Urgențe neurologice

Examenul clinic neurologic în urgență

• Examen clinic general – rapid:
– Respirație, puls, TA
– Semne clinice de traumatism, fracturi, hemoragie
– Auscultația cordului și toracelui
– Palparea abdomenului
– Sarcină ?
• Examen neurologic – rapid:
– Semne de traumatism, mișcări involuntare
– Evaluarea stării de conștiență
– Evaluarea limbajului și a orientării
– Semnele meningeale
– Evaluarea oculomotricității și a pupilelor
– Punerea în evidență a deficitului motor
– Evaluarea reflexelor (fiziologice, patologice)
Tulburări respiratorii în afecțiuni neurologice
• Consumul de sedative (opioide, barbiturice, benzodiazepine)
• Leziuni bulbare sau medulare (traumatism, infarct, hemoragie)
• SLA
• Guillain-Barre
• Miastenia gravis
Starea de conștiență
• Conștiența = capacitatea individului aflat în stare vigilă de a-și realiza propria existență și pe cea a mediului
înconjurator și de a avea o percepție și o reactivitate adecvate
• Conștiență ≠ cunoștință ≠ conștiință
• Conștiența:
– nivelul stării de conștiență - estimează cantitativ percepția, reactivitatea și statusul vigilenței
(„alertness“, „arousal“)
– conținutul stării de conștiență, care estimează calitativ percepția și reactivitatea („awareness“)
SRAA – formațiunea reticulată – nivelul stării de conștiență
• Acetilcolina (FR)
• Noradrenalina (locus ceruleus)
• Serotonina (nucleii rafeului)
SRAA este compus din nuclei la nivelul formațiunii reticulate, ai căror axoni se proiectează la nivelul cortexului
cerebral (căi reticulocorticale), cu sau fără stație talamică, și care au rol tonic, stimulator în activitatea
neuronilor corticali
Alterările patologice ale stării de conștiență
• Rezultatul:
– unor leziuni la nivel cerebral
– unor tulburări metabolice determinate de afecțiuni sistemice
• Evaluare clinică:
– testarea capacității pacientului de a răspunde la stimuli senzitivo-senzoriali
– diminuarea capacității: în sensul afectării nivelului conștienței, conținutului conștienței sau a
amândurora
Confuzia
• afectează conținutul conștienței
• tulburare de atenție și concentrare
 • tulburare de orientare temporo-spațială, de memorie și/sau percepție (nu recunoaște anumite locuri, persoane,
nume etc.)
• pacientul nu este coerent în gândire și în acțiuni
• confuzia este un sindrom
Etiologie sindromul confuzional
• Intoxicații
• Boli sistemice:
– boli pulmonare cu hipoxie
– insuficiență hepatică
– insuficiență renală
– dezechilibre hidroelectrolitice
– infecții
– deficite nutriționale cu hipovitaminoze
• Boli psihiatrice
• Boli neurologice:
– hematoame subdurale
– AVC
– tumori cerebrale
– encefalite/meningite
– stări postcritice (post criză epileptică)
Deliriumul
• = un sindrom confuzional specific
• simptome cognitive și comportamentale, cu debut acut (instalare în ore sau zile)
• tulburare de atenție și de percepție
• halucinații vizuale, agitație, tulburări vegetative și fluctuații de intensitate a simptomelor (agravare seara)
• cauze: tulburările metabolice, intoxicațiile, sindroamele febrile, deshidratarea severă, epilepsia, post-intervenții
chirurgicale (ex. fractură de col)
• frecvent la vârstnici
• delirium ≠ delir (stare de conștiență normală)
Delirium tremens
• În urma întreruperii consumului de alcool
la alcoolici, la 24-72 de ore, potențial fatal
• Simptome:
– confuzie, halucinații (vizuale, auditive, olfactive), agitație severă
– greață și vărsături, alterarea ritmului somn-veghe
– tulburări vegetative (tahicardie, hipertensiune, hipertermie, midriază, tahipnee, colaps cardiovascular)
– crize epileptice
• Tratament: oxigenoterapie, monitorizare cardiovasculară, administrare de glucoză cu tiamină, sedare cu
benzodiazepine, tratamentul crizelor epileptice
Alterările patologice ale stării de conștiență
• Letargie = afectare a nivelului stării de conștiență, reducerea mișcărilor spontane, bradipsihie, lentoare în
executarea comenzilor
– pot redobândi un nivel normal al stării de conștiență în urma unei stimulări sonore sau nociceptive, dar
revin la starea ini¡ială în scurt timp după stimulare
• Obnubilare = în urma stimulării nu ating un nivel normal al stării de conștiență
• Stupor = în permanență într-un status asemănător cu somnul, la stimulare viguroasă – mișcări automate,
deschiderea ochilor, vorbire neinteligibilă pentru un scurt interval (secunde)
Coma
• = o alterare profundă a stării de conștiență, în care pacientul nu răspunde la stimulii din mediul înconjurător
 • se produce prin lezarea SRAA, a căilor de proiecție reticulo-corticale sau a ariilor corticale întinse la nivelul
cărora acestea se proiectează
• pierderea stării de conștiență poate avea drept cauză leziuni structurale sau deficite metabolice
Coma poate surveni prin:
• leziuni la nivel mezencefalic/pontin superior
• leziuni extensive biemisferice
• tulburări metabolice, toxice sau endocrine:
– hipoxie, hipercapnie
– hipoglicemie, hiperglicemie
– hiponatremie, hipernatremie
– hipotiroidism, insuficiență suprarenală
– insuficiență hepatică, insuficiență renală
– septicemie
– stare postcritică
– intoxicații
Come metabolice – valori de laborator (ex.)
Tulburare Valoare serica

