APARATUL RENAL

SINDROAME
MARILE SINDROAME RENALE
Bolile renale au o expresie clinic larg, cu manifestri la nivelul
diferitelor aparate i sisteme
Marile sindroame renale, cuprind manifestrile clinice i paraclinice
prezente n bolile aparatului renal i pot fi sistematizate astfel
Sindromul urinar

Sindromul reteniei hidrosaline

Sindromul cardiovascular

Sindromul umoral

Sindromul neuropsihic
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul urinar
Sindromul urinar include totalitatea modificrilor evideniabile cu
ocazia examenului urinei.
Cuprinde:
modificrile volumului urinar

modificrile de culoare i aspect ale urinei

modificrile densitii urinare

prezena elementelor patologice

modificrile sedimentului urinar

*Aceste modificri au fost descrise anterior -vezi examenul urinei

MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul reteniei hidrosaline
Sindromul reteniei hidrosaline se manifest prin apariia edemului
renal, cu urmtoarele caracteristici:
iniial localizat la pleoape, fa, organele genitale externe,
regiunea maleolar, apoi generalizat pn la anasarc
mai accentuat dimineaa (matinal)

alb

moale
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul cardiovascular
Sindromul cardiovascular este caracteristic nefropatiilor care
evolueaz cu hipertensiune arterial:
glomerulonefrita acut difuz i glomerulonefritele cronice

stenoza de arter renal

insuficiena renal cronic

MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul cardiovascular
Manifestri cardiovasculare:
hipertensiune arterial (HTA)
crete mai ales tensiunea arterial diastolic
bradicardie
accentuarea zgomotului II cardiac n aria de auscultaie a aortei
dispnee (ca expresie a insuficienei ventriculare stngi)
dispnee de efort
dispnee de repaus (pn la edem pulmonar acut)
Manifestri cerebrale (determinate de hipertensiunea arterial):
cefalee
ameeli
tulburri de vedere (ex. umbre n cmpul vizual - scotoame)
zgomote auriculare (acufene)
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul neuropsihic
Sindromul neuropsihic este consecina hipertensiunii arteriale din
diverse nefropatii, dar mai ales a edemului cerebral determinat de
retenia hidrosalin
cefalee intens

modificri ale strii de contien: obnubilare com

convulsii tonico-clonice

vrsturi centrale
MARILE SINDROAME RENALE
Sindromul umoral
Cuprinde modificrile probelor de laborator care apar n diverse
nefropatii
retenia azotat
creterea creatininei i ureei serice
diselectrolitemii
hipo- sau hipernatremie
hipo- sau hiperpotasemie
hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie (apar n
sindromul nefrotic)
hiperproteinemie cu peak (vrf) monoclonal n zona globulinelor
(caracteristic pentru nefropatia din mielomul multiplu)
SINDROAME RENALE
Clasificare
Sindroamele glomerulare Sindromul nefropatiilor
Sindromul nefritic vasculare
Sindromul nefritic acut Stenoza de arter renal
(glomerulonefrita acut dif. Tromboza de ven renal
poststreptococic)
Consecinele renale ale
Sindromul glomerulonefritei
hipertensiunii arteriale
cronice
(nefronagioscleroza)
Sindromul nefrotic
Sindromul litiazei urinare
Sindromul nefropatiilor
Sindromul insuficienei renale
tubulointerstiiale
acute (IRA)
Sindromul insuficienei renale
cronice (IRC)
SINDROAMELE GLOMERULARE
Definiie i etiologie
Definiie - sindromul glomerular se caracterizeaz prin asocierea:
proteinurie (permanent, de tip glomerular)

hematurie

edeme

hipertensiune arterial

Etiologie:
glomerulopatii (glomerulonefrite) infecioase

glomerulopatii (glomerulonefrite) cu depozite de IgA

glomerulopatii (glomerulonefrite) membranoproliferative

glomerulopatia diabetic
SINDROAMELE GLOMERULARE
Patogenez
Bolile glomerulare includ glomerulonefritele (GN) (afeciuni care
evolueaz cu inflamaia glomerulilor i proliferare celular
endotelial, epitelial i mezangial)) i glomerulopatiile (afectarea
glomerular fr proliferare celular). Aceti termeni se suprapun
parial.
Bolile glomerulare sunt caracterizate prin:
leziuni primare mediate imunologic ale glomerulilor, urmate de
activarea unor mecanisme secundare (depozite de fibrin,
agregare plachetar, infiltrare cu neutrofile, leziuni induse de
radicali liberi, etc.)
afectare renal simetric bilateral

afectarea renal poate fi parte a unei boli de sistem (ex. lupus

eritematos sistemic)
SINDROAMELE GLOMERULARE
Patogenez
Termeni anatomopatologici folosii frecvent n etimologia GN:
difuz majoritatea glomerulilor (>75%) sunt afectai

