Asigurri de sntate (medicale)

1. Asigurarea medical n sistemul de asigurare;

2. Asigurarea medical obligatorie;
3. Asigurarea medical facultativ;
4. Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste hotarele
rii.

1. Asigurarea medical n sistemul de asigurare

Asigurarea medical presupune c asiguratul are posibilitatea de a transmite
asiguratorului, pentru o anumit plat (prim de asigurare), riscurile de asisten
medical. Drept risc de asigurare medical se subnelege pericolul mbolnvirii
ntmpltoare.
Fondurile pentru finanarea asigurrilor medicale se constituie din
contribuiile lunare ale asigurailor i a patronatului, precum i din subvenii de la
bugetul de stat. Cel ce angajeaz are obligaia s rein i s transfere lunar
contribuii datorate de salariai. Pentru anumite persoane se acord reduceri sau
scutiri de plata contribuiilor personale.
Calitatea de asigurat i drepturile de asigurare nceteaz n urmtoarele
cazuri:
Pierderea ceteniii sau a dreptului de reedin n ar;
n caz de deces.
n caz de deces, membrii familiei asiguratului beneficiaz de aceste asigurri
o perioad de 30 de zile. Persoanelor cror le-a ncetat calitatea de asigurat i
doresc redobndirea acesteia, o pot solicita n scris, n termen de o lun de la data
ncetrii, cu plat n prealabil, a contribuiei restante.
Asiguraii au obligaia s participe la aciunile profilactice organizate de
ctre societile de asigurare i s respecte tratamentele medicale prescrise.
Asiguraii au dreptul s-i aleag medicul care s le presteze serviciile medicale.
Dac se alege un medic dintr-o localitate mai ndeprtat, asiguratul suport
cheltuielile suplimentare prevzute n contract.
Serviciile medicale trebuie s fie complete, motivate i economicoase.

2. Asigurarea medical obligatorie

ngrijirea sntii nu este doar o problem de ordin personal, viznd
reducerea disconfortului, prevenirea pierderii capacitii de munc sau evitarea
deceselor premature. Societate este, la rndul ei, interesat n prezervarea strii de
sntate, ca suport al prelungirii duratei veiii active i al sporirii randamentului
economic i social, motiv pentru care creterea duratei de via a cetenilor alturi
de sporirea productivitii muncii constituie repere ale oricrei strategii naionale n
materie.
Organizarea asistenei medicale i a sistemului de asigurri sociale pentru
boal, accidente, maternitate i recuperare, controlul exercitrii profesiilor

1
medicale i a activitilor paramedicale, precum i alte msuri de protecie a
sntii fizice i mintale a persoanei se stabilesc prin lege.
Principalele funcii ale asigurrilor publice de sntate snt:
a) Stabilirea, colectarea contribuiilor i controlul acestor operaiuni,
proces n care snt implicate mai multe instituii, pornind de la Parlament
ca organism legiuitor, continund cu aparatul executiv specializat
(Inspectoratul Principal Fiscal de Stat) i pn la Compania Naional de
Asigurri Medicale n calitate de gestionari ai contribuiilor pentru
asigurarea medical obligatorie;
b) Administrarea eficient a fondurilor colectate este asigurat, n primul
rnd, prin participarea principalilor actori sociali (patronate, sindicate,
stat) la conducerea instituiilor de profil. n plus, decentralizarea
fondurilor permite o simplificare a circuitelor financiare, dei
administrarea lor direct la nivel local nu exclude ntreajutorarea ca
reper al echitii sociale n domeniul sntii (n Republica Moldova, din
contra, are loc o concentrare a fondurilor date ). Un management
performant n domeniu va avea n vedere att utilizarea raional a
resurselor materiale i umane, ct i operaionalizarea unor proceduri de
evitare a risipei prin alocri conforme cu necesitile i prin ierarhizarea
obiectivelor de mplinit;
c) Folosirea fondurilor colectate exclusiv pentru domeniul pentru care au
fost destinate presupune att finanarea propriu-zis a furnizorilor de
servicii medicale, inclusiv a celor de produse farmaceutice, ct i
controlul componentelor interne ale costurilor, pe categorii de cheltuieli
(materiale, echipamente, salarii i contribuii administrative, etc.).
Nu trebuie omis faptul c n sistemul asigurrilor publice de sntate se
manifest o gam divers de interese a diferitor categorii sau grupuri sociale, dintre
care snt de menionat:
Interesul patronilor de a-i diminua, pe ct posibil, contribuiile
pentru asigurrile medicale obligatorii;
Interesul angajailor n aceeai privin, dublat ns de
necesitatea de a beneficia de un pachet ct mai consistent de
servicii medicale;
Interesul furnizorilor de servicii de a avea un volum de
activitate ct mai ridicat, indiferent de costurile aferente acesteia;
Interesul asiguratorilor privai, aflai n concuren cu sistemul
public n privina consumului de resurse financiare pentru ocrotirea
sntii;
Interesele sindicatelor de a-i menine influena asupra unor
domenii de activitate economico-social;

