Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pentru evaluarea gradului de anxietate sunt utilizate mai multe scale și teste: scala Hamilton,
chestionarul de anxietate Cattel forma C, inventarul S.T.A.I, etc.
Formularul S.T.A.I. (Stait - Trait Anxiety Inventory) este o metodă dezvoltată de C.D.
Spielberg și colab. (1970) pentru auto-evaluarea anxietății și este concepută ca o grilă de scrining clinic cu
mare utilizare atât în domeniul psihosomaticii cât și în practica clinică, în medicina generală cât și în
medicina dentară.
Am considerat că pentru evaluarea anxietății la subiecții cu disfuncție cranio-mandibulară, testul pentru auto-
evaluare S.T.A.I, este cel mai adecvat, deoarece pe lângă indicatorul de anxietate globală poate diferenția
gradul de anxietate manifestă și gradul de anxietate voalată (cu tendință lasomatizare).
Chestionarul pentru auto-evaluarea anxietății (C.AE.An.) este compus din 40 întrebări cu o scală de
evaluare între 1- 4 grade de intensitate. Primele 20 de întrebări sunt reunite în forma X -1 pentru evaluarea
anxietății manifeste, iar următorele 20 de întrebări în forma X - 2 pentru evaluarea anxietății voalate (vezi
chestionarul pentru auto-evaluarea anxietății -C.AE.An.).
Pentru fiecare formă se propun patru răspunsuri:
Prima serie:
1. deloc
2. puțin
3. moderat
4. mult
A doua serie:
1. niciodată
2. uneori
3. adeseori
4. întotdeauna
Subiectului i se cere să aleagă unul dintre răspunsuri, a cărui intensitate corespunde aprecierii
sale.
Întrebările din prima serie evaluează nivelul de anxietate actuală, de moment și măsoară
anxietatea manifestă (overt).
Întrebările din a doua serie evaluează nivelul de anxietate de fond și măsoară anxietatea
voalata (covert).
Fiecare răspuns corespunde unei valori de la 1 la 4. Suma tuturor valorilor formează un scor care
evaluează anxietatea manifestă și anxietatea voalată.
Întrebările și răspunsurile sunt concepute și organizate astfel încât subiectului îi va fi foarte greu să
trișeze.
Subiecții cărora urmează să li se instituie o reabilitare orală complexă și completă sunt supuși
testelor de două ori:
înainte de neurostimulare (la 0 min) înainte de culegerea datelor EMG / MKG / GSG;
după neurostimulare (la 45 min) înainte de culegerea datelor EMG / MKG / GSG.
CHESTIONAR PENTRU AUTO-EVALUAREA ANXIETĂȚII
(C.AE.An.)
FORMA X -1
Numele________________________________________________Data__________
INSTRUCȚIUNI: Iată câteva enunțuri pe care oamenii le folosesc pentru a se descrie. Citiți fiecare enunt și
apoi marcați cu un X coloana adecvată pentru a indica cum vă simțiți în prezent, adică exact în acest
moment, acum și aici. Nu există răspunsuri bune sau răspunsuri rele. Nu întârziați prea mult asupra
fiecărui enunț, ci dați răspunsul care vi se pare că vă descrie cel mai bine sentimentele pe care le
manifestați în acest moment.
În cazul unei devieri a mandibulei, această linie care reprezintă planul medio-sagital nu va coincide
cu cea a modelului maxilar. O astfel de situație trebuie apreciată valoric în mm.
În continuare se trasează pe fața vestibulară a fiecărui canin a ambelor modele cu arcadele dentare
angrenate câte o linie axială, care trece prin vârful cuspidului. La modelul maxilar se trage o linie verticală
care va trece pe vârful cuspidului mezio-vestibular al primului molar superior (drept și stâng), care va
constitui principalul reper al ,,cheii de ocluzie” a lui Angle în scopul evaluării unor anomalii dento-maxilare
în plan medio-sagital.