focal - doar unii glomeruli sunt afectai

segmentar doar o parte a glomerulului este afectat

SINDROAMELE GLOMERULARE
Patogenez
n patogeneza leziunilor din GN intervin rspunsul imun mediat
celular (limfocite T, macrofage) i umoral (anticorpi, complexe
imune, complement) i ali mediatori ai inflamaiei (citokine, cascada
coagulrii).
Rspunsul imun poate fi direcionat mpotriva unor antigene int
cunoscute, mai ales cnd GN survin ca i complicaii ale unor
infecii, cancere sau tratamente medicamentoase (GN secundare).
Mai frecvent inta antigenic este necunoscut (GN primare). GN
primare apar la indivizii cu susceptibilitate genetic (determinat de
anumite grup HLA) n condiiile aciunii unor factori de mediu
(medicamente hidralazina, substane chimice sruri de aur, sau
ageni infecioi)
SINDROAMELE GLOMERULARE
Patogenez
Afectarea glomerular duce la creterea permeabilitii membranei
glomerulare cu apariia proteinuriei (1-3 g/24 h)
leziunile minime determin proteinurie selectiv
leziunile mai importante determin proteinurie neselectiv
Proteinuria determin hipoproteinemie cu scderea presiunii
coloidosmotice i apariia edemelor
Leziunile glomerulare (cu creterea permeabilitii membranei
glomerulare) determin i hematurie
hematuria poate fi microscopic sau macroscopic
originea glomerular a hematuriei este sugerat de eliminarea unor
hematii deformate i prezena cilindrilor hematici
Leziunile glomerulare proliferative i exsudative determin retenie
de sodiu i ap cu apariia edemelor i HTA
SINDROAMELE GLOMERULARE

Din punct de vedere clinic i paraclinic sunt descrise dou tipuri de

sindroame glomerulare:
sindromul nefritic
sindromul glomerolonefritei acute (nefritic acut)
sindromul glomerulonefritei cronice
sindromul nefrotic
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
Sindromul nefritic se caracterizeaz prin:
proteinurie moderat (<3,5 g/24 h)

hematurie

edeme

hipertensiune arterial (HTA)

insuficien renal
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic
Etiologie:
boli infecioase
infecii bacteriene: streptococ, pneumococ, leptospira, riketsii
infecii virale: v. hepatitic B, v. citomegalic, v. Ebstein-Barr,
mononucleoz infecioas, rujeol, varicel
parazitoze: toxoplasma, malarie
fungi
boli de sistem /colagenoze
lupus eritematos sistemic
vasculite, purpura Schnlein-Henoch
poliarterita nodoas, etc.
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic - GNADPS
Glomerulonefrita acut difuz poststeptococic (GNADPS) este o
afeciune caracterizat prin apariia brusc i rapid progresiv a
edemelor i hipertensiunii arteriale, la 1- 4 sptmni dup o infecie
(faringian, dentar, sinusal, cutanat, scarlatin) cu streptococ
beta-hemolitic grup A
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic - GNADPS
Fiziopatologie:
leziunile intereseaz toi glomerulii i sunt determinate de reacia
antigen anticorp cu activarea complementului la nivelul
membranei bazale glomerulare bazale avnd drept consecin
inflamaia acut endovascular difuz i proliferarea mezangial
scderea filtrrii glomerulare duce la hiperhidratare global n:
sectorul plasmatic (determinnd HTA i ncrcarea circulaiei
pulmonare cu posibilitatea apariiei edemului pulmonar acut (EPA))
sectorul interstiial (edeme periferice i viscerale inclusiv edem
cerebral)
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic - GNADPS
Simptome:
simptome generale: subfebriliti, astenie

dureri lombare difuze, de intensitate mic (surde), bilaterale

simptome determinate de HTA (frecvent)

cefalee, ameeli scotoame, acufene
simptome de insuficien ventricular stg. acut (EPA)
dispnee de repaus paroxistic i tuse cu expectoraie rozat
simptome sistemice de insuficien renal
Semne
edeme generalizate de tip renal

hipertensiune arterial (HTA)

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic - GNADPS
Sindromul urinar
oligurie

hematurie macroscopic sau microscopic

proteinurie moderat (1-3 g/24 h)

cilindrii urinari
hematici, hialini, granuloi
Na+ urinar sczut
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic - GNADPS
Examinri biologice
probe de inflamaie: VSH crescut, PCR crescut

anemie, leucocitoz

complement seric total i fraciunea C3 sczute

markeri serologici ai infecie streptococice - titrul ASLO crescut

examenul bacteriologic la nivelul porii de intrare

exsudat faringian cel mai frecvent (poate fi negativ n momentul
apariiei nefropatiei!)
n cazul asocierii insuficienei renale acute (IRA):
retenie azotat cu creterea creatininei i ureei serice
hiperpotasemie,
acidoz
Ecografia renal rinichii sunt de aspect normal!
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic - GNADPS
Complicaii:
edem pulmonar acut (EPA)

edem cerebral

evoluie progresiv spre insuficien renal cronic (IRC)

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic Glomerulonefritele cronice
Glomerulonefritele cronice se caracterizeaz prin leziuni
glomerulare difuze cu evoluie continu i progresiv spre
insuficien renal cronic (IRC)
Simptome:
iniial simptome determinate de hipertensiunea arterial (HTA)

n stadiile avansate simptome determinate de insuficiena renal

cronic (IRC)
Semne
edem renal

HTA

Sindromul urinar
proteinurie persistent (peste 1 g/24 h)

hematurie (n general microscopic)

