Sunteți pe pagina 1din 8

Ministerul Sntii Republica Moldova

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I


FARMACIE
Nicolae Testemianu

Clinica Boli Infecioase la


Copii

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC


Numele Prenumele - Pnzari Ana
Virsta 16 ani

Diagnosticul de baza:
Amigdalit acut pultacee lacunar,de etiologie streptococic. Sarcina 16
sptmni

Curator: Bordei Liuba


Grupa M1225
Facultatea: Medicina I
I. DATELE GENERALE
Numele, Prenumele: Pnzari Ana
Data nateri: 05.04.2001
Vrsta : 16 ani 7 luni
Domiciliul legal : mun. Chiinau, or Durleti strada Livezilor 112
Data i ora spitalizrii: 30.10.2017, ora 17:30
Data externrii: 06.11. 2017, ora 13:00
Trimis de: AMU
Diagnosticul de trimitere: Amigdalit lacunar.Sarcin 16 sptmni
Diagnostic la internare: Amigdalit lacunar.Sarcin 16 sptmni
Diagnosticul clinic de baz: Amigdalit acut pultacee lacunar,de etiologie
streptococic. Sarcina 16 sptmni

II. ACUZELE LA INTERNARE

- febr -38 C , slbiciune general, fatigabilitate,cefalee


- durere puternic n gt la deglutiie,nct nu poate mnca nimic
- miros urt din cavitatea bucal

III. ACUZELE N ZIUA CURAIEI

31.10.2017 - Durerile puternice n gt persist.Acuz cefalee,slbiciune general,miros urt


din cavitatea bucal

IV. ISTORICUL BOLII ACTUALE

Se consider bolnav din data de 29.10.2017 cnd brusc a aprut febra nalt-39 grade.Tot
atunci a simit durere n gt la deglutiie.Bolnava afirm c nu a mncat nimic n acea zi din
cauza durerilor puternice.A ncercat s cupeze febra cu Ibuprofen,pastile dar febra nu a
cedat.Atunci a chemat AMU, care a i adus-o la Spitalul de Boli infecioase pentru copii,pentu
diagnostic i tratament ulterior.

V. ANAMNEZA EPIDEMIOLOGIC

Pacienta este elev la coala profesional nr.6.Ultima dat a fost la lecii pe data de
28.10.17.Dar spune c nu cunoate dac cineva din clas a fost bolnav, sau a prezentat
simptome asemntoare.Afirm c ntorcndu-se acas cu autobuzul a stat mult timp expus la
curent.

VI. ANAMNEZA VIEII

Antecedente personale, fiziologice i patologice.


Pacienta nsrcinat 16 sptmni.
Anamneza patologic- Vegetaii adenoide de muli ani,care i provoac dificulti n
respiraie,respir mai mult cu gura.

2
Dezvoltarea fizic supraponderal
Condiiile de trai: satisfctoare.

VII. ANAMNEZA ALERGOLOGICA

Intoleran la produse alimentare (excepie lapte), medicamente, vaccinuri , seruri - neag .

VIII. DEPRINDERI DUNTOARE

Nu fumeaz,nu consum alcool(de cnd este nsrcinat)

IX. DATE OBIECTIVE LA ZIUA CURAIEI

Starea general- de gravitate medie, subfebrilitate ( 37,5 C)


Contiena clar
Poziia pasiv
Tegumentele pale, curate, turgorul i elasticitatea pstrate, temperatura ridicat.Erupii
lipsesc
Mucoasele Mucoasa faringian hiperemiat pronunat.Limba cu un strat
subire,neuniform de depuneri alb-surii
esutul adipos subcutanat: uniform repartizat, edeme - absente, turgorul pstrat.
Sistemul muscular: dezvoltarea muscular satisfctoare (corespunde vrstei). Mialgii -abs.
Sistemul osteo-articular: Forma cutiei toracice conic; Articulaii: nu sunt deformate,
edemate sau hiperemiate.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici submandibulari mrii,dureroi la
palpare.

Aparatul respirator:
Inspecia:
Frecvena respiraiei: 15/min;
Respiraie ritmic;
Respiraia nazal: cu dificultate,respir mai mult cu gura
Vocea: normal;
Tusea absent;
Palpaia:
Cutia toracic: forma normal, ambele hemitorace sunt dezvoltate simetric, claviculele au
direcie orizontal, sternul este plat, spaiile intercostale slab vizibile n partea inferioar a
toracelui, unghiul epigastric obtuz (constituia: hiperstenic).
Prezena freamtului vocal, care se transmite uniform.
Percuia comparativ:
Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar pulmonar.
Auscultaia: murmur vezicular, raluri absente.