Pe cele două modele privite frontal cu arcadele dentare angrenate se trasează liniile
interincisive care vor materializa planul medio-sagital, devierea în cazul lipsei de coincidență trebuind
să fie evaluată în mm.
Aprecierea gradului de suprocluzie al dinților frontali mandibulari de către cei maxilari
(,,overbite”) se va face prin trasarea unei linii pe fața vestibulară a incisivilor inferiori, care va urmări
marginile incizale ale grupului dentar anterior al modelului superior. În acest fel se va putea aprecia în mm
distanța existentă între ,,linia incizală” și marginea liberă a incisivilor mandibulari care reprezinta
valoarea ,, overbit”-ului. Toate aceste repere se pot remarca în fig. 28.
Fig. 28. Reperele: cheia de ocluzie a lui Angle, a liniilor pe canini, trasarea liniei mediane pe modelul
maxilar și linia incizală
Modelele diagnostice se pot analiza separat sau în ocluzie. Este obligatorie obținerea modelului
maxilar, a modelului mandibular și a unei înregistrări a RC și a PIM.
Pe modelele de studiu, pe baza regulilor clasice se calculează pe lângă valorile supraocluziei,
inocluziei verticale și clasa ortodontică.
Clasa ortodontică se stabilește dupa relațiile ocluzale ale molarilor de 6 ani în plan sagital pe
modelele de studiu aflate în ocluzia de intercuspidare maxima (Clasificarea Angle).
Pentru stabilirea diagnosticului se recomandă să analizăm modelele de studiu după cele 6 chei
ale ocluziei normale definite de Lawrence F. Andrews (1972) prin care se caracterizează dentaţia
permanentă în cele trei direcţii ale spaţiului – sagital, transversal şi vertical (The six keys to normal
occlusion, Am J Orthod. 1972 Sep;62(3):296-309):
6. curba Spee trebuie să fie plană sau uşoară, cu o adîncime pînă la 1,5 mm.
În analiza de model, etapele dezvoltării ocluziei dentare, în diferite perioade de creştere, necesită
atenţie mai ales la schimbul fiziologic al dentaţiei, deoarece în aceste perioade sunt formate edentaţiile
primare şi la erupţia dinţilor permanenţi apar migrări dentare şi dereglări de ocluzie.
Exemplificarea este făcută pe un articulator Hanau 130—2, prin tehnicile utilizate de Posselt,
Lauritzen, Ramfjord şi Ash.
1.2. Tehnica de lucru. Se iau amprente de maximă fidelitate ale câmpului protetic asanat în
prealabil (detartraj, fără resturi radiculare etc.) şi se toarnă din gipsuri de bună calitate, prin vibrare,
cele două rânduri de modele : de lucru şi ajutător.
În baza modelului de lucru al maxilarului, pe o adâncime de 6—8 mm şi o lungime de
aproximativ 20 mm, se fac crestături cu margini şi suprafeţe cât mai drepte cu o spatulă sau cu o piatră
specială de polizor (fig. 2).
Fig. 1. Schema Split-cast-ului. Fig. 2. Schema crestăturilor Split-cast-ului.
Numărul şi poziţia crestăturilor este variabil, autorul metodei plasându-le astfel : două în zona
caninilor, două în zona molarilor şi una median posterior. Modelul astfel pregătit urmează să fie montat
în articulator.
2.2. Determinarea şi localizarea centrilor condilieni ai axei balama este o manoperă care
necesită atenţie şi precizie. Localizarea axei balama se poate practica prin mai multe metode (vezi
revista Stomatologia nr. 1/1979).
Determinarea centrului condilian prin localizare arbitrară cutanată este aproximativă, dar erorile
de determinare nu modifică semnificativ montarea într-un articulator semiadaptabil (Weinberg).
