}COMIS IA ADMIN ISTRATIVA ANEXA NR.

2
PENTRU SECURITATEA SOCIALA A
LUCRATORTLOR MTGRANTI A se vedea r<lnstructiunile> de ta pagina 4

ATESTAT PRIVIND COMPONENTI TETTAIUEI iN VEDEREA ICOROARII PRESTATIILOR FAMILIALE

Regulament 14a8f71: art.73; art.74; aft.77; aft.78

Regulament 574/72: art.86.2; art.88; art.90; art.91; art.92

A. Cerere de atestare

I Salariat f] Persoand av6nd un orfan ln ingrijire fl fitular de pensie (regim salaria!i)(4)

fl Lucritor independent fl orFan f] titutar de pensie (regim lucritori independen[i)(4)

u Sot/sotie
:
fl So1 divorlat sau separat de lucritor sau de titularul de pensie

T Pdrinte urmag (8) I Partener coabitant (u) (')

3 D Persoani(e) alta(ele) decat sotul/sotia in ciminul cireia (cirora) trdiesc membrii familiei

3.1 Nume (1") :

3.2 Prenume Nume anterioare (1b) Locul nagterii (2)

3.3 uri"""ui"n, ;;; ;"n",ri,i"" ;;;;;;";;";,;;";,;;;;; i;i

3.5 Adresa:

3.6 Exercitarea unei ac{iviieti lucrative: D Da D Nu