald si unghiul inferior al seapule indepartear considerabil de peretele posterior al toracelui, 0 eformatie cunoscuti sub denumirea de seapula alata (F 6.5). De asemenea, este posibil ea membral superior si mi poati efectua abductia deasupra pozitiei orizontale deoarece a scapulei Unghit inferior al scapulei FIGURA 86.5. Scapula alata dreapta.710 Capitolul6 ~ Membrl superior ‘mugchiul dinfat anterior nu este capabil si rotease’ superior cavitatea glenoidi pentru a permite abductia completi a membrului. Refine faptul c& si muchiul trapez intervine in ridicarea brafului deasupra nivelului orizontal. Desi este protejat atunci eind membrele se afl pe ling corp, nervul toacie ung se remarci prin traiectoria sa pe faja superficial a muschiului 35 ani. In moda Capitol 6 ~ Membrl superior uracteristi, tendonul este smuls de la nivelul insertiet sale pe therculul supraglenoid al scapulei. Ruptura este frecvent ramatick si se asociaz cu 0 ponitur sau cu un trosnet. Corpal ftagat al muschiuluiformeazii © proeminenti in apropierea satruli porn distal a fete anterioae a raul (diformitatea dopeye) (Fig, B6.14). Ruptura tendomului muschiului biceps Tahial poate 8 renultatul flexiei puternice a bragului impotriva nei revistente excesive, aga cum se intimpld la halterof Anderson si colab, 2000). Totus, tendonnl se spe mai freevent 1 urmare a tendinitei cronice care fl slibeste. Ruptura este fzultatul migeéilor repetitive deasupra capului, ca fn eal totitorlor si jucatorilor de baseball, la care tendonul slit se uupe tn locul fn care trece prin sanful intertubercular Compu, deplasat sa, ‘St epul ung a in beeps bahia FIGURA B6.14, Rupturatendonulu muschisuibiceps babi (spe). intreruperea fluxului sanguin la nivelul arterei brahiale a controll manual sau @Q Horurgical al iluului sanguin se -numeste hemostazi. Cel mai indicat loc de compresie a anore bikie penta contol nei henna ete medal de humerus in apropierea mijlocului bratului (Fig, B6.15). Deoarece anastomozele arteriale din jurul cotului asiguri 0 circulatie colaterali importanti din punct de vedere functional i chirurgical, artera brahiali: poate fi clampatit distal de originea arterei brahiale profunde firi a produce leziuni isulare, Fundamentul anatomic al acestei proceduri este acela c& arterele ulnari gi radiali vor primi in continuare suficient ange prin intermediul anastomozelor din jurul cotului Desi caile colaterale confer o oarecare protectie impotriva ocluziei progresive temporare si parfiale, obstructia complet brusca sau dilacerarea arterei brahiale reprezint’ o urgent ar dare parla mugdhlor ca rar aiachri cotului si antebratului se instaleaza in cateva ore. ‘Muschii i nervii pot tolera pind la 6 ore de ischemie (Salter, 1999); dup’ acest interval de timp tesutul fibros de ereeare lage fetal necro determin scurarea permanentit a mugchinlui afectat, producdnd o diformitate in Hexie, sindromul de compartiment ischemic (contractura olla scheme), Contractor degeteor 5 uneor FIGURA 86.15. Compresia artareibrabiale incheieturii mainii determi reversibile pierderea frei mani ca rma aneero: ‘mugchilor flexori ai antebratulu Fractura diafizei humerusului (Ofractura in treimea mijloce a umerustlu poate lez ‘er radian gant racial allt pe diaz hnsnerusul Atunci cind acest nery este lezat, cel mai probabil fractura nu va conduce la parlizia magchiului triceps brabial datoriti origin alte a nerilor pentru doua din cele treieapete tle sale. Fractura portuni stale a humerasul, in apropierea crestelor supracondilare, se numeste fracturisupraconelilari {Fig B6.16), Fragment oso distal poate fi deplasat anterior sa posterior. Migcrileefectnate de musehiulbrahial si much triceps brahial tind si deplaseze fragmentul distal pest fragmenta proximal, scurtind membrul. Un fragment osos deplasat poate leza orieare dintre nervi sau ramusile vaselor Drahiale ce prezint raporturi anatomice cu hurmerustl Diatza umersulu— Creasta supraconsiars fA —croasta spracondars lateral modal 2 Epcot tral — eee Diafza humerusull Fragment ‘deta a humerusuil— Radius Una FIGURA 86.16, Fracturasupracondilrs.musculocutan Leziunile nervul Lezarea nervului musculocutan la nivelul axle (rari de o arm’, precum un cutit. O leziune a nervului musculocutan determing paralizia muschilor coracobrahial, biceps brahial si brahial. Lanivelul articulate’ gleno-humerale poate apirea 0 usoard flexie ca urmare a lezirii nervali Iusculocutan cu afectarea capului lang al mugchiului biceps brahial si muschiului coracobrahial. In consecing, flexia auticulatict cotului si supinatia antebrajului sunt’ mult dliminuate, dar nu pierdute. Flexia usoard st supinatia sunt in continuare posible, find efectuate de muschiul brabioradial respectiv, muchiul supinator, ambii find inervati de nerval radial. Poate apiirea pierderea sensibilitatii a nivelul fetei rale a antebrafulu, care este inervati de nervul cutanat antebrahial lateral, continuarea nervului musculocutan. Leziunile nervului radial la nivelul bragului Levarea nervului radial superior de originea ramurilor sale pentru muschiul triceps brahial produce paralisia mugchilor triceps brahial, brahioradial, supinator si extensori ai articulatiei radiocarpiene si degetelor. De asemenea, are loe disparitia sensibilitiit in regiunile cutanate inervate de acest ner Atunci ednd nervul este lezat la nivelul sanului radial, de obicei muschiul triceps brabial nu este complet paralizat, ci doar slibit deoarece este afectat numai capul medial; totus, ‘muugchii compartimentului posterior al antebratuln, inervati dle ramuri mai distale ale nervului, sunt paralizati. Semnul clinic caracteristic al lezirii nervului radial este mana edzzuti incapacitatea de a efectua extensia articulaiei radiocarpiene sia degetelor la nivelul articulatilor metacarpofalangiene (Fig, B6.17A). in schimb, articulatia radiocarpiand relaxata capati poritie de flexie partial datoritt tonusului neantagonizat al ‘muschilor flexor sia forte gravitationale (Fig. B6.17B). FIGURA.G6.17. Mana cuts. Capitola 6 * Membralsuperior 743 Puncfia venoasi la nivelul fosei cubitale Dy Fosa cubital’ este un loc obignuit pentru recoltarea singe si 4 injectiilor intravenoase _datoritit venelor superficiale este cel clasic, pentru punctie este selectatti vena mediobazilic& (Fig. 6.55). Aceasti vend este Ta vena cefaliea a antebragului na bazilica a bratului. Ea brahiala si nervul nedian, aflate subiacent, si oferi o oarecare protectie acestuia din urm. Din punct de vedere istoric, pe ‘eunoscutit ca tendonul grace Deux (Fr, gratia lui Dumnezeu! prin gratia ciruia hemoragia arterial era de obicei evitatd Pentru a destinde venele la nivelul fosei cubitale se plaseaziio ‘mangeti compresiva in apropierea mijloculu braguli. Duy ce venaa fost punctionati, mangeta este inlaturatdastfel inet vena si nu singereze excesiv atunci cand acul este retras, De asemenea, vena mediobazilick este locul. prin care. sunt introduse cateterele eardiace in vedetea recoltirii probelor de singe din Aceste vene sunt folosite si in coronarografte (vezi pag, 154). wele mari si camerele cordul Variante anatomice ale venelor la nivelul fosei cubitale OW. Mociclul venelor de la nivetul fosei cubitale prezinta GG 2228) comsicenbile. La aprosimatv’ 20% din populatic existi o vena antebrahiali: mediana (vena mediani a antebratulu) ce se divide ntr-o ven’ bazilied ‘median, care se uneste cu vera bazilie3 de a niveal bratul sloveni cefalies median’, care se uneste eu vena cefalic de vena beanies lane rat Vena ca feniet baziea strats ‘vena (ameratiala) medians (@eariebratu fare atu FIGURA 86.18.m4 Capitol 6 ~ Membral superior lanivelul bratului (Fig, B6.18). fn aceste cari, venele cubitale an aspectul literei M. Este important de observat si retinut faptul ci, indiferent de modell prezent, fie vena cubital medina, fie vena mediobazilici, tree superficial de artera Drahiali, de care sunt separate prin aponevroza bicipital, Rezumat BRATUL S$! FOSACUBITALA Bragult Brajul ese similarunei coloane care aren cencru hhumerusul. ¢ Humerusu, impreuna cu cele doui trem distale ale septului intermuscular, impart bral pe toaté lungimea sa (sau mai exact, spasul din interiorlfasie brahiale)n com partimentele anterior (al flexorilr) $i posterior (al extensorlo). ‘Compantimentul anterior congine rei mugchi flexor inervati denen musculacutan, # Muschiul coracobrahial acjioneaz’ (Glab) la nivel umrulu, iar muschi biceps brabial gi brahial actioneazi la nivelulcotul.