Centrul condilian este situat la 11—13 mm pe linia tragus-canthus (fig. 3). O dată determinat punctul se
marchează pe piele sau se tatuează. Determinarea centrului condilian prin localizarea grafică a axei
balama se face utilizînd un arc facial. Indiferent că se foloseşte localizatorul lui Lauritzen sau un arc
facial de determinări, principiul este acelaşi.
Multitudinea manoperelor în plus nu este justificată de plusul de precizie ale determinării, aşa
că în practica curentă se preferă determinarea axei balama prin măsurători antropometrice. Trebuie însă
să se ţină seama în toate situaţiile că, cu cât se modifică mai mult dimensiunea verticală de ocluzie în
timpul înregistrărilor, cu atât mai precisă trebuie să fie determinarea axei balama.
2.3. Determinarea reperului infraorbitar este tot o determinare aproximativă şi se realizează
prin palpare. Proiecţia cutanată a găurii infra-orbitare este situată pe linia medio-pupilară la 0,5 cm sub
marginea orbitei. Prin palpare se controlează corespondenţa şi se marchează pe tegument.
3.2. Aplicarea arcului facial este o manoperă la care medicul trebuie ajutat de asistenta de
stomatologie instruită în acest scop. Se începe cu pregătirea arcului facial care constă în lăsarea liberă a
tuturor elementelor componente prin deşurubarea sistemelor de fixare a rigletelor condiliene,
indicatorului orbitar şi furchetei ocluzale.
Furcheta ocluzală se inseră în gura pacientului, iar pe tija ei se aplică arcul facial în locaşul de fixare,
fără să se strângă şurubul. Se aplică centrul rigletelor condiliene pe punctele marcate pe piele corespunzând
centrilor condilieni. Urmează egalizarea gradaţiilor de pe riglete prin deplasarea orizontală a arcului facial.
După aplicarea fiecărei riglete, se strâng şuruburile acestora, în timp ce ajutorul menţine arcul facial în
poziţie corectă ; se strînge apoi şurubul sistemului de fixare de la nivelul furchetei ocluzale. Urmează
introducerea indicatorului orbitar în sistemul său de fixare cu vârful situat la nivelul reperului infraorbitar
(fig. 5).
Fig. 4. Îndepărtarea plusurilor refluate.
Fig. 5. Fixarea arcului facial pe faţa pacientului la reperele stabilite (centrocondiliene şi infraorbitar) în
vederea transferului la articulator.
După un ultim control al tuturor sistemelor de fixare care trebuie să fie strânse bine, şi al
corespondenţei reperelor marcate pe piele cu cele stabilite de arcul facial, se îndepărtează cu multă
atenţie arcul de pe faţa pacientului.
4.2. Aplicarea arcului facial la articulator se face cu deosebită grijă introducînd capetele
rigletelor condiliene la extremităţile axei intercondiliene a articulatorului. De obicei distanţa
intercondiliană a pacientului nu corespunde ou distanţa intercondiliană a articulatorului, de aceea
pentru o montare centrată se procedează în felul următor. Se fixează la axul intercondilian al
articulatorului una din riglete (stânga). Se adaptează şi rigleta din dreapta şi se citeşte distanţa în
milimetri la ambele riglete, după care se împarte la 2, acordându-se apoi fiecare rigletă la rezultatul
împărţirii.
4.3. Reglarea indicatorului orbitar se face ridicînd partea anterioară a arcului facial până ce vârful
indicatorului atinge un punct corespunzător de pe placa planului orbitar al articulatorului. Arcul este
menţinut în această poziţie de obicei cu ajutorul unui şurub vertical reglabil, anexat în partea inferioară a
sistemului de fixare a furchetei ocluzale (fig. 6). După unii autori, se poate renunţa la indicatorul orbitar,
menținându-se modelul superior de aşa manieră ca faţa vestibulară a incisivilor centrali să fie verticală
(Dawson,1974).
