12/8/2013

Studii analitice interventionale

Trialurile

Necesitatea cercetarii analitice

Practicianul (profesor,
profesor, kinetoterapeut,
kinetoterapeut, antrenor)
antrenor) are
nevoie de informatii stiintific riguroase pentru
practica curenta:
curenta:
care este metoda de antrenament cea mai eficienta
pentru sportivul X
care este algoritmul diagnostic cel mai eficient pentru
bolnavul X?
care este sensibilitatea si specificitatea metodei X de
de evaluare a capacitatii de efort?
efort?

1
 12/8/2013

Care sunt sansele ca bolnavul cu boala X sa se vindece

sau sa prezinte o evolutie favorabila?
favorabila?
Care este cel mai bun tratament pentru bolnavul X?
Tratamentul medical sau interventia chirurgicala?
chirurgicala?
Care sunt sansele ca terapia recomandata sa determine
reactii adverse?

Necesitatea cunoasterii metodei

stiintifice de catre practicieni

Medicina clinica este o stiinta si

cunostiintele medicale se bazeaza pe
aplicarea metodei stiintifice
Cunostiintele medicale se innoiesc intr-
intr-o
proportie de 50% la 10 ani
Selectie a datelor relevante din literatura
Aportul clinicienilor la dobindirea unor
cunostiinte noi

2
 12/8/2013

Trial interventional: despre ce vorbim?

vorbim?

Expunere provocata de experimentator la un

agent exterior
Studii de cohorta interventionale Nu
observationale
Trial clinic

Compararea unei interventii vs placebo

Compararea unei metode de evaluare vs alta metoda

Compararea unor tratamente

Compararea unor servicii de sanatate

Compararea unor programe de educatie

Trial clinic – trasaturi generale -

1.alocarea randomizata
2. existenta unui grup de control corespunzator
3. variabila independenta este reprezentata de interventie

3
 12/8/2013

1. ALOCAREA

Alocare randomizata vs non-

non-randomizata

Spre deosebire de studiile observationale trialurile clinice

sint mai putin influente de alti factori decit de medicatie

In studiile observationale alocarea se face in functie de

factori ce pot depinde de subiectivismul subiectului sau al
investigatorului

Alocarea nu trebuie sa depinda de vointa subiectului sau a

investigatorului

1. ALOCAREA

Alocarea sistematica (unul da unul nu) ar putea sa

respecte conditia independentei

Alocarea sistematica nu este infailibila –

data (in anumite date se pot interna mai mult bolnavi
gravi (simbata, duminica)
Litera alfabetului (nume) grupe etnice

4
 12/8/2013

ALOCAREA RANDOMIZATA

Nici subiectii nici beneficiarul studiului si nici

investigatorul nu poate influenta alocarea

Pentru a fi siguri ca populatia alocata

randomizata are caractere demografice
comparabile cu lotul placebo se verifica
tabelar comparativ caracterele lor

METODE DE RANDOMIZARE

Tabele de numere intimplatoare sau programe de computer
ce aloca intimplator numere

Nr X de numere este impartit la 2 sau 3 (prima jumatate
jumatate,, a
doua jumatate)
jumatate) in functie de numarul de brate a
experimentului

Preferabil randomizarea sa fie facuta de catre o alta
persoana care nu are si rolul de investigator

Dupa randomizare se comunica investigatorul de cele mai
multe ori in plic inchis

In articol trebuie descris exact metoda de randomizare
deoarece sint autori care inteleg randomizare in sens larg

Datul cu banul este o alta metoda de randomizare

5
 12/8/2013

METODE DE RANDOMIZARE

Randomizarea nu exclude aparitia din intimplare a unor diferente
ce pot fi statistic semnificative (p=0,05 = 1 sansa din 20 ca o
diferenta statistic semnificativa intre interventii sa fie pur
intimplatoare))
intimplatoare

Daca se da de 10 ori cu banul acesta nu va cadea de 5 ori banul

si 5 ori stema

Exista chiar posibilitatea (½) 10 =0,00977 sa cada doar banul sau

doar stema

Randomizare stratificata = randomizare pentru un parametru apoi

pentru un alt parametru

Randomizare in blocuri = la fiecare 10 subiecti 5 vor intra in grupul

de studiu si cinci in cel de control

METODE DE RANDOMIZARE

Design incrucisat sau paralel

Cel mai frecvent design folosit este cel paralel

Design incrucisat
incrucisat:: acelasi individ primeste randomizat
mai intii un tratament apoi celalalt tratament
Avantaj:: numar necesar mai mic (1/2) de subiecti
Avantaj
si scad variatiile individuale ce poat influenta
eficienta interventiei – subiectul este propriul sau
control

12

6
 12/8/2013

2. MARTOR ADECVAT

Grupul martor (trial controlat)

controlat)
Trial fara grup martor (propriu martor)
martor) – explicatii
alternative

Ameliorare spontana

Evolutia fluctuanta a bolii (hepatita cronica B si C)

Dorinta de a placea efect Hawthorne
Efectul Hawthone –cei inrolati tind sa mearga mai bine
indiferent de interventie

Regresia spre medie (regression to the mean)
TA 140/100 la masurarea initiala la repetare este normal

13

CONDUCERA UNUI TRIAL

RANDOMIZAT

1. Formularea ipotezei
2. Selectia participantilor
3. Alocarea participatilor in lotul cu interventie si lotul martor
4. Efectuarea interventiei si urmarirea experimentului
5. Analiza datelor
6. Generalizarea datelor si publicarea rezultatelor si
concluziilor

