Metabolismul fosfocalcic

Rolul cel mai evident al calciului şi fosforului este de a forma încărcătura

minerală a scheletului. Aceste două elemente minerale au rol important şi la nivel
celular şi membranar.
Calciul sub formă ionică intervine în excitabilitatea neuromusculară, în
funcţionarea anumitor sisteme enzimatice, în transportul membranar, în coagularea
sângelui, în acţiunea anumitor hormoni ca mesager celular secund.
Fosforul intervine în activarea unor molecule biologice ca ozele fosfatate, la
formarea compuşilor macroergici (ATP), în anumite procese de reglare enzimatică,
intră în compoziţia fosfolipidelor şi acizilor nucleici.
Metabolismele celor două elemente sunt strâns legate din multiple cauze.
Principala cauză este insolubilitatea fosfatului tricalcic la pH-ul lichidelor din
organism.
Acest factor este determinat la toate stadiile metabolismului celor două
elemente:
 Limitează absorbţia intestinală a calciului şi fosforului prin necesitatea
existenţei unui raport Ca2+/PO43- care să favorizeze solubilizarea lor.
 Influenţează viteza de formare şi resorbţia osului
 Influenţează nivelul concentraţiei acestor ioni în plasma prin produsul de
solubilitate, Ca2+ x PO43- care trebuie să fie constant
 Este responsabil de calcifierile patologice şi de formarea de calculi de fosfat
tricalcic în căile urinare.

Există un control hormonal strict a concentraţiilor sanguine ale acestor ioni

(în special al calciului) de către parathormonul (PTH), calcitonina (CT) şi vitamina
D.

1
 METABOLISMUL CALCIULUI ŞI FOSFORULUI

1. Calciu

Este electrolitul cel mai important din organism din punct de vedere
cantitativ. El reprezintă 1 kg (25 moli) raportat la un adult de 70 kg.

Ciclul

calciului

Functiile calciului
Functii Exemple
Structural Os
Dinti
Neuromuscular Controlul excitabilitatii
Eliberarea de neurotransmitatori
Initierea contractiei musculare
La nuvelul enzimelor Co-factor al factorilor coagularii
semnalizare Mesager secund intracelular

2
 Calciul absorbit pe cale intestinală este distribuit în organism prin lichidele
extracelulare (printre care sângele) care formează „pool echangeabil”. În principal
este absorbit de ţesutul osos. Partea neabsorbită şi partea secretată este eliminată
prin fecale si urina.
La fiecare nivel de schimb (tub digestiv, os, rinichi) acţionează hormonii
care reglează calcemia.

Necesarul alimentar a unui adult în calciu este 10 - 13 mmoli /zi. Copii şi

adolescenţii au nevoie de 30 mmoli/zi. Femeile însărcinate, cele care alăptează şi
cele la menopauză au nevoie de 100 mmoli/zi (4g). Sursele alimentare de calciu
sunt laptele şi produsele lactate, unele ape minerale care acoperă în general
necesarul de calciu al organismului.

Absorbţia intestinală a calciului are loc în principal la nivelul duodenului în

mediu acid. Absorbţia se efectuează printr-un mecanism activ, hormon-dependent,
şi printr-un mecanism pasiv care depinde numai de concentraţiile calciului în
lumenul intestinal şi în plasma.

99% din calciul din organism se găseşte în sistemul osos unde este depus
sub formă de complex de hidroxiapatită [ Ca10(PO4)6(OH)2 ], 1% se găseşte în
ţesuturi moi (muscular, tendoane, pile, viscere) şi în lichidele extracelulare (sînge).
În sînge calciul se găseşte preponderent în plasmă. Valoarea normală a
calcemiei la adult este de 2,15 – 2,75 mmoli/l.
Calciul plasmatic se găseşte sub două forme
- calciul ne-ultrafiltrabil aproximativ 40% este legat de proteinele plasmatice (în
majoritate de albumine şi o mică parte de globuline). Modificarea nivelului
proteinelor totale va influenţa în acelaşi sens nivelul calcemiei.
- calciul ultrafiltrabil se găseşte sub formă de calciu ionizat (cca 50%) şi sub formă
de calciu complexat (cca 10%).