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefritic Glomerulonefritele cronice

Alte examinri paraclinice

Ecografia renal
iniial rinichii sunt normali
ulterior odat cu evoluia spre IRC sunt rinichii sunt redui simetric n
dimensiuni
Biopsia renal
este indicat cnd rinichii au nc dimensiuni normale pentru
determinarea morfologiei leziunilor glomerulare
n stadiul de IRC toate structurile renale sunt alterate i biopsia renal
nu mai este util (nu se mai poate diagnostica nefropatia iniial)
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Sindromul nefrotic este caracterizat prin:
proteinurie permanent, masiv (>3,5 g/zi), selectiv sau
neselectiv
hipoproteinemie (<6 g/dl) cu hipoalbuminemie (<3 g/dl)

edeme

hipercolesterolemie (peste 300 mg/dl)

Sindromul nefrotic (SN) poate fi:

SN pur
cu caracteristicile menionate: proteinurie + hipoprotenemie + edeme
SN impur
la cele manifestrile patologice menionate anterior se adaug:
HTA + hematurie + insuficien renal
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Etiologie:
SN primare
SN cu leziuni minime
depunere de complexe imune la nivelul membranei bazale
SN cu leziuni membranoase, proliferative
SN secundare
boli metabolice diabet zaharat, amiloidoz
boli imune LES, poliarterit nodoas, sclerodermie, dermatomiozit
boli renale GNADPS, nefropatia gravidic
boli infecioase tuberculoz, lues, infecii stafilococice
neoplazii limfom Hodgkin
toxice Au, Bi, Hg, insecticide, heroin
medicamente penicilamin, bifosfonai injectabili, litiu, interferon
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Fiziopatologie:
leziunile minime (evideniabile prin microscopie electronic, fr
modificri vizibile la microscopia optic) determin :
proteinurie selectiv format aproape exclusiv din albumine
SN este pur (fr HTA, hematurie, IRC)
leziunile difuze vizibile la microscopia optic determin :
proteinurie neselectiv;
SN este impur (cu HTA, hematurie, IRC)
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Fiziopatologie (cont.):
scderea proteinemiei determin :
scderea presiunii coloidosmotice a plasmei cu edeme
la 1/3 dintre bolnavi se asociaz hipovolemie i stimularea
mecanismelor de reabsorbie a sodiului i apei la nivelul tubilor
renali; hipovolemia (uneori accentuat de utilizarea diureticelor)
determin o insuficien renal funcional
la 2/3 dintre bolnavi volemia este normal, reabsorbia crescut de
sodiu i ap fiind atribuit unui mecanism intrarenal
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Fiziopatologie:
hipercolesterolemia poate fi explicat prin stimularea sintezei
hepatice a lipoproteinelor asociat scderii nivelului seric al
lipoproteinlipazei care duce la diminuarea catabolismului lipidic
pierderea urinar de proteine anticoagulante (antitrombin III,
plasminogen) concomitent cu creterea sintezei factorilor de
coagulare I,V, VII, VIII, X, a sintezei de tromboplastin determin
o stare de hipercoagulabilitate (pacienii sunt predispui la
tromboze venoase i arteriale!)
scderea imunoglobulinelor i scderea activitii leucocitelor
favorizeaz infeciile
pierderea urinar de transferin determin apariia unei anemii
hipocrome, microcitare, refractar la administrarea de fier
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Simptome:
debut cu simptome i semne clinice variate:
angin febril cu edeme palpebrale - sugereaz GNADPS
febr neexplicat
edeme
tromboze venoase
oligurie
lombalgii

astenie,inapeten

cefalee, ameeli, scotoame, acufene dac exist HTA

Semne:
edem renal alb (din cauza vasoconstriciei i anemiei)

xantelasm (din cauza hipercolesterolemiei)

SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Sindromul urinar
examenul sumar de urin
proteinurie important
hematurie microscopic (sau macroscopic), cu hematii deformate
cilindri hematici, granuloi, hialini, grsoi
proteinuria cantitativ >3,5 g/24 h
electroforeza proteinelor urinare
proteinurie selectiv (GM mic, peste 80% albumine, etc)
proteinurie neselectiv (GM mare, sub 75% albumine, asemntoare
electroforezei serice, etc)
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Examinri biologice
hipoproteinemie <6 g/dl,

electroforeza proteinelor serice:

hipoalbuminemie <3 g/dl, creterea alfa2-globulinelor, scderea beta-
globulinelor, gamma-globuline sczute sau normale
hiperlipidemie,
hipercolesterolemie >300 mg/dl
trigliceride crescute
creterea ureei i creatininei serice
apare n sindromul nefrotic impur prin mecanism extrarenal din cauza
hipovolemiei!
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Explorri imagistice
ecografie renal inclusiv examen Doppler (pentru studierea
arterelor i venelor renale)
Biopsia renal :
este explorarea esenial pentru diagnostic i prognostic;

