Curs ECG 4

Andreea Calin
2014
Morfologia undelor
 Anomalii atriale
HVS, HVD
Tulburari de conducere
 Anomalii atriale
HVS, HVD
Tulburari de conducere
 Anomalii atriale
-Cauze:
- dilatarea cavitatii
- hipertrofia peretelui
- cresterea presiunii intracavitare

-Atriul stang:
-regurgitarea mitrala
-stenoza mitrala
-cresterea presiunilor in VS (HTA, stenoza aortica)

- Atriul drept:
-regurgitarea tricuspidiana
-stenoza tricuspidiana
-bolile cordului stang – retrograd
-boli cardiace congenitale
 Activarea atriala
• activare atriu drept (57ms) – activare atriu stang (se termina
dupa ~110ms)

“A computer model of normal conduction in the human atria” Circ. Res. 2000;87;e25-e36
 Unda P

• durata 80-110 ms
• amplitudine < 0,25 mV
• ax in plan frontal 0º-75º

- pozitiv DI, DII

- negativ aVR

• P bifazic V1-V2; componenta negativa <0,04 mV*s

Unda P normala
 Anomalii atriale drepte
• afectarea primei componente
a undei P
- inalta si ascutita

- amplitudine ≥ 2,5mm DII, DIII, aVF

- durata normala

- ax in plan frontal ≥ 75º

- deflexiunea pozitiva V1 sau

V2 ≥ 1,5 mm ( Sp cea mai mare)
 Anomalii atriale drepte
Corelatia “P pulmonar”- modificari clinice si anatomice

- sensibilitate scazuta, specificitate mare pt detectarea

dilatarii AD

- stenoza pulmonara, tetralogie Fallot, sd. Eisenmenger,

HTP
- P pulmonar tranzitor in TEP; criza de astm bronsic

Presiuni crescute AD + desaturare arteriala –

cele mai inalte unde P
Anomalii atriale drepte

P pulmonar tipic (BPOC)

Anomalii atriale drepte

HTP tromboembolica
 Pseudo “P pulmonar”
- habitus astenic
- ortostatism – ampitudine mai mare a undei P
- tahicardie
 Anomalii atriale stangi
• afectarea portiunii
terminale a undei P

- forte terminale in
V1 ≥ -0,04 mV*s

- unda P cu ancosa si
durata ≥ 0,12s
(P mitral) – D2, V5, V6
Anomalii atriale stangi

SM stransa
Anomalii atriale stangi

CMD
 Anomalii atriale stangi
Corelatia modif undei P – modificari structurale

- forta terminala unda P ≥ -0,04mm*s – Sp 88-99%

Sb~68%
- durata undei P ≥ 0,12 s – Sp ~55% - redusa, Sb 84%

Modificarile undei P se asociaza cu:

- disfunctie VS mai severa la pts cu BCI
- lez valvulare mitrale si aortice mai severe
- frecventa mai mare a tulb de ritm inclusiv FiA
 Anomalii biatriale
- cresc atat amplitudinea cat si durata undei P

- P bifazica in V1,
componenta initiala ≥
1,5mm, componenta
terminala ≥ -0,04 mm*s

- P inalt ≥ 1,5mm in
precordiale drepte si
largit, cu ancosa in
precordialele stangi
 Anomalii atriale
HVS, HVD
Tulburari de conducere
Hipertrofia ventriculară stângă

Cauze frecvente:

-Suprasolicitari de presiune:
stenoza aortica, HTA

-Suprasolicitari de volum:
insuficienta aortica, mitrala

-Cardiomiopatii primare:
cardiomiopatia dilatativa,
hipertrofica
Hipertrofia ventriculară stângă
Hipertrofia ventriculară stângă
• Suprafata mai mare de activare – creste amplitudinea
vectorului orientat la stanga si posterior
• Timp mai lung de activare a VS dilatat/hipertrofiat

- Ce se modifica:
- amplitudinea complexului QRS
- durata complexului QRS
- timpul de activare VS – deflexiunea intrinsecoida
- segmentul ST si undele T
- intervalul QT
- undele P
Hipertrofia ventriculară stângă
• Derivatii:
– DI, aVL, V5,V6 – direct – unde R inalte
– V1 si V2 - indirect – unde S adanci