4.4. Fixarea modelului superior. Se aplică modelul de lucru în indentaţiile din furcheta ocluzală
şi se verifică dacă este spaţiu între baza modelului şi braţul superior al articulatorului. Când se renunţă
la indexul orbitar, există totdeauna spaţiu. Se umezeşte, apoi se aplică pastă de gips pe baza modelului
şi se închide braţul superior la care este fixat discul de montare. După priza gipsului se desprinde discul
de montare pentru a se fasona modelul. Se îndepărtează arcul facial, al cărui rol s-a terminat (arcul
facial obişnuit este utilizat numai ca arc facial de transfer) (fig. 7).
Se remontează modelul superior prin discul său de montare şi poziţia modelului rămâne identică
cu rapoartele cranio-maxilare ale pacientului.
5. Determinarea şi înregistrarea relaţiei centrice este o etapă extrem de importantă. Relaţia centrică
este o poziţie cranio-mandibulară constantă şi reproductibilă care permite transferarea modelelor în
articulator, pentru analiza ocluzală a rapoartelor dento-dentare. Metodelele curente de determinare şi
înregistrare au fost prezentate în capitolul 3.9 și în revista Stomatologia (Buc.) nr.2, 3/1978; 2/1999.
Pentru verificarea exactităţii înregistrării relaţiei centrice (IRC), care se efectuează în articulator
după montarea celor două modele, sunt necesare totdeauna pentru acelaşi pacient cel puţin 2
înregistrări. Pentru celelalte etape de înregistrare trebuie realizate alte 4 înregistrări c se pot efectua fie
în gură, fie în articulator după montarea modelului inferior.
6.2. Pregătirea modelului inferior pentru gipsare constă în umezirea bazei modelului şi
realizarea unei retenţii cu ajutorul unei spatule sau cu o piatră montată la motor.
6.3. Fixarea modelului inferior. Pe suprafaţa ocluzală a modelului superior se aşază în
indentaţiile corespunzătoare înregistrarea relaţiei centrice, iar apoi în indentaţiile corespunzătoare
dinţilor mandibulari ai modelului inferior, modelul inferior.
Modelele sunt prinse între degetele celor două mâini ca un sandwich. Poziţiile degetelor se vor
marca pe modele.
Se închide braţul superior al articulatorului până când tija incizală face contact cu platoul
incizal.
În acest moment degetul arătător şi cel mijlociu trebuie să nu atingă discul de montare inferior,
deoarece altfel nu mai rămâne suficient spaţiu pentru gipsul de fixare. În cazul în care nu mai rămîne spaţiu
de fixare se reduce baza modelului inferior şi dacă dispar retenţiile ele se vor realiza din nou (fig. 8).
Fig. 8. Fixarea modelului inferior prin răsturnarea articulatorului.
Se prepară pastă de gips care se va depune pe discul de montare inferior. Degetele se aşază în
poziţiile lor şi se închide braţul superior al articulatorului, având grijă ca presiunea care se exercită cu
degetele mari să fie mai puternică decît presiunea degetelor arătătoare şi mijlocii. În felul acesta se
evită ca presiunea să fie inegală asupra modelului inferior. După priza gipsului se scoate hîrtia de
pergament şi modelul cu discul său de montare şi se fasonează baza modelului.
O altă tehnică de fixare a modelului inferior constă în răsturnarea articulatorului luînd drept
bază de sprijin braţul superior la care se ataşează un dispozitiv suport.
6.4. Stabilirea dimensiunii verticale în relaţie centrică. După fixarea celor două modele se
îndepărtează înregistrarea relaţiei centrice şi se coboară tija incizală. În acest moment cele două modele
trebuie să intre în contact în poziţie identică de relaţie centrică cu cea din cavitatea bucală. În această
poziţie se fixează tija incizală în contact cu platoul incizal, materializînd dimensiunea verticală a
pacientului.
Operatorul menţine modelul inferior corect plasat în indentaţiile înregistrării relaţiei centrice,
aşază degetele în poziţiile lor şi închide braţul superior.
