Obezitatea la copil i adolescent

Obezitatea la copil i complicaiile sale metabolice sunt pe cale de a deveni o problem major de sntate a secolului XXI. Studiile efectuate au artat ca 20 25% din populaie devine supraponderal nainte de vrsta de 20 de ani, n prezent, pe plan mondial existnd aproximativ 110 milioane de copii supraponderali sau obezi din care 22 de milioane de copii au vrsta sub 5 ani. n SUA, obezitatea la copii a atins proporii epidemice, prevalena global fiind de 17% n 2004.

 n ara noastr, nu se cunoate care este incidena obezitii la copil, cu excepia unui studiu efectuat n vestul rii pe un lot de 5250 de copii cu vrste cuprinse ntre 3 luni i 16 ani dintre care 14,77% au fost diagnosticai cu obezitate. Obezitatea la copil este un factor predictiv important pentru obezitatea la vrsta adult i prin factorii de risc cardiovascular cu care se coreleaz are i valoare predictiv pentru afeciunile cardiovasculare la adult. Nu n ultimul rnd, obezitatea la copil poate determina alterri grave ale calitii vieii.

Definiie International Obesity Task Force ( IOTF ) a validat indicele de mas corporal ( IMC ) pentru definirea supraponderii i obezitii astfel : supraponderali sunt copiii cu IMC peste percentila 85, corespunztor vrstei i sexului, iar copiii obezi sunt cei cu IMC peste percentila 95. Deoarece IMC nu reflect distribuia masei grase, cea mai corect definire a obezitii este dat de coninutul de mas gras corporal astfel : pn la 16 ani mai mare de 20% fa de valoarea de referin pentru vrst i sex, iar peste 16 ani diagnosticul de obezitate presupune o mas gras mai mare de 25% din greutatea corporal la biei i peste 32% la fete.

Clasificare
Dei exist o multitudine de clasificri propuse, n principal se disting dou forme mari de obezitate : a) obezitatea primar ( comun, idiopatic sau esenial ) i b) obezitatea secundar ( simptomatic, endogen sau de cauz cunoscut ).

 Obezitatea primar reprezint peste 90% din cazuri apare la copii ce provin din familii cu istoric de obezitate comun copii cu statur nalt, cu intelect normal cu vrsta osoas normal sau avansat pentru vrsta cronologic.

 Copiii care sunt diagnosticai cu obezitate secundar ( < 10% din cazuri ) prezint istoric familial de obezitate secundar, statur mic, retard psihic frecvent, vrst osoas inferioar vrstei cronologice i simptome pentru boli ce pot asocia obezitate (boli genetice, endocrine, de stocaj, de cauz central nervoasa s.a. ).

Etiologia obezitii Obezitatea apare datorit interveniei combinate a factorilor genetici i a factorilor dobndii. Se discut n prezent de existena a 200 de gene de susceptibilitate pentru obezitate, afectarea unei singure gene determinnd apariia obezitii monogenice. Factorii socio-economici, psihologici i educaionali condiioneaz (la cei cu fond genetic predispozant) apariia obezitii prin modificarea comportamentului alimentar i fa de activitatea fizic.

Tablou clinico-biologic
Aspectul clinic al pacientului obez este determinat de distribuia esusutului adipos dar i de existena complicaiilor asociate. Dintre investigaiile necesare menionm : glicemie, glicozurie, eventual TTGO i insulinemie profilul lipidic testarea funciei tiroidiene ( T4, TSH ) teste hepatice cortizol urinar i plasmatic vrsta osoas

 LH, FSH, estradiol, 17- hidroxi progesteron, testosteron ecografie pelvin la fetele cu hirsutism sau tulburri ale ciclului menstrual investigaii suplimentare atunci cnd semnele clinice sugereaz un sindrom genetic sau o alt cauz de obezitate

Complicaiile obezitii Complicaia cea mai important a obezitii copilului este reprezentat de riscul apariiei obezitii la vrsta de adult. Acest risc este de 3 pn la 10 ori mai mare la copilul obez, dect n cazul unui copil cu greutate normal. Complicaiile obezitii sunt : a) metabolice : hiperinsulinemie scderea toleranei la glucoz diabet zaharat de tip 2 hiperlipidemie sdr. metabolic steatoz hepatic

b) endocrine : dezvoltare pubertar precoce boala ovarelor polichistice c) cardiovasculare : HTA patologie venoas

d) respiratorii : apneea obstructiv n somn sdr. Pickwick frecvena mai crescut a astmului bronic la obezi e) scheletale : decolarea epifizei capului femural necroza aseptic de cap femural boala Blount coxa vara

f) cutanate : piodermite intertrigo g) psihologice : tulburri de comportament scderea stimei de sine deficite neurocognitive

 Dupa Popa i colab. , complicaiile pot fi clasificate astfel : A. metabolice diabetul zaharat de tip 2 dislipidemiile hiperuricemia steatoza hepatic litiaza biliar

B. clinice
tulburri cardiovasculare ( HTA, aritmii cardiace, varice la membrele inferioare, hemoroizi ) complicaii respiratorii ( Sdr. Pickwick, apneea obstructiv din timpul somnului ) complicaii ortopedice ( genu valgum, picior plat, hiperlaxitate ligamentar, coxa vara ) complicaii endocrine ( la fetele obeze amenoree secundar sau spaniomenoree, PCOS ) complicaii cutanate ( infecii cutanate micotice i bacteriene ) consecine psihopatologice

Tratament Tratamentul va fi iniiat precoce i va viza ndeosebi copiii cu risc crescut de obezitate pe termen lung i de complicaii ale acesteia. Tratamentul va fi individualizat, fiind adaptat vrstei copilului, nevoilor sale de cretere i dezvoltare precum i nivelului socio-cultural al familiei. Principiul de baz este obinerea unui bilan energetic negativ care se poate realiza prin reducerea aportului caloric i prin creterea consumului energetic. Ca i n diabet, educaia pacientului este piatra de temelie a tramentului, asigurnd compliana terapeutic i succesul pe termen lung.