Hiponatremie ≤ 110 mmol/L

Hipernatremie ≥ 160 mmol/L

Hipercapnie ≥ 70 mm Hg

Hipoglicemie ≤ 40 mg/dL

Hiperglicemie ≥ 800 mg/dL

Come – stadializare
• Scala Glasgow – stadializare, anticiparea prognosticului

• Răspunsul ocular, verbal și motor la stimulii externi

• Scorul maxim = 15 = păstrarea intactă a stării de conștiență

• Scorul minim = 3 = reactivitatea la stimulii externi este complet abolită (comă profundă)

• Scor ≤ 8 pe scala Glasgow = comă

Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Coma – diagnostic diferențial
• Sindromul locked-in:
– în AVC în partea ventrală a punții
– întreruperea căilor eferente ale cortexului cerebral
– afectate: căi corticonucleare pontine și bulbare, căi corticospinale, nucleii abducens, fibrele trigeminale
– semiologic: tetraplegie, oculomotricitate abolită pe orizontală, reflex cornean abolit, tulburare de
deglutiție, afonie
– sunt conservate de obicei: sensibilitatea, ritmul respirator, starea de conștiență, oculomotricitatea pe
verticală
• Mutismul akinetic:
– în leziuni bifrontale sau hidrocefalie
– semiologic: imposibilitatea inițierii oricărei mișcări voluntare și a expresiei verbale, chiar în condițiile
stimulării nociceptive, cu păstrarea stării de conștiență
• Starea vegetativă (statusul vegetativ persistent):
– leziuni extensive ale emisferelor cerebrale bilateral – pierderea funcțiilor corticale la pacientul vigil
– mișcări spontane ale globilor oculari, fixare la țintă, clipire la amenințare
– postură de decorticare
– mișcări spontane minime și mișcări automate (căscat, mișcări respiratorii, deglutiție, supt,etc.)
Coma – cu sau fără semne neurologice de focar?