2
 Interesul public general, de a asigura o stare de sntate ct mai
bun pentru toi membrii societii cu un consum rezonabil de
resaurse.
Armonizarea unui ansamblu de interese att de complex presupune existena
unui cadru legal de organizare i funcionare a asugurrilor medicale obligatorii,
bazat pe o serie de principii, din rndul crora vom enumera:
1. Caracterul obigatoriu al asigurrilor publice, potrivit cruia
ntreaga populaie a rii, inclusiv apatrizii nerezideni pe teritoriul
naional, beneficiaz de acoperirea serviciilor medicale, indiferent de
cuantumul veniturilor obinute i de nivelul contribuiilor la sistemul
public de protecie social;
2. Solidaritatea social pornete de la faptul c dubla calitatea a
cetenilor de contribuabili la sistemul de asigurare a sntii i de
poteniali beneficiari ai serviciilor medicale oferite de sistemul
public, nu se fundamenteaz pe evaluarea riscului individual (boal,
invaliditate, accident de munc, boal profesional, maternitate) i
nici pe caracteristicile biometrice (vrst, sex, antecedente), ct pe
capacitatea individual de plat, legat de dimensiunea salariului sau
a altor venituri la care se aplic procentul de contribuie. Ea se
manifest pe mai multe paliere, cum ar fi:
Raportul dintre numrul persoanelor bolnave i cele sntoase;
Raportul dintre contribuabili i persoanele existente n sistem;
Raportul dintre persoanele n vrst i cele tinere;
Raportul dintre celibatari i familiile mai numeroase;
Raportul dintre persoanele cu venituri mici i respectiv,
ridicate;
Rapotul dintre familiile cu i fr copii.
3. Subsidierea consacr rolul statului de a acoperi eventualile
deficite ale bugetului asigurrilor sociale, generate de discrepane
dintre costurile aferente ngrijirii sntii i fondurile disponibile la
un moment dat;
4. Acoperirea unui pachet de baz al serviciilor medicale, care
include:
Asisten primar;
Asisten medical de urgen;
O serie de analize de laborator i alte investigaii paraclinice;