A. Tratamentul dietetic Un tratament dietetic bine condus trebuie s ndeplineasc urmatoarele criterii : s asigure un ritm normal de cretere i dezvoltare s menin starea de sntate s determine o scdere ponderal lent i progresiv s fie individualizat s conin i strategia pe termen lung de meninere a greutii atinse

la sugarii i copiii mici cu obezitate i la pacienii supraponderali timp de o lun o diet normocaloric n paralel cu corectarea greelilor alimentare diet hipocaloric doar dac scderea ponderal este < de 3% la majoritatea copiilor obezi se obin rezultate bune cu diete de 1000-1500 de kcal/zi, regimuri alctuite prin scderea aportului caloric anterior cu 30% atunci cnd exist complicaii amenintoare de via se impun restricii mai severe .

 Repartiia procentual n principii nutritive este urmtoarea : 55-58% glucide, 27-28% lipide i 15-17% proteine regimul indicat este hipocaloric, hipolipidic, uor hiperglucidic i normoprotidic - se recomand 5 sau 6 mese pe zi - se recomand consumul de glucide cu absorbie lent n detrimentul glucidelor simple, cu absorbie rapid - dac se evideniaz o scdere a toleranei la glucoz, se va interzice consumul de glucide concentrate

 - n ce privete aportul lipidic, 2/3 va fi reprezentat de acizii grai mono i polinesaturai i doar 1/3 de acizii grai saturai iar consumul de colesterol trebuie s fie mai mic de 100 mg/1000 kcal - proteinele de origine animal i vegetal trebuie s fie consumate n proporii egale iar aportul de minerale va fi corespunztor necesitilor impuse de vrst ; - restricie moderat de sare, o restricie mai mare indicndu-se n cazul HTA asociate - este benefic o diet bogat n fibre alimentare care este mai puin caloric, crete timpul de masticaie i determin mai repede senzaia de saietate.

B. Activitatea fizic Se consider n prezent c obezitatea se datoreaz n principal sedentarismului, ceea ce a impus exerciiul fizic ca mijloc terapeutic. Activitatea fizic va fi gradat, ncepndu-se cu activiti uoare, desfurate n cas. Dintre activitile n aer liber, cea mai indicat i mai accesibil este plimbarea sau mersul pe jos. Se recomand iniial plimbri de 10 minute, 3 zile pe sptmn, ajungndu-se treptat la 35-40 de minute zilnic . Un alt sport recomandat la nceput este notul. Ulterior, odat cu scderea n greutate, se pot practica i alte activiti fizice: dans aerobic, ciclism, canotaj, ski fond.

 Beneficiile scderii n greutate prin diet i activitate fizic sunt : creterea tonusului fizic i psihic normalizarea tensiunii arteriale restabilirea toleranei la glucoz. n concluzie, scderea ponderal restabilete starea de sntate i determin eliminarea factorilor de risc.

C. Tratamentul medicamentos Este recomandat la copilul mai mare de 12 ani i n special la cei cu obezitate important sau tulburri metabolice semnificative. Exist posibilitatea utilizrii de : droguri simpatomimetice, cu aciune central, ca de exemplu Sibutramina (Reductil ) care are ca efect diminuarea apetitului sau preparate antiobezitate cu aciune periferic Orlistat (Xenical ) care inhib lipazele digestive, limitnd astfel absorbia trigliceridelor i a colesterolului

D. Tratamentul chirurgical n general, tehnicile chirurgicale utilizate la adult nu sunt adecvate la vrsta copilriei. Excepie face plicaturarea gastric care poate fi efectuat doar la adolescenii la care s-a finalizat procesul de cretere. E. Terapia comportamental Are ca scop promovarea unui stil de via sntos i corectarea greelilor alimentare. Este esenial ca toat familia s adopte noul stil de via pentru motivarea i stimularea copilului obez. Terapia comportamental include n principal automonitorizarea comportamentului alimentar i al activitii fizice i suportul psihologic.

 Profilaxie Obezitatea copilului este o problem de sntate public att prin creterea prevalenei ct i prin efectele pe termen lung asupra sntii. Prevenirea obezitii se realizeaz prin diet adecvat, activitate fizic i modificarea stilului de via. Prevenirea obezitii depinde n principal de factori medicali dar i de unii factori sociali, economici i politici.

 Un rol esenial n profilaxia obezitii l are medicul de familie cruia i revine sarcina de a educa prinii i copilul ( cnd vrsta o permite ) n sensul promovrii unui stil de via sntos. n cazul copiilor cu tendin de cretere mai accentuat n greutate, medicul de familie trebuie s depisteze i s remedieze obiceiurile alimentare greite. Consumul de fructe, de legume i de cereale trebuie ncurajat de la cele mai mici vrste, spre deosebire de alimentele de tip Fast Food (hipercalorice i bogate n lipide ) ce ar trebui evitate.

Dispensarizare Aceasta cuprinde totalitatea aciunilor n vederea controlului programului terapeutic i educaional. Supravegherea propriu-zis a copilului obez presupune o evaluare clinic i paraclinic complex, programat, n paralel cu reluarea anchetei alimentare i a activitii fizice.

Concluzii Se poate afirma c obezitatea copilului este o problem de sntate public deoarece : este cea mai comun tulburare de nutriie la copil n rile dezvoltate are un prognostic nefavorabil, n 80-90% din cazuri obezitatea persistnd la adult dac nu este tratat