+ +
 Hipertrofia ventriculară stângă
stanga

S in V1 + R in V5/V6 > 3,5 mV (35 mm)

R in V5/V6 > 2,6 mV (26 mm)

Am Heart J 1949;37:161-186.
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga

Scor = 4 – probabil HVS

Scor ≥ 5 – HVS
Am Heart J 1968;75:752-8.
 Hipertrofia ventriculară stângă
stanga
Criteriul Cornell
Hipertrofia
CRITERII HVS ventriculară stângă
stanga
Criterii pt derivatiile membrelor

R(DI) + S(DIII) > 25 mm

R(aVL) > 11 mm
R(aVF) >20 mm
S(aVR) >14 mm
Scor Romhilt Estes
Criterii pt derivatiile precordiale
- criterii de voltaj
- modificari ST-T
R(V5/V6) + S(V1) > 35 mm
- implicare AS
R(V5/V6) > 26 mm
- ax QRS la stg
S (max) + R (max) > 45 mm
- durata QRS
- deflexiune intrinsecoida
Criteriile Cornell

R(aVL) + S(V3) > 20 mm pt femei

R(aVL) + S(V3) > 28 mm pt barbati
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga
Criterii aditionale

- Deflexiune intrinsecoida
> 0.05 sec in V5-6
- Modificari ST – T
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga
- Modificarile ST-T
- foarte variabile

- subdenivelare ST si T negativ in derivatiile cu unde R

inalte - pot sa apara si izolat fara modificari de
amplitudine a complexului QRS

- Mai frecvent in HVS

induse de
suprasolicitare de
presiune

- Specific in dv
precordiale V3-V4 – in
CMH apicala
Hipertrofia ventriculară stângă
Hipertrofia ventriculară stângă
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga
- Modificarile ST-T
- foarte variabile

- undeT pozitive inalte ascutite in derivatiile cu unde R

inalte

- ± unde Q in derivatiile stangi care privesc septul

interventricular/peretele liber VS

- Mai frecvent in HVS

induse de
suprasolicitare de
volum
Hipertrofia ventriculară stângă
 Hipertrofia ventriculară stângă
stanga
- progresie lenta undei R in precordiale – DD: IM anteroseptal
Hipertrofia ventriculară stângă
stanga
- <40 de ani – prudenta la criteriile de voltaj

- criteriile de voltaj – dependente de habitus (astenic, obezitate etc)

- voltaj mai mare B vs. F, afroamericani vs caucazieni

ECG normal, 22 ani

Hipertrofia ventriculară stângă

- Relevanta clinica:
- importanta in diagnostic,stabilirea prognosticului,
monitorizarea regresiei HVS sub tratament
- identifica un subgrup de pacienti cu un risc semnificativ
crescut
- pacientii cu modificarile ST-T asociate criteriilor de
voltaj - au un grad mai mare de HVSsi un risc mai mare
de evenimente adverse
Hipertrofia ventriculară dreaptă

Cauze frecvente:

-Suprasolicitari de presiune:
stenoza pulmonara, HTP

-Suprasolicitari de volum:
insuficienta tricuspidiana,
defecte cu sunt stg-dr

-Cardiomiopatii primare:
ARVD, cardiomiopatia
dilatativa
Hipertrofia ventriculară dreaptă

• Forţele electrice VD, orientate anterior şi la dreapta, sunt mascate în

mod normal de potenţialul dominant al VS
• Creşterea masei VD determină orientarea vectorului QRS către dreapta.
Hipertrofia ventriculară dreaptă
- HVD moderata – severa - modifica fundamental
aspectul ECG
- Derivatii: V1,V2, aVR – direct;indirect: DI, aVL,V5-V6
- Progresia normala a undei R in precordiale
Hipertrofia ventriculară dreaptă
- HVD moderata – severa - modifica fundamental
aspectul ECG
- Derivatii: V1,V2, aVR – direct;indirect: DI, aVL,V5-V6
- Axul QRS in plan frontal – deviat la dreapta
- Aparitia undelor S adanci in DI, DII, DIII
 HVD – aspect tipic
-masa VD tinde sa o egaleze sau sa o depaseasca pe cea
a VS
-St pulmonara congenitala, HTP primara, tetralogie Fallot

