NR.

nregistrare
Localitatea Bucureti
Unit. Sanitar GENERAL MED SERVICES SRL

FIA DE CONSULTAII MEDICALE TIP A (B)

PENTRU CONDUCTORII DE AUTOVEHICULE

ZIUA ____________ LUNA_____________________ ANUL_________

A. NUMELE ___________________ PRENUMELE_________________________

sexul M/F. Nscut() n anul __________ luna ______________ ziua ___________ n
oraul/comuna ___________________________judeul ______________fiul/fiica lui

________________ i al(a) _________________ domiciliat in judeul_____________

localitatea _____________________________ str. __________________________

nr. ________ posesorul buletinului de identitate seria ______ nr. _______ eliberat de
poliia ______________________cu locul de munc la ________________________

tel. ________________________

C.N.P.

B. ANTECEDENTE PERSONALE (se vor atesta de medicul de circumscripie pentru

cei care nu au fi la dispensarul policlinic).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

C. REZULTATELE EXAMENELOR MEDICALE

Concluzii
Nr. fisei (reg. Concluzii Semntura i
Specialitatea Data examinrii apt/inapt
de consult) (boli depistate) parafa medicului
conductor auto
0 1 2 3 4 5

O.R.L.

Chirurgie /
Ortopedie
traumatologie
 Chirurgie /
Ortopedie
traumatologie

0 1 2 3 4 5

Neurologie

Psihiatrie

Oftalmologie

Medicin
intern

D. CONCLUZIILE MEDICULUI EF DE DISPENSAR POLICLINIC

APT / INAPT de a conduce autovehicule

Semntura i parafa medicului

L.S.

E. ALTE MENIUNI
Solicitantul a declarat n scris n fia de consultaie toate bolile de care a suferit n trecut i cele de care
tie c a suferit n prezent, c nu este n evidena unei alte uniti sanitare cu boli cronice i c n situaia
n care va urma orice tratament medical, se oblig s anune n scris c este posesor al permisului de
conducere. Policlinica GENERAL MED SERVICES nu i asum rspunderea n caz de declaraii false
sau de afeciuni aprute ulterior examinrii.

DECLARAIE : Subsemnatul ...................................................................................................

declar pe propria rspundere c am fost examinat medical i nu sufr de epilepsie, boli psihice sau alte
boli cronice ce contraindic obinerea fiei medicale pentru conducere auto.
Semntura persoanei examinate