CURS 4

Examinarea edentatului total

-este etapa obligatorie inainte de protezare-> pt evidentierea si respectarea aspectelor
caracteristice /stabilirea diagnosticului/a gradului de dificulatate /a alternativei de
tratament ->informarea pacientului asupra conduitei teraputice, beneficii, timp, cost-
>acordul informat al pacientului
-in cursul fiecarei etape pt corelarea particularitatilor clinice cu tehnicile alternative
(de amp)
-in final la aplicarea protezelor pentru verificarea atingerii obiectivelor /calitatea
protezarii.
-ulterior protezarii (dispensarizare)-pt evidentierea modificarilor si adaptarea
protezelor la noile conditii clinice

Examinarea cuprinde :
-anamneza
-examenul clinic general
-examenul protezelor
-examene paraclinice/ex complementare
-diagnosticul
-stabilirea gradului de dificultate
-plan de tratament

Anamneza cuprinde :
-motivele prezentarii/experienta pac in protezari anterioare
-antecedente personale fiziologice si patologice
-istoric:vechimea si etiologia ed, protezari anterioare/satisfactie
-aspecte paarfunctionale:bruxism, obiceiuri alimentare
-stilul de viata:cum priveste sanatatea orala, fumatul, abuzul de alcool , consumul ed
droguri
-mediul social: urban, rural /nivel de educatie / asp psihosociale
-aspecte financiare:asigurare, venituri reduse/fara probleme
-accesul la cabinet:program,distanta,mijloace de transport

Examenul clinic general:-evaluare:

-factori generali:varsta,sex, constitutionali,comportament,(echilibru,cooperant)
-afectiuni generale ce pot influenta structurile orale,severitatea bolii,reactivitatea
organismului,efecte orale.
-medicatia:ce poate influenta struct orale, fluxul salivar,interfera cu interventiile
terapeutice,influenteaza comportamentul
-aspecte psiho sociale

Examenul logoregional
Examenul facial
-modalitati de examinare: inspectie,palpare,percutie, auscultatie/cu si fara proteze
-evaluarea asp faciale si asociate: muschi, ATM, etc
-scop:evidentierea aspectelor caracteristice somatice, modificari de varsta,de afectiune
generala,tratamente sau protezari anterioare/posibilitati de corectare prin protezare
-din norma frontala:-ex fetei/figutii/etaj inferior al fetei/musculatura /atm
-din norma laterala:-ex profil facial/etaj inf al fetei-profil
cancav/convex/drept/musculatura/ATM

Examenul endobucal
-examen oncologic preventiv
-ex structuri muco osoase
-ex raportului crestelor
-ex formatiuni peri si paraprotetice/structural si functional /tonicitatea musculaturii
-saliva:cant/calit
-reflex de voma

Examinarea cp maxilar
-zona de sprijin sub aspect: osos/mucos creasta/mucoasa fixa/tuberozitate/bolta
palatina
-zona de succiune (vestibular/distal): aspectul vestibulului/limitele funct ale cp/elem
favorabile/nefavorabile/modif cu sau fara aspect patologic

Examinarea cp mandibular
-zona de sprijin:creasta/mucoasa fixa/tubercul piriform
-zona de succiune( V/L)
-vestibul labial/bucal-limitele cp /elem fav /nefavorabil/modif cu sau fara aspect
patologic
-zona lingula-limitele cp/modif prezente
- zona tubercului piriform

Raportul dintre creste

-in reg frontala-in plan sagital->influenteaza raportul ocluzal
-in reg laterala-in plan frontal->infl rap ocluzal al dd
- frontal, lateral- in plan vertical(la DVO)-> influenteazasp protetic disponibil

Examenul functional/estetica faciala

-fonatie
-masticatie
-deglutitie
-igiena orala
-mimica, tonicitatea m
-cinematica mandibulara
-fizionomie /estetica faciala

Examenul purtatorului de proteze

-ex clinic locoregional fara proteze: examen facial+endobucal
-ex loco-regional cu proteze :
-ex facial:in IM/RC/repaus/ in dinamica(suras,fonatie)
-ex endobucal: al bazelor/arcadelor/ocluzie
-ex proteze exobucal( ca baza, arcada)
Date diagnostice suplimentare
-anamneza si examinare clinica detaliata(specializata) cu consult de
specialitate( chirurgical.patologie orala)
-consult medical general-status general/medicatie/indicatii terapuetice
-radiografii suplimentare(OPG, Rx de sinus, ATM, CT)
-fotografii, EMG,chineziografie
-modele de studiu si diagnostic (cu /fara sabl)
-alte examene paraclinice:biopsie,ex microbian, ct biologice etc