Come – alterarea de ritm respirator

• Cheyne-Stokes: perioade de apnee prelungită, mișcări automate de căscat – în leziunile biemisferice extinse, dar
și în tulburări metabolice
• Kussmaul: respirație profundă și rapidă, în leziunile ponto-mezencefalice dar și în acidoza metabolică
• Respirația sacadată, superficială: come metabolice și toxice
• Respirația superficială, neregulată, cu perioade lungi de apnee: leziuni bulbare (iminență de stop respirator)
Evaluarea limbajului în urgență
• La cei cu stare de conștiență păstrată
• Evaluare clinică: pacientul are afazie sau alterare de conștiență sau este confuz, dezorientat?
• Probleme cu scala Glasgow (V) – ex. pacient cu afazie globală are V=1
• La un pacient vigil, întâi se examinează limbajul, apoi orientarea (nu se începe cu întrebări: cum te cheamă?
Unde suntem aici? În ce an suntem?)
• La camera de gardă încercați să comunicați cu un pacient și nu reușiți. Ce afecțiune poate avea?
Afazia Broca (motorie, expresivă)
• Parafazia fonemică: înlocuirea unei litere a unui cuvânt, ex. „masă“ în loc de „casă“
• Parafazia verbală: înlocuiește un cuvânt cu un altul greșit, “văd cu urechile” sau “unde sunt armatele mele” (în
loc de lucrurile mele)
 • Perifrazele = propoziții care înlocuiesc un cuvânt pe care bolnavul nu îl poate evoca (ex. denumește creionul ca
„ăla cu care se scrie“)
• Înțelegerea frazelor mai complicate – imperfectă (nu există afazie pur motorie!)
Afazia Wernicke (senzorială, receptivă)
• tulburare severă a înțelegerii limbajului vorbit (surditate verbală)
• pacientul păstrează un discurs fluent (afazie fluentă)
• numeroase greșeli gramaticale, parafazii și neologisme (cuvinte noi, care nu există, dar care pentru bolnav au
semnificație) – “vreau turmelulu” (turmelulu = înghețată)
• jargonafazia = pacientul vorbește o limbă numai de el înțeleasă
• denumirea obiectelor și repetiția – parțial afectate (nu există afazie pur senzorială!)
Diagnosticul diferențial al afaziei
• Anartria
• Afonia
• Apraxia oro-linguală
• Boli psihiatrice (ex catatonia)
• Sindromul confuzional (dezorientarea temporo-spațială)
• Deliriumul
• Alte alterări ale stării de conștiență
• Amnezia globală tranzitorie, etc.
Dezorientarea
• Orientarea: 3 compartimente – în timp (în ce an suntem?), în spațiu (unde suntem aici?), asupra propriei
persoane (cine sunteți dumneavoastră?)
• Dezorientarea s-a instalat brusc sau progresiv (ex. b. Alzheimer ↔ AVC)
• Pacientul are semne neurologice de focar?
• Pacientul are o condiție metabolică să justifice o encefalopatie?
• Pacientul a suferit o pierdere a stării de conștiență (ex. criză epileptică) ?
Sindromul meningeal
• Cauzele apariției bruște a unui sindrom meningeal:
– Meningita infecțioasă
– Hemoragia subarahnoidiană
Sindromul meningeal infecțios
• febră severă
• cefalee intratabilă / durere radiculară
• fotofobie / fonofobie
• greaţă / vărsături
• alterarea stării de constienţă
• redoare de ceafă / durere la flexia capului (iritarea leptomeningelui)
• postura in hiperextensie / opistotonus
• semn Kernig: rezistenţa la ridicarea membrului inferior cu genunchiul in extensie
• semn Brudzinski: flexia involuntara a membrelor inferioare produsa de flectarea capului
Examenul LCR în meningitele bacteriene
• esenţial pentru diagnostic
• pleiocitoză 1.000-10.000 – neutrofile 90%, cu timpul creste procentul de mononucleare
• presiune LCR crescuta
• LCR turbulent, purulent
• hiperproteinorahie (100-500 mg/dl)
• glicorahie scazută (sub 40 mg/dl)
• coloratii Gram din sedimentul LCR
• culturi din LCR, antibiograma
• ELISA, PCR
Tratamentul meningitelor bacteriene
• Cefalosporină generația II sau III inj + vancomicină ± dexametazonă
Sindromul encefalitic
• cefalee
• febră
• crize epileptice (adesea focale)
• semne focale neurologice (deficite în sfera nn. cranieni – III, IV, VI, VII, afazie, hemipareză,
piramidalitate, hemianopsie, ataxie, coreoatetoză)
• tulburări de comportament
• alterarea stării de constienţă (agitaţie, iritabilitate, confuzie, somnolenţă, letargie, comă)
• semnele neurologice pot fi precedate de: mialgii/artralgii, subfebră, stare de prostraţie
Examenul LCR în meningo-encefalita virală
• pleiocitoză (mononucleare) (zeci-sute)
• discretă proteinorahie (50-100 mg/dl)
• glicorahie normală
• LCR- “apă de stâncă”
Cecitatea brusc instalată
• Mult mai frecvent unilaterală decât bilaterală
• Adesea – AVC ischemic în teritoriul carotidian (a. retiniană) – embolie arterio-arterială de la nivelul arcului aortic
sau a. carotide comune/interne, uneori sindroame procoagulante
• De diferențiat de: dezlipirea de retină, neuropatia optică ischemică, nevrita optică, hemoragia vitroasă (consult
oftalmologic!)
• Cecitate bilaterală brusc instalată – leziuni occipitale bilaterale (ex. AVC de top de bazilară, tromboflebită de
sinus sagital, encefalopatia posterioară reversibilă, encefalopatii induse medicamentos (citostatice, ex.
metotrexat) sau toxic (metanol)
Diplopia instalată acut, strabismul
Pareză de oculomotor comun • Anevrism de a. bazilară sau a. comunicantă posterioară
• AVC hemoragic sau ischemic mezencefalic
• Fistulă carotido-cavernoasă
• Inflamație granulomatoasă (sindrom Tolosa-Hunt)
• Boala microvasculară diabetică