-R inalt – V1-V2,
-S adanc – V5-V6,
-crestere usoara a
duratei QRS,
-deviatie axiala dreapta
 HVD – aspect tipic
1. R/S (V1) > 1
2. R/S (V5/V6) < 1
3. R(V1) > 7 mm
4. S(V5/V6) > 7 mm
5. qR pattern in V1
5. S(V1) < 2 mm
6. R(V5/V6) < 5 mm
7. R(V1) + S(V5/V6) > 10.5 mm
8. R(aVR) > 5 mm

Criterii aditionale
• Deflexiunea intrinsecoidă >0.04s in V1-V2
• T negativ V1 şi R >0.5 mV
• Deviaţie axială dreaptă >110°
HVD – aspect tipic
HVD – aspect tipic

DSA sinus venos, drenaj v. anormal, TEP

Hipertrofia ventriculară dreaptă
- HVD mai putin severa – limitata la tract de ejectie VD
de ex - modifica mai putin aspectul ECG
- aspect rSr’ in V1 si persistenta undelor s (S) in
derivatiile precordialestangi V5,V6, DI, aVL
- mai frecvent in suprasolicitarea de volum a VD
HVD - BRD incomplet
HVD – BPOC/emfizem pulmonar
- Schimbare de pozitie a cordului in torace; hiperinflatia
pulmonara

• Forţele VD orientate la
dreapta sunt direcţionate
posterior şi nu anterior

- deviatie axiala dreapta peste +110 grade

- unde S adanci in precordialele stangi
- aspect S1Q3T3
HVD – BPOC/emfizem pulmonar
HVD – tromboembolism pulmonar
- Suprasolicitare acuta de presiune a VD
- Aspect ECGcaracteristic:
- QR sau qR in V1, V2
- aspect S1Q3T3
- modificari de repolarizare V1 – V2: inversare de unde T,
rar supradenivelare de ST
- aspect BRD incomplet
- tahicardie sinusala

Valoare predictiva pozitiva 23-69%

HVD – tromboembolism pulmonar
 Hipertrofia ventriculară dreaptă

Sensibilitate (%) Specificitate (%)

Deviatie axiala dreapta>110 12 4
R/S V1 (sau V3R) >1 6 2
R V1≥7mm 2 1
S V1≤2mm 6 2
qR in V1 5 1
RV1+SV5 sau V6 >10.5mm 18 6
RSR’ in V1 cu R’>10mm 0 0
R>11.5 mm 0 0
RV5 (sau V6) <5mm 13 13
SV5 (sau V6) >7mm 26 10
R/S V5 / R/S V1<0.4 6 1
R/S V5 scazut 6 1
Deflexiunea intrinsecoida V1 intre 8 6
0.035 si 0.055s

Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. Adult and Pediatric 5th Edition, 2001.
Hipertrofia ventriculară dreaptă

• Ecocardiografia are sensibilitate superioară ECG în

decelarea hipertrofiei ventriculare drepte

Sensibilitate Specificitate (%)

(%)
ECG 31 85
ECO 93 95

Prakash R. Echocardiographic diagnosis of right ventricular hypertrophy: correlation with

ECG and necropsy findings in 248 patients. Cathet Cardiovasc Diagn. 1981;7:179-184.
 HVD – dg diferential
Deviaţie axială dreaptă:
1. Adulţi tineri normali
2. BPCO în absenţa cordului pulmonar
3. Infarct miocardic lateral
4. Hemibloc posterior stâng

R/S>1 în V1:
1. Adulţi tineri normali
2. Infarct miocardic posterior adevărat
3. HVS izolată
4. Deplasarea cordului la dreapta în afecţiuni pulmonare
5. Pattern WPW
 Hipertrofia biventriculară
Pattern ECG sugestiv pentru HVS dar cu anumite particularitati:
- Criterii de voltaj pentru HVS în derivaţiile precordiale
combinate cu deviaţie axială dreaptă
- Criterii de HVS în derivaţiile precordiale stangi asociate cu R
inalt în precordialele drepte
- Schimbarea zonei de tranzitie in dv precordiale catre stanga

- Dilatare atrială stângă ca şi unic criteriu de HVS asociată cu

orice criteriu de HVD

Wagner GS. Marriott's Practical Electrocardiography, 9th edition.

