C. IV.

Sistemul de Asigurri Sociale de Sntate din Romnia

a Principii.
b Drepturile i obligaiile asigurailor.
c. Contractul cadru.
d. Asigurarea calitii.
e. Autorizarea i acreditarea furnizorilor.
f. Organizarea i funcionarea CNAS.
1. Asigurrile sociale de sntate sunt obligatorii i funcioneaz unitar pe baza urmtoarelor principii:
- alegerea liber a casei de asigurri de sntate;
- solidaritate i subsidiaritate n colectarea i utilizarea fondurilor;
- alegerea liber de ctre asigurai a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu, a
unitii sanitare ce le va asigura serviciile, precum i casa de sntate care le va efectua plile;
- participarea obligatorie la plata contribuiei de asigurri sociale de sntate pentru formarea fondului
naional unic de asigurri sociale de sntate;
- participarea persoanelor asigurate, a statului i angajatorilor la managementul fondului naional unic de
asigurri sociale de sntate;
- acordarea unui pachet de servicii medicale de baz n mod echitabil i nediscriminatoriu, oricrui asigurat;
- transparena activitii sistemului de asigurri sociale de sntate;
- concomitent pot funciona i alte forme de asigurare a sntii n diferite situaii speciale care nu sunt
obligatorii(asigurrile facultative);
- constituirea fondului se face din contribuia de asigurri sociale de sntate suportat de asigurai
(persoane fizice i juridice care angajeaz personal salariat), subvenii de la bugetul de stat, precum i din
alte surse (donaii, sponsorizri, dobnzi, etc.);
- administrarea fondului se face de ctre C.N.S. prin casele judeene i casa municipiului Bucureti, C. Tp.
i Casa O.P.S.N.A.J.
Principii:
a. persoanele asigurate -sunt contribuabili, ceteni romni cu domiciliul n ar, precum i ceteni
strini i apatrizi care au domiciliul sau reedina n Romnia. Beneficiaz de asigurare fr plata
contribuiei toi minorii, tinerii dac sunt elevi, ucenici sau studeni i nu realizeaz venituri din munc,
soul, soia i prinii fr venituri proprii aflai n ntreinerea unei persoane asigurate, precum i anumite
categorii speciale, nominalizate prin lege (pers. cu handicap, deinui);
b. drepturile asigurailor sunt stipulate anual n contractul cadru i reprezint un pachet de
servicii de baz, care cuprinde servicii medicale, servicii de ngrijire a sntii, medicamente, materiale
sanitare i dispozitive medicale. Drepturile sunt elaborate de C.N.A.S. pe baza consultrii C. M., al F., al O.
A. M. i sunt avizate de M.S. dup consultarea instituiilor centrale ce dispun de reea sanitar proprie;
c. contractul cadru reglementeaz accesul la pachetul de servicii de baz la care au dreptul
persoanele asigurate, lista serviciilor medicale, a medicamentelor i dispozitivelor medicale aferente
pachetului de servicii de baz, standardele de calitate, alocarea resurselor, controlul costurilor, preuri i
tarife practicate, modul de decontare, asigurarea tratamentului preventiv, curativ, recuperator, prescrierea
reetelor, etc.;
d. obligaiile asigurailor: s se nscrie pe lista unui medic de familie acreditat, s achite
contribuia ctre fondul unic precum i co-plata, s se prezinte la medic pentru controalele profilactice
periodice, s respecte tratamentul prescris, s aib o atitudine civilizat.
2. ASIGURAREA CALITII
Asigurarea calitii pachetului de servicii de baz pentru asigurai este n competena C.N.A.S. prin
respectarea urmtoarelor condiii:
- contractele se ncheie numai cu furnizorii acreditai;
- implementarea unui sistem informaional riguros cu privire la evidena primar, diagnosticul stabilit i
terapia aplicat;
- respectarea de ctre furnizori a criteriilor de calitate a asistenei stomatologice;
- utilizarea pentru tratamentul afeciunilor numai a medicamentelor din nomenclatorul de produse cu
destinaia uz uman;
- utilizarea materialelor sanitare i a dispozitivelor medicale autorizate.
3. ACREDITAREA FURNIZORILOR
Acreditarea furnizorilor de servicii, de dispozitive medicale, medicamente i materiale sanitare const n
parcurgerea unei proceduri riguroase de verificare.
Personalul i structurile din sntate se acrediteaz conform normelor legale:
- medicii i alte categorii de personal cu studii superioare, de ctre comisiile formate din reprezentanii
colegiilor medicilor, ai caselor de asigurri, ai direciilor de sntate public i direciilor medicale sau
structurilor de specialitate din instituiile centrale cu reele sanitare proprii (pentru unitile sanitare se
procedeaz identic);
- asistenii i tehnicienii se acrediteaz de ctre comisiile desemnate, formate din reprezentanii ordinului
respectiv, ai caselor de asigurri, ai direciilor de sntate public sau direciilor medicale i structurilor de
specialitate din instituiile centrale cu reele proprii.
4. AUTORIZAREA FURNIZORILOR DE APARATUR MEDICAL
Autorizarea furnizorilor de aparatur medical i materiale sanitare se face anual de ctre ministerul
sntii.