# De asemenea, muschiul biceps brahial est principalul muschi supinator al antebraqului (atunci cand cotul este lecrat). # Mugchiul brahal este principalul flexor al antebrasulu ‘Comparimentul posterior contine un muschi extensor cu rei capete, muschiul triceps brahial, care est inerat de nerval rail. # Unuldintre capete (capul lung) actoneaz la rivelul ‘umiruli, arin general capetsle muschiuluiactioneaza ‘impreuné pentru a extinde cul ‘Ambele compartimente ale bratului sunt vascularizate de artera brahial, iar compartimentul posterior in special de ramura principalé a acesteia, artera brahiald profunds. ¢ ANTEBRATUL Antebratul reprezinti unitatea distal suportuluiarticulat al membrului superior. El se intinde de la cot la articulagia radiocarpiant si confine dous oase, radiusul si ulna, unite printr-o membrand interosoasa (Fig, 6.56 A, B&D). Desi Subtire, aceasti' membrana fibroasi este puter Pe kin faptul ca fine strans legate unul de altul oasele antebratulu, permitand in acelasi timp efectuarea pronatiei si supinatic, membrana interosoasi ofer3 locuri pent insert proximal a ‘unor mugchi profunzi ai antebratulu ‘Capul ulnei se afl la extremitatea distal a antebratului, timp ce capal radiusului se afl la extremitatea sa proximali Rolul migcirilor antebratulu, care au loc la nivelul articuatie: cotului si articulagietradioulnare, este acela de a ajuta umirul la aplicarea fort sila controbul pozitionari: maini in spain Compartimentele antebratului La fel ean carul bratului, muschi cu rohan iinervatie similare sunt grupati in aceleasi compartimente fascale ale antebraguli Degi limita proximal propriu-zisi a antebrajului este reprezentati de planl articulate cotului, din punct de vedere functional antebratul inelude portiumea dstala a humerusul ‘Aceste vene sunt situsuri de electie pentru recoltarea probelor de singe, dar nu sunt ideale pentru injectarea unei substante iritante din cauza riscului de introducere a acesteia in artera brahialt. La persoanele obeze, 0 ca tesut adipos poate acoperi ver itate considerabili de Pachetul vasculonervos principal este localizat pe partea medial ‘a membruu in acest fl este protejat de membrul pe caret deserveste Fosa cubitalis Fosa cubitala, de forma tiunghiulara, este dllimitata deo lnie care uneste epicondilii meal lateral a thumerusului si de mugchi rotund pronator si brahioradial cu origina lanivelul epicondilulu media, respectiv lateral. ¢ Muschit, brahial si supinatorFormeazi plangeul. #Tendonul muschiului biceps brahial coboardintrigon si seinsera pe tuberoztatea radiusului # Medial de tendon se afl nervul median s porgunes terminal a arerei brahiale.¢ Lateral de tendon se afl nervl ccutanat antebrahial lateral, stuat superficial gi Int-un plan mai profund - poryiunea terminala a nervuli radial # Cel mai Frecvent, in fesutul subcutanat 0 vend mediobazilicstraverseaz’ oblic fsa, unindu:se cu vena ceflia de la nivelul antebrapului 5 cu vena bazilicd dela nivel bragului gi oferind un situs favorabil pentru puncia venoasa. #La aproximativocincime din popula ‘existé o vend antebrahialé mediana car sebifureaIntro vend medioceflica so vend mediobazilica, ce inlocuiese vena cubital rmediana cu traiect diagonal Pentru a extremitatea distal a antebratului, articulaia radioearpiani si mana si aii un volun maximizeze fimetionalitatea, ele telecomanda” de extre muychi extrinseei ale ciror corpuri ‘oluminoase striate, contractile sunt situate proximal la nisc lil antebratului, la distant de locul de aetivme. Tendoaicle lr Tung subir se extind distal etre loel de aetane, aserntitor tunor Franghii care se fntind pani la seripeti indepiirtati, Mal nm, deoarece structure articulaiaradiocarpiana si degetel actioneaz muschii gi tendoanele prezintivo gait largi de migciri, este necesario serie lang de contract, eves ce impune existenta anor portuni contractile Kgl prec 9 avunui tendon (tendoane) lang (ung). ‘Antebragul propriv-zis nu este de fapt suficient de long pentra a asigura distanfa necesari si suprafa suficienti pent insert proximal, atiel inet insergile proximal (origi tuychilor se afl proximal de cot -la nivel bratului- sit situate pe humenss fn general, mugchi flexor sunt situai anterior, iar miyehil extensori, posterior, totug, pirtile anterioari xi posterioarit ale 7 extremititidistale « humerusulai sunt ocupate de principal mugehi flexors extensor ai cotuli (Fig 6. Jocurile de inserfie necesare pentru mugchii flexor giextenson ai articulate: radiocarpiene si ai degetelor, la nivelul 7 At mai mie eare sil sunt controle prin al supra ciror766 Capitolul_Membral superior Procesu sticid al unei Reteava venoasé dorsala | Capul une Traectl / ateralradale Muschi extensor-supinator Vena cefalics alantebratulu! eased Fosa cubitala \/ Muschi lor pronato i antebratul FIGURA 6.72. ontnuors) Anatomia de suprafaa (pe vu) aregiuni anteioarea antebraju (8) Vosere Procesu sti a radusut gauebrau Naar anatomicd ANTEBRATUL Tendinita cotului sau epicondilita laterala Tendinita cotuli (,cotul jucitorul de tenis") este 0 afecfiune osteomuscalari dureroasi. produst_ prin folosirea repetitiv’ a muschilor extensor superficial at antcbrajului. Durerea este rest la nivelul epiconelitli lateral stiradiazt pe fata posterioar’ a antebratului. De obicei, persoancle Gu tendinit a cotuui sim durere atune cand deschie o sa ridicd un pahar. Flexi sextensia repetati si putemict aarticuatiet radiocarpiene suprasoliciti insertia tendonulti commun al cextensorlr, producing inflamatia periostui epicondiuli lateral (epiconaitalaterala Degetul ,,in ciocan” sau ,,de baseball” “Tensionarea brusc’ sseveri.a tendonului una mugchi extensor lung poate determina avulsia (smulgerea) unet portiuni a insertie sle de pe falangi, Cel mai frecvent rezultat al leziuni este degetul .in ciocan” sau «de baseball” (Fig, 6.194). Acesti diformitate apare ca urmare a forte bruste a articulate interfalangiene distale si efectueze flexia extrem’ (hiperfleia), de exempla atunct cind un jueitor de baseball prinde gresit o minge sau igi loveste degetul de 0 baza (Fig, B6.19B). Aceste actiuni determina avulsia insertiei tendonului de pe baza falangei distale. in consecing, pacientul nu poate cfectua extensia articulatiel interfalangiene distale. Diformitatea rezultati se aseamin’ intr-o oarecare misurit cu tn ciocan, Fractura de olecran Fractura de olecran, denumita in termeni popular sfractura de cot”, este o fracturt freeventi deoarece lecranul se alli subcutanat si este proeminent. Mecanismul tipic al producerii leziunii este cdderea pe cot asociatt cu o contractie brusc i ptemic a muschiulu triceps brahial. Olecranul fracturat este deplasat de contractia activi ° FIGURA B6.19. Degetl in ciocan”.A. Aspect cnc. B. Mecanisml de producere lesuni si tonicd a muschiului triceps brahial (Fig, B6.20), iar leziuea este deseori considerati a fio fractur avulsiv (Salter, 1999) Din cauza forte de tractiune exerctata de tonusul mus triceps brahial asupra olecranului deseor este neces interna fracturt, Vindeearea se produce lent si de multe ori, aparatul gipsattrebuie purtato perioada mai lungit de timp. Ii Tendonul im. ticaps brehial Olecranul- FIGURA 86.20.Chistul sinovial al articulatiei radiocarpiene mS, Unco, la niveal mani cel mai freevent pe fata dorsal 2) a articulate radiocarpiene, pote apres o tumefactic 27 chistes nedureroasi (Fig, B6.21). De obicei, chistl este de dimensiunea nai mie bob de stragure, dar marimeaacestia ‘riz g poate angela fel de mare pana. Chistl are perefi subgit i contine un lichid mucoid impede. Cauza acesti actin este necunoseut, dar se presupane cd arf eztatal dlegeneririimucoide (Salter, 1999), lesia _aticulaii ractocarpiene determind marireadimensuni chistl poate f dlureroas, Din punct de vedere clinic, acest tp de tumefuci poarti denumirea de ganglion’ (G., tumefatie sat nodul). Din pun de vedere anatomic, teen de ganglion se refer aun grup de celle neroase (de exempla, un ganglion spina). Chistuilesinovale se fli apropierea