Pareză de abducens • Anevrism de a. carotidă internă

• Tromboză de sinus cavernos
• Sindrom HIC
• Boală microvasculară diabetică
• Traumatism cranio-cerebral
• Carcinom de nazofaringe

Pareză de trohlear • Traumatism cranio-cerebral

• Meningită infecțioasă sau neoplazică
• Infecție cu herpes zoster

Examinarea pupilelor în urgență

• Pupile normale: simetrice, diametrul 2-5 mm, RFM = mioză (reducere 1 mm)
• Asimetrie = anizocorie = diferență de minim 1 mm între pupile (20% din populație anizocorie constituțională)
• Cauze locale de anizocorie: traumatism ocular, leziuni ale n. optic, intervenții oftalmologice
• Surse de iluminare simetrice în locul de examinare!
Modificări pupilare
• Midriaza bilaterală:
– moarte cerebrală
 – leziune mezencefalică bilaterală
– intoxicații, medicamente (antidepresive, alcool, droguri, monoxid de carbon, etc.)
– glaucom acut cu unghi închis
– dilatare diagnostică
– botulism (+ptoză + strabism)
• Mioză bilaterală:
– leziune pontină bilaterală
– intoxicații, medicamente (colinergice, neuroleptice, opiozi, antiglaucomatoase)
– leziune diencefaalică
• Anizocorie prin midriază unilaterală:
– pareză de n. oculomotor comun (+ ptoză + strabism)
– angajare în fosa posterioară (proces înlocuitor de spațiu supratentorial)
– leziune mezencefalică unilaterală
– post-critic, după criza epileptică generalizată
• Anizocorie prin mioză unilaterală:
– sindrom Claude Bernard-Horner (+enoftalmie+ ptoză)
Sindrom Claude Bernard-Horner
Cauze:
• Compresie pe lanțul simpatic cervical
• Sindrom lateral bulbar (Wallenberg)
• Traumatism cervical
• Tumori (Pancoast-Tobias)
• Anevrism de aortă toracică
• Scleroză multiplă
• Disecția a. carotide
• Tromboză de sinus cavernos
• Atacul migrenos (tranzitor)
Deficitul motor – unde este leziunea?
Sindrom de neuron motor central
• deficit motor
• ROT vii
• RCA abolite
• reflexe patologice
• spasticitate
• clonus
• sincinezii
Sindrom de neuron motor periferic
• deficit motor
• ROT abolite
• hipotonie musculară
• amiotrofii
• fasciculații
Distribuția deficitului motor!
Etiologia deficitul motor (brusc instalat) după distribuție
• Deficit motor al membrelor
– SNMC: AVC, neuroinfecții, SM, TCC, mielite, hemoragie în tumoră
– SNMP: poliradiculonevrita acută, mononevrite
– Paralizia hipokaliemică periodică (canalopatie, VDCC)
• Deficit motor al nervilor cranieni
 – AVC, TCC, miastenia gravis, sindrom HIC, sindrom Tolosa Hunt, boală microvasculară diabetică, sindrom
Miller-Fischer
• Deficit motor al membrelor + afectarea nn. cranieni
– SNMC: AVC, SM, TCC, neuroinfecții, hemoragie în tumoră
– SNMP: polradiculonevrita acută (biplegie facială perfierică)
– Miastenia Gravis, sindroame miastenice
Paraplegia instalată acut
Afecțiune Istoric Sugerează