Examinarea pacientului se finalizeaza cu :

-diagn/aprecierea gradului de dificultate
-amanarea tratamentului
-trimitere catre alte specilaitati
-tratamente preprotetice
-inceperea tratam-dupa informarea si acordul pacinetului

Dg in edentatia totala cuprinde date privitoare la:

- forma edentatitiei: totala, subtotala
- topografia edentatiei maxilarul interesat
- protezat sau nu/ calitatea protezarii
- vechimea edentatiei
- dg etiologic (cauza pierderii dd)
- dg functional
- dg starii generale/medicatie
=> Gradul de dificultate a situatiei de edentatie totala.

Aprecierea gradului de dificultate a protezarii

- conditii generale si locale de protezare
- aspecte ce cresc gradul de dificultate
- aspecte generale: varsta, afectiuni generale, medicatia
- aspecte locale: structuri osoase (resorbtia), moi (mucoasa, musculatura).

Clasificarea ACP
criterii pt stabilirea gradului de dificultate
- inaltimea osului mandibular (gradul resorbtiei)
- morfologia maxilarului: creasta, bolta, tuberozitate
- insertii musculare mandibulare (mucoasa fixa)
- relatii mandibulo-maxilara
limitarea spatiului dintre creste
anatomia limbii
aspecte ce necesita interventii chirurgicale
modificari orale + generale suprapuse edentatiei totale

Clase de dificultate:
=> 4 clase de dificultate I IV
I grad redus de dificultate
II III grade medii de dificultate
IV- grad sporit de dificultate
Cls cu grad sporit de dificultate necesita manevre terapeutice suplimentare/
alternative protetice.
Inaltimea osului/crestei mandibulare / Rx
Cls de dificultate:
Cls I 20 mm sau mai mult
Cls II 15-20 mm
Cls III 10-15 mm
Cls IV 10 mm sau mai putin

Clase de dificultate la maxilar dupa aspecte morfologice: creasta, torus, delimit

distala
Tip A Cls I creasta inalata si lata, cu delimitare evidenta distala, fara torus
Tip B Cls II vestibul bucal redus (cr resorbita lat), cu delimitare slaba distala, fara
torus
Tip C Cls III vestibul labial redus (Resorbtie frontala), suport redus, creasta
frontala
mobila
Tip D Cls IV vstibul (resorbtie accentuata a crestei) labial si bucal redus, prezenta
torus si hiperplazie prezenta.

Cls de dificulate la mandibula: aspectul mucoasei fixe/ insertii musculare

Tip A muc fixa/ musculatura cu aderenta adecvata Cls I
Tip B- muc fixa redusa spre V in zona frontala prin insertia m mentalis nefavorabila
Cls
II
Tip C muc fixa redusa V + L datorita insertiilor mm genioglos si mentalis Cls III
Tip D mucoasa atasata numai posterior Cls IV
Tip E fara muoasa fixa, mobilizata de catre limba, obraji, buze Cls IV

Clasa de dificultate relatia mandibulo-maxilara

Clasa I ca relatie scheletala poate apartine Cls I, II, III, IV ca dificultate
Clasa II scheletata Cls III, IV ca dificultate
Clasa III scheletata Cls III, IV ca dificultate

Gradul de dificultate dupa aspecte ce necesita interventii chirurgicale

- interventii simple pe tesuturile moi sau dure cls III ca dificultate
- implante simple cls III ca dificultate / cu grefe osoase cls IV ca dificultate
- interventii ample pe os sau pe partile moi cls IV ca dificultate

Limitarea spatiului interarcadic

- fara interventii de corectare (spatiu de 18-20mm) cls III ca dificultate
- limitare ce necesita corectare chirurgicala cls IV ca dificultate

Anatomia / functionalitatea limbii

- limba modificata, latimea - cls III ca dificultate
- limba hiperactiva, cu pozitie postsrioara + inalta cls IV ca dificultate

Modificari locale in cadrul unor afectiuni generale

Modificari generale:
- reduse cls II ca dificultate
- medii cls III ca dificultate
- severe cls IV ca dificultate
Planul de tratament / consimtamant informat
 Ca afectiuni generale cls:
- fara afectiuni generale/sanatos 0
- cu afectiuni minime 1
- cu afectiuni importante, dar tratabil protetic 2
- cu afectiuni generale ce contraindica tratamentul protetic 3