3
 Unele intervenii chirurgicale i alte proceduri introspitaliere;
Prescripia de medicamente n embulator.
Este de fapt, o prevedere contractual, care justific colectarea
contribuiilor pentru sntate i care delimiteaz spaiul rezervat
asigurrilor facultative de tip privat;
5. Respectul pentru asigurat i calitatea serviciilor medicale
pornete de la dreptul firesc al contribuabilului de a beneficia de
serviciile medicale pentru care el pltete i nu exclude respectul fa
de cei care exercit profesii medicale sau nrudite cu acestea;
6. Confidenialitatea actului medical este garantat prin lege i este
de natur s consolideze relaia dintre corpul medical i pacient,
acesta din urm tiind c numele, diagnosticul i problemele sale de
sntate snt utilizate n spaiul privat, legat de exercitarea actului
medical;
7. Libertatea alegerii medicului de familie i competiia ntre
medici pornete de la faptul c i piaa serviciilor de sntate este
organizat pe principii concureniale, fapt de natur s sporeasc
nivelul de competen profesional, preocuparea medicilor fa de
problemele pacienilor, i pe aceste baze, calitatea actului medical;
8. Finanarea autonom i echilibrul financiar permite o abordare
strategic n materie, cu stabilirea de prioriti, a cror realizare va fi
condiionat de existena resurselor necesare. Statul poate interveni
prin alocaii bugetare, fie pentru susinerea unor programe
guvernamentale (cercetare medical, promovarea sntii, eradicarea
unor boli sau focare de infecie), fie pentru investiii de mari
dimensiuni, cum ar fi construciile de unit sanitare, elicoptere,
ambulane, tehnologii medicale, .a.;
9. Conducerea autonom a sistemului asigurrilor medicale
obligatorii asigur reprezentarea n managementul instituiilor de
profil a principalelor categorii interesate: asigurai i angajatori;
precum i autonomia funcional sub raportul resurselor,
posibilitilor de aciune, relaiilor contractuale i contractului cu alte
instituii;
10. Transparena activitii sistemului de asigurri medicale
obligatorii;
11. Libera concuren ntre furnizorii care ncheie contracte cu
Compania Naional de Asigurri Medicale Obligatorii.
Este de menionat faptul c sistemul asigurrilor sociale pentru sntate,
cunoscut i sub numele de modelul Bismark, reprezint doar una din modalitile

4
de structurare a ngrijirilor medicale. El este finanat n principal de contribuia
obligatorie a cetenilor n funcie de venit, de contribuia agenilor economici , a
instituiilor publice i din subvenii ale bugetului de stat.
Un alt model este cel al serviciului naional de sntate, de tip Beveridge,
avnd ca surs de finanare impozitele i taxele generale. El presupune un capitol
separat n bugetul de stat, alturi de care snt utilizate i resurse private, iar
controlul guvernului se manifest att implicit (prin buget), ct i explicit.
Modelul sistemului centralizat de stat, tip Semako, n care statul are
monopolul serviciilor de sntate, dar i obligaia finanrii acestora prin buget este
specific perioadei comuniste, chiar dac unele state l-au pstrat dup schimbarea
regimului politic.
n opoziie cu acesta, exist i sistemul de ngrijire a sntii bazate exclusiv
pe asigurrile private.
Evident c ar fi contraproductiv s contrapunem modelele menionate,
opiunea pentru unul sau altul dintre acestea fiind un atribut al fiecrui stat n parte
i depinznd de o serie de factori, din rndul crora snt de menionat:
Sistemul politic;
Tradiiile i cultura social;
Nivelul de dezvoltare economic;
Calitatea instituiilor de ngrijire a sntii, . a.
Putem, totui, evidenia o serie de avantaje ale sistemului asigurrilor
obligatorii de asisten medical, cum ar fi:
Gradul ridicat de acces al populaiei la actul medical;
Posibilitatea de valorificare a aportului sectoruli privat;
O anumit transparen a modului de utilizare a contribuiilor
colectate.
La acestea se adaug, desigur, i anumite limite sau dezavantaje, ce decurg
din:
gradul nalt de fiscalizare a veniturilor populaiei;
din costul ridicat de administrare a sistemului;
existena unor dificulti n realizarea procesului de control;
capacitatea uneori limitat de acoperire la momentul oportun i
n condiii de performan maxim a tuturor serviciilor medicale
solicitate.
ncepnd cu anul 1998, a fost elaborat o nou lege a asigurrilor obligatorii
de asisten medical, care este bazat pe principiul solidaritii. Ca consecin,
sursele de finanare a sistemului de sntate s-au modificat, prin reducerea

