CURS

Fracturile piciorului

Fracturile glesnei – maleolare si care intereseaza plafonul scoabei.

Este necesara refacerea anatomica perfecta a interliniului articular, fracturile

glesnei implica ultimii 8-10 cm ai oaselor gambei. Mecanismul cel mai frecvent
il constituie inversia, si mai rar eversia. Miscarile se realizeaza in articulatia
subastragaliana pt supinatie-pronatie si mediotarsiana – pt abd add. La aparitia
fracturii participa contractia reflexa a musculaturii care rigidizeaza articulatia,
atunci forta de impact se transmite pensei peroniere.

Mecanismul prin soc vertical este un alt mecanism.

Tipurile de fracturi:

 Fracturile supramaleolare – linia fracturii se gaseste deasupra lig

tibioperonier inferior, fracturi extraarticulare. In acest caz reducerea
fracturii este dificila, este nevoie de o tractiune transcalcaneana pt
reducere si imobilizarea in aceasta pozitie redusa dar datorita faptului ca,
se indica terapie fiziomedicala. Interventia se face prin osteosinteza prin
placa cu suruburi, daca nu se poate face steosinteza, riscurile de sechela
sunt in primul rand pseudoartroza, calusul vicios de obicei in varus si
redoarea articulara care marcheaza 2/3 din cazuri. Fracturile neoperate
determina tulburari statice ale piciorului importante. De obicei timp de 6
sapt nu se incarca, dupa care incepe programul de recuperare.
 Fracturile maleolare – prezinta riscul de a afecta uneori ireversibil
stabilitatea laterala a articulatiei, in general traumatismele se produc prin
pronatie cu rotatie externa, pronatie cu abductie, prin supinatie cu rotatie
externa, prin supinatie cu adductie. Amploarea traumatisumului depinde
de forta factorului vulnerant, daca acesta are o intensitate medie in prima
faza rupe ligamentul, daca este mai puternic produce smulgerea osoasa,
daca este mai putenic produce fractura unei maleole, daca este mai
puternic produce fractura ambelor maleole, si daca este mai puternic
deplaseaza capetele articulare. Fracturile maleolare se sanctioneaza
chirurgical. Imobilizare poate sa conduca la sechele si eventuale
complicatii, se poate ajuge la leziuni tegumentare de tip ichteme, eroziuni,
 edem pana la necroza pielii, sau calus vicios ce determina o blocare a
piciorului, sau pseudatroza care apare mai ales la maleola interna, daca
este mai spre varf, este foarte bine tolerata, daca este spre fundul pensei
tibio-peroniere, creeaza o instabilitate de glezna. O alta complicatie este
sindromul ichemic Fortman, apare mai rar ca la membrul sup poate sa
aparara in conditiile compresiei circulatiei la nivelul gambei cu efectul de
garou subpopliteu. Redorile articulare – de obicei se blocheaza flezia
dorsala, flebitele, deplarrea secundara a fragmentelor osoase, artrozele
post-traumatice care apar cam in 50% din cazuri, algoneurodistrofia.