Aparatul cardiovascular:
Acuze nu prezint
Inspecia i palpaia:
pulsul pe artera radial 80 b/min, sincron, amplitudine, intensitatea - normal, ritmic;

3
Auscultaia:
Zgomotele cardiace ritmice, sonore; FCC-80 b /min;

Aparatul digestiv:
Acuze: inapeten
Refuza alimentarea din cauza durerilor puternice n gt
Inspecia:
Cavitii bucale: mucoasa umed, roz, limba cu depunderi alb-surii, amigdalele
palatine hipertrofiate gradul II(astup jumtate din intrarea n faringe),cu depunderi
alb-glbui,confluente ,situate n cripte.Prezena mirosului urt
Abdomenului: corespunde sarcinii de 16 sptmni

Palparea:
Superficial: abdomenul moale, indolor
Scaunul prezent,fr schimbri patologice

Aparatul reno-urinar:
Acuze: nu prezint. Mictiuni libere, indolore.
Inspecia:
La nivelul regiunii lombare nu sunt prezente tumefieri, edematieri.
Palparea:
Rinichii, vezica urinar nu se palpeaz.
Percuia:
Semnul Giordano negativ bilateral.

Sistemul nervos:
Acuz: fatigabilitate ,cefalee,slbiciune general
.
Sistemul endocrin: fr particulariti.

X. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Amigdalit acut pultacee lacunar,de etiologie streptococic. Sarcina 16


sptmni
Diagnosticul pus n baza
Acuzelor la internare: prezena sindromului de intoxicaie general- febr -38 C , slbiciune
general, fatigabilitate,cefalee
Prezena sindromului dolor- durere puternic n gt la deglutiie,nct nu poate mnca nimic
+ miros urt din cavitatea bucal

Istoricului bolii: debut acut ,dup un episod de suprarcire a organismului


i factorilor predispozani- respiraia mai mult pe gur,din cauza vegetaiilor adenoide.

Datelor obiective: Mucoasa faringian hiperemiat pronunat. amigdalele palatine


hipertrofiate gradul II(astup jumtate din intrarea n faringe),cu depunderi alb-
glbui,confluente ,situate n cripte.Prezena mirosului urt

4
Presupun c este de etiologie streptococic datorit aspectului caracteristic al
amigdalelor,culorii alb-glbui a puroiului,durerii foarte puternice la deglutiie, mririii
ganglionilor limfatici submandibulari care sunt dureroi

XI. PLANUL DE INVESTIGAII

1. Analiza general a sngelui( Cutm leucocitoz,cu creterea Neutrofilelor i devierea


formulei leucocitare spre stnga)
2. Analiza general a urinei.
3. Depistarea agentului patogen n secreiile orofaringiene(analiza bacteriologic)
4. Depistarea titrului ASLO (an.serologic)
5. ECG,USG,Analiza biochimic a sngelui(n special ureea,creatinina)-pentru a vedea
dacsunt sau nu complicaii

XII. REZULTATELE INVESTIGAIILOR PARACLINICE

Hemoleucograma

Rezultatul Norma

Hemoglobina 125 120-140 g/l

Eritrocitele 4,0 3,7-4,7*1012/l

Indicele de culoare 0,89 0,83 1,05

Hematocritul 36,2 40,0 48,0

Trombocitele 270 180-320*109/l

Leucocite 19,2 4,0-9,0*109/l

Nesegmentate 7 1-6%

Segmentate 74 47-74%

Limfocite 9 19-37%

Monocite 6 3-11%

VSH 11 2-10 mm/h

Concluzie: leucocitoza cu devirea uoar a formulei leucocitare spre stnga , majorarea


VSH- semne de infecie bacterian

Examenul biochimic

Rezultatul Valori de referin

Uree 2,53 2,5-8,3 mmol/l

5
Creatinina 60,2 53-115 mmol/l

Bilirubina total 11,6 < 20,5 mcmol/l

Bilirubina conjugat -

Bilirubina liber 3,4

Glucoza 4,85 3,8-5,8 mmol/l

ALAT 19,8 0-40 U/l

ASAT 36,6 0-37 U/l

Potasiul 4,28 3,5-5,3 mmol/l

Sodiul 142.5 135-148 mmo/l

Calciul 2,33 2,2-2,5 mmol/l

Clorul 100,7 98-107 mmol/l

Concluzie: fr schimbri patologice

Examenul sumar al urinei


Cantitatea - 60 ml
Culoarea galben-deschis
Densitatea relativ 1020
Reacia acid
Transparena transparent
Glucoza negativ
Corpi cetonici negativ
Epiteliu plat 1-2 c/v
Epiteliu renal 1-2 c/v
Eritrocite 0
Concluzie: fr particulariti

Proba Neciporenco
Leucocite 0,8
Eritrocite 0,2
Cilindri-0
Reacia acid
Concluzie-fr particulariti

XIII. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

1.Amigdalita n mononucleoza infecioas- poate fi nsoit de hepato i splenomegalie, mai


des se afecteaz ganglionii limfatici retrocervicali.La analiza general a sngelui ar fi

6
leucocitoz pe baza limfocitozei ,cu prezena de limfocite atipice.Starea de oboseal mai
pronunat.
2.Amigdalita n difterie,forma localizat,membranoas- Depunderile de pe amigdale sunt
albe-surii ,mai consistente, foarte aderente,la ncercarea de a le nltura este posibil
sngerarea.Febra-doar primele 2 zile,apoi scade.
XIV. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV
Amigdalit acut pultacee lacunar,de etiologie streptococic. Sarcina 16
sptmni

Acuzelor la internare: prezena sindromului de intoxicaie general- febr -38 C , slbiciune


general, fatigabilitate,cefalee
Prezena sindromului dolor- durere puternic n gt la deglutiie,nct nu poate mnca nimic
+ miros urt din cavitatea bucal

Istoricului bolii: debut acut ,dup un episod de suprarcire a organismului


i factorilor predispozani- respiraia mai mult pe gur,din cauza vegetaiilor adenoide.