Williams & Wilkins,1994."
Hipertrofia biventriculară

Boală aortică şi stenoză mitrală reumatismală

 Anomalii atriale
HVS, HVD
Tulburari de conducere
 Tulburări de conducere

Nivelul la care poate sa

apara tulburarea de formare
sau conducere a impulsului
 Tulburări de conducere
1. Bloc sino-atrial:
Bloc de iesire sinusal
Formarea impulsurilor la nivelul NS e normala dar unda de
depolarizare este blocata imediat sau nu se transmite la
tesutul atrial
Aspectul ECG este de pauza a ritmului cardiac normal

2. Bloc AV:
Orice perturbare a conducerii impulsului intre NS si
sistemul Purkinje

3. Blocurile de ramura:
Blocarea conducerii pe ramurile fasciculului His.
Uneori doar o parte a unei ramuri e afectata – bloc
fascicular
Bloc sino-atrial
 Tulburări de conducere

Oprirea sinusala Blocul sino-atrial

 Blocurile atrioventriculare

Bloc AV grad I

Mobitz I
Bloc AV grad II (cu perioade Luciani-Wenckebach)

Mobitz II
Bloc AV de grad inalt

Bloc AV grad III

Blocul atrioventricular grad I

Interval PR > 0,20 s

- in general 0,21-0,4 s; ocazional pana la 0,6 s

- etiologie: varianta a normalului (0,5%) – tonus vagal crescut

afectare degenerativa a sistemului de conducere

Blocul atrioventricular grad I
Blocul atrioventricular grad I
Blocul atrioventricular grad II
Unul sau mai multe impulsuri atriale NU
sunt conduse catre ventriculi

- unele unde P nu sunt urmate de complex QRS

- sediu – oriunde la nivelul sistemului de conducere atrioventricular

- Raport P/QRS: 2:1, 3:1 etc ! Conducere 3:1 – bloc 3:2

 Blocul atrioventricular grad II
Tip I – Mobitz I – perioade Luciani-Wenckebach

- Alungire progresiva interval PR pana la blocarea unei unde P

- Scurtare progresiva a intervalului RR pana cand o unda P e blocata

- Intervalul RR ce contine unda P blocata este mai scurt decat suma a

2 intervale PP

- PR dupa pauza < PR dinaintea pauzei

- sediul – in general deasupra fasciculului His; complex QRS in general ingust

BAV grad II – tip I
 Blocul atrioventricular grad II
Tip II – Mobitz II

- unde P blocate intermitent

- in cazul impulsurilor conduse – PR normal/alungit, dar constant

- sediul – in general infranodal

- ECG de suprafata – bloc AV tip II 2:1 NU poate fi incadrat in tip I sau II

Blocul atrioventricular grad II
Blocul atrioventricular grad inalt
- Conducere 3:1, 4:1 sau mai mare – BAV de grad inalt
Blocul atrioventricular grad III

- Impulsurile atriale nu ajung la ventriculi

- Activitatea atriala si ventriculara sunt independente

- AV depinde de sediul focarului distal de bloc

(NAV, fascicul His, ramuri)

- Grad de neregularitate acceptat – aritmie ventriculofazica

Blocul atrioventricular grad III
Blocul atrioventricular grad III
 Blocurile de ramură
• Bloc de ramura stanga
– Complet Complet
– Incomplet QRS > 0,12 sec

• Bloc de ramura dreapta Incomplet

– Complet QRS 0,10 – 0,12 sec
– Incomplet
 Blocul de ramură stângă
Cauze frecvente

• Boala cardiaca structurala

– Hipertrofie/dilatare VS
– Boala cardiaca ischemica
– Boala valvulara

• Degenerarea sistemului de
conducere
• Hiperpotasemie
• Varianta de normal -rar

VS este activat prin

intermediul ramurii drepte
 Blocul de ramură stângă
Modificarile QRS induse de BRS