3
 Calciul ionizat este reglat hormonal în limite foarte strânse, 1,17 – 1,30
mmoli/l. Acesta este important din punct de vedere fiziologic (intervine în
coagularea sângelui, permeabilitatea celulară, în multe sisteme enzimatice, în
ritmul cardiac, excitabilitatea neuromusculară).
Implicarea fiziologică este redată prin raportul următor:

( Na + ) + ( K + )
( Ca ++ ) + ( Mg ++ ) +( H + )

O diminuare a calciului ionizat (sau a magneziului) va antrena a creştere a

excitabilităţii neuromusculare chiar o criză de tetanie.
Calciul legat de proteinele plasmatice este foarte sensibil la echilibrul acido-
bazic. O acidoză antrenează ruperea acestei legături şi creşte calciul ionizat.
Alcaloza favorizează formarea acestor legături şi diminuează calciul ionizat.
Această proprietatea poate fi utilizată pentru a reechilibra o criză de tetanie
(provocând o acidoză respiratorie).
Calciul complexat se găseşte sub formă de săruri solubile dar puţin
disociate: fosfaţi, citraţi şi sulfaţi.

Eliminarea
Eliminarea prin fecale – calciul alimentar neabsorbit şi calciul din diferite
sucuri digestive.
Eliminarea prin urină – calciul ultrafiltrabil este reabsorbit peste 95% în
tubul proximal (maxim), în ansa Henle şi în tubul distal. Rămâne mai puţin de
10mmoli/zi în urină. Calciuria depinde pentru multe persoane de calcemie: o
concentraţie mică în sânge antrenează reabsorbţia totală a calciului; o calcemie
normală este asociată cu o eliminare a unei cantităţi mici de calciu; o
hipercalcemie antrenează reabsorbţia a 50% din calciu iar restul se elimină urinar.
Factorii care influenţează reabsorbţia sunt:
- creşterea reabsorbţiei – PTH şi alcaloza metabolică
- scăderea reabsorbţiei – calcitonina şi acidoza metabolică
4
2. Fosforul
Un adult de 70 kg are cca 600 g (20 moli) de fosfor sub formă de fosfaţi.

Aportul alimentar în fosfaţi necesar pentru un adult este de 31 mmoli/zi (1

g). Aport crescut este necesar la copii. O alimentaţie corectă acoperă necesarul
zilnic de fosfor: lapte şi produse lactate, carnea, oul şi cerealele.

Absorbţia fosfaţilor se face in special la nivelul jejunului şi ileonului

( aproximativ 65% din fosfaţii ingeraţi). Ca şi pentru calciu există şi o absorbţie
pasivă care depinde numai de concentraţia intraluminală şi concentraţia plasmatică
în fosfaţi. Absorbţia activă, celulară, depinde de 1,25-dihidroxi-vitamina D3.
Daca aportul alimentar creşte, creşte şi cantitatea de fosfaţi absorbită. Deci
cantitatea zilnică de fosfaţi absorbiţi variază în funcţie de alimentaţie.

Repartizarea în organism
- 85% din fosfaţi sunt legaţi de calciu la nivelul ţesutului osos
- 14% este localizat la nivel celular din ţesuturi moi
- 1% este localizat în lichidele extracelulare (sânge).
Fosfaţii plasmatici
Plasma conţine peste 4 mmoli/l fosfaţi sub formă de fosfaţi organici (ATP,
Fosfolipide) şi fosfaţi anorganici (Pi) – fosfatemia. 90% din fosfaţii anorganici sunt
ultrafiltrabili şi 10% sunt legaţi de proteine. Valorile fiziologice ale fosfatemiei
sunt 0,8 – 1,3 mmoli/l cu variaţii destul de mari uneori datorită unui aport
alimentar crescut şi a metabolismului energetic. La pH fiziologic 15% din fosfaţi
sunt sub forma H2PO4- şi 85% sub forma HPO42- ceea ce le permite să intervină în
echilibrul acido-bazic.

Fosfaţii neabsorbiţi si cei conţinuţi în sucurile digestive se elimină prin fecale.

