SC. FUNCTIONAL FITNESS S.R.L (D.I.M.

I FITNESS)
Str. Ciucas, nr. 51, Sacele, Brasov
C.U.I. RO 16116100
J8/193/04.02.2004

Declaratie de consimtamant
liber exprimat pe propria raspundere a declarandului

Numele..
Adresa
CNP ..
Data nasterii..
Telefon
E-mail.
Loc de munca/Functie.

Subsemnatul(a)..., avnd datele de identificare

de mai sus, declar pe proprie raspundere ca:
- sunt apt(a) pentru efectuarea unui efort fizic sustinut in cadrul salii de
antrenament fizic fara sa-mi dauneze in vreun fel starii de sanatate;
- inteleg ca trebuie sa consult un medic inainte de utilizarea oricaror servicii oferite de
SC. FUNCTIONAL FITNESS S.R.L (D.I.M.I FITNESS) si sa obtin in prealabil avizul
favorabil al acestuia, in caz contrar urmand sa utilizez serviciile oferite de SC.
FUNCTIONAL FITNESS S.R.L (D.I.M.I FITNESS) prin personal salariat/colaborator
exclusiv pe raspunderea proprie a subsemnatului(ei);
- exonerez de orice raspundere decurgand din prestarea respectivelor servicii
in beneficiul subsemnatului(ei), atat aceasta din urma societate, cat si instructorii,
angajatii si colaboratorii sai si renunt la orice prezumtiva pretentie ulterioara
beneficierii de servicii, ca rezultat al unei vatamari corporale a subsemnatului(ei) sau
afectiuni medicale de orice tip sau gravitate pe care le voi suferi urmare utilizrii
serviciilor anterior menionate fr avizul prealabil exprimat de un medic.

Data

Numele si prenumele in clar

..
Semnatura