Lista furnizorilor de aparatur medical i materiale sanitare autorizate se public anual n urma activitii
de selecie desfurate. Pentru prestarea serviciilor de sntate, furnizorii de servicii medicale ncheie
contracte cu casele de asigurri, astfel: - structurile de sntate(cabinete, farmacii);
- personalul medical (medici, asisteni, tehnicieni, personal din serviciile conexe).
Refuzul caselor de a ncheia contracte cu furnizorii pentru serviciile aferente pachetului de baz,
denunarea unilateral a contractului, precum i rspunsurile la cererile i sesizrile furnizorilor se vor face
n scris, strict motivat i n termenul legal.
5. ORGANIZAREA C.N.A.S.
Instituie public autonom, de interes naional,
- cu personalitate juridic,
- n coordonarea ministrului sntii,
- care administreaz
- i gestioneaz sistemul de asigurri sociale de sntate n vederea aplicrii politicilor i
programelor n domeniul sanitar.
Prin lege, Casa Naional are stabilite urmtoarele atribuii principale:
- administreaz fondul naional unic de asigurri sociale;
- controleaz accesul nediscriminatoriu al asigurailor la servicii;
- colaboreaz cu M. S. la ntocmirea programelor de sntate;
- monitorizeaz activitatea de eliberare a medicamentelor;
- elaboreaz criterii de acreditare a furnizorilor de servicii medicale;
- particip la elaborarea criteriilor privind calitatea asistenei sociale;
- acrediteaz personalul medical i auxiliar ce presteaz activiti n sistemul de asigurri sociale;
- particip anual la elaborarea listei cuprinznd medicamentele care se elibereaz cu sau fr contribuie
personal;
- acrediteaz furnizorii de materiale sanitare, proteze i orteze;
- elaboreaz reglementrile privind plile asigurailor pentru medicamente precum i asigurarea pentru
rspundere civil;
- aprob bugetele caselor;
- asigur evidena statistic a strii de sntate a populaiei.
7. STRUCTURA FUNCIONAL DE CONDUCERE I EXECUIE A C.N.
Structura funcional de conducere i execuie cuprinde:
- adunarea reprezentanilor;
- consiliul de administraie;
- departamentul de jurisdicie;
- casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti;
- reeaua sanitar contractual.
Rspunderea major o reprezint gestionarea fondului unic n scopul asigurrii cantitii i calitii
serviciilor medicale.
Controlul activitii se realizeaz periodic prin controlul de gestiune, audit, controlul calitii serviciilor
medicale, controlul activitii funcionale i sistem.
9. COLEGIUL SANCIUNI
Colegiul = prin comisiile nfiinate, analizeaz i judec abaterile deontologice i disciplinare. n funcie de
gravitate poate fi aplicat una din urmtoarele sanciuni:
- mustrare;
- avertisment;
- vot de blam;
- suspendarea temporar (6/12 luni);
- retragerea calitii de membru i propunerea de retragere a ALP.
10. COMISIA CENTRAL DE ARBITRAJ
Comisia este o instituie permanent de arbitraj, fr personalitate juridic, independent n activitate.
Scopul: organizarea soluionrii prin arbitraj a litigiilor dintre furnizorii de servicii medicale i casele de
asigurri de sntate, potrivit legii, n cadrul sistemului de asigurare de sntate, n afar de cazurile n care
legea sau alte reglementri date n baza acesteia prevd n mod expres altfel.
Arbitrul poate fi orice persoan fizic de cetenie romn, care are capacitate deplin de exerciiu, este
liceniat n drept, economie sau medicin, nu are antecedente penale, este apt medical i dispune de o
experien recunoscut n activitatea medical. Arbitrii trebuie s fie independeni i impariali.
Sesizarea se face n scris de ctre partea care se consider vtmat.
Aprecierea probelor se face de ctre arbitrii n cazul edinelor de dezbatere a litigiilor, inclusiv ascultarea
martorilor i experilor i se finalizeaz n cadrul ncheierii de edin.
Hotrrea arbitrar se ia cu unanimitate de voturi.
d. PROGRAME I SUBPROGRAME DE SNTATE M. S. i C.N.A.S.,
proiecteaz, implementeaz,finaneaz i coordoneaz programe, respectiv subprograme, n scopul
realizrii unor obiective naionale de sntate.
PROGRAME I SUBPROGRAME DE SNTATE
Managementul programelor i subprogramelor de sntate va urmri:
- ncadrarea n bugetul aprobat;
- ndeplinirea faptic a activitilor de ctre personalul medical;
- realizarea fizic i calitativ a indicatorilor raportai;
- sincopele produse pe perioada derulrii programului;
- evoluia costurilor serviciilor de sntate.
Aciunile de prevenie: prin achiziionarea la nivel naional de: - vaccinuri, - reactivi, - medicamente, -
materiale sanitare specifice, necesare instituiei medicale abilitate.
Raportul final asupra derulrii programului va cuprinde date concrete cu privire la:
- modul de organizare i desfurare a programului;
- rezultatele scontate, real ndeplinite, cauze, msuri, consecine;
- propuneri pentru continuarea sau dezvoltarea unor activiti;
- date despre finanare, posib. poteniale.