5
Fosfatul anorganic ultrafiltrat este reabsorbit în proporţie de 90% în tubul
proximal. Această reabsorbţie nu depăşeşte un anumit nivel maxim de reabsorbţie
de la care eliminarea urinară este proporţională cu fosforemia. Reabsorbţia este
reglată hormonal şi umoral:
- PTH antrenează o scădere a reabsorbţiei Pi, la fel corticosteroizii, calcitonina la
doze mari şi acidoza metabolică
- hormonul de creştere va creşte reabsorbţia Pi.

REGLAREA METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC

Reglarea se face la trei nivele : tubul digestiv, sistemul osos şi rinichi prin
intervenţia a trei hormoni: PTH, calcitonina şi vitamina D.

Nivele de reglare

Tubul digestiv – intervine vitamina D – necesară pentru absorbţia activă a celor

două elemente

Sistemul osos – există un echilibru între depunerea în oase şi resorbţie.

Dezechilibrul acestor fenomene conduce la
- Rahitism şi osteomalacie caracterizată printr-o lipsă de mineralizare
- Osteoporoza datorată unui resorbţii în exces.

Rinichi – prin posibilitatea sa de filtrare şi reabsorbţie a calciului şi fosforului

joacă un rol important în homeostazia fosfo-calcică. Există un nivel de reabsorbţie
maximă pentru fosfor dar nu există pentru calciu.

Hormoni reglatori

6
1. Prathormonul este sintetizat de celulele paratiroidei sub forma unui precursor
format din 115 aminoacizi. Din acesta se formează pro-PTH format din 90
aminoacizi care este stocat în granulele din citoplasmă. După o proteoliză este
secretat în circulaţie sub forma hormonului activ format din 84 aminoacizi.
Stimulul secreţiei PTH este nivelul plasmatic al ionilor de calciu. O scădere
a concentraţiei ionilor de calciu determină creşterea secreţiei de PTH iar creşterea
concentraţiei ionilor de calciu determină scăderea secreţiei de PTH. Nivelul ionilor
fosfat nu au nici o influenţă în secreţia de PTH.

Deci PTH este un hormon hipercalcemiant şi hipofosforemiant.

2. Calcitonina este sintetizată şi secretată de celulele parafoliculare ale tiroidei.

Secreţia este reglată de calciul extracelular dar şi de aportul alimentar şi anumiţi
hormoni cum ar fi gastrina şi glucagonul care au un anumit rol. Creşterea nivelului
calciului extracelular antrenează o creştere a secreţiei de calcitonină iar scăderea
nivelului calciului extracelular antrenează o scădere a secreţiei de calcitonină. Este
secretată sub forma unui pro-hormon care prin rupere va da naştere peptidei
circulante de 32 aminoacizi.
Rolul principal este de a stimula capacitatea organismului de a se adapta la o
supraîncărcare cu ioni de calciu.

7
 Deci calcitonina este un hormon hipocalcemiant.

3. Vitamina D. Metaboliţii vitaminei D3 au acţiune în metabolismul fosfocalcic.

Chiar dacă organismul uman poate sintetiza vitamina D3 (deci poate fi considerată
hormon) ea este numită în continuare vitamină.
Metabolitul activ este 25-dihidroxivitamina D3 (calcitriol).

8
 Sinteza calcitriolului este reglată de activitatea 1--hidroxilazei.

Efectul principal al calcitriolului este de a furniza cantităţi suficiente de

calciu şi de fosfor la nivelul osului pentru a permite o mineralizare a acestuia.

9
 EXPLORAREA METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC

Există metode statice şi metode dinamice.

1. Explorarea statică
Calciul şi fosforul sanguin permit, în numeroase cazuri, depistarea unei
patologii a metabolismului fosfo-calcic.
Calciuria pe 24 ore prezintă inconvenientul prelevării urinare pe această
perioadă, adesea cu pierderi de urină greu de măsurat. Pentru a evita erorile de
prelevare, este mai uşor de a face raportul dintre concentraţia urinară de calciu a
unei probe cu concentraţia de creatinină a aceleiaşi probe. Acest raport (indicele lui
Nordin) reflectă destul de fidel calciul eliberat prin resorbţie osoasă, mai ales la
pacienţii în stare de a jeun în seara premergătoare prelevării urinei iar urina se
prelevează între orele 8 – 10 dimineaţa. Acest raport este cuprins între 0,08 – 0,25
dacă concentraţiile sunt exprimate în mg/l. Un raport mai mare indică o osteoliză
crescută.