 Fracturile pilonului tibial (plafonul pensei tibioperoniere) – Este vorba de

o fractura articulara, ca mecanism fie este vorba de un mecanism sagital
in conditiile unei miscari fortate de hiperfelexie dorsala, fie de
hiperfelexie plantara, traumatism transversal – supinatie cu rotatie interna
sau pronatie, sau vertical – cadere pe picior. In functie de localizare exista
mai multe variante: fracturile marginala anterioare, se complica cel mai
adesea cu luxatie anteriora de astagal, este vorba de o fractura cu infndare
in partea spongioasa a osului, In al 2-lea rand poate fi vorba despre
fracturile pe marginea posterioara a astagalului (45% din cazuri), de
obicei asociaza si o fractura de peroneu, mai rar pot fi cominutive. Uneori
discutam despre fracturi bimarginale cel mai adesea sunt fracturi
cominutive si se insotesc cu fracturi de preoneu +- fracturi de astragal.
Exista fracturi supramaleolare dar cu propagare articulara si frecvent
devin fracturi cominutive cu deplasari, in aceste conditii peroneul este
intact. Fractura sagitala externa/interna care asociaza leiuni de ligament pe
partea exterioara si leziuni de cartilaj. In f de caz aceste fracturi se pot
reduce manual sau necesita tractiuni, oricum interventia chirurgiala e
regula. Dezavantajele pe care le ridica interventia chirurgicala sunt de
exentuala infectie, sau de demontare a osteosintezei. Daca discutam
despre fracturi diminutive se incearca extensie continua pe intervale mai
lungi de timp, eventual se fac tratamente ortopedice se adreseaza doar
fracturilor fara deplasare – osteosinteza este regula.
 Fracturi monomaleolare rarismisme, se insotesc cu ruptura ligamentului –
creeaza instabilitate. In acest caz se poate opta pt tratament ortopedic.
 Diastazis tibioperonier (departarea captelor osoase distale prin ruperea lig
tibioperonier inf cu sau fara smulgere ososasa) cu sau fara fractura
bimaleolara sau alta fractura. Clinic se constata tumefactia glesenei cu
 cresterea diametrului transversal si cu miscari anormale la nivelul
astragalului se prezinta ceea ce numim jocul astragalului. Apare datorita
reducerilor imperfecte ale fracturilor fie de peroneu fie de tibie sau
datorita incarcerarii unui ligament lateral intre suprafetele articulare,
datorita conduitei terapeutice, riscul diastazisului este mult mai mic.
Acesta apare in conditiile unui tratament ortopedic de tip reducere
manuala si atunci cand exista acest diastazis in prima faza se incearca
reducerea manuala si aparat gipsat strans pe termen de 6-8 saptamani,
supraveghindu-se permanent reducerea diastazisului. Mersul cu sprijin se
permite abia la 8-10 sap. Daca nu se poate rezolva se realizeaza
intervenita chirurgicala cu plasarea unui surub care apropie si mentine
contactul capetelor distale osoase. De obicei se aplica o contentie post-
operatorie de 5-6 saptamani. Toate distazisurile nerezolvate trebuiesc
operate.

Fracturile piciorului propriu-zis

Fracturile astragalului – nu sunt foarte frecvente dar sunt foarte grave,

mecanismul il constituie caderea de la incaltime in diverse pozitii. Astragalul
face d.p.d.v. funcional participa la 3 articulatii: tibio-astragaliana,
subastagaliana, medio-tarsiana. Fracturarea astragalului este de regula, asociata
unui fenomen de luxatie sau subluxatie, faptul ca astagalul participa la 3
articulatii, este un lucru estrem de pagubos pt ca este foarte slab vasculatizat. Pe
astragal nu se insera muschi, nu are sursa de vascularizare suplimentara. Orice
traumatism poate sa conduca la necroza ischemica. Riscul necrozei astragalului
este depasit abia la 4-5 luni dupa tratament. Tratamentul presupune imobilizarea
timp de 8-10 saptamani, reluare mersului nu trebuie sa fie prea precoce deoarece
sub greutate astragalul se poate prabusi succesiv si poate forma piciorul plat
post-traumatic. In timp, cea mai grava si invalidanta sechela, este artroza
subastragaliana post-fractura intr-un timp relativ scurt 1-10 ani care in scurt timp
conduce la anchiloza. Aceasta atroza este accelerata daca exista necroza la
nivelul ei. Uneori se incearca sa se faca interventie ortopedica, rezultatele sunt
slabe pt ca vasculatizatia este extrem de precara, pt ca este nevoie sa se obtina
un picior stabil nedureros.