teilorsinovae de pe fa dorsal a atc radiocrpiene (ov mov in fgur) si commanick freevent en acest, Inseria distal. tendons ESRC de pe baa osului metacarpian 3 reprezintao alta localizare des itn a acestor chistur. Tumetaetia chistic tei sinovale comune a flexorlor de pe fa anterioariaaticuljeradiocarpiene poate f suficent de voluminoast pentns «produce compresa ner rmedian prin ngistaea tuneluli carpian (sindromal de tunel Carpian), Aces snlrom determina daree spares intertrial de dstbutie al breor senatve ale ner median, preeum $ cifcutate in efeciarea migetrlordeyetlor (ea case abstr ~Sindromal de tunel epi pa, 790) e yh mee \ FIGURA 86.21. Ramificarea inalta a arterei brahiale MEW. Artera brahiali se divide uneori la un nivel proximal, &_M riliat dectn mod normal. fn acest ez, artrcle ‘ulnar i radialé au originea fn portiunea superioari sau mijlocie a bratulu, iar nervul median se afl intre ele, De obicei, nervul musculocutan si nervul median comunick aga ccum este ilustrat in Figura B6 2. Artera ulnara superficial OW 1s aproximativ:3% din populatie, artera ulnar are un GM set escondent,spericial de muschi enon (Fig 86.23). Pulsatile arterei ulnare superficiale sunt palpabile si pot f vizbile. Aceasti varatie trebuie avuti in CCapiclul 6 | Membeulsuperor 767 anera raha Ramu comunicanta Anera fa neni unas rmusculocutan Nervi M.bicops. bahia! medion ‘Actora radala Epicondtiu media FIGURAB6.22. artera bahia Epiconaiul medal Aponevroza Diciitala ‘tera ulnar supericila Fascia aniebrahiala Profunda FicuRA 6.23.768 Membral superior vedere atunei cind se efectuea4 punetii venouse (pentru reeoltarea de singe) sam injeetit intravenoase ulnar aberanti este confundat3 eu 0 vend, ea poate f lezat, Daca artera determinind aparitia hemoragiei, Injectarea mor agenti farmacologied in artera aberanti poate avea consecinte fatal. Masurarea frecventei pulsului S>y Cel mai freevent loc penta masunarea ratei pulsului 7 aextremititi distale a reclinsul lateral de tendonul ascie gi tegument vate face thi pap ‘4 usu Pals radial Variante anatomice ale originii arterei radiale MEW Origine artered radiate poate fi sitnats: mai proximal te ned cnn aeasta pate Fammtaater alae suaartere’ braiale. Uneor artera nai wali superficial de fascia profimdin loc sise ale profimd deca. Atune’ an sas superficial din apropierea articulate’ nadiocarpiene prezinti pulsafi, cel probabil este vorha de © artert radial superficial, Vasul sanguin aberant este vullerabillahacelare Leziunile nervului median Atunei cdind nervul median este seefionat fy regiumest ‘ott, lexi artical interfakangsiene proximal a i degetelor 1-3 devine imposibil, iar Hexia deyetelor 4s 5 este diminuati, De asemenea, se pierde si eapacitatea de a fect fleiaarticulagilorinterfalangiene distale ale de getelor2 13. Flexi articnl 5 mm este afectati, deoarece portiunea medial a FPD, care produce aceste migcir, este inervatk de nervul ular. Capactatea deaefectua flexi artculailor metacarpofilangene ale degetclor 2 siSesteafectat, deoarece ramurile digitale ale nervuhai median inerveaza muschiilumbricali I si2. Aste, attmei end pacientul inceared si string pumnul, degetele 2 §1 3 rnan in extensie partial (anna de binecusantare”) (Fig. B624A), Fimetia Tnuehilor tenar (Functia mugchilor situa la ava policeli este de asemenea pierdti, ca in eazul sindromalui de tunel carpian ta albastrSindromul de tunel carpian” pag. 790. wea nervulul interosos anterior nu determing afectarea inugchilor tenar, dar produce pareza mugchiului flewor prof al degetelor si machi flexor hg al poicel. Cand pacientul inceared si fack sernal ,ok” unind varful policehi sia indewuhai pentr a forma un cere, apare 0 porite de ,ciupire” a maint determinati de absenga flexici articulate interfalangiene a policelut si a urticulatiet interfaangiene distal lor interfakangiene distale ale degetelor 4 i & indesulii Incapactatea de a elactuatlexia.Incapactatea de a etectua, ariculatielintertalangiene—_flexla egetelor 2 si 3 Gistale a indexuli iteun puma sans (A) Paralzia nerwuul median ‘Semul ok” normal ‘Semnul anormal le cupic’ (8) Sinsromu nervul FIGURA 6.24, Les (paras) nerwuluimesian A. Tes parla nena median, Testarea port sindrom Isindromad nercalud iuterasos anterior) (Fig, B624B Sindromul pronator vn sindrom de inearcerare nervoasa, este eanzat de compresia nervulul niedian in apropierea cotului, Nerval poate fi comprinat intro eapetele muschiului rotund pronator cx urmare a unut Sindromul pronator traumatisin a hipertrofiei masculare, surat formaeii mor hewa Fibrous. nifial, persoanele cn acest sindrom prezinta dhirere si sensibilitate in partea proximal antebratuli gi hiperestezie la nivelul fetelor palmare ale celor ‘ci i jumntate degete radiale sila nivelul zoned acliacente a 66.25), Simptomele reprevintk deseori consecinga ce implied efectuarea repetat a pronatiel a fefel anterioare a Tanor activ Anastomozele dintre nervul median sinervul ulnar AW, eavional, lu nivelal antebragul UP cr eprenentate de nent abt da par anastomozeHiporestezia siparestezia 188 de Pies civate ot ’ ‘Sindromul pronator Locul dreres Compresiaprodusa de muschul rotund Nerval Pronator median ls = oe} foro iF ~ Pe receberte Manevra de provocare ae anastomazele sunt importante din punet de vedere el deoarece chiar in cazul unei leziu median, unii mugehi pot si nu fie paralizati. Aceasta ar putea duce la concluzia eronati ci nervul median nu a fost lezat. complete a nervului Leziunile nervului ulnar la nivelul cotului si antebragului Peste 27% dintre leziunile nervoase de la nivelul 2005), Leziumile nervului ulnar an de obicei patru localiziv: (1) posterior de epiconclful medial al humerusuli (2) in tunelu cubital format de arcul tendinos ce uneste eapal humeral si eapul ulnar al FUC, (3) la nivelul articulaiet radiocarpiene, $i (4) la nivelul main Leziumile nervului ulnar apar cel mai freevent in local unde nervul trece posterior de epicondilul medial al humerusulu Fig, B6.26). Lezi loviri plrtii mediale a cotuhai de o supra dur, cu produceneafracturiepicondlia ‘medial (,osul ciudat”). Orice leziune situati superior de cpiconelilal medial va determina parestezia portiunii mediane a {ei donsale a mini, Compresia nervului ulnar nivel eotului (sindromul de tunel cubital) este de asemenesa freeventt (vezi caseta albastrs,Sindromul de tunel cubital pag, 770), Lezarea nervului ulnar produce de obicei amorteali si parestesi (fiamicitur in portiunea medial a palmei, preeum sila nivelul primului deget medial sjumitate din ‘Gupirea cu indexul a propriuhai nervul ulnar pe fata posterioar aacotului puteti simi o senzatie de furnicitur’ la nivelul acestor egete. Compresia sever determing aparita duet la nivelul cotului, cu iradiere distali. Mai rar, nereul ulnar poate 6 ‘comprimat in traicctul sin prin canalul unr (vez casetaalbastrt Sindromul de canal ulnar pag. 79 Lezarea nervului ulnar poate avea ca urmare pierderea funetilor motori si senzitive ale mainil. Lezarea nervului in portiunea distal a antebrafului denerveaz’ cea mai ‘mare parte a muschilorintrinsec ai maini. Forta de adductie a auticulatie radioearpiene este diminuati, iar atunci ednd se Incearc flexi articulaiei, mina este trast citre partea lateral de FRC (inervat de nervul median), in absenta ,balantei” reprezentati de FUC. Dupi lezarea nervului ubnar, pacientul stringe pumnl eu dificaltate deoarece, in lipsa nei forte de exte CCapiolul6 + Membrulsuperior 769 ‘tera recurent — tulpara posteroara Olecranut ‘Aponevroza m. lexor uinar— al carpulu care se intrepatrunce cu fascia antebrahiala FIGURA 86.26. Poza vulnerabildanervului ulnar. sens opus, se produce hiperestensia _articulatilor rmetacarpofalangiene, iar pacientul mu poate efectua flexia degetelor 4 5 la nivelul articulatilor interfalangiene distae tune ei Si sting pumnul. Mai mul, pacientul na te cfectna extensia articulator interfalangiene: a Incearca si indrepte degetele. Acest aspect caracteristic al indi, care este rezuttatul unei leziuni distale a nervul ular in gheard (main en. griffe) Diformitatea este consceinga atrofiei muschilor interosoxt fi inervati de nenvul ulnar. Deformarea in gh produsi de actiumea neantagonizati a ruschilor ext FPD. Pentru deserierea Ieziunit