10
 Eliminarea urinară a fosfaţilor depinde în mare măsură de aportul alimentar
de fosfaţi. În absenţa unui control strict al alimentaţiei unui pacient este important
de a reface examenul trei zile consecutiv.
Se pot face următoarele determinări
- fosfaturia pe 24 ore, prezintă acelaşi inconvenient ca la calciurie. Se poate calcula
indicele Nordin care are ca valori normale 0,3 – 0,8.
- clairance –ul de Pi cu condiţia ca pacientul să aibă un regim bine definit.
- excreţia fracţională a Pi = raportul dintre clairance –ul fosforului şi clairance-ul
creatininei. Acest raport permite eliminarea fluctuaţiilor de clairance al fosforului
datorate variaţiilor de flux glomerular. Această excreţie fracţională corespunde cu
fosforul filtrat care nu a fost reabsorbit.
- indicele de reabsorbţie tubulară a Pi (RTP%) corespunde la procentul de fosfor
filtrat şi reabsorbit. Valori normale 85-95%.
- indicele de excreţie a fosforului (PEI) ţine cont de fosforul sanguin.

Dozarea calciului ionizat – calciul ionizat este calciul fiziologic activ.

11
Activitatea fosfatazelor alcaline – în plasmă, fosfatazele alcaline au origini diferite
şi este foarte dificil de a izola cu precizie cele care sunt de origine osoasă (din
osteoblaste).

Osteocalcina este sintetizată de osteoblaste în acelaşi timp cu fosfatazele alcaline.

Ea e crescută în hiper-remodelare osoasă (metastaze osoase, hiperparatiroidie...) şi
scăzută în hipo-remodelare osoasă (hipoparatiroidie)

Peptidul C-terminal al procolagenului 1 este un indicator al formării colagenului 1

şi deci a osului.

Hidroxiprolinuria este un indicator al resorbţiei osoase.

1. Exploatarea dinamică.
A fost redusă datorită diversităţii testelor exploatării statice. Exploatarea dinamică
completează informaţiile obţinute din exploatarea statică.

Ex. Hipercalciuria provocată. Rar utilizat – permite diferenţierea dintre

osteomalacie şi osteoporoză. Se administrează 180 mg calciu sub formă de
gluconat de calciu la un pacient la care i se cunoaşte calciuria de bază. Calciuria se
determină apoi timp de 24 h. Un subiect normal elimină în jur de 40-45% din
calciul injectat. Un subiect cu osteomalacie va fixa la nivelul oaselor practic tot
calciul injectat, 5-10% se regăseşte în urină. Un subiect cu osteoporoză este
incapabil de a fixa calciul deci se regăseşte în urină în proporţie de 70-80%.

VARIAŢII PATOLOGICE

1. Variaţii ale calcemiei

12
1.1. Hipercalcemia corespunde la valori ale calciului peste 2,55 mmoli/l cu un
nivel de proteine normal.

Clinic:
- manifestări digestive: anorexie, greţuri, vărsături
- manifestări neurologice: astenie fizică şi psihică care poate ajunge până la comă
- manifestări cardiovasculare: tulburări de ritm, hipertensiune
Aceste manifestări nu sunt specifice şi sunt adesea ignorate, nerecunoscute dacă nu
este dozată calcemia.

Etiologic
- hipercalcemii neoplazice (60% din hipercalcemii)
- hipercalcemii non-neoplazice (40% din hipercalcemii)

 Hipercalcemiile neoplazice
Hipercalcemia constituie o complicaţie frecventă în neoplasme şi apare
destul de târziu în evoluţie. Ea se datorează unei creşteri a resorbţiei osoase,
aceasta datorându-se unei osteolize locale antrenată de tumoare sau unei secreţii a
unei peptide care are toate funcţiile bilogice ale PTH.
Hipercalcemia este responsabilă de o diminuare a secreţiei de PTH
acompaniată de o diminuare a calcitriolului.
Diminuarea reabsorbţiei renale a calciului este calea de a contracara
hipercalcemia. Dar rinichiul nu se poate adapta numai intr-o anumită limită la
această compensare peste care apare insuficienţa renală.