14

7
 12/8/2013

1. Formularea ipotezei

Documentare adecvata (tot ce s-a scris in

domeniu))
domeniu
Daca A ((administrarea
administrarea terapiei – variabila
independenta)) Atunci B ((vindecarea
independenta vindecarea – variabila
dependenta))
dependenta
Ipoteza realista si design fesabil

15

1. Formularea ipotezei
Intocmirea protocolului

Introducere

Scopul – obiective principale si secundare

Definirea lotului

Definirea design studiului

Urmarirea

Standardizare corespunzatoare pentru a surprinde efectul

Durata suficient de lunga

Paramentri urmariti

Definirea lor

Parametri obiectivi

Parametri subiectivi (durerea)

16

8
 12/8/2013

1. Formularea ipotezei
Definirea echipei (trial multicentric)
multicentric)
Aprobarea protocolului si echipei de catre forurile
competente (directie de spital,
spital, comisia
medicamentului,, comisia de etica)
medicamentului etica)
Asigurarea finantarii
Asigurarea logisticii – spatiu pentru desfasurarea
experimentului,, echipament,
experimentului echipament, oameni…
oameni…

17

2. Selectia participantilor
Metoda de selectie

Randomizata din populatia generala

Voluntari din populatia accesibila – bolnavi de pe lista
unui medic
Marimea esantionului

Cu cit mai larg cu atit mai bine

Se alege astfel ca puterea metodei statistice sa
permita evidentierea unei diferente intre loturi
Controlul

18

9
 12/8/2013

2. Selectia participantilor

Efectuarea selectiei se bazeaza in principal pe

un interviu directionat
Criterii de includere corespunzatoare

Criterii de includere largi permit atingerea numarului
de subiecti mai repede

Daca lotul nu este omogen
omogen,, sansa ca sa se
evidentieze un efect este mai mic

19

2. Selectia participantilor
Criterii de excludere corespunzatoare

Depinde esential de obiectivul studiului

Conditii biologice severe ce pot determina

jesirea din studiu inainte de terminarea

interventiei sau a perioadei de urmarire

Alergii la anumite substante

20

10
 12/8/2013

2. Selectia participantilor
Controlul

Selectia unui martor corespunzator

Lot istoric
Lot martor concurent permite asigurarea unor
conditii indentice pentru cele doua loturi

Perioada de urmarire pre

pre--includere in studiu

Permite asigurarea ca subiectii prezinta criteriile de

includere

Mod de asigurare pentru complianta subiectilor

21

3. Alocarea participatilor in lotul

cu interventie si lotul martor

Alocarea randomizata
Design randomizare individuala sau in blocuri
Comparatia post randomizare

22

11
 12/8/2013

4. Interventia si urmarirea
experimentului
Asigurarea individualitatii si independentei
evolutiei grupurilor de studiu (blinding)

Necesar pentru a inlatura efectul placebo

METODE:
Substanta administrata placebo trebuie sa fie identica ca
aspect, gust, miros
Simplu orb – pacientul este in necunostinta de tipul
substantei testate (medicament sau placebo)
Dublu orb – Pacientul si investigatorul este in necunstinta de
tipul substantei administrate (medicament sau placebo)
Metoda dublu orb nu este aplicabila pentru toate trialurile:
trialurile:
interventii chirurgicale,
chirurgicale, exercitiu fizic

23

4. Interventia si urmarirea
experimentului
METODE:
Metoda dublu orb nu este perfecta

Se poate ghici pe baza unor reactii adverse ce nu
apar la placebo

Pentru asigurarea eficientei orbirii se poate efectua
interogarea subiectilor la sfirsit daca ei cred ca au
primit substanta testata sau placebo

Trebuie banuita influentarea studiului daca efectul
apare doar la subiectii care au reusit sa afle daca
primeau substanta studiata sau nu

12
 12/8/2013

5. Analiza rezultatelor
Metode statistice care sa verifice probabilitatea
ca fenomenul B sa apara datorita interventiei A
si nu a hazardului
Utilizarea inadecvata a metodelor statistice

Gradele de comparatie a cuvintului minciuna:
minciuna:
…minciuna
minciuna….….minciuna
minciuna sfruntat si
si……
…… statistica

Folosirea datelor obtinute pentru a incerca sa
raspunzi la alte intrebari

Comparatiile multiple cresc sansa aparitiei erorilor

5. Analiza rezultatelor
Eficacitate fata de eficienta

Eficacitate (efficacy) se refera la efectul
interventiei la subiectii complianti,
complianti, care nu au
trebuit sa intrerupa interventia datorita efectelor
adverse sau altor factori,
factori, sau nu au luat
medicatie ce putea sa modifice efectul

Eficienta (eficienty)
eficienty) se refera la ce se intimpla
in lumea reala

13
 12/8/2013

5. Analiza rezultatelor
Trebuie luat in calcul modalitatea de selectie a
pacientilor

Unii refuza sa intre in trialuri

Tind sa intre cei mai gravi sau cei foarte
putin bolnavi

Daca rata de participare nu este mare
(80-
(80-90%) trebuie sa se compare
caracteristicile socio demografice si cele
legate de patologie a celor care au
acceptat sa fie inrolati cu cei care nu 27

14