5
semnificativ a bugetului de stat i introducerea fondului naional unic de asigurri
sociale de sntae.
Schimbrile structurale n finanarea i organizarea serviciilor de sntate au
nregistrat ritmuri lente, fapt care a condus la cronicizarea strii de subfinanare i
la o eficien sczut a sistemului. n pofida unor ncercri meritorii, s-a putut
constata mult vreme absena unei strategii naionale integrate de asigurare a
sntii ca angajament politic al puterilor statului, modificarea prioritilor reale,
rmnnd sub influena recesiunii economice i a tensiunilor sociale.
Eliminarea aspectelor negative constatate i depirea dificultilor tranziiei
presupun:
mobilizarea intereselor grupurilor sociale,
atragerea politicienilor n sistemul de decizie medico-sanitar,
promovarea rezultatelor studiilor de eficien n demersurile
politice i decizionale,
cunoaterea obiectivelor fiecrei etape i a oportunitilor
temporale.
Reforma medico-sanitar autohton trebuie s asigure schimbri structurale
fireti, pe seama valorilor culturale acceptate, dar nu pe importul altui sistem cu
alte slbiciuni. Mai mult, trebuie menionat faptul c schimbrile structurale
fundamentale nu se pot realiza dect n perioadele de cretere economic.

3. Asigurarea medical facultativ

Asigurarea medical facultativ are scopul de a asigura un nivel de protecie
prin asigurare mai sporit, dect cel garantat de asigurarea medical obligatorie.
Asigurarea medical facultativ poate fi att colectiv, ct i individual. n
cazul asigurrii individuale, asiguratorul ncheie contractul de asigurare cu fiecare
client n mod individual, iar n cazul asigurrii colective (de grup), asiguratorul
ncheie contractul nu cu o persdoan aparte, ci cu reprezentanii colectivului de
lucru (administraia i comitetul sindical). Asigurrile private de sntate pot fi de
tip :
Substituitiv;
Complementar;
Suplimentar.
n unele ri, cum ar fi Romnia, deductibilitatea primelor de asigurare este
stabilit n limita 200 de euro. n Republica Moldova nu exist deductibilitatea
fiscal a primelor de asigurare privind asigurarea facultativ de sntate.
Acoperirea serviciilor de ambulan poate fi extins att pe ntreg teritoriul
rii, ct i pe anumite teritorii n parte.
Asigurarea privat de sntate acoper urmtoarele servicii medicale
efectuate n ambulatoriu, cum ar fi:
6
 Consultaiile medicului generalist;
Consultaiile mediculi specialist (pot fi acoperite numai anumite
specialiti sau orice specialitate medical, cu/fr trimitere de la alt
medic);
Investigaii medicale n vederea diagnosticrii;
Tratament medical.
Acoperirea costurilor de spitalizare:
Component cazare;
Consultaii, investigaii, proceduri de tratament, intervenii
chirurgicale, medicamente i consuamabile, etc.
Acoperirea serviciilor stomatologice:
Toat gama de servicii stomatologice;
Numai cele reparatorii (serviciile medicale pot fi acoperite
integral sau parial (cu plat)).
Acoperirea poate fi realizat:
Prin rambursarea cheltuielilor ctre asigurat;
Prin plata serviciilor direct ctre furnizorii de servicii medicale;
Prin plata de ndemnizaii fixe, indiferent de costul real al
serviciilor.
Excluderi specifice:
- Urmrile afeciunilor preexistente i ale bolilor cronice;
- Autovtmare, sinucidere sau tentativ de sinucidere;
- Consumul de alcool, droguri sau abuzul de medicamente;
- Culpa medical certificat;
- Medicina alternativ, proceduri nerecunoscute din punct de vedere
medical;
- Chirurgia estetic, tratamentele cosmetice;
- Medicina experimental.
Exist 2 tendine n cadrul furnizorilor de servicii medicale:
1. Asiguratori care colaboreaz cu un singur furnizor de servicii
medicale;
2. Asiguratori care au reea de furnizori de servicii medicale.