Alte aspecte locale ce cresc gradul de dificultate

- afectiuni maxilo-faciale (tumori. Traumatisme etc) cls IV ca dificultate
- disfunctii mandibulare cls III ca dificultate
- modificari neurologice (pareze de facial, nevralgii de trigemen etc) cls IV ca
dificultate

Modificari generale / de comportament

- aspecte psiho-sociale: moderate, majore cls III, IV ca dificultate
- pacient refractar cls IV ca dificultate
- ataxie cls IV ca dificultate

Planul de tratament / consimtamant informat

- prezentarea situatie clinice, a posibilitatilor de solutionare (interventii teraputice:
riscuri, durata, beneficii), costuri
- clasificarea fiecarei probleme pana la un nivel abordabil teraputic si acceptabil pt
pacient sub forma consimtamantului informat

Tratamentul edentatiei totale notiuni generale

Aspecte prezentate
Conceperea protezarii toatale:
- factori care inf protezaea
- alternative terapeutice
- etape de tratament
Obiectivele protezarii

Factorii ce influenteaza conceperea protezarii / alternative

- conditiile locale si generale de protexzare / evolutia edentatiei
- atingerea obiectivelor protezarii
- posibilitatile materiale/tehnici utilizate in realizarea protezelor

Aspecte generale
- varsta, sex, partic somatice
- status general
- medicatia
- status nutritional
- status social si comportamental

Conditii locale
1. structurile de suport: os/ mucoasa (grd resorbtiei osoase, zone retentive, zone
fibroase, calitatea mucoasei fixe)
2. structuri din periferie: mucoasa pasiv mobila intindere, insertii musculo-
ligamentare din periferie, pliuri, hiperplazie
3. raportul crestelor: cls I, II, III / cu antagonistii
4. relatia cu musculatura: hipo-pertonii / insertii aproape de creasta

Conceperea protezarii
- tipul de protezare/alternative
- etapele protezarii: pre/proprotetice si protetice
- protezare ca particularitati in cursul etapelor de tratament, ca raport muco-
protetic, schema ocluzala
 - protezarea purtatorului de proteze

conceperea tratamentului:
Solutie /pregatire. Ca particularitati
in raportu cu antagonistii pt:
- asigurarea echilibului protezei
- exercitarea presiunilor asupra structurilor de suport
practice:
- supraprotezare mandibulara/ solutii pe implante
- corectarea modificarilor structurilor orale preprotetice
- schema ocluzala corecta

Protezare in rapor cu cls scheletala

evaluare:
- decalajul dintre creste
- comportamentul functiona
- aspectele estetice
implicatii practice:
- stabiliea RIM
- ocluzie/ aranjamentul dintilor

Protezare in prezenta unor modificari ale structurilor osoase

- resorbtii severe/zone fibroase
- stomatita/hiperplazii
- implicatii practice: intervetnii pregatitoare, tehnici adectate

Protexarea in raport cu musculatura

- hipo/hiperonie/ dischinezie
- pozitia limbii / orbicularului
- insertii musculare
- practic: interventii preprotetice
- tehnici adecvate / adezivi

Protezarea purtatorului de proteze

Evaluarea:
- cp/ proteze/ modificarile structurilor orale/ relatii ocluzale
utilizarea protezelor in pregatirea preprotetica
utilizarea protezelor in cursul protearii:
- evaluarea aspectelor estetice, functionale
- ca suport pt amprentare (portamprenta)
utilizarea unor date pt alegerea si aranjamentul dentar

Evolutia edentatiei:
- resorbtia osoasa: ritm, grad, tipar
- calitatea mucoasei / evolutia
- aspecte functionale
- aspecte estetice

Alternative / tip de protezare materiale

1. protezarea totala conventionala
- imediat
- precoce
- taridva
2. supraprotezare
- pe dinti
- pe implante, nr implante, elemente de ancorare
3. protezare partiala / punte pe implante
4. ca materiale, proteze cu:
 - baza; rigide, flexibile
- dintii: acrilat/portelan
Supraproteza pe implante
cea mai frecventa alternativa , cu implante aplicate in zona frontala mandibulara
- nr diferit de implante: 2-6
- 2 implante e standard
- doua, trei sau mai multe implante mandibulare
- supraproteza pe miniimplante
Tip de supraprotezare infra/mezo si suprastructura
- implante separate dau unite prin bare/ cu sau fara sistem de ancorare
- sisteme speciale: capse, bare, telescoape, magneti