7.3. Verificarea identităţii celor două înregistrări ale relaţiei centrice. Cunoscând faptul că poziţia de
axă balama terminală este o poziţie limită, reproductibilă a mandibulei, se presupune că înregistrările
relaţiei centrice sunt identice şi corespund acestei poziţii. Cele două înregistrări pot fi de grosimi
diferite, dar poziţia de relaţie centrică este aceeaşi cu toate că dimensiunea verticală este diferită.
Se deschide braţul superior al articulatorului de care este fixat modelul superior în baza
secundară. Înregistrarea relaţiei centrice (IRC nr. 1) se repune pe suprafaţa ooluzală a modelului
superior.
Se închide braţul superior al articulatorului împreună cu IRC. şi modelul superior, ţinând
degetele mari pe înregistrare, iar degetele arătătoare pe discul de montare al modelului superior.
Se redeschide braţul superior al articulatorului cu o mână, în timp ce cu mâna cealaltă se
cuprinde baza modelului superior. Se repetă verificarea (cu split-cast-ul) pe partea dreaptă şi pe partea
stângă. Dacă baza primară se potriveşte (uneşte) cu exactitate, deci fără nici o fantă cu baza secundară
şi ambele sfere condiliene sunt în contact şi şuruburile de stopare a sferelor condiliene, se poate afirma
că cele două înregistrări ale RC sunt identice.
Explicaţia acestui fapt se bazează pe constatarea că IRC se face în poziţie de axă balama
terminală şi deci grosimile diferite ale înregistrărilor nu reprezintă decît arcuri de cerc al aceluiaşi
centru de rotaţie.
Această constatare este valabilă câtă vreme se menţine strict mişcarea de rotaţie pură în jurul
axei balama.
Între cele două înregistrări ale relaţiei centrice diferă numai dimensiunea verticală, dar în
momentul îndepărtării înregistrării, modelele se apropie de acelaşi arc de cerc, contactele sînt identice,
iar dimensiunea verticală fără nici o înregistrare între arcade este aceeaşi.
8.1.1. Înregistrarea grafică a traictoriilor condiliene sagitale se face cu ajutorul unui arc facial
fixat pe mandibulă prin gutiere sau şabloane, având în locul rigletelor condiliene nişte vârfuri
inscriptoare din grafit. Pe tegumentul zonei articulare este lipit un cartonaş cu planul Camper
materializat printr-o linie trasată. Făcând strict mişcarea de deschidere şi închidere a mandibulei
vârfurile de grafit trasează traiectoriile urmate de condilii mandibulei.
De obicei traiectoriile de pe partea stângă diferă faţă de cele de pe partea dreaptă, înregistrându-
se unghiuri diferite. Aceste unghiuri (în raport cu planul Camper) sunt măsurate şi transpuse în
articulator.
Noi utilizăm următoarea tehnică modificată, în sensul că ne folosim de split-cast pentru a face
reglarea articulatorului astfel:
- se desface modelul superior la nivelul crestăturilor şi se aplică peste modelul inferior, după ce am
aşezat cele două blocuri de ceară de propulsie;
- ghidajele condiliene sunt lăsate libere pentru a lua poziţia pe care le-o dăm nu prin aplicarea pe ceară,
ci prin forţa mult mai mare pe care o putem exercita pentru potrivirea crestăturilor split-cast-ului;
- pentru a uşura poziţionarea pastilelor de ceară, se confecţionează din ceară de două culori având
colorată una din feţele înguste laterale. Între straturile de ceară se aplică o folie din aluminiu subţire
perforată pentru a uni mai bine straturile de ceară. S-a stabilit ca regulă: albastru este în sus şi intern
(oral). În acest fel găsirea poziţiei cerii este rapidă şi nu necesită tatonări care ar putea-o deforma;
- adaptarea grosimea cerii după mărimea spaţiului Christensen;
- se aplică ceara de ocluzie în articulator şi se fixează şuruburilor ghidajelor condiliene la traiectoriile
sagitale marcate;
- se citeşte şi se notează în fişa pacientului înclinările găsite.