Hipercalcemie neoplazică prin osteoliză locală (10% din hipercalcemii)

- tumori solide cu metastaze osoase: cancer se sân la femei, cancer de plămâni, de
rinichi, de tiroidă la ambele sexe. Resorbţia osoasă se datorează celulelor
canceroase sau acţiunii osteoclastelor activate de anumite peptide sintetizate de
celulele canceroase sau de celulele inflamatorii care se găsesc în jurul metastazelor.

13
- mielom multiplu. Resorbţia osoasă se datorează unei hiperactivităţi osteoclastice
datorate unei secreţii de activatori de osteoclaste de către celulele mielomului.

Hipercalcemia paraneoplazică prin secreţia unei peptide PTH-like (50% din

hipercalcemii)
Foarte des în cazul unor cancere (laringe, faringe, plămân, col uterin, piele, rinichi,
vezică, ovar), celulele carcinomatoase pot secreta o peptidă formată din 141
aminoacizi care prezintă o analogie cu PTH-ul. Acest lucru îi permite legarea de
receptorii PTH-ului şi îi conferă toată activitatea acestuia. Această peptidă dispare
la îndepărtarea tumorii.

 Hipercalcemiile non- neoplazice

Cauza principală est hiperparatiroidie primară (25% din hipercalecemii). Secreţia
exacerbată de PTH este datorată, cel mai adesea, unui adenom paratiroidian.
Hipercalcemia este rezultatul acţiunii PTH şi creşterii sintezei de calcitriol. În fapt,
excesul de PTH este responsabil de o diminuarea a reabsorbţiei renale de fosfaţi
care se traduce printr-o hipofosforemie iar în consecinţă se accelerează sinteza de
calcitriol.

Cauze rare de hipercalcemie

- intoxicaţie cu vitamina D
- boala băutorilor de lapte
- hipertiroidie
- imobilizare îndelungată
- insuficienţă renală cronică în stadiu terminal.

1.2. Hipocalcemia carespunde la valori sub 2,15 mmoli/l la o proteinemie

normală.

Clinic

14
- hiperexcitabilitatea neuromusculară  sindrom tetanic. Intensitatea
manifestărilor clinice depind de brutalitatea modificării calcemiei. Diminuarea
lentă, progresivă a calcemiei este destul de bine suportată de organism.

Etiologii
- hipocalcemii extraparatiroidiene
- hipocalcemii paratiroidiene
- hipocalcemii pseudoparatiroidiene

 Hipocalcemiile extraparatiroidiene se datorează unui deficit de aport de

calciu, unui deficit de absorbţie de calciu sau unui deficit de reabsorbţie
renală.
Carenţele de aport sunt rare.
Carenţele de vitamină D sunt responsabile de rahitism la copii şi de osteomalacie
la adult. Ele se datorează următorilor factori:
- carenţă de aport, mai ales în ţările subdezvoltate
- o slabă expunere la soare în special la persoanele în vârstă
- malabsorbţie: boala celiacă, malabsorbţia grăsimilor şi a vitaminelor liposolubile,
afecţiuni biliare
- perturbare a metabolismului vitaminei D
O tulburare idiopatică a reabsorbţiei calciului poate fi responsabilă de o
hipocalcemie. Aceşti pacienţi, dintr-un motiv necunoscut, nu reabsorb calciul.

 Hipocalcemiile paratiroidiene sunt datorate unui deficit de secreţie de PTH

şi au asociate o hiperfosforemie: hipoparatiroidie primară idiopatică;
hipoparatiroidie chirurgicală după ablaţia paratiroidelor.

 Hipocalcemiile pseudoparatiroidiene. In această situaţie secreţia de PTH este

normală dar hormonul nu are nici o acţiune periferică  concentraţii
plasmatice mari de PTH asociate la hipocalcemie.