Mielită Vaccinare recentă Mielită postvaccinală

Boală infecțioasă recentă Mielită postinfecțioasă

Nevrită optică Neuromielită optică (Devic)/SM

Imunosupresie, SIDA Infecție oportunistă

Mielopatie Cancer Mielopatie necrozantă

acută/postradioterapie/paraneoplazică

Anevrism aortic Infarct spinal

Boală de țesut conjunctiv Vasculită

(LES)

Anticoagulare Hematom epidural/hemoragie intramedulară

Poliradiculopatie Infecție recentă Sindrom Guillain-Barre

Diabet zaharat Poliradiculopatie diabetică acută

Sarcoidoză Poliradiculopatie inflamatorie infiltrativă

Meningită neoplazică Carcinom, limfom Diseminare leptomeningeală

Disfuncția plăcii Disfagie, diplopie, ptoză, Miastenia Gravis

neuromusculare fatigabilitate

Cancer pulmonare cu celule Sindrom Lambert-Eaton

mici

Gură uscată, pareză n VI, Botulism

midriază bilat.

Miopatie Boală autoimună Polimiozită

Rash cutanat perioral Dermatomiozită

Atacuri periodice Paralizie periodică hipokaliemică

Criza epileptică/epilepsia
• Epilepsia este o boală neurologică cronică frecventă, caracterizată prin crize epileptice recurente neprovocate,
prevalența acesteia fiind estimată la aproape 1%
• Se estimează că între 5% și 10% dintre oameni au pe parcursul vieții cel puțin o criză epileptică
• Din datele OMS, în lume există 50 de milioane de oameni care suferă de epilepsie
Criza epileptică
• Este un eveniment clinic rezultat în urma descărcărilor neuronale anormale și excesive și este întotdeauna un
semn de afectare corticală
 • Simptomatologia clinică a crizelor epileptice este paroxistică, durata acestora nefiind în majoritatea cazurilor
mai mare de 2 minute
• În funcție de zona cerebrală afectată, crizele se pot manifesta cu semne motorii, senzitive, senzoriale,
vegetative, psihice și poate apărea alterarea stării de conștiență
• Aceste semne sunt uneori percepute de pacienți, alteori pot fi observate numai de martori.
Epilepsia
• Se definește ca apariția a minimum două crize epileptice neprovocate de cauze medicale identificabile și
tendința la recurență a crizelor
• Crizele trebuie să fie la distanță în timp, de minimum 24 de ore, și neprovocate de un factor declanșator
• Epilepsia poate fi idiopatică, criptogenică sau simptomatică (secundară)
Status epilepticus
• Reprezintă o condiție gravă, care amenință viața pacienților, în care creierul este supus descărcărilor epileptice
în mod continuu
• Definit ca o criză epileptică sau o serie de crize între care pacientul nu își redobândește starea de conștiență cu o
durată de minimum 30 de minute
• Tratament:
– Eliberarea căilor respiratorii ș protejarea de traumatisme
– Diazepam i.v (10mg) sau lorazepam i.v (4 mg)
– Monitorizare cardiacă și hemodinamică, O2 pe mască
– Fenitoină 20 mg/kgc
– Fenobarbital i.v sau i.m (20 mg/kgc)
– Curarizare/ventilare mecanică ATI
Accidentele vasculare cerebrale
• AVC ischemic:
– aterotrombotic
– embolic
• AVC hemoragic
– parenchimatos
– hemoragia subarahnoidiană
Accidentele vasculare cerebrale (AVC)
• AVC reprezintă a 3-a cauză de morbiditate și mortalitate în Europa și S.U.A.(după boala cardiacă ischemică și
cancer), iar în România, conform statisticilor O.M.S., se situează pe primul loc, atât în ceea ce privește
mortalitatea, cât și invaliditatea majoră