7
n cadrul asigurrilor private de sntate, asiguratorul poate recupera asiguratului
costul serviciilor medicale, iar n alt caz, asiguratorul achit costul serviciilor
medicale furnizoruli de servicii medicale.

4. Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste hotarele

rii
Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste hotare acoper
accidentele sau mbolnvirile ce pot s apar n perioada contractual menionat
n poli pe parcursul unei cltorii determinate n strintate. Unele societi
acoper i riscul de decs n aceast perioad.
mbolnvirea este definit ca o schimbare important a strii de sntate
fizic a persoanei asigurate. Ceea ce este foarte important n aceast situaie este
faptul c n contractul de asigurare, mbolnvirea este acoperit numai dac nu este
legat de o manifestare preexistent a unei boli cunoscute sau malformaii pentru
care s-au fcut tratamente prescrise de medic.
n cazul producerii unui accident sau a unei mbolnviri conform definiiilor
din condiiile de asigurare, asiguratorul, printr-un mputernicit (de obicei, o
societate care presteaz serviciile de asisten n numele acestuia) va organiza i va
lua toate msurile pentru acordarea ajutorului necesar n situaia concret. Printre
acestea este transportul la cea mai apropiat unitate medical care dispune de
condiiile adecvate pentru tratament. Pe toat durata cltoriei, asiguratorul va plti
pentru asigurat anumite sume ce reprezint cheltuielile rezonabile i normale
pentru situaia respectiv. n mod normal, spitalizarea i eventualile intervenii
chirurgicale, anesteziile, radiografiile, consultaiile, tratamentele i orice analize de
laborator necesare, cheltuielile de transport pn la spital, madicamentele.
n cazul n care are loc spitalizarea i/sau asiguratul va plti direct sumele
necesare acoperirii acestor cheltuieli, se poate solicita asiguratorului rambursarea
cheltuielilor medicale pe baza unor documente solicitate de aceasta din urm.
Asiguratul va trebui s accepte i exercitatrea dreptului asiguratorului de a
examina pe cheltuiala sa pe asigurat, n ara n care s-a ncheiat asigurarea, la o
clinic impus, de obicei, de acesta.
Ca regul, nu se ramburseaz cheltuielile care au fost fcute fr respectarea
condiiilor poliei, care nu se ncadreaz n limitele geografice prevzute, sau care
presupun anumite tratamente sau intervenii pentru boli avute anterior cltoriei.
Aici se ncadreaz urmtoarele:
- Sarcina i complicaiile acesteia;
- Afeciuni sau tulburri psihice;
- Boli venerice, SIDA, infecii HIV;
- Chirurgie plastic (cu excepia celei necesare, ca urmare a unui
accident inclus n asigurarea medical de cltorie);
- Perioadele petrecute n centrele de recuperare;

8
 - Psihianaliz sau dezintoxicare;
- Tratamente oftalmologice, aparate auditive;
- Tratamente stomatologice sau protezice;
- Vaccinri sau orice consultaii medicale care nu au legtur cu
unul din evenimentele asigurate.
Polia cuprinde un capitol separta care prevede evenimente excluse, printre care:
- Rzboi de orice natur;
- Consumul de droguri sau medicamente ca urmare a oricrui
tratament ce nu a fost prescris de un medic autorizat;
- Consumul de alcool;
- Sinucidere, tentativele de sinucidere i consecinele acestora;
- Participarea persoanei asigurate la competiii sportive de orice
fel, demonstraii, rebeliuni, dezordini publice i alte acte care
contravin legii.
Este recomandat o alegere a asigurrii din oferta existent pe pia din
punct de vedere al acoperirii, condiiilor concrete i, evident, al preului.
Este greu de tras o singur concluzie: domeniul asigurrilor de persoane este
vast, oferta pus la dispoziie de asiguratori este divers, gsindu-se combinaiile
optime pentru fiecare client. Este important de tiut c asigurrile, n special cele
de via, nu snt standard. Ele trebuie croite dup nevoile individuale ale clienilor.
Important este contientizarea acestor nevoi, pe care oricine le are.