fragmentul bioptic este examinat prin microscopie optic,

microscopie cu imunofluorescen , microscopie electronic
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Complicaii:
Hipotensiune arterial i insuficien renal prerenal
(funcional)
Tromboze
arteriale cu ischemie acut
venoase periferice (cu creterea riscului de tromboembolism
pulmonar) i viscerale (inclusiv tromboz de vene renale)
Infecioase
bacteriile cele mai frecvent implicate sunt: Streptococcus pneumonie,
Haemophilus influenzae, E. coli i ali germeni gram-negativi
cele mai frecvente infecii sunt: septicemii, celulite, pneumonii,
peritonite
SINDROAMELE GLOMERULARE
Sindromul nefrotic
Complicaii (cont.):
Metabolice
denutriie
osteoporoz (din cauza hipocalcemiei i hipovitaminozei D
determinat de pierderea urinar a proteinelor care lega vitamina D)
accelerarea aterogenezei (determinat de hiperlipidemie)
Insuficiena renal cronic
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Sindromul nefropatiilor tubulointerstiiale cuprinde totalitatea
manifestrilor clinice i paraclinice determinate de afectarea tubilor
renali i a interstiiului (spaiul care separ tubii i glomerulii renali)
Etiologie
Factori infecioi

Obstrucia tractului urinar

Factori toxici

Factor metabolici

Boli imunologice/ colagenoze

Neoplasme

Cauze diverse

Idiopatice
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Etiologie
Factori infecioi
infecii bacteriene E.coli, b. Proteus, Klebsiella, b. Koch
infecii virale v. citomegalic, v. febrei hemoragice
infecii fungice candida
Obstrucia tractului urinar
nefropatia prin reflux vezico-ureteral
nefropatia obstructiv
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Etiologie
Factori toxici
medicamente:
AINS, antibiotice (cefalosporine, rifampicina), sulfamide
(cotrimoxazol, sulfametoxazol), citostatice (cisplatin, ciclosporina)
metale grele (Pb, Cd)
radioterapia
Factori metabolici
hiperuricemie
oxaloz
hipercalcemie
hipopotasemie
diabetul zaharat
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Etiologie
Boli imunologice
lupus eritematos sistemic (LES)
sindrom Goodpasture
boala Sjgren etc.
Neoplasme
mielom multiplu
boli limfoproliferative (leucemii, limfoame)
Cauze diverse
nefropatia endemic balcanic
boli granulomatoase (sarcoidoza)
Idiopatice
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Fiziopatologie
n funcie de segmentul tubular i interstiial lezat apar diferite
alterri funcionale:
lezarea tubilor contori proximali (situai n corticala renal) duce la:
scderea reabsorbiei aminoacizilor, beta2microglobulinei,
fosfailor, sodiului, acidului uric
poate determina acidoz tubular tip II prin scderea reabsorbiei
bicarbonatului
lezarea tubilor contori distali (situai tot n cortical) duce la:
scderea reabsorbiei sodiului cu tendin la deshidratare i
reducerea secreiei de potasiu;
determin apariia acidozei tubulare tip I
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
Fiziopatologie (cont.)
lezarea medularei renale, unde se gsete ansa Henle
scade capacitatea de concentrare a urinei
scade capacitatea de reabsorbie a sodiului
n afeciunile tubulointerstiiale, dat fiind pierderea de sodiu la nivel
renal, HTA apare tardiv n faza de insuficien renal cronic (IRC)!
SINDROMUL NEFROPATIILOR
TUBULOINTERSTIIALE
n continuare vor fi prezentate detaliat:
sindromul nefropatiei tubulointerstiiale acute (pielonefrita acut)

sindromul nefropatiei tubulointerstiiale cronice (pielonefrita

cronic)
SINDROMUL NTIA
Pielonefrita acut
Sindromul nefropatiei tubulointerstiiale acute bacteriene
(pielonefrita acut) cuprinde manifestrile clinice i paraclinice
determinate de afectarea infecioas bacterian a interstiiului renal
Anatomopatologic
macroscopic
microabcese milimetrice multiple la nivelul parenchimului renal
microscopic
edem inflamator interstiial
infiltrate cu leucocite PMN
leziuni ale tubilor renali cu cilindri leucocitari n interiorul tubilor
SINDROMUL NTIA
Pielonefrita acut
Clasificare
Pielonefrite acute ascendente
propagarea infeciei se face de la vezica urinar (cele mai frecvente)
germenul cel mai frecvent implicat este E. coli
pielonefrite acute hematogene
nsmnarea parenchimului renal are loc pe cale hematogen n
cursul unui episod de bacteriemie
germenul cel mai frecvent implicat este stafilococul
SINDROMUL NTIA
Pielonefrita acut
Clasificare (cont.)
Pielonefritele ascendente pot fi:
primitive
fr obstacol la nivelul cilor urinare
mai frecvente la femei
favorizate de constipaie, diabet zaharat
secundare
favorizate de un obstacol pe cile urinare (calculi, adenom de
prostat, reflux vezico-ureteral, malformaii renale)
SINDROMUL NTIA
Pielonefrita acut
Simptome i semne
debut brusc