Fracturile calcaneului – reprezinta cele mai frecvente fracturi ale tarsului,

mecanismele sunt diverse: cadere de la inaltime, un soc care vine de jos in sus
(explozii). Se impart in: fracturi ale suprafeteleor articulare subastragaliene
(fracturi articulare sau talamice), fracturi extraaticulare sau extratalamice. Pot sa
fie cu delasare sau fara, cu infundare (orizontala sau verticala) fracturi
complexe. Desi osul este spongios consolidarea calcaneului dureaza cam 3 luni,
in caz de osteoporoza infundarile se pot face in timpul 2. Principalele sechele:

- Deformare in valg dureroasa acest tip de consolidare este datorat

contratiei peronierilor, este dezaxata articulatia subastagaliana,
- Deplasarea craniala – in conditiile deplasarii tendonului achilian scade
forta tricepsului sural mersul pe varfuri e 0.
- Piciorul plat traumatic – apare cand astragalul este infundat in calcaneu.
- Artroza – subastragaliana sau mediotarsiana
- Talalgii – dureri la nivelul calcaielor extram de intense poate f i vorba de
o periostita, de tractiuni ligamentare sau celulita periaticulare.

Tratamentul functional – subiectul sta la pat 2 sapta cu fasa elastica de la vf

piciorului pana sub genunchi, apoi incepe tratamentul ficical care dureaza in jur
de 1 luna. Reuseste sa reia mersul dupa 2-3 saptamani. De obicei asceasta
atitudine terapeutica se abordeaza la pacientii peste 50 de ani in conditiile unor
fracturi cominutive. Ajantaje : se evita edemul , se evita osteoporoza, se exita
tulburatile vasculo-nervoase.

Imobilizarea simpla de 6 sapt. In aparat de contemtie gambier cu spriin in zona

medio-tarsiana. O indicatie este constituita de fracturiel extraaticulare fara
deplasare.

Reducera manuala sau prin tractiune transversala sau ambele apoi o contentie de
8 saptamani dupa care prmeste o contentie de mers de inca 3 luni. Acesta
atitudine poate fi idicata pt fractuirle articulare cu deplasare.

Cea mai agreata atitudine o reprezinta interventia chirurgicala, si osteosinteza.

Fragementele de fracura trebuie sa fie foarte bine angrenate. Dupa intervenita
chirurgicala e nevoie de contentie de 6 saptamani. Mersul cu sprijin poate sa
inceapa sa merga cu sprinjin. Daca se ajunge la sechele, daca apar atroze atunci
e nevoie de artrodeza uneori aceasta se acepta de la inceput.

Fractura scafoidului – apare rar izolata, de obicei apare intr-un context in care
mai exista si alte fracturi la picior, apare in cazul caderii pe degete, sau in
conditiile i care se produce o contractie puternica a tibialului post care det
smulgerea. Fractura scafoidului poate avea 2 complicatii posibile : necroza
ischemica care poate sa conduca la artroza secundara dureroasa, sau poate sa
apara secundar piciorul plat traumatic, ca rezultat al unei artroze secundare. In
cazul fracturilor scafoideului beneficiem si de tratament ortopedic in care
contentia trebuie sa se faca cu modelarea boltii in usoara supinatie, daca este
vorba de fractura de tubercul, pt ca inducand o usoara supinatie relaxam tibialul,
acest gen de tratament este indicata fracturilor fara deplasare sau parcelare,
contentia 6 saptamani. Toate fracturile de picior trebuie asistate ortopedic.

Tratamentul chirurgical se adreseaza fracturilor dureroase, fractura trebuie

redusa folisindu-se o tractieune cu 2 brose in dublu sens, o brosa trans
calcaneana si una trans metatarsiana, tractiune poate sa fie de lunga durata dupa
care se pune o contensie care sa fie bine mulata. Cel mai frecvent se face
osteosinteaza mecanica sau artrodeza.

Fracturile de cuboid si cuneiforme sunt mai rare, presupun un tratament

ortopedic cu ghips de mers de cca 6 sap.

Fracturile metatarsienelor, apar ca consecinta a mai multor mecanisme: fie prin

mecanism direct, torsionarea piciorului, fie mecanism indirect cadere de la
inaltime. Fractura de mars (de stres) apare pe metatasieanul II si este consecinta
unor eforturi fizice prelungire marsuri prelungite. Clinic fracturile de
metatarsian se manifesta prin durere, edem, echimoza dorsala , mai tarziu
echimoza plantara, sechele sunt complexe:deplasarea fragmentelor, prabusirea
boltii plantare mai ales anterioare.Pt metatarsienele I si V exista riscul aparitiei
pseudartrozei, exista riscul de deformare dureroasa a antepiciorului. Aparitia
unui calus hipertrofic la nivelul unui metatarsian determina compresia nervului
plantar inferior, redoarea articulatiei metatarsofalangiei care devine deranjanta la
rularea piciorului pe sol. Daca este cu deplasare se oate ajnge la interventie
chirurgicala cu tija/suruburi.