8.2. Reglarea traiectoriilor condiliene de lateralitate (unghiul Bennett) se poate face tot prin
trei metode : prin formule, prin înregistrări intraorale în ceară (check-bite) şi prin înregistrări grafice.
8.2.1. Unghiul Bennett prin formula consacrată {(H/8)+12} presupune înregistrarea prealabilă a
traiectoriei condiliene sagitale (H) şi măsurarea ei în grade. Oricare ar fi fost mărimea traiectoriei, acel
+12 obligă la un unghi mai mare decît 12°, lucru care nu este întotdeauna real.
În articulator aplicăm şi programăm pe rând fiecare parte, folosind tot metoda split-cast, după ce
şuruburile pentru unghiurile Bennett au fost slăbite. Se remarcă o mare diferenţă între unghiul Bennett
calculat prin formulă (totdeauna mai mare de 12°) şi cel determinat prin înregistrări (mult mai mic).
8.2.3. Înregistrarea unghiului Bennett prin metode grafice nu se practică decât pentru
înregistrările pantografice necesare articulatoarelor adaptabile.
Cu aceste reglări este încheiată înregistrarea şi transpunerea în articulator a traiectoriilor
condiliene. Posselt recomandă că după transferarea traiectoriilor condiliene de lateralitate să se
reintroducă înregistrările traiectoriilor sagitale, pentru că având unghiul Bennett fixat după înregistrarea
individuală, panta condiliană sagitală se va modifica şi cum această pantă este cea mai importantă, ea
trebuie cît mai exact redată de articulator.
Fig. 11. Reglarea traiectoriei incizale de propulsie. În poziţia de RC platoul incizal este orizontal (după
Lejoyeux).
Fig. 12. Reglarea traiectoriei incizale de propulsie. Mandibula şi articulatorul în propulsie. Platoul incizal
este încă orizontal (după Lejoyeux).
Fig. 13. Reglarea traiectoriei incizale de propulsie. Mandibula şi articulatorul în propulsie.Platoul incizal
reglat (după Lejoyeux).
Fig. 14. Reglarea traiectoriei incizale de lateralitate. În RC maxilarele şi articulatorul (după Lejoyeux).
3.10.4.1.1. Ortopantomografia
Examen imagistic iradiant, care dacă este corect realizat, permite un studiu simultan și comparativ
pentru mai multe sectoare (S.Login, 2000):
- un sector scheletic mandibular;
- un sector dento-alveolar mandibulo-maxilar;
- un sector scheletic maxilar;
- un sector articular.
Este numită și radiografie “de orientare”, deoarece se recurge la acest examen ori de câte
ori se presupune existența tulburărilor articulare. Ortopantomografia este un examen mai ieftin și ușor
de realizat, care ne va orienta asupra oportunității de a se recurge sau nu la un examen mai scump,
tomografierea sau tehnicile neiradiante.
Clasic, ortopantomograma se realizează în poziția cu gura închisă. Există autori care
recomandă pentru evaluarea amplitudinii mișcării condiliene realizarea a două expuneri : una cu gura
închisă și alta cu gura deschisă (J.H.Greig, F.W.Musaph, 1973).
3. Examenul ramurilor ascendente ale mandibulei poate decela zone de osteoliză sau de
exostoză la nivelul inserțiilor musculare ale pterigoidianului lateral, temporalului și maseterului,
eventualele anomalii de contracție musculară.
Spasmul fascicolului inferior al mușchiului pterigoidian lateral se traduce prin osteoliză sau
exostoză la nivelul foveei care reprezintă zona de inserție osoasă de pe colul condilului mandibular.
Spasmul mușchiului temporal apare ca o alungire a coronoidei. Contracția prelungită a chingii pterigo-
maseterine se însoțește de o hipertrofie osoasă a unghiului mandibular.