nervului ulnar la nivelul articulatiei radiocarpiene, vezi caseta albastr’ .Sindroml de ular pa, 792, ppoarta denumizea de md sari este770 Capizalul 6» Membr superior Sindromul de tunel cubital gee Nerul ulnar poate fi comprimat (incarcerarea 2S) nerculu‘ ulnar) la nivelul tuneluli cubital format de arcul tendinos care uneste capetele humeral si ulnar ale insertici FUC (Fig. 6.59; Tabelul 6.10). Semnele si simptomele sindromului de tunel cubital sunt aceleasi ca ‘eazul lezirii nervului ulnar in santul ulnar de pe fata posterioari a epicondilulut medial al humerusuh Leziunile nervului radial la nivelul antebrafului (ramurile superficiale sau profunde) + Lezarea nervului radial Ja nivelul bratului are loc de obicei prin fracturarea diafizei humerusului. Aceast Teziume se alli proximal de rarmurile motorit ale nervului radial (comun) pentru muschit extensori lung gi scur ‘a articulatiet radiocarpiene si, implicit, mdna eizuta repredintt prineipala manifestare clnie& a unei leziunt Ia acest nivel (vezi Easeta albastra,Leziunile nervulu radial la niveul bratuhal’- pag, 743), Lezarea ramurii profunde a nervalui radial se poate produce fn cal unor pligi profunde (penetrante) de ka nvelul Jetei posterioare a antebratului, Sectionarea ramurit profunde are ca urmare incapacitatea de a efectua extensia policelu sia turticulailor metacarpofalangiene (MF) ale celoralte degete ‘Astfl,integritatea ramurii profunde poate fitestatt solcitind pacientulu si extind articulaile MF i timp ce examinatoral pune rezistenga acestet migciri (Fig, B6.28). Dac nervul este {ntact, tendoanele mugchiului extensor lung apar proeminente pe faa dorsalt a mfinil,confirmand faptul ck extensia sa Rezumat ANTEBRATUL Muschi compartimentului anterior al antebragului Muschi superficial intermediar ai compartimentului anterior (al muschilor lexor-pronator) al antebrajuli seals. antero ‘medial, deoareceacesiafau nastere In principal dela originea comuna.a flexor (epicondilul media i creasta supracondilara) stuatd pe humenis.¢ Muschi statu superficial ecteaza aniculaiaradiocarpian& pentru poziiona mana (de exemplu,efectueazflesa atcuaye radiocarpiene ftunc end acfioneaz8singur, si abductia sav adducia aceste “aniculai atunei cind acfioneaza impreun cu muschi extensor ‘omplementar) sintervin in pronagie. ¢ Singurul muschi al stratuluiintermediar (FSD) efectueaza in principal flea ariculajilor prosimale ale degetelor 2-5. # Muschi stratulu profund se inser pe fejele ancricare ale radiusului i une, produc esa tuturorariculailorcelor cnc’ degete (dain pecial a exordistale) si pronatia ancebrajui. # Muschi com- parimentului anterior suncinervayitn principal de nervul ‘median, ins un mugci ijumatate (FUC pijumétatea uinaré a ag produsla nivellarticulilor MF mai degraba decit la nivelil 7 tuticulafilorinterfalangiene (migciriaflate sub controll altor Pierderea sensibilititi' nu se produce, deoarece ramuira profundi a nervului radial are o distributie exclusiv muscular Garticulara. Veri Tabelul 6.13 pentni a identifien muschii care § Yor fi paralizati (de exempla, mnuschial extensor al degetclor) prin sectionarea acestui nery “Atunei cand ramura superficial a nervalat radial, un nery ceutanat, este sectionat,pierderea sensbiltii este in general minima, De obicei apare o arie de anestezie de forma nel monede distal de baza oasel6r metacarpiene 1 si 2. Motivul pentru care acest arie de anesteie este mai mcd decit era {He asteptat, date fiind regiunile lustrate in Fig. 6690, este suprapumerea considerabilé a ramurilor cutanate ale nervior median si ul FIGURA 6.28, Testareanervli radia ‘ FPD) suntinervaji de nerval ulnar. ¢Flexiaartiulafet radiocarpiene sia mini aut la apucarea,prinderea si aducerea biectelor cdtre sine, ¢ Pronafia este utiizata in pozifonarea main pentru a manipula sua ridica obiecte, Ambele gcd sunt mmigcin protectoare (defensive) fundamental. ‘Mugchii compartimentului posterior al aneebraful ‘Muschi’ extensor-supinator ai compartimentului posterior al “antebrajuli se afla posterolateral in poriunea proximal a antebragului si sunt inervagi de nena radial. # Mugchiul supinator lagioneaza asupraartculayeadioulnare, in imp ce restul mugcilor efectueazd extensa abducyia main la rivelul aiculase adiocarpene sa police. De asemenea, EUC poate ‘contribu la adducfa mani. # Muschi extensor devin tendinos!in portiunea distal a antebraglui tree profund de etinacull ‘eensorlor prin tuner ostefibroase. #Tendoanelecitre primele patu degete mediale participa la formarea expansiunilor muzchilor extensor de pe fegle dorsale ale degetelor.¢ Extensia (intinderea") articulajeradiocarpiene este imporanta pentru ajul palmar (transversal) distal. Pliul palmar distal incepe in apropierea spatiului dintre index si degetul mijlociu;tra- verseazi pala, avind un tract usor conver, superficial de ccapul osuli metacarpian 3, apoi merge proximal de capetele ‘asclor metacarpiene 4 $5. De obice,fecare dintre cole patra degete mediale prezinttrei pliur de flese digitale transversale digital proximal: localizat la ridicina degetului, la aproximativ 2.om distal de articulatia metaearpofalangia MANA Retractia Dupuytren a fasciei palmare SAX Retractia (contractura) Dupuytren este o afectiune a $B) cei palmar care conduce la seurtarea progres ‘ngrogareasifibrozarea fascie' i aponevrozei palmare Degenerarea fibroasi a benzilor longitudinale ale aponevrozei paliare din portiunea medial « mainii fxeazi degetele si5 tn Alexie partial la nivelul articulatilor metacarpofalangiene gi interfalangiene prosimale (Fig, B6.29A), palnare Benaieorgitdral ale ponewroza psmare ee tase gfe (a) feroac al dgatior #95 aunt nose conratte ie) ® FIGURA 86.28. Contracture Dupuyeren, CCapitolul 6 Membrulsupesor 789 + Pliul digital mijlociu:situat deasupraarticulafe!interfukin iene proximale + Pliul digital distal: flat deasupra sau imediat proximal de articulatia interfalangiant distal. Deoarece policele are dout falange, prezint& doar dou pluri de flexe. Phin! digital proximal al police are un traiect obic, la nivelul primet articulatii metacarpofalangiene sau proximal de a, Crestele cutanate de pe pulpa degetelor, care formeaza amprentele digitale, sunt folosite la identifcare datortt tmodelului lor unie. Functa fiziologict a erestelor cutanate este de areduce alunecarea fa apucarea obiectelor. Retracia este deseori bilateral si se intneste la baebati >50 de ani, Canza acestei afectiuni este mecunoscuti, dar exist dovezi care indica o predisporitie ereditari. Boala se manifest initial prin ingrosari nodulare nedureroase ale aponevrozei palmare ce aderiilatesutul cutanat. Treplat,retracia progresit 4 benzilor longitudinale determin aparija unor reste ptoeminente pe tegumentul palmar care se extind de la portiunea proximal’ a mainit la baza degetelor 4 si 5 (Fig, 86.298). Tratamentul retractici Dupuytren implica de obice: exciza chirurgicali a tuturor parlor fibrozate ale fascieipalmare pentru a elibera degetele (Salter, 1999) Infectiile mai RS Deoareve fascia palmar este groasit si puternicd, } coisa “@” de obicei pe fata dorsal a mani, unde fascia este mai subtite. Spatile potentialefasciale ale palmei sunt importante dleoarece ele se pot infecta. Spatile fasciale determing extensia si directia progresiei colectiei purulente formatii de aceste infectii In fimctie de localizarea infeetilor, colecfia purulent se va ‘acumula in compartimentul tenar, hipotenar, mediopalmar sau adductor (Fig, 6.754). Datoriti tratamentului antibiotic infectile ere se extnd dincolo de aceste compartimente facile au devenit rare; totusi, o infeetie netratati se poate extinde proximal dela spatial mediopalmar prin tunelul carpian lind la hivelul antebrafului, anterior de muschiul pirat pronator si fascia Iu Tenosinovita a ‘Traumatsme precum o plagsnfepati.a ui deget ex un cui ruginit pot determina infectatecilortendinoase sinoviale ale degetelor. Atunei cind se produce inflata tendonuli tei tendinoasesinoviale (tenosfnovita), degetul se tumefia’, iar mobilizarea Iui devine duretoast Deoarece tendoanele degetclor 2,3 s4 au aproape intotdeauna tect tenclinoase sinovialedistncte,infectia este de obice localiza Ja degetul infectat. Totusi, dact infectia nu este tratatt