15
Aceste pseudohipoparatiroidii se pot explica prin:
- un PTH anormal
- deficit de secreţie de AMPc ca răspuns la secreţia de PTH
- deficit de răspuns al AMPc din organele ţintă periferice. Diferenţierea dintre
hipocalcemiile paratiroidiene şi pseudoparatiroidiene se face, după dozarea PTH
ului, prin testul PTH exogen. După injectarea de hormon se dozează AMPc şi
fosfaturia (Pi).

2. Variaţii ale fosforemiei

2.1. Hiperfosforemiile corespund la valori superioare la 1,5 mmoli/l şi au trei

cauze:

 insuficienţa renală datorate unei diminuări a filtrării renale la nivelul

glomerular. Poate antrena hiperfosforemii de până la 3,80 mmoli/l.

 boli endocrine

- hipoparatiroidie asociată cu hiperfosforemie şi hipocalcemie.

- acromegalia
- diabet grav. Se observă o hiperfosforemie explicată prin diminuarea consumului
de fosfor legată de deficitul utilizării glucidelor.

16
  Alte afecţiuni

- în perioda imediată după fracturi multiple

- intoxicaţii cu vitamina D

2.2. Hipofosforemiile corespund la valori inferioare la 0,8 mmoli/l.

 Hiperparatiroidia determină o hipofosforemie prin pierderea urinară de

fosfor. Chiar dacă fosforemia este diminuată, procentul de fosfor reabsorbit
este inferior valorii normale.
 Osteomalacia nutriţională (vitaminosensibilă) datorată unui aport insuficient
de vitamină D. Rezultă o hipofosforemie şi o hipocalcemie.
 Osteomalacia vitaminorezistentă
- în cazul diabetului fosfoglucoaminat – diminuarea reabsorbţiei fosforului la nivel
tubular.
- anumite enteropatii cu atrofia mucoasei intestinale care antrenează o
hipovitaminoză D
- rahitism familial – rezistenţă periferică a organelor ţintă la acţiunea vitaminei D
(cauze necunoscute).
 Alte cauze: perfuzarea de glucoză sau fructoză prin stimularea glicolizei;
remineralizări foarte rapide în tratamentul osteomalaciei sau după
paratiroidectomie.

17
3. Perturbaţii metabolice la nivel osos

Acestea sunt osteomalacia şi osteoporoza.

3.1. Osteomalacia se caracterizează printr-un deficit de mineralizare a ţesutului
osteoid. Acesta este în proporţie prea mare raportat la volumul osos total.
Organismul reacţionează la deficitul de mineralizare prin creşterea sintezei de ţesut
osteoid.
Absenţa mineralizării este consecinţa unei carenţe de vitamină D, în
majoritatea cazurilor. Este vitamino sensibilă şi se poate vindeca prin aport de
vitamină D.

Manifestări
Clinic – dureri şi deficit funcţional
Radiologic – demineralizare importantă şi fisuri radiotransparente simetrice la
nivelul bazinului şi femurului.
Biologic – hipocalcemie şi/sau hipofosforemie; hipocalciurie şi/sau hipofosfaturie;
creşterea fosfatazelor alcaline şi a osteocalcinei.

3.2. Osteoporoza se caracterizează printr-o involuţie progresivă a osului în partea

proteică dar şi în partea minerală. Ea corespunde la un volum osos total diminuat
dar constituit normal din punct de vedere calitativ. În consecinţă oasele devin
poroase şi fragile.

Manifestări
Clinic – fragilitate foarte mare a scheletului – tasare vertebrală, fracturi.
Radiologic – demineralizare osoasă difuză
Biologic – testele clasice sunt normale (calcemia, fosforemia) de cele mai multe
ori.

18
90% din femeile la menopauză prezintă osteoporoză. Mecanismul de producere nu
este încă total elucidat chiar dacă hormonii estrogeni par să joace un rol esenţial.

Alte cauze ale osteoporozei

- corticoterapie pe termen lung
- hipercorticism spontan
- hipertiroidie
- imobilizare îndelungată.

19