febr ridicat (39-400C), frisoane repetate

dureri lombare
intense, uni sau bilaterale
cu iradiere anterioar descendent spre hipogastru
tulburri ale miciunii
disurie, polakiurie
sindrom cistitic (disurie, polakiurie, tenesme vezicale)
manifestri generale:
alterarea strii generale
cefalee, vertij, artralgii
transpiraii
SINDROMUL NTIA
Pielonefrita acut
Sindromul urinar (examinri urinare)
volum urinar
normal
oligurie sau oligoanurie n cazurile severe
piurie
proteinurie redus (<1g/24 h)
sedimentul urinar:
leucociturie
cilindrii leucocitari
(hematurie redus sau absent!)
urocultura cu antibiogram
identific agentul etiologic i stabilete sensibilitatea acestuia la
antibiotice
SINDROMUL NTIA
Pielonefrita acut
Examinri biologice
sindrom inflamator:
VSH accelerat, creterea proteinei C reactive
leucocitoz cu neutrofilie
retenie azotat
creterea ureei i creatininei apare n cazurile grave care evolueaz
cu insuficien renal acut (IRA)
hemoculturi pozitive
n pielonefritele acute hematogene
SINDROMUL NTIA
Pielonefrita acut
Explorri imagistice
ecografia
rinichi uor mrii n volum, cu contur regulat
n pilonefrita obstructiv:
dilataii ale aparatului pielocaliceal (hidronefroz) n caz de
obstacol distal
evidenierea cauzei obstruciei: calculi renali sau ureterali, adenom
de prostat
radiografia renal simpl
poate identifica calculii renali i ureterali radioopaci
urografia intravenoas:
ofer informaii morfologice privind rinichii i cile urinare
ofer informaii i asupra funciei renale de excreie
SINDROMUL NTI
Pielonefrita cronic
Pielonefrita cronic este consecina unor infecii urinare repetate
favorizate de existena unor obstacole la nivel urinar, malformaii
reno-ureterale, reflux vezico-ureteral
Anatomopatologic :
macroscopic
atrofia progresiv i inomogen a rinichilor
microscopic
fibroz interstiial progresiv i a leziuni tubulare cronice
Evoluia este lent, progresiv, cu manifestri clinice minore spre
insuficien renal cronic (IRC)
SINDROMUL NTI
Pielonefrita cronic
Simptome i semne
debut insidios sau inaparent cu manifestri clinice minore,
polimorfe sau absente
poliurie i nicturie (deficit de concentrare urinar!)

manifestri vasculo-cerebrale legate de HTA (dar aceasta este

rar asociat!)
simptome i semne de insuficien renal cronic (IRC) - n
stadiile avansate
SINDROMUL NTI
Pielonefrita cronic
Sindromul urinar (examinri urinare)
scderea capacitii de concentrare a urinei
densitate spontan redus
densiti reduse la proba densitii n miciuni separate (Zimniki)
proteinurie
moderat (<1g/24 h)
de tip tubular (alfa2 globuline, beta2 microglobuline, lizozim etc.)
piurie
cnd este prezent cauza infecioas
SINDROMUL NTI
Pielonefrita cronic
Sindromul urinar (examinri urinare)
sedimentul urinar
leucocite n numr mare, deformate
cilindri leucocitari
celule tubulare descuamate
urocultura pozitiv
n episoadele de acutizare
creterea eliminrii sodiului i potasiului urinar (aa numita
nefrit cu pierdere de sare)
SINDROMUL NTI
Pielonefrita cronic
Examinri biologice
uree i creatinin
normale iniial
ulterior retenie azotat - creterea ureei i creatininei apare n
cazurile care evolueaz spre IRC
sodiul i potasiul seric
normale sau sczute
acidoz metabolic
SINDROMUL NTI
Pielonefrita cronic
Explorri imagistice
ecografia
rinichii sunt micorai n volum, cu contur neregulat i reducerea
grosimii parenchimului renal
dezorganizri ale aparatului pielocaliceal
urografia intravenoas
ofer informaii morfologice i asupra funciei renale
biopsia renal
este rareori indicat
esut interstiial remaniat prin fibroz, atrofia epiteliului tubular, leziuni
vasculare cu aspect de endarterit
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Stenoza de arter renal
Etiologie
ateroscleroza
este cea mai frecvent cauz cca.60% din cazuri
la vrstnici peste 60 de ani
displazia fibro-muscular a peretelui arterei renale
cca 35% din cazuri
la tineri, mai frecvent la femei
Fiziopatologie
orice leziune stenozant semnificativ a arterelor renale (>50%
din lumen) determin scderea presiunii distal de aceasta cu
stimularea baroreceptorilor aparatului juxtaglomerular i sinteza
n exces de renin angotensin II i apariia HTA
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Stenoza de arter renal
Simptome i semne
manifestri vasculo-cerebrale determinate de HTA
cefalee, ameeli, scotoame, acufene
HTA de tip sistolo-diastolic cu valori mari
suflu sistolic la auscultaia regiunilor lombare
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Stenoza de arter renal
Sindromul urinar
proteinurie inconstant <1 g/24 h