extremitijle proximale ale acestorteei se pot rupe gi permit infectiei si se extindi citre spatiul mediopalinar (Fig, 675) Intrucat teaca tendinoasi sinoviala a degetulul mic este de obicei continua eu teaca tendinoast comuns a flexorilor790 Capitolul6 = Membrl superior (Fig. 6.81B), tenosinovita acestui deget se poate extinde citre teaca tendinoasi comund a flexorlor i implicit eatre palin si tunclul earpian pani in regiunea anterioari @ antebragulu, rendind in spatial dintre moschiul pitrat pronator si tendoanele supraiacente ale muschilor flexor: (spafiul Parona). In mod aseminitor, tenosinovita policelui se poate extinde prin intermediul tecii tendinoase sinoviale continue a FLP (bursa radial). Gradul de extindere ainfetiei de la degete depinde de variafile conesiunilor lor cuteaca tendinoasi comunia flexorlor, Tendoanele ALP si ESP se afi in acoeasiteac’ tendinoast localizati pe faa dorsal a articulatieiradiocarpiene. Frictiumea excesivi a acestor tendoane pe teaca lor comund conduce Ia {ngrosareafibroasi a tect si stenozarea tunclului osteofibros. Aceasti frietiune excesiva este cauzati de folosirea repetiti si cu fort a mainilorin timpul migcini de prindere sirisucie (de exemplu, stoarcerea rufelor). Aceasti.afeetiune, numiti tenosinovita stenozanti Quervain, determin darere la nivelul articulaiei radiocarpiene care iradiazai proximal citre aantebraf si distal citre police. Local, disconfortul este simiit la nivelulteci tendinoase comune a flexorilor pe partea lateral a articulate radiocarpiene. Tngrosarea unei tect fibroase a degetelor pe fata palmar a degetului produce stenoza tunelului osteofibros si este reaultatul folosiii repetitive seu fort.a degetelor. Dac& tendoanele FSD siFPD se ingroagi proximal de tunel, pacientul na va mai putea cfectua extensia degetului, Atunci cand degetul este extins pasiv se poate percepe un cracment, Flexia produce un alt eraement determinat de migearea tendonului ingrosat, Aceast’ afectiune se numeste tenosinoviti stenozanti a degetului (degetul in resort, sat degetul in traci) Lezarea arcurilor palmare Atunei end arcurile (arteriale) palmare sunt lezate, singure atere a antebratului poate si nu fe suficient cand arcurile arteriale sunt sectionate, deoarece aceste vase au deobicei numeroase anastomoze la nivehil antebratului sisingerarea are loc la ambele extremitif. In tratarealeziunilor complicate ale main, pentra a obtine un cmp operator fark singerare poate fi necesir% compresia arterei brabiale si a ramutilor sale prosimal de cot (de exemphu, printr-un garou ‘compresiv pneumatic). Aceasti proceduritimpiedici singele si ajungg la arterele ulnar sradialX prin anastomozele de lanivelul cotului (Fig, 667A). Ischemia degetelor SRY Episoadele intermitente bilaterale de ischemie a degetelor, caracteriate prin cianowa $i frecvent nsofte de parestezisidurere, sunt in mod tipic dechangate de expunerea Ta temperaturi scizute si de stirmuli emotional ‘Aceasti afectiume poate fi cauzat\ de anomaliianatomice sau de © boali subiacent’. Atunci cind etiologia afectiunii este idiopatied(necumoscutt) sau primari, aceasta poarti denumirea desindrom (boala) Raynaud. Arterele membrului superior sunt inervate de ner simpatic De la ganglionii simpatici pleaca fibre postganglionare care pitrund in nervi ce formeazi plexul bral si sunt distribuite arterelor digitale prin intermediul unor ramuri provenite din plex. In tratamentulischemiei canzate de sindroml Raynaud poate fi necesari efectuarea simpatectomiei preganglionare cervico-dorsale (excizia unui segment al unui ner simpatic) pentru a dilata arterele digitale Leziunile nervului median Leziunile nervulsi median se intalnesc de obice la dou nivel antebratsartculafa radiocarpian’, Cea mai frecvent localize este locul unde nervul trece prin tunetal earpian. SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN indromul de tune! carpian poate fi produs de orice leziune ce reduce semnificativ dimensiunea tunel carpian determinit mirirea dimensiunii unoradintre cele nou struc careil traverse, sana inveigurlorlor (de exemph, inflamatia teclorsinoviale). Colecfa lichidiani,infeciasfolosirea excesivi 1 degetelor poate concuce la tumefierea tendoanelor sant tecilor lor sinoviale. Nervul median este cea mai vulnerabili structur a toneluhui. Elare dou ramuri terminale sezitive eae inerveaz’ tegumentul mainii; ca urmare, parestezia (serzafia de furnicituri), hipoestezia (diminuarea sensibilitiii) sau anestezia (absena sensibiltii) pot apirea la nivelul celor tei ddegetesjumatate laterale, Ramura cutanati palmari.a nervului median ia nastere proximal de tunehil carpian sim il strat astfel, sensiblitatea de la nivelul regiunii palmare centrale mt este afectati, Nervul median are de asemenea 0 ramurt terminal motorie, ramura recurents, ear mugehi tenari (Fig, 6.854), Atunei cind cauza compresiei nu este inlaturati se produce pierderea progresivi a coordonitii sia forfei_polcel (determinati de diminuarea fortei mugchilor ASP si opozant al, policelui). Pacienti cn sindrom de tune! earpian mu pot efecta Copovitia policelui (Fig. B6.30E) si intimpina dificult la Incheierea nasturilor unei cimagi sau unei bluze, sila apocarca ‘unor obieete precum pieptenele. Pe misuri ce afeetiunea avanseazi, tulburirile de sensibilitate iradiazi_ la nivelul antebratulu sale. Simptomele compresiei pot fi reproduse prin comprimarea digitali a nervului median la nivelil articulate\ radiocarpiene timp de aproximativ 30 de secur Pentru a diminua atat compresia ct si simptomele produse de aceasta, poate fi necesar sectionarea chirurgicalé partial san completi@ retinaculului flexorilor, proceduri denumiti degajarea tunelului earpian. Incizia penta degajavva tunelului earpian se face citre partea medial a articulaiel radiocarpiene sia retinacululuiflevoilor, pentru aevita posi lezare a ramuriirecurente a nervului median, mai frecvent, ¢ inerveazi cei ei ‘TRAUMATISMELE NERVULUI MEDIAN Traumatismele artieulaietradiocarpiene determin freevent lezarea nervului median, deoarece acest tv este situat relat superficial. In tentativele de suicd prin ttiere la nivelul articulafiei radiocarpiene, se produce lezarea nervului median imediat proximal de retinacilul Meexorilor. Ca urmare are loc paralizia muschilor tenar sa primilor doi muschi lumbricali. Opozitia policehui nu mai ¢ posibil iar migcanle fine ale degetelor 2 513 sunt efectuate cuyer ye Semiunar % Nae de oase carpiene 1M. palmar ung . / ‘Nervul median Artera ulnar exo ung Nerval uinae x sere M ttexor superficial —_-\ —M.texor radial al carpului al degetelor Men. hipotenari IM. aba atinaculullexorlor ti extensor scurt al policelui OX oouteaper KS tote un pot \ trac tr ee egal oe au Fetngcaa Ney a fens Siem fase Nowa median aa carigu une cau M.foxor aca Temi Tubercut Bi caig Scarpoit ges Teaca rn ona seatos vals atone” Cal a Nae Onl capita ‘Osu rapazoia (B) Randul distal de oase car ctor lung al poles Mero ptund sheaneloe Eerpometaearene) Bese ‘j ~ Artera radiala Papen, SA ost traezoia Segoe me SS extensor ada Suiaae SSA gt cout sul capitat Mi: Stenaor a mer 5 ©) Sectiune transversal 9 articulate! raiocarpione sting, ‘Sha Sita de once corpione pate Fetnacull oxo Men tonar Z Tordogneta mm. o pois ae Atrofierea eminentei tenare, tor Le earn Boleele n aut extensie seca — Primal os metacarpian Nem. nipotena- — osu tape (Mana simian Tencorl m. texor su pramial~ itn a poo sul cu carlig ‘Osul trapezoid ‘osu capiat, (0) IRM transversal al srticule raclocarpiene sting! ricurass.30. Aificultate. De asemenea, se pierde sensibilitatea la nivelul policelui si celor dona degete si jumitate adiacente acestuia Majoritatea leziunilor de la nivelul membrului superior afecteazi migearea de oporitie a policelui (Fig, 6.76). Fark indoiala, lezarea nervilor ce inerveazi mugchii intrinseci ai rindi, fn special a nervulai median, are cele mai severe efecte supra acestei migei complexe. Atuneicind nervul median este sectionat la nivelul antebratului sau articulatietradiocarpiene, ‘opozitia poticelui devine imposibilis cu toate acestea, mugchii ALP si adductor al policelui (inervati de nervul interosos posterior si, respect, nervul ulnar) pot mima, desi ineficient, migcarea de opozitie. Lezarea