Plasarea favorabila a dintilor / implantelor pt supraprotezare

Alegerea dd, a plasarii implantelor in rapodt de:
- alti dinti restanti
- alte retentivitati anatomice/ zone retentive
- axa de mentinere

Obiectivele protezarii / refacerea morfo-functonala a structurilor pierdute prin

edentatie =>
- restabilirea functiilor Adm tulburate de pierderea dd: masticatie, fonatie
- reabilitarea estetica
- echilibrul protezelor: sprijin, mentinere, stabilitate
- profilaxia structurilor orale
- confortul
- rezistenta mecanica a protezelor

Restabilirea masticatiei / eficienta masticatorie

echilibrul protezelor in dinamica mandibulara, legat de:
- baza
- arcade (dd, ocluzie)
- morfologia cp, raportul dintre creste, musculatura
relieful ocluzal cuspidare
masticatia se reface partial:
- nu se reface capacitate ca pacientul sa faca incizia alimentelor
- instabilitatea in miscari excentice cu contacte dentare miscari predominant
verticale
- absenta receptorilor parodontali

Restabilirea fonatiei
- plasarea corecta a dintilor in raport cu buzele si limba dar si cu antagonistii
(DVO, inocluzie sagitala)
- bazele corecte ca grosime, modelare, intindere distala
- adaptare relativ rapida/compensare

Restabilirea estetica
- evaliarea estetica; tulburari determinate de edentatie, varsta, resorbtie, hipotonie
musculara, particularitati somatice
- restabilirea plentitudinii partilor moi, a raporturilor faciale, conururi faciale
caracterisitice
- restabilirea zambetului

Echilibrul protezelor
- sprijin
 - mentinere
- stabilitate

Aspecte clinice implicate in sprijin

Aspecte favorabile:
Caractersitici ale sprijinului
Definitie: capacitatea structurilor orale de a opune rezistenta la presiunile exercitate in
sens vertical de cate proteze
Presiunile iau nastere la nivel ocluzal, in masticatei, deglutiei, bruxism, stabilizatea
protezelor, Dvo mairme/durata/direectie
Sprijinul muco-osos:
- realizate de structurile de suport (os/muc fixa z de sprijin) care preiua presiunile
de la proteza
- efecte asupra structurilor de suport: resorbtiei osoasa, afecctarea mucoasei
corelarea presiunilor cu capacitatea de suport
Aria de suport; primara, secundarea, zone ce nu suporta presiuni
Maxilar:
- Primara: creasta din zonele laterale coama crestei
- Secundar: versantele vestibulare si orale ale crestei, tuberozitati maxilare, aria
orizontala a boltii palatine
Mandibular:
- primar; creasta din regiunea laterala (coama, versantul vestibular)
- secundar: versantul lingual, tubercul piriform
- creste netede si late, mucoasa groasa, aderenta bine vascularizate si cheratinizata
Zone ce nu suporta presiuni/ rezorbtie mare:
- creasta frontala maxilara si mandibulara
- Efectele asupra str orale => marimea /directa presiunilor
- bolta palatina plata
Aspecte nefavorabile:
- creste inguste, fibroase, exostoze
- mucoasa subtire, sensibila, deplasabila, hiperplazica
Atitudini practice:
- cuprinderea zonei de suport in limite functionale
- corectarea chirurgicala a zonelor ce nu tolereaza presiuni
- conditionarea, pt cresterea capacitatii de suport a mucoasei
- tehnici speciale de amprentare, pt eliberarea z deformabile
- distantarea protezei/ relatile ocluzale

Stabilitatea
Definitei
Facori ce infl
Aspecte clinice
Contracararea

Stabilitatea: contracarearea fortelor ce tin s deplaseze orizontal protezele.

Factorii implicati in stabilitate/ contracarare
Factori implicati:
- aspecte morfologice si functionale ale cp: inlatimea crestelor, directia lor si a
versantelor, tuberozitati, tubercul piriform, consistena lor, decalajul dintre creste,
miscarea mandibulara (propulsie, lateralitate) raportul cu musculatura zona
neutrala
- constructia protezei: dd in raport cu creasta, musculatra / relatia de ocluzie: IM,
IM/RC

Contracarare:
- cuprinderea retentivitatilor anatomice (creasta, tuberozitati, bolta, tub piriform)
- plasarea protezie in spatiul neutral: baze, arcade
- respectarea aspectelor functionale / sagital/ lat
- relatiile ocluzale stabile (IM in RC, cuspid - foseta)
- implante + sist speciale

