Federaia Romn a

Asociaiilor de Fizioterapie
DE NSCRIERE N APKT

Nr................../din data de..................................

Prenume Nume

Adresa:

Localitate Judet/Sector CNP

BI/CI Telefon Mobil

Seria nr
E-mail

Profesie Ocupaia actual

Locul de munc actual

Aviz de libera practica DA NU

nr. din data elib. de:
Adresa:

Localitate Judet/Sector

Studii:
Nr. ani studii

Experien profesional n domeniul kinetoterapiei/ recuperrii

Cursuri de formare profesional absolvite

Menionez c am luat la cunotin drepturile i obligaiile membrilor APKT, pe care le voi respecta i la
care subscriu n totalitate.
Semntura
Data Aprobat:

Nume Semntur
Ziua Luna Anul