nerwului median determinaté deo plagk perforant {in regiumea cotului conduce la pierderea flexi’ articulatilor interfalangiene prosimale si dstale ale degetelor2si3. Abilitatea de aefectua flexia aticulatilor metacarpofalangiene ale acestor degete este de asemenea afectaté deoarece ramurile digitale ale nervului median inerveazi mugehii Iumbricali L si 2. Mana simiand (Fig, B6:30F se refer’ ao diformitate in care migcile policelui sunt limitate la flea si extensia policehui in planul palmei, Aceasti afectiune este cauzatit de ineapacitatea de fectua opozitia policelu si de abductia lui limitat’. Ramura recurentii a nervului median citre muschi tenari (Fig. 654A) se aflé subcutanat si poate fi sectionatd in cazul unor dilacerin792 Capitolol 6» Membral superior relativ minore ale eminenfei tenare. Sectionarea acest nerv determin’ paralzia musehilor tenar, iar poicee ig pierde mult din utlitate Sindromul de canal ulnar Compresia nervului ular se poate produce la nivel! sul pisform si carligul osufui cu cig, Depresiunea dintre aceste oase este transformati de ligamentul pisohiamat fntr-un tunel osteofibros, canalul ulnar (canalul Guyon) (Fig 6,708). Sindromul de canal ulnar (sindromul de canal ‘Guyon) se manifesti prin hipoestezie la nivelul primului deget si jumitate medial prin diminuareaforfei muschilorintrinsec Poate apiirea deformarea .in gheart” a degetelor 4 si 5 (hiperextensie in articulatia metacarpofakangian’ si flexie in articulatiainterfalangiand proximal), dar - spre deosebire de lezarea proximali a nervului ulnar -capacitatea lor de a efeetua flexia nu este afectati iar mana nm este deviatt radial, Neuropatia ulnar Persoanele care merg distange lungi pe bicieleti en tmiinile in pozitie de extensie pe ghidon exerciti presiune asupra cirligului osulut cu earlig, ceea ce produce compresia nervului ulnar. Acest tip de compresie hervoast, denumiti newropatia ulnard, determina pierderea sensibiltiti parti mediale a mainii st dimimuarea forte smusehilor intrinseci ai main Leziunile nervului radial la nivelul bragului si dizabilitagi ale mai Jui la nivelul bratuli poate produce dizabilititi grave ale mini, Handicapul caracterstic este incapacitatea de a efectua extensia articulatiet radiocarpiene ca urmare a paraliziei muschilor extensori al antebrafului, care sunt toki rs Desinerul rail na inervea muschit fn, ezarea Rezumat MANA Migcdrile: Migcirle mai larg (cu amplitudine mai mare) i ‘mai putermice ale maini si degetelor (prehensiunea cupitl 5 ardcatul cu degetul) sunt efectuate de mugchi ecrinseci care preznta corpuri musculae localizate la dstanea de mana (in ‘apropierea cotului) si tendoane lungi ce ajung lamana si degete # Miscrile ma scute, ma fine si care necesito fora redusi (dactlograiatul,cntatl la instrumente muzicale gi serisul) precum $i pozitionarea degetslor pentru efectuarea ‘unor migcei mai puternice sunt realzae in mare masura de muschilintrinsec (Organizarea: Muschiisitendoancle main sunt organizate ‘in cinci compartimente fascale: doua compartimente radiale (enarsi adductor) ce deserves polcele, un compartment inervatide nervul radial (Fig, 6.61B; Tabelul 6.11), Maina se alli fn flexie la nivelul articulatiei radiocarpiene si arn’ flasc, afectiune cunoscuti sub denumirea de mina citzuts (vezi caseta albastr.,Leziunile nervului radial la nivel bratulu”, pag, 743). Deasemenea, degetele miiniirelasate riman in pociti de flexie [anivelul articulapilor metacarpofalangiene. Articulagile interfalangiene pot efectua extensia slabs prin actiunea muschilor intacti Iumbricali interososi, care sunt inervati de nervii median gi ulnar (Tabelul 6.13). La nivelul nding exist o singurd arie cutanat inervati exclusiv de nervul racial, Astfel, extinderea anestezii este minima, chiar gin eval leziunilor severe ale nervului radial, ise limiteaza de obi rmici arie de pe partea lateral a fefei dorsale a main Dermatoglifele Dry Stiinta eare studiazA' modelul pliurilor de la nivelul palmei, denumite dermatogiife, este 0 compon valorousi a examinirii fizice conventionale la persoanele eu anumite anomalii congenitale s boli genetice, De exemplu, pacientii cu trisomie 21 (sindrom Down) at dermatoglifecaracteristice. In pls, acestia prezintt deseor un singur plu palmar transversal (pliul Simian); totus, aproxinativ 1% din populafia general prezintii acest plu Riri alt particulaitt clinic ale sindromuhi Leziunile palmare si inciziile chirurgicale Localizarea arcurlor palmare superficial st profund trebuie avuta in vedere atunci end se examineat Teriunile palmei si cind se efectueavt incizii palmate Mai mult, trebuie retinut faptul ei areul palmar superficial s afl ka acelagi nivel eu eapitl distal al teci tencinoase comune aflexorilor (Fig. 6.77A 31681). Asa cum s-a mentionat anterior. inciaiile sau Ieriunile regiunii mediale a eminentei tenare pot afecta ramura recurenti a nervului median pentru musehii tenar (vezi casetaalbastet,Traumatismele nervului median pag, 79) Llnar(hipotenar) ce deserves degetul mic, si dou compart ‘mente situate mai central care deservesc cele patru degete mediale (unul palmar pentrstendoanele muschilo flexor lung si muschi lumbricali, unl profind sua intr oasele metacarpiene, pentru mugchi interososi Mugchiis Cea mai voluminoasi masi de mugchiintrinseci este dedicat police care este foarte mobil, Atunci cnd sunt ua in considerare si muschiexrinsec,policele are opt mugchi care efactueaz’ si controleaxi gama arg de migciri prin care se distinge mina umand, # Muschi interososi produc multiple misc: muschiinterososi dorsal (impreun cu much abductor 2 poiclu i degeruli mic) efectueazi abductia degetelor, in timp ce muschiinerososi palmar (impreund cu muschiul adductor alTULOR METACARPOFALANGIENE St INTERFALANGIEN! Vascularizatia articulafillor MF si IF este asigurati de arterele digitale profiunde care provin din arcurile palmare superficiale (Fig. 682 516.83) ARTICULATHLE MEMBRULUI SUPERIOR Luxafia articulatiei sternoclaviculare Frecvenfa foarte redust a huxaie articulate’ SC atest rezistenfa ei, care depinde de ligamentele sale, de discul situ si de modul in care fortele sunt transmise de-a Fungul eavicuet. In eal unui traumatism la nivell aeromionului scapuiei san atunei cn forfa este transmis la centura seapular {n timpul unei cideri pe mina itins, forfalovituri se transite ccondhusi de-a lungul clavicule, si anume de-a hingul axei sale Tungi. Clavicula se poate fractura la jonctiunea dintre treimea mijlocie si treimea lateral, dar luatiaarticulatei SC este rari Cele mai multe nati ale ariculatiet SC la persoanele cu varst <25 ani sunt rezultatul fracturilor ce intereseazi cartilajele epifizare, deoarece epifiza de la capital sternal al claviculeé mu se Inchide pana la varsta de 23-25 ani ate (©) Luxai articulates ‘scromioclavculare Sart etooment (A) Luxais articulates seromiociv {rupture ligement Capitoluls + Membrlsuperior 813 Articulatile MF si IF sunt inervate de nervi digital, ramuri ce provin din nervii ulnar si median (Fig, 685 A&B), Anchiloza articulagiei sternoclaviculare BPX Mobilitatea articulatiei SC este decisiv’. pentru GZ) Tiltatea usr. Atune’ etd apare anchloa aurticulait (rigidizarea san diminuarea mobili), san cand aceasta este necesari in interventile chirurgicale, se ‘ndepirteazi o portime din centrul clavicle’ si se creeazi ase] © pseudoarticulatie sau o articulayie in volet pentru a permite mobilizarea scapulei Luxatia articulatiei acromioclaviculare Desi ligamentul sit. coracoclavicular extrinsec este pptemnic,articulatia AC in sine este putin rezistent si poate fi ugor lezati printr-un tranmatism direct (Fig, 'B631). In sporturile de contact precum fotbalul, hocheiul sat artele martial, nu este neobignuiti luxafiaarticulatiei AC ca urmare a unei cider puternice pe umir sau pe membrul superior tntins. Luxatia articulate! AC poate apyirea gi atunet ‘Supradanivelaea prods de eat ooo LUgementol ——_ orapacaedar ual Ligament covacad Seapul Humana © FIGURA 86.31.a4 api 6 = Membr superior cand un jueitor de hochei este impins in panourt san end 0 persoani primeste o loviturt puternica in portiunea supero- Tateralt a trunchiului posterior Lua articulaie’ AC, deseori denn este sever atunei end se rup ati