Aspecte clincie considerate favorabile in stabilitate

Asepcte favorabile pt stabilitate:

- aracda in U
- creste inalte, cu suport osos, directe orizontala
- bolta adanca, cu cersante orala verticale sau paralele
- prezenta tuberozitatii si a tuberculului piriform
- raport noramal al crestelor
- musculatura normotoma si normochinetica

Aspecte nefavorabile pt stabilitate

- arcada inV
- creste cu resorbtie severa
- zone fibroase de suport
- decalaj al crestelor
- limba in pozitie post/hiperchinetica
- hipertonia/hipotonia musculara, musculatura hiperchinetica

Mentinere/Retentie
Definitei: capacitatea de contracarare a tendintei de desprindere a protezei in sens
vertical
Factroi ce inf
Contracarare
Aspecte clinice / practice

Desprinderea protezei
Cauze:
- actiunea formatiunilir mobile din periferie, cu insertie perpendiculare
- actiunea alimentelor aderente
- gravitatia
- anularea retentiei prin instabilitatea protezei

Contracarare
- adeziunea/coeziunea = atractia intre molecule diferite/acelasi fel. Adeziunea e mai
imp la maxilar ca lamandibula. Cu cat suprafetele sunt mai paralele => adeziunea
mai buna. Cu cat sunt in contact mai intim unghiul de atracte e mai aproape de
90% si stratul de lichid ce se interpune e mai subtire => amprentare cat mai exacta
a cp. Suprafetele sa fie cat mai netede => depinde de materialu cu care facem
amprenta
- tensiunea superficiala/unghiul de contact
- capilaritatea saliva intre cp si baza actioneaza ca un menisc care se opune
desprinderii protezei
- presiunea atmosferica apare un joc de presiuni intre cea din cav bucala si cea
dintre proteza si cp => presiunea din cav bucala det o presiune ce mentine proteza
pe cp
- saliva/vascozitatea creste adeziunea. Este cea mai potrivita atunci cand e fluida
si intr-o cantitate moderata. Lipsa ei scade adeziunea. Cei care iau medicamente
=> hiposiale, deasemeni saliva devine vascoasa (nefavorabile). La cei proaspat
protezati => hipersalivatei dat fenomenului de corp strain.
- succiunea/fenomenul de ventil fenomenul de baza in mentinerea protezei. E
fenomenul de atractie dintre proteze si cp ca urmarea a aparitiei unei presiuni
 negative dat contactului intim. Depinde de grosimea si lungimea protezei
(inchiderea externa). E fff imp adaptarea lingurii individuale. Marginile protezei
trebuie pozitionate corect. Cand muc pasiv-mobila e sub forma de banda =>
succiunea mai buna. Succiunea intervine din momentul aplicarii protezei.
- fixarea musculara: activa/pasiva (tonicitatea musculara) este data de sprijinul
obrazului pe fata externa a protezei sau a limbii pe fata interna a protezei.
Actiunea orbicularului. Este imp si structura protezei; cu cat versantele sunt in
raport cu musculatura; valabil si pt dd
- zone retentive
- deglututia/ raportul ocluzal poate fi facorabil sau dimportiva. Depinde de
raportul ocl. Un raport ocl corecta vf cuspid vf fosa + plasare in RC => pooteze
preste pe camp cu indeprtarea salivei => succiunea => fixare. Cand nu existala
deglutiei protezele aluneca => instabilitate.
adezivii
raportul cu stabilitate
implante + sist special

Adezivi de proteza
Fomre de prezentare: pulberi, creme, folii
Mecanisme de actiunea: cresc adeziunea, coeziunea, vascozitatea mediului dintre
proteza si camp => cresc mentinerea / incizia
Indicatii: xerostomia, afectiuni neurologice, dischinezie orofaciala, defecte muco-
osoasa dupa accidente, extirparea unor tumori, postextractional, in situatii clinice
critice, la nadaptati cu proteze?
Nu sunt indicate pt proteze incorecte ca baxza sau arcade artificiale

Profilaxia structurilor orale

Reducerea resorbtiei osoase

Pastrarea mucoasei in limite normale
Pastrarea tonusului muscular
Prevenitrea disfunctiei articulare

Implicatii practice:
- raport muco-protetitce corecte
- plasarea protezei in spatiul neutral
- schema ocluzala (marimea, directa, durata presiunilor ocluzale//functionl)
- confortul pacientului ce tine de echilibru, restabilirea fuctionala si aspectul estetic
=> cresterea calitati viietii