A)Pe tomografiile cu gura închisă a ATM dreapta și stânga puse pe negatoscop se aplică hârtie
de calc pe care se trasează cu creionul contururile următoarelor elemente anatomice:
- cavitatea glenoidă;
- tuberculul articular;
- condilul mandibular;
- orificiul conductului auditiv extern;
- marginea inferioară a orbitei.
Pe hârtia de calc, alături de desenul obținut, se notează ATM dreapta și ATM stânga, iar apoi:
1. se trasează o linie care unește polul superior al conductului auditiv extern cu marginea inferioară
a orbitei - planul Frankfurt, plan de referință în analiza Ricketz;
2. se măsoară în mm h1 sau înălțimea condilului temporal determinată de la planul Frankfurt, până
la punctul de convexitate maximă al polului inferior;
3. se măsoară h2 sau adâncimea cavității glenoide considerată de la planul Frankfurt, la concavitatea
maximă a profunzimii cavității;
4. se trasează o tangentă la panta articulară a tuberculului articular până intersectează planul
Frankfurt, între tangentă și planul Frankfurt se delimitează unghiul α, a cărui valoare se măsoară cu
raportorul;
5. se măsoară dimensiunea interliniei articulare în porțiunea anterioară (a) ora 9, în porțiunea
superioară (b) ora 12 și în porțiunea posterioară (c) ora 15;
6. se traseaza în P 0 (punctul superior al conductului auditiv extern) o perpendiculară pe planul lui
Frankfurt;
7. se măsoară distanța D 2 dintre perpendiculara trasată și marginea posterioară a ramului ascendent
mandibular, cât mai aproape de condil.
Aceste măsurători se practică în desenele obținute prin transcriere, separat pentru ATM dreapta
și ATM stânga.
Incidențele sagitale se realizează în poziția cu gura închisă și cu gura deschisă, adaptate atât
pentru țesuturile moi cât și pentru țesuturile osoase.
Incidențele orizontale permit vizualizarea modificărilor importante ale structurilor osoase
articulare.
Reconstrucția tridimensională, nu aduce elemente suplimentare, mai ales pentru țesuturile
moi, dar oferă o spectaculozitate deosebită. Diferențierea țesuturilor moi este dificilă și de aceea,
investigația se consideră de calitate medie. Metoda este utilă în hipercondilii, acondilii, tumori
condiliene, precedând punerea în poziție a unei proteze articulare.
3.10.4.1.4. Scintigrafia
Scintigrafia (gamagrafia) se realizează dupa injectarea intravenoasă a unui ion radioactiv specific
al anionului fosfatic conținut în os - metilen difosfonat de Tehnetium 99.
Interpretarea clișeelor este realizată printr-o cameră gama (detector fix) sau printr-o cameră
rotativă care permite furnizarea imaginilor tomografice (tehnica Spect).
Izotopul se fixează pe regiuni cu mare activitate osteoblastică și / sau, hipervascularizate.
Aceste două situații sunt întâlnite la pacienții cu tulburări craniomandibulare (Bermudo).
Mai sensibilă decât scintigrafia tradițională, tehnica Spect este utilă în diagnosticul, imprecis al
artrografiei sau în investigația prin rezonanță magnetică moale. În aceste cazuri ea poate arăta o
hiperfixație, lucru ce poate confirma existența conflictului articular.
În mod egal, metoda devine utilă în hipercondilitele primitive în care condilul este sediul
unei hiperfixații.
3.10.12. ARTROSCOPIA
Ohnishi descrie în anul 1975 artroscopia ca metodă de investigare paraclinică a ATM la iepure, iar
apoi metoda este perfecționată la om de către Helssing (1984) și Goss (1997).
Metoda se practică sub anestezie locală. Pacientul este plasat în decubit dorsal, cu capul întors
spre partea opusă zonei de examinare. După pregătirea câmpului operator, se trasează linia tragus-
unghiul extern al ochiului și reperele Holnod și Hellsing.