ligan coracoclavicular. Atunci cand ligamental coracoclavicular se rupe, umf se separk de claviculi si se deplaseaza in jos din cauza greutafii membruluil superior. Ruptura ligamentulut coracoctavicular determing ruperea statulu fibros al capsulet articular, astel ined acromiomul se poate deplasa inferior de capitul aeromial al claviculei. In huvatia articulatiei AC acromionul devine mai proeminent, iar clavicula se poate deplasa superior de acesta Tendinita calcificanta a mugchiul supraspinos @ Inflamarea si caleificarea bursei_ subaeromiale ( determing durere, sensibilitate gi limitarea migcirilor articulate’ gleno-humerale. Aceasti afeefiune este sub de bursitacalcifieanta scapulohumerala. Frecvent, la nivehil tendonulai musehiul supraspinos exist. depozite de calein, Acestea determing ‘eresterea presiunii locale, ea ce produce o durere extrem de intenst in timpul abduetid bratului; durerea poate radia ping la nivehul maini, Depozitele de calcu pot iia bursa subacromial subiacenti, producind 0 reactie inflamatorie cunoscutt sub denuminea de bursta subacromial De obicei, ait timp cit articulatiagleno-humeralt se afl in adduct, pacientul nu simte durere, deoarece in aceasta poze leziunea dureroast se alli la distant de suprafafa inferioari a acromionului. La majoritatea pacientilor durerea apare la cefectuarea abvtuctietintre 50-130? (sindromul arculut dureros), deoarece in timpul acestei misc tendonul_mugchiului supraspinos se afli in contact direct cu suprafafainferioari a sucromionului. Durerea apare de obicei la barbatit in varsti de peste 50 de ani, dup utilizarea neobignuiti san excesivi a articulate gleno-humerale. Leziunile muschilor centurii rotatorii a umarului ‘Centura rotatorie muscufotendinoasi a umirului este + freevent traumatizatiintimpul flor repetate a mem- mM tyruluisuperiordeasupralinieiorizontae (de exempla, in sporturile cu racheti, aruncarea greutii, int, sau ridicarea de sgyeutii) Inlamatia recurenti a centurirotatorii a umviru, in special a regiuni relativ avasculare a tendonului mugehiuli supra- spinos, este o cau2i freeventi a dureri de umar i poate duce la rupturalecenturi rotatori musculotendinoase a uniirul ‘Utilizarea epetati a mugchilor centuri rotatori (de exemph, aruncitori din baseball) permite capului humerusuluisicenturi rotator si comprime arcul coraco-acromial, ceea ce determin inate a arcului st inflamagia centuri rotator. Ca urmare, apare tendinita degenerativa a mugchilor centurérotatortia undiruli. De asemenea, poate apirea uzura tendonului muschiului supraspinos (Fig, B6.32). Pentru a testa prezenta tendinite’ degenerative a muschilor centuriérotatoriia umdirulu, pacientulut i se solicit si coboare IM. detold porbunea Supericiala membranes sinovile & burselsubacromiale- fetectate superior cots Tendon m. supra: ‘oracoid spines un cu capsula frost alee Tondonul col glenesnumeraie lung alm. beeps bral vaaut Pertorao pin povorate IM. rotune mie” — Marginea de sectune 8 Duset subscromale i Tendonul caput tung ] alm. biceps brahial FIGURA 86.32. Degeneraren tendons much supraspinos. Vedere laterala fncet si lin membrul aflat in abduetie completa. De la aproximativ 9° de abduetie, membral va cidea bruse pe lin corp in mod involuntar dack centura rotatorie a umarului (in special portiunea supraspinowsi) este lezati ssa rupt le mugchilor centuri rotatorii a umtrului apar si 4 intinder brustea muschilor, de exemphu,atunc end se intinde pentru a ridica un obiect (o fereastr’ blocata). Aceast intindere poate determina ruperea Centurii rotator: musculotendinoase degenerate. O cidere pe mir poate de asemenea conduce la ruperea centuri rotator ‘musculotendinoase degenerate. Deseo portiunea intracapsular a tendonului eapuli lng al mugchiului biceps brahial se poate deteriora (chiar wa) devenind aderenti la san intertubercular Cauurmare se produce rigiditatea umerilor. Deoarece stracturile fuzioneazi, integritatea stratului bros al capsule’ articulare a iculatiet gleno-humerale este de obicei con ind centura rotatorie a untrului este lezati. In consecing ceavitatea articular’ comunic& eu bursa subacromial. Intrucit ‘muschiul supraspinos devine nefunctional in cal unei rupturi complete @ centuri rotator a umirulu, pacientul nu mai poate inifia abductia membrului superior. Daca abduetia bratului se cefectueaz’ pas 15° san mai mult, pacientul poate menfine sa continua abductia folosind muschiul deltoid. Luxafia articulatiei gleno-humerale ‘ Din cauza libertiii de migcare sia instabilitait sale articulatia gleno-humerali este freevent huxati prin leziuni directe sau indirecte. Deoarece prezenta arcului coraco-acromia si suportul oferit de centura rotatorie a “umruluiprevin efcient hua superioars, cele mai multe hai ale capului humerusului au loc in direetie inferioaré. Cu toate acestea, ele sunt descrise din punet de vedere clinie ca Tuva anterioare sau (mai rar) posterioare, pentra a reflecta coborien capului humerusului anterior sau posterior de tuberculul infraglenoid i de capul langal musehiuli triceps brahial. CapulCapul humerusulu eplasat cin caviiatea glenoida Norv axlar Nerv: radial FIGURA B6.33. Lunaiaariulayiegleno-humerale. humerus ajunge anterior san posterior de cavitatea glenoid Luxatia anterioari a articulatiei gleno-humerale apare ‘cel mai freevent la adultitinerin special laalet De obicei, est cauzati de migcini excesive de extensie si rtatie lateral ale ‘humerusului (Fig. B6.33).Capul humerusului este fmpins infero- anterior, iar stratul bros al capsule articulare si cartiajul circumferential glenoidian pot fi smulse de pe fafa anterioar’ a cavititii_glenoide. Un traumatism puternic la nivelul hhumerusului, cind articulatia gleno-humerai se afltin abductic ‘complet, deplaseazai capul humerusului inferior in portiunea inferioard slabi a capsulei articulare. Aceasta poate determina nuperea capsulei si Tnxatia umirului, astfel incat capul hhumerusulu ajunge inferior de cavitatea glenoida s\ anterior de ‘ubercullinfraglenoid. De obicei, muschi flexor si adductor ai articulate’ gleno-humerale deplasea ulterior capul humerusuluiantero-superior intro pozitie subcoracoida PPacientul nu poate folosi bratul, sl susine eu cealaltt min Luxatia inferioara a articulatiei gleno-humerale apare frecvent dup o fractur’ avulsivi a tuberculului mare, din cauza absentei forte de tractiune spre superior si medial exercitat de _muchiieare se inser pe tubereul Leziunile nervului axilar {in huatile articulate’ gleno-humerale, nervul axilar poate flezat din canza raportuilor anatomice strinse cu portiunea inferioari a capsulei articulare (Fig. B6:34) Lina subglenoidi a capului humerusubuiin spaful evadrangular determing lezarea nervului aslar. Leziunea nervului axilar este indicat de paralzia mugchiului deltoid (manifestath ca incapacitatea de a efectua abduct bral pana linia orizontalt sau deasupra ei) si de pierderea sensbiltiii peo mici arie ‘eutanati care acoperit portiunea central a muchiuhui deltoid (vezi casetaalbastrs .Leziunile nervului asta”, pag, 710) Rupturile cartilajului glenoidian Ruptura cartijului circumferential glenoidian fbrocautilaginos (labrum glenoidian) se produce de cbicei la tli care arunci o minge de bascball sau de fotbal ila cei care prezintio insabiltate a umaului sau subhoatie Capitola 6 Membrulsuperior 815, Potatie iaterala FIGURA 86.34, (luvatie partial) a articulaietgleno-humerale, Aceast leziune este deseori rezultatul contractiei bruste a rouschiuhi biceps Drahial san a subhuxatiei puternice a capului humerasului peste cartilajul circumferential glenoidian. De obiee’, rupturaarelocin portiunea antero-superioara a cartilajului. Simptomul tipi est urerea in timpul aruneiri, mai ales in fiza de accelerare, iain timpul abduetiet gi rotate! laterale a bratuhui poate fi simi un cracment sau o creptate la nivelulartculaicigleno-humerae Capsulita adeziva a articulafiei gleno-humerale ® Fibroza aderenti sau procescle de cicatrizare care apar ‘ntre capsula articular inflamati a articulatci geno hhumerale, muschiicenturi rotator unruly, bursa subacromialé si muychinl deltoid produc de obicei eapsulita adeiva (.umarul inghetat’), oafectiume inant la indivizi de 40-60 de ani. Un pacient cu aceasti boal are