3 tabele in curs-distribuitie avc!!!!
Sindromul de hipertensiune intracraniană (HIC)
• Normal, presiunea intracraniană = 10-15 mm Hg
• Volumul cranian = fix, se adaugă un “neovolum” patologic (edem, hematom, tumoră, hidrocefalie, etc.)
• Presiunea de perfuzie cerebrală scade
• Leziuni ischemice, microhemoragii, tulburări metabolice (acidoză), alterarea BHE
• Cefalee, vărsături, tulburări vizuale, alterarea conștienței, stază papilară, deficite neurologice variate
• Sindromul HIC = urgență neurologică majoră
Tratamentul sindromului HIC
• Tratament chirurgical (hematom epidural, subdural, parenchimatos superficial, tumoră, abces superficial)
• Agenți osmotici (manitol), diuretice (furosemid)
• Evitarea scăderii TA, monitorizare cardiovasculară
• Ridicarea capului la 15-30˚
• Combaterea febrei
• Hiperventilația controlată (până la pCO2 = 30 mm Hg, produce alcaloză)
• Complicația HIC de temut: hernierea structurilor cerebrale (uncală-transtentorială, cingulară-subfalciformă,
amigdalele cerebeloase în foramen magnum) – efect: compresia trunchiului cerebral - deces
Poliradiculonevrita Guillain-Barré
• Polineuropatie acută monofazică
• Mecanism patogenic: autoimun, inflamator
• Forme de sindrom Guillain-Barré:
– Poliradiculonevrita demielinizantă inflamatorie acută (cea mai frecventă)
– Neuropatia axonală mixtă (motorie și senzitivă) acută
– Neuropatia axonală motorie acută
– Sindromul Miller-Fisher (oftalmoplegie, diplopie, ataxie, areflexie)
• Instalarea deficitelor neurologice (deficit motor/areflexie) ore-zile, caracter ascendent, până la platou
• În urma unei infecții virale/imunizări – conflict autoimun (mielină, celule Schwan)
• Insuficiență respiratorie – intubare oro-traheală, asistență ventilatorie
• Disociație albumino-citologică în LCR, latență motorie distală crescută (EMG)
• Tratament:
– Monitorizare cardio-respiratorie
– Prevenirea complicațiilor statului la pat
– Plasmafereză – 5 ședințe efectuate cât mai precoce
– Ig IV – 0,4g/kgc/zi, 5 zile
– Fiziokinetoterapie (pasiv, activ)
• NB: administrarea de cortizonice nu aduce niciun beneficiu!
• 70% din cazuri recuperează complet, mortalitate: 3-5%
Miastenia gravis
• Boală autoimună relativ rară (incid 10/106/an, preval 10/105)
• Ac anti-receptori nicotinici post-sinaptici – plăci neuromusculare – deficit motor (ocular/generalizat) progresiv
de-a lungul zilei, se remite cu repausul
• Tratament: inhibitori de colinesterază (neostigmină, piridostigmină), prednison, timectomie
• Urgențe neurologice: criza miastenică, criza colinergică
Criza colinergică (supradozaj – prea multă ACh) Criza miastenică (subdozaj)
• Insuficiență respiratorie • Mai frecvent în primul an de la debutul bolii
• Anxietate extremă • Insuficiență respiratorie
• Bronhospasm/wheezing • Anxietate extremă
• Diaforeză, hipersalivație • Sindrom confuzional
• Mioză • Ptoză palpebrală
• Dizartrie, disfagie • Midriază
• Bradicardie • Dizartrie, disfagie
• Fasciculații musculare • Paloare și tahicardie
• Tenesme/diaree Tratament
Tratament • Intubare orotraheală/ asistență ventilatorie
• Intubare orotraheală/ asistență ventilatorie • Anticolinesterazice
• Bronhodilatatoare/atropină • Plasmafereză/Ig IV
• Reducerea dozei de anticolinesterazice