V5, V6

R larg,
monofazic

V1, V2
S larg
QRS dominat de intarzierea marcata
a depolarizarii VS ( larg, > 0.12 sec,
cu modificari tipice de morfologie)
 Blocul de ramură stângă
CRITERII
DI V1

V6 Atentie!
BRS-ul poate masca un IM
sau poate fi expresia unui IM

V6

- QRS > 0.12 sec

- R larg, crestat – in DI, aVL, V5, V6
- Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL)
- Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2
- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T
cu modificari in directie opusa complexului QRS
Blocul de ramură stângă

QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6

R larg, crestat V6, DI, aVL
BRS complet cu modificari secundare de repolarizare
 Blocul de ramură stângă

RS, AV 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample negative,

concordante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)
 Dg diferential

Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.

 Blocul de ramură dreaptă
Cauze frecvente
• Boala cardiaca structurala
– Hipertrofie/dilatare VD
– Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu HBAS)
– Boala valvulara
• Degenerarea sistemului de conducere
• Boli cardiace congenitale
– DSA
– Ebstein
– postchirurgie in Fallot
• TEP
• Varianta de normal
 Blocul de ramură dreaptă
Modificarile QRS induse de BRD

rSR’ S larg
pattern

Intarzierea depolarizarii VD cu
Portiunea initiala a QRS
largirea QRS (>0.12 sec) si modificare
nemodificata datorita activarii
portiunii terminale a QRS
normale a VS
 Blocul
CRITERII BRD
de ramură dreaptă

Atentie!
BRD-ul nu interfera cu
recunoasterea Q de necroza dar
poate crea dificultati in
recunoasterea IM inf sau post.

- QRS > 0.12 sec

- rsr’, rsR’, rSR’, R larg crestat – in V1, V2 (!pattern qR)
- S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI)
- deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6
- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T
in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS
 Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari

secundare de repolarizare
 Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 90/min, Ax QRS – 45, BRD complet cu modificari secundare de

repolarizare, HBAS
 Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD complet

Q de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V2-4
necroza, ischemie, leziune antero-septala
 Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 75/min, Ax QRS – 60, HBAS, BRD complet cu modificari mixte de

repolarizare, Q de necroza V1-3, progresie lenta R V4-6
 Blocurile fasciculare
 sistemul Purkinje – trifascicular
 ram drept – compact, ram stang – compact 1- 2 cm apoi 2
fascicule: anterior si posterior (superior si inferior):

Fasciculul stang anterior – catre m. papilar antero - superior

Fasciculul stang posterior – catre m. papilar postero - inferior
 Blocurile fasciculare
 Activarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din
2 situsuri (la niv insertiilor m. papilari)

 Intrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii

se anuleaza reciproc

 Blocarea unuia din cele 2 fascicule – AS sau PI – face ca

depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs, anularea
vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului QRS se
modifica
 Blocul fascicular anterior

Criterii de diagnostic HBAS

1. Deviatie axiala stanga (≥ - 30 grade (-45)) Vector initial orientat

2. Unde q in derivatiile DI, aVL inferior si la dreapta
3. Unde r in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor

DI, aVL
Sept
Perete lateral VS

DII, D III, aVF

Blocul fascicular anterior
 Blocul fascicular posterior

Criterii de diagnostic HBPI

1. Deviatie axiala dreapta (≥ 120 grade) Vector initial orientat

2. Unde r in derivatiile DI, aVL superior si la stanga
3. Unde q in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor
7. Absenta criteriilor de HVD

DI, aVL
Sept
Perete lateral VS

DII, D III, aVF

Blocul fascicular posterior
 Blocul bifascicular
 BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite

 QRS>120ms
 Blocul bifascicular

BRD + BFA
 R sau R’ in V1
 r, S in DII, III, aVF
 QRS >120 ms
 Ax QRS -45 – 120 grade

BRD + BFP
 BRD in V1
 r, S in D I, aVL
 QRS >120 ms
 Ax QRS > 90 grade
Blocul bifascicular
 Blocul trifascicular

BAV grad 1 BAV grad 1

BRD BRD
BRD alternand cu BRS
BFA BFP