dif abductia bratulul, dar aparent poate realiza abducta pind la 45° prin ridicarea si rotatia seapalei, Din cauza lipsei de mobiltate a articulate’ gleno-humnerale, in articulafia AC apare tensiune si durere in timpul altor migeiri (de exemplu, ridicarea sau {naltarea umerilor) Leziunile care pot initia capsulita acuti sunt Iuxatile gleno-humerale, tendinita caleificant supraspinos, ruptura partial a centuriirotato tendinita biipitals (Sater, 1999) Bursita cotului Z2gmo Bursa olecranian’ subcutanati este vulnerabilt la Jeziuni in timpal ciderilor pe cot, sla infect cauzate de abraziunea tegumentului care acopers olecranul. Exercitarea repetati a unei presiuni san frctiuni excesive, de ‘exemplu tn upte tip wrestling, poate produce inflamatiaacestet burse,afeiune nuit bursitd olecraniani subeutanati de816 Capitolul6 » Membral superior frictiune (de exemplu, ,cotul studentuli) (Fig, B6.35). Acest tip de bursiti este cunoscuti si sub denumirea de ,cotul jcitorului de darts” sau ,cotul minerului”. Ocazional, se poate produce infectia bursei, cu inflamatia regiunii supraiacente Bursita olecraniani subtendinoasé este mult mai putin frecventi. Aceasta apare in urma friefiunii excesive dintre tendonul muschiului triceps brahial si olecran, de exempl in miscinile repetate de flexie-extensie a antebratului, cum s¢ intimpli la cei care lucreaza in asamblare, Durerea este mai severi in timpul flexiei antebratului din cauza-presiunit exercitate de tendonul mugchiului triceps brahial asupra bursei ‘lecraniene subtendinoase inflamate Bursita bicipitoradials (bursita tendonului mugchiului biceps) determing durere la pronatia antebratuli, deoarece prin aceastit migcare bursa bicipitoradiali este comprimatit pe jumatatea anterioar’ a tuberotii adiusul FIGURAB6.35. Avulsia (smulgerea) epicondilului medial Avulsiaepiconchitu medal la copii poate rezultatul aflat in estensie, migcare anormal pentru acest articulate, Tractiumea care apare asupra ligamentului colateral ulnar deplaseaz distal epiconditil medial (Fig, B6.36). Baza anatomic& a avulsici epicondilului este aceea ci epifiza epicondilului medial poate si nu fuzioneze eu extremitatea distalt a humerusului pind la vista de 20 de ani, De obicei fuaziunea este completa la varsta de 14 ani pentra femei st 16 ani Nerval ulpar Humerusul Fracture savusia epiconcil medial 1 ght flexor pam Ligamentul vina colatral tsar pentru barbati, moment in eare poate Bi obiectivat’ radiografic, Lezarea prin tractiune a nereului ulnar este 0 complicate freeventi a avulsiei prin abduct a epicondilului medial. Baza anatomic a acestei elongir a nervului ulnar este aceea cl nervul trece posterior de epicondiil medial mainte de a patrunde tn antebra Reconstructia ligamentului colateral ulnar @Q colateral ulnar (LCU) sunt leziuni din ee in ce mai freevent asociate sporturilor care implicd misciri de anuneare - in principal anmearea in baseball (Fig, B6-37A), pasele din fotbal, arimcarea eu sulga si polo pe api Reconstructia LCU, eunoscuti ea ,procedura Tommy Jobin” (primal jucitor de baseball supus acestei interventit chirurgicale), consti in transplantul autolog al unui tendon img prelevat dela antebratul controlateral sau de la membnl inferior (de exemplu, tendonul muschinhui palmar lung sau al rmuschivlui plantar; Fig. B6-37B). Prin onifcile forate in Ruperea, sfisierea sau fntinderea ligamentulut M. flexor radi. prahioracal Aponevroza paimara, Carp CE piconatia medial Mi texorder YM. round pronaor ‘Seanad "M.palnar ing (8) Vedereantrcard Ligarnontul colateral ulnar Humerusul— me ovarenems sawp Una (©) Vedere medials Greta in tendonul mm. palmar lung mea (€) Vedere medial FIGURA 86.37.epiconcliial medial al humerusului sla nivelul fete’ laterale a procesului coronoid al ulne este trecut un tendon cu hungimea de 10-15 em (Fig. B6-37C-E), Luxafia articulatiei cotului Larxatia posterioar® a articulate’ cotului se produce la copiiicare cad pe mini avnd cotul in flexi. Luxatia cotului poate fi rezultatul hiperextensiei san al unei lovituri care deplaseazt ulna posterior san postero-lateral Extremitatea distal a humerusului este impins4 prin portiunea anterioar subir a statu bros al capsule articular, in timp ce radiusul si ulna suferi o luxafie posterioar’ (Fig. B6.38). Ligamentul colateral ulnar este deseori rupt si se poate asocia 0 fracturd a capului radiusului, procesului coronoid sau olecranului, Poate fi lezat si nervul ulnar, ceea ce determin’ aparita parestezilor la nivelul degetului mie sa diminuai fortet migcirilor de flexie si adductie la nivehil_ articulaiei racioearpiene. Oiecranut (uine) fracturat FIGURA 86.36. Linas com Subluxagia si luxagia capului radiusului Copii prescolar, in special fetele, sunt vulnerabili la ape subluxatia tranzitorie(luxatia incompleta) a eapului radiusului (numiti si jeotul bonei” san cotul de {ractiune”) Istoriul acestorcazuri este tipic. Copilul est ridicat ‘ruse (tras) de membrul superiorin timp ce antebratl se afl in pronatie (de exemplu, ridicarea unui copl) (Fig, B6.394). Acesta plinge, efuzi si foloseasca membrl sil protejeaza tind cotul {in flexie 5 antebrafl in pronafe ‘Traetiunea brusci a membrului superior determing raperea inserfief distale a ligamentului inelar, in Jocul unde este slab atagat la colul radiusului, Apoi, capul radiusului se deplaseaz Capitolol6 + Membrulsuperior 817 distal, partial in afara suportuli format de ligamentulinelar (Fig 6,398). Porfiunea proximal aligamentului rupt poate fi prinsk Intre capul radiusului si capitulul humerasuhi. Durerea este determinati de prinderea ligamentului incl. Tratamentul subluxatiei consti in efectuarea migcarii de supinafieaantebrafului copiluluiin timp ce cotal se afin flexie (Salter, 1999). Ruptura ligamentului inelar se vindeed& prin imobilizarea membruhuiintr-un bandaj timp de 2 saptimani Fracturile si luxatiile articulatiilor carpului Fractura extremitagi distale a radiusului (fractura Colles), cea mai comunt fracturé la persoanele eu virsta 350 de ani, este discutati in caseta albastei .-Fracturile radiusuli si ulnei”, pag, 685, Fractura osului sca, relat freeventi la adulli tine, este prezentat in casetaalbastr _Fractura osului seafoid”, pag, 686, Laxatia anterioard a osuluisemilunar este oleziune rari dar severd ce apare ca urmare a unei cideri pe_articulatia radiocarpiand aflti in dorsillexie (Fig. B6 404), Osul semilunar ‘este deplasat de pe planseul tunelului carpian citre suprafala palmark a regiunii carpiene. Osul semilunar deplasat poate comprima nervul median, determinind sparta sindromuui de tunel carpian (diseutat anterior in acest capitol). Din eauza vvascularizatiei sale sirace, se poate produce necroza avasculari ‘@osului semilunar. In unele cazun, este necesara excizia osului semilunar. In boala articular: degeneratiea a articulattlor carpului poate fi necesari fuzionarea chirurgicala a oaselor upiene (artrodeza) pentru ameliorarea dureri intense Fractura-separarea epifizei distale a radiusului este des {ntanita Ta copii din cauza ciderior freevente in care forte sunt transmise de la mani la radins (Fig, B6.40 B&C). Pe radiografia de profil a articulate: radiocarpiene a unui cop deplasarea dorsal a epifize’ distale a radiusului este evident’ (Fig. B6.40C). Atunci cand prin reducerea fracturii epifiza este adusi in pozitia sa normals, eresterea osoasi normalit are prognostic favorabil Policele calaregului Policele eiretului se referk la luxafia ligamentalui colateral radial si fractura avulsivi a paei lterale a falangei proximale a policelui. Aceasti leziune este freeventi la persoanele care elirese tauri mecanic. Policele schiorului Policele schiorului (cunoscut in trecut ca policele pamnicului de vanitoare) se refer la ruptura sau Jaxitatea cronici a ligamentului colateral al primei articulatii MF (Fig. B61). Leziunea este rezultatl hiperabductiei articulatiei MF a policelui, care are loc atunci cand policele este tint de bil de schi fn timp ce restul main loves soll si pitrunde in 2padi. In cazurile grave, capul osu rmetacarpian poate prezenta o fracturi avulsiva,‘Subluayje subeTined Sabiwraye (@yRomal FIGURA 86.39, Lanajia(sublnaia) artic adiounare proximal Policele schiorulul (sigeata) (6) Vedere AP FIGURAB6.41.