Datelor obiective: Mucoasa faringian hiperemiat pronunat. amigdalele palatine


hipertrofiate gradul II(astup jumtate din intrarea n faringe),cu depunderi alb-
glbui,confluente ,situate n cripte.Prezena mirosului urt
Presupun c este de etiologie streptococic datorit aspectului caracteristic al
amigdalelor,culorii alb-glbui a puroiului,durerii foarte puternice la deglutiie, mririii
ganglionilor limfatici submandibulari care sunt dureroi
Analiza general a sngelui(leucocitoza cu devirea uoar a formulei leucocitare spre stnga
, majorarea VSH)- confirm c este o infecie bacterian.

XV. PLANUL DE TRATAMENT

Regim-nr.II
Tratament medicamentos:
1. Amoxicilin 500 mg de 3 ori pe zi(la fiecare 8 h) timp de 7 zile
2. Comp. Paracetamol 0,5 (antipiretic,n caz de febr)
3. Vitaminoterapie

XVI. AGENDELE

01.11.17
Starea general de gravitate medie. Durerea n gt persist,dar a sczut din
intensitate.Bolnava poate mnca alimente semisolide.Subfebrilitate-37 C. Pe parcursul nopii
doarme bine. Obiectiv: tegumentele curate, roz-pale. Amigdalele hipertrofiate,cu depuneri alb
glbui pe toat suprafaa.Mucoasa faringelui hiperemiat.Ganglionii submandiulari
dolori,mrii. Elasticitatea i umiditatea obinuite. Auscultativ n plmni murmur vezicular,
fr raluri. Zgomotele cardiace clare, ritmice, sufluri ansente. Abdomenul moale la palpare,
indolor.Miciuni libere indolore
02.11.2017

7
Starea general de gravitate medie. Durerea a devenit moderat. Temperatura corpului 36,7
C. Pe parcursul nopii doarme bine. Obiectiv: tegumentele curate, roz-pale. Amigdalele
hipertrofiate,cu depuneri alb glbui,dar mai reduse n cantitate dectn ziua
precedent.Mucoasa faringelui hiperemiat.Ganglionii submandiularii,mrii,sensibili.
Elasticitatea i umiditatea obinuite. Auscultativ n plmni murmur vezicular, fr raluri.
Zgomotele cardiace clare, ritmice, sufluri ansente. Abdomenul moale la palpare,
indolor.Miciuni libere indolore

03.11.2017
Starea general este de gravitate medie cu uoar ameliorare: durerea n gt este de
intensitate mic.Mnnc alimente solide.
Obiectiv: tegumentele curate, roz-pale. Amigdalele hipertrofiate gr I,depuneri nensem,nate
alb glbui,.Mucoasa faringelui roz.Ganglionii submandiularii,mrii,sensibili. Elasticitatea i
umiditatea obinuite. Auscultativ n plmni murmur vezicular, fr raluri. Zgomotele cardiace
clare, ritmice, sufluri ansente. Abdomenul moale la palpare, indolor.Miciuni libere indolore

XVII. PROGNOSTICUL

Prognosticul este favorabil.


XVIII. EPICRIZA

Numele, Prenumele: Pnzari Ana


Data nateri: 05.04.2001
Vrsta : 16 ani 7 luni
Domiciliul legal : mun. Chiinau, or Durleti strada Livezilor 112
Data i ora spitalizrii: 30.10.2017, ora 17:30
Data externrii: 06.11. 2017, ora 13:00
Trimis de: AMU
Diagnosticul de trimitere: Amigdalit lacunar.Sarcin 16 sptmni
Diagnostic la internare: Amigdalit lacunar.Sarcin 16 sptmni
Diagnosticul clinic de baz: Amigdalit acut pultacee lacunar,de etiologie
streptococic. Sarcina 16 sptmni
Datele clinico-paraclinice: Leucocitoz(19,2) cu devierea formulei leucocitare spre
stnga,VSH crescut(11)

Dinamica strii generale a copilului pozitiv, au disprut durerile n gt puternice,mnnc


liber,febra a disprut.
Se externeaz la data de 06.11.17, cu starea generala satisfactoare.
Recomandri:
1. aport de lichide: apa plat, fiart, ceaiuri de mueel.
2. alimentaia bogat n substane nutritive, vitamine, fracionat.
3. Consultaia medicului ORL,pentru a hotr problema vegetaiilor adenoide
4. Evidena la medicul de familie