Examinri biologice
creterea activitii reninei plasmatice
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Stenoza de arter renal
Explorri imagistice
ecografia Doppler
poate identifica tipul de leziune (ateroscleroz, displazie
fibromuscular) i cuantifica gradul de stenoz
urografia
identific asimetria morfologic i funcional a rinichilor;
rinichiul cu stenoz de arter renal este mai mic, cu secreie
ntrziat a substanei de contrast, concentrare accentuat i
persistent a substanei de contrast (imagine prea frumoas),
eliminare ntrziat a substanei de contrast
scintigrafia renal
asimetrie morfologic i funcional
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Stenoza de arter renal
Explorri imagistice
arteriografia
permite vizualizarea i caracterizarea leziunii (localizare, aspect,
ntindere)
angiografia prin computer tomografie
administrarea intravenoas de substan de contrast permite
obinerea unor imagini angiografice de calitate fr a implica puncia
arterial i riscurile acesteia (nlocuiete arteriografia renal)
rezonana magnetic nuclear
permite studiul morfologic al rinichilor i evidenierea stenozei renale
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Tromboza de ven renal
Etiologie i mecanisme de producere
Tromboza prin hipercoagulabilitate
sindromul nefrotic din:
glomerulonefrita membranoproliferativ
nefropatia diabetic
lupus eritematos sistemic
stri de hipercoagulabilitate
deficit de antitrombin III
trombofilie (deficit de protein S sau C, mutaia genei factorului V
Leiden etc)
sarcin sau consum de anticoncepionale orale
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Tromboza de ven renal
Etiologie i mecanisme de producere
Tromboza prin afectarea fluxului renal
cauze extrinseci
compresiunea prin tumori sau adenopatii retroperitoneale
anevrismul de aort abdominal
cauze intrinseci
invazia venei prin extensia carcinomului renal
deshidratarea

Tromboza prin leziuni ale endoteliului venos

traumatisme (traum abdominal, transplant renal)
vasculite
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Tromboza de ven renal
Simptome i semne
dureri lombare

hematurie

edeme renale
consecina proteinuriei cu hipoalbuminemie consecutiv
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Tromboza de ven renal
Sindromul urinar
proteinurie
poate fi important pn la valori de sindrom nefrotic!
hematurie
Examinri imagistice
ecografia Doppler
evideniaz tromboza venei renale, cauza ei (ex. cancer renal) i
extensia n vena cav inferioar
urografia:
rinichi mrit n volum cu ntrzierea secreiei
computer tomografia
tromboza venei renale i cauza ei (ex. cancer renal, adenopatii
retroperitoneale); extensia n vena cav inferioar
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Nefroangioscleroza benign
Nefroangioscleroza benign este consecina evoluiei ndelungate a
hipertensiunii arteriale
Fiziopatologie
HTA determin iniial modificri funcionale la nivel renal
constnd n vasconstricie predominant a arteriolei aferente; n
timp are loc o cretere a presiunii intraglomerulare i o ischemie
cronic renal care determin leziuni morfologice ireversibile
cunoscute sub numele de nefroangioscleroz benign
(fibrozarea progresiv a glomerulilor i interstiiului, reducerea n
dimensiuni a rinichilor i apariia IRC)
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Nefroangioscleroza benign
Simptome i semne
manifestri vasculo-cerebrale determinate de HTA
cefalee, ameeli, scotoame, acufene
afectarea renal evolueaz lent, inaparent, silenios spre IRC
Sindromul urinar
fr modificri patologice sau

proteinurie discret

Examinri biologice
nu exist modificri specifice

creterea creatininei i ureei serice (retenie azotat) n caz de

evoluie spre IRC
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Nefroangioscleroza benign
Explorri imagistice
ecografia
iniial aspect normal
ulterior:
rinichi micorai bilateral, simetric cu contur regulat
fr dilataii ale cilor urinare
exclude o stenoz a arterelor renale

ECG
hipertrofie ventricular stg (HVS) consecina HTA
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Nefroangioscleroza malign
HTA malign poate fi o complicaie att a HTA eseniale ct i a
celei secundare
Fiziopatologie
se produce o vasoconstricie intens la nivelul arteriolelor din
corticala renal; ulterior apar modificri morfologice cu
ngroarea pereilor arteriolari, necroza fibrinoid a arteriolelor i
tromboze intravasculare; glomerulii situai n aval de aceste vase
sunt ischemici cu stimularea sistemului renin angiotensin
aldosteron
evoluia este rapid spre insuficien renal
SINDROMUL NEF. VASCULARE
Nefroangioscleroza malign
Simptome i semne
manifestri vasculo-cerebrale determinate de HTA
cefalee intens, tulburri vizuale, vrsturi
simptome i semne de insuficien ventricular stg acut
oligurie

Sindromul urinar
proteinurie

Examinri biologice
creterea rapid a ureei i creatininei

hipopotasemie

Explorri imagistice
ecografia renal:
iniial aspect normal, apoi rinichi micorai cu contur regulat
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Insuficiena renal acut (IRA)
reprezint alterarea brusc, rapid (ore-zile) i n general
reversibil a funciilor renale
apare de obicei la un bolnav fr leziuni renale anterioare

Clasificare
IRA prerenal (funcional)

IRA parenchimatoas (organic)

IRA postrenal (prin obstrucia cilor excretorii)

SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
IRA prerenal (funcional) etiologie:
hipoperfuzia renal
hipotensiune sever (hemoragie, arsuri, septicemie,, etc)
depleie sodat (pierderi renale sau extrarenale de sodiu - diaree
vrsturi)
scderea brusc a debitului cardiac (insuficien cardiac)
ciroza hepatic sindromul hepatorenal
alterarea hemodinamicii intrarenale
dup administrarea de medicamente
inhibitori ai enzimei de conversie
antiinflamatoare nesteroidiene
inhibitori ai sintezei de prostaglandine
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
IRA parenchimatoas (organic) - etiologie
necroza tubular acut
hipoperfuzie renal prelungit
intoxicaii: solveni organici, metale grele
dup medicamente:
aminoglicozide
substane de contrast iodate
hemoliz, rabdomioliz
nefrita interstiial acut
infecii
intoxicaii
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
IRA parenchimatoas (organic) etiologie (cont.)
afeciuni glomerulare
glomerulonefrite acute
glomerulonefrita rapid progresiv
glomerulonefrite din boli sistemice
afeciuni vasculare
arteriolo-capilare (necroza cortical)
embolii/ tromboze ale arterelor i venelor renale
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
IRA postrenal (prin obstrucia cilor excretorii)
litiaz reno-ureteral
tumori
compresiuni extrinseci ale ureterelor
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
IRA evolueaz n trei stadii
I. Faza preanuric (de instalare)
dureaz ore sau zile
simptomatologia este dominat de afeciunea de baz motiv pentru
care reducerea diurezei este frecvent ignorat
oligurie progresiv
simptome incipiente de uremie
modificri urinare:
densitatea scade progresiv spre 1010
proteinurie
cilindri
hematii
hemoglobin, mioglobin
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
II. Faza oligoanuric (perioada de stare)
dureaz n medie 2-3 sptmni
oligurie cu subizostenurie (D 1003-1009) -* atenie exist cazuri de
IRA cu diurez pstrat!
edeme la pacienii hiperhidratai
dureri lombare
sindrom uremic:
retenie azotat (creatinina crete cu 2-3 mg/zi, ureea crete cu
20-30 mg/zi), creterea acidului uric
clearance creatininic - scade cu 10 ml/min/zi
acidoz metabolic
Na, Cl, Ca - K
anemie normocrom, leucocitoz
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
III. Faza de reluare a diurezei (poliuric)
dureaz n medie 2-3 sptmni
poliurie 2000-4000 ml/zi cu subizostenurie (D 1003-1009)
tulburri hidroelectrolitice diverse (atenia la hipopotasemie!)
scderea progresiv a retenie azotate
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Simptome i semne
nu sunt specifice IRA

sunt determinate de tulburrile hidroelectrolitice i de

circumstanele etiologice!
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Simptome i semne
Simptome i semne cardiovasculare
hipotensiune arterial (hemoragie, hipovolemie, infecii sistemice)
tulburri de ritm (modificri electrolitice)
modificri EKG: hipopotasemie T amplu ascuit simetric, lrgirea
complexului QRS
Simptome i semne respiratorii
respiraie Kssmaul
frectur pleural
raluri crepitante i subcrepitante de staz (hipervolemie cu edem
pulmonar)
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Simptome i semne digestive
anorexie, grea, vrsturi (hipervolemie)
hemoragie digestiv (gastrite hemoragice, ulceraii de stres)
icter cu etiologie multifactorial: debit hepatic sczut, stare septic,
medicamente hepatotoxice
Simptome i semne neurologice
confuzie, dezorientare, somnolen, com din cauza modificrilor
metabolismului apei i sodiului
crize convulsive n edemul cerebral
flapping tremor
Simptome i semne hematologice
datorite anemiei - posthemoragice, hemoliz intravascular,
septicemie
manifestri hemoragice: trombocitopenie, CID
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Modificri urinare
n faza de instalare i de stare
oligurie (frecvent)
anurie (rar)
diurez normal (rar)
n faza de reluare a diurezei
poliurie cu subizostenurie
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE ACUTE (IRA)
Modificri biologice
retenie azotat i hipercatabolism proteic
uree seric - nivelul ei reflect intensitatea catabolismului proteic
creatinin seric - reflect scderea debitului filtrrii glomerulare
acid uric
modificri hidroelectrolitice i acidobazice
hiperpotasemie (risc vital >6,5 mEq/l)
hipotasemie (pierderi digestive, n faza de reluare a diurezei)
hiponatremie de diluie, frecvent <130 mEq/l hiperhidratare
(parenteral, oral)
hipocalcemie favorizat de acidoz i hiperfosfatemie
acidoz metabolic determinat de acumularea n plasm a sulfailor
i fosfailor i de producia n exces a ionilor de H+ (hipercatabolism)
 PARAMETRII DE DIFERENIERE NTRE
IRA FUNCIONAL I IRA PRIN NECROZ TUBULAR
PARAMETRU IRA NECROZA
FUNCIONAL TUBULAR
Densitatea urinar >1020 <1010

