Subsemnatul (a)___________________________, student() la
Facultatea______________________ grupa______________, studii cu finanare de la bugetul de stat (sau prin contract), locatar() a cminului Luceafrul, blocul __, odaia___, comunic c prsesc cminul Luceafrul, din data de __________.
___________2017 Semntura____________
Rectorului Universitii de Stat Alecu Russo din Bli