Investigarea începe prin instilarea a 3-5cm3 de soluție Ringer -lactat în etajul superior al ATM,
urmată de introducerea primei canule care conține un trocar cu vârf ascuțit. Se retrage trocarul, iar în
canulă se poziționează endoscopul concomitent cu un sistem de irigație continuă. Se practică o
explorare din spate spre față, notându-se fiecare regiune, poziția meniscului, starea sinovialei și a
cartilajului de acoperire. Cand se ajunge la punga anterioară, se introduce o a doua canulă pentru
asigurarea accesului instrumentației prin “triangulație”, ceea ce permite vizualizarea întregului
ansamblu articular. Se poate inspecta fibrocartilajul temporal și condilian, discula articular și fixarea
lui, pereții capsulari și aspectul membranei sinoviale din ambele compartimente articulare. Se poate
preleva lichid sinovial sau material bioptic necesar examenelor citologice, histologice sau biochimice
pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine.
Avantajul artroscopiei constă în examinarea directă și precisă a tuturor structurilor interne
articulare și obținerea unor imagini foto relevante. Metoda este bine tolerată de pacienți, permite
evidențierea unor leziuni și în absența modificărilor radiologice pozitive. Se poate folosi și ca metodă
terapeutică pentru lavaj articular cu îndepărtarea reziduurilor, produșilor inflamatori, liza aderențelor și
distensia capsulei articulare.
Dezavantajul metodei, manoperă invazivă care nu dă tulburări funcționale, se efectuează sub
anestezie locală, deși se face incizie (maxim 5 mm) nu lasă cicatrici.
Pe măsura dezvoltării investigației ATM prin rezonanța magnetică nucleară, artroscopia a pierdut
interesul ca metodă de diagnostic, rămânând numai metodă terapeutică în chirurgia articulară când s-a
înregistrat un eșec terapeutic prin tehnicile neinvazive.
d) Propulsia maxima:
X > 7mm—» 0 puncte;
4 - 6mm—» 1 punct;
0 - 3mm—» 5 puncte.
Se poate aduna punctajul obtinut pentru cei patru factori mentionati ( 1 + 2 +3+4) si se poate
obtine indexul starii ocluzaie (Oi) care poate sa fie de la 0 la 20 conform urmatorului cod:
- 0 puncte = nici o tulburare in ocluzie sau articulare = Oi 0;
- 1 - 4 puncte = tulburari moderate in ocluzie sau articulare = Oi I;
- 5 - 20 puncte = tulburari severe in ocluzie sau articulare = Oi II
10 10 11 11 12 12 13 13
40 44 48-50 52-54
In cazul unei anteropozitii discale, reducerea este mai mult sau mai putin precoce in functie de
importanta situatiei si de vechimea afectiunii. Anteropozitia discala se manifests printr-o deviere a
deschiderii cavitatii bucale catre partea disfunctionata urmata de o recentrare a punctului interincisiv
inferior insotită de un cracment articular semnificand captura discului.
Amplitudinea lateralitatii nelucratoare a ATM afectate este redusa in situatia unei luxatii discale
precoce. Contrar, amplitudinea deschiderii maxime atinge un raport de 175. Aceasta este determinata de
un blocaj discal pe partea afectata. O diferenta mai mare de 2 mm apare in amplitudinile de lateralitate
mai reduse. Daca situatia evolueaza, amplitudinile de lateralitate si diferenta lor se normalizeaza. Raportul
dintre amplitudinea de lateralitate si deschiderea maxima redevine 1/4 prin inceputul pierderii elasticitatii
ligamentului discal posterior al partii afectate. Deci, anteropozitia discala se manifests indeosebi printr-o
deviatie importanta a punctului interincisiv inferior de partea afectata inainte de recentrarea discala tardiva.
Exemple:
12 09 12 12
45 45 50 50
11 10
30 30
Diagrama lui Farrar in cazul unei afectiuni extracapsulare.