Osmolaritatea urinar >500 <350

Osmolaritate urinar / osmolaritate plasm. >1,5 <1,1

Na urinar (mEq/l) <20 >40

Uree urinar / uree plasmatic >8 <3

Creatinina urinar / creatinina plasmatic >40 <20

Excreia fracionat de Na <1 >1

(Na urinar/Na plasm : creatinina urinara/creatinina plasm x100)
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Insuficiena renal cronic (IRC) reprezint un complex de
manifestri clinice i modificri biologice determinate de reducerea
progresiv i definitiv a filtrrii glomerulare, determinat de
distrugerea treptat a nefronilor
Etiologie
Nefropatii glomerulare 28%

Nefropatii interstiiale cronice 19%

Nefropatii ereditare (boala polichistic renal) 8 -10%

Nefropatii vasculare 15%

Nefropatii din boli de sistem (nefropatia diabetic) 11%

Nefropatii cronice de etiologie neprecizat 15%

Alte boli 2%
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Cele mai frecvente cauze ale IRC sunt:
Nefropatia diabetic

HTA

Nefropatiile vasculare

Bolile glomerulare (primare i secundare)

Boala polichistic renal

Nefropatii tubulointerstiiale

Obstrucia tractului urinar

Litiaza renal recurent

SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Fiziopatologie
Reducerea numrului de nefroni determin adaptarea funcional
a nefronilor sntoi restani prin creterea filtrrii gomerulare i
a funciilor tubulare la nivelul acestora
Ct timp numrul nefronilor funcionali rmne peste 10% din
masa iniial homeostazia organismului se poate menine;
scderea n continuarea populaiei de nefroni funcionali conduce
la apariia manifestrilor clinice i biologice de insuficien renal
Rinichiul are trei funcii principale:
excreia deeurilor azotate
reglarea metabolismului apei i al electroliilor
funcia endocrin
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Consecinele sunt:
retenia substanelor azotate
retenie hidrosalin cu apariia sau agravarea HTA
diminuarea secreiei de eritropoetin cu apariia anemiei
diminuarea secreiei de vitamin D cu apariia osteodistrofiei renale
(hiperparatiroidism secundar i osteomalacie)
SINDROMUL INSUFICIENEI RENALE
CRONICE (IRC)
IRC evolueaz n 5 stadii *The National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI)

Stadiu Descriere Clearence cr. Aciune

(ml/min/m2)
1 Afectare renal cronic mai veche de >90 Diagnostic, tratament
ncetinirea progresiei
3 luni, cu sau fr scderea GFR Tratamentul
comorbiditilor

2 IRC incipient cu GFR uor sczut 60 - 89 Estimarea progresiei

3 IRC uoar cu GFR moderat sczut 30 - 59 Evaluare i tratament

comorbiditi

4 IRC sever cu GFR sczut sever 15 - 29 Pregtire pentru

suplinirea funciei
renale

5 IRC sever cu necesar de dializ <15 Hemodializ

Transplant renal
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Manifestri clinice apar n stadiile avansate ale IRC
Cardiovasculare
cefalee, ameeli, scotoame, acufene determinate de HTA
angin pectoral, simptome i semne de insuficien cardiac (prin
accelerare aterosclerozei i asocierea cardiomiopatiei uremice)
dureri precordiale i frectur pericardic n pericardita uremic
Hematologice
astenie, adinamie, dispnee, ameeli, paloare asociate anemiei
manifestri hemoragipare prin alterarea funciei plachetare
Osteoarticulare
dureri osoase
fracturi patologice
depozite de calciu n prile moi (conjunctive, piele, articulaii)
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Neurologice i musculare
centrale: accidente vasculare cerebrale, tulburri de contien pn
la com, convulsii (hiponatremie)
periferice prin polineuropatie uremic: parestezii, dureri la nivelul
extremitilor, deficit motor
flapping tremor
crampe musculare
Digestive
grea, vrsturi
anorexie
halen amoniacal (foetor uremic)
hemoragii digestive
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Endocrine i metabolice
osteodistrofie renal
hiperpartiroidism secundar
tulburri de cretere la copii (nanismul renal)
amenoree i sterilitate la femei
galactoree i tulburri de dinamic sexual la brbai
tulburri ale funciei tiroidiene
Dermatologice
paloare anemie
hiperpigmentaie
prurit
echimoze
uremide
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Modificri biologice
retenie azotat
creterea creatininei, ureei, acidului uric
tulburri electrolitice
hipersodemie n stadiile finale ale IRC
hiponatremie n nefropatiile interstiiale cu pierdere de sodiu
hiperpotasemie n stadii avansate, asociat acidozei metabolice
hipocalcemie
hiperfosforemie consecina hiperparatiroidismului secundar
tulburri ale echilibrului acidobazic
acidoz metabolic
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Alte examinri paraclinice
Electrocardiograma
pt. depistarea cardiopatiei ischemice, tulburrilor de ritm i
conducere, a modificrilor determinate de hiperpotasemie
Ecografie cardiac
pericardita
funcia cardiaca
Ecografie abdominal
dimensiunile rinichilor
factorii etiologici
SINDROMUL INSUFICIENEI
RENALE CRONICE (IRC)
Alte examinri paraclinice
Radiografie toracic
aspectul cordului
staza pulmonar
Radiografii osoase
osteodistrofia renal
Endoscopie digestiv superioar
evaluarea substratului manifestrilor digestive