Programul de recuperare al fracturilor glesnei si piciorului presupune 4 etape:

1. Perrioada de imobilizare la pat

2. Etapa mersului cu aparat de contentie.
3. Dupa scoaterea imobilizarii
4. Tardiv.

1.Perioada de imobilizare – postura antidecliva, se mobilizeaza activ toate

articulatiile libere inclusiv ex pasive sau active ajutate la nivelul articulatiilor
neafectate pt evitarea fixarii degeelor in grifa. Subiectul beneficiaza de masaj
 pt troficitatea tesuturilor. Este bine sa se aplice procedurile de terapie fizica
ex:inalta frecventa care stimuleaza refacerea fracturii. Gimnastica generala si
respiratorie.

2. Se continua manevrele din perioada anteriaora: se incepe incarcarea activa a

piciorului lezat, depinde de tipul de fractura. Se fac ex izometrice sub contentiesi
ex izometrice pt coapse.

3. Dupa ce se elimina contentia – se urmaresc eliminarea edemului si

ameliorarea tulburarilor vasculo-trofice mai ales daca in cadrul fracturii.
Refacerea mobilitatii articulare pe toate sensurile de miscare. Refacerea F
musculare. Refacerea reflexelor proprioceptive. Refacerea staticii.

Ruptura tendonului achilian- leziune traumatica a piciorului destul de complexa,

localizarile aceste rupturi, sunt de regula specifice – la tineri ruptura se produce
la jonctiunea dintre muschi si tendon iar la batrani la cca 2 cm de la insertia pe
calcaneu. Ruptura este partiala sau totala. Foarte importat este starea
preexistanta a tendonului si se tine cont de faptul ca vascularizatia tendonului nu
este foarte buna. Clinic se diagnosticheaza printr-o durere cu edem limitat , se
poate produce local o hipertumoleta care reprezinta hematomul rezultat din
ruptura, dorsiflexia este normala dar la rupturile totale ridicarea pe vf este
imposibila. Rupturile partiale se incearca imobilizarea pana la 6 sapt cu piciorul
in eqin in cele totale se face intervenite chirurgicala, exista foarte multe tehnici
chirurgicale. Tratamentul chirurgical de orice tip dupa interventie e nevoie de
imobilizare intr-un aparat post-operator.

Recuperarea incepe imediat si urmareste recuperarea insuficientei tricepsului

sural, combaterea edemului, aceasta crestere graduala a unghului de sprijin
dureaza cateva saptamani. Tratamentul edemului se face prin postura
antidecliva, prin bandaj elastic, proceduri de hidrotermo-terapie pt vascularizatie
zonala imbunatatita.Tonifierea muschiului triceps, izotonic, izometric. Ideal ar fi
sa se lucreza in apa HKT asigura remobilizarea glesnei prin ex active si pasive si
un coeficient de elasicitate mai bun. Atunci cand recuperarea este la un nivel
acceptatbil incep ex pt intinderea m triceps si a tendonului ex la perete , la
scaun, genuglexiuni.

Sindromul Volkmann al piciorului – reprezinta o miozita ischemica post-

traumatica, asociata cu grifa degetelor si eventual paralizie. Mecanismul de
aparitie il constituie fracturile oaselor gambei de obicei in 1/3 superioara cu
interesarea vaselor tibiale posterioare. Poate sa apara direct vasele tibiale fiind
interferate de fragmentele fracturii comprimand vasele. Pot sa apara ca si
consecinte ale aparatului de contentie prea strans apare fenomentul de garou la
nivel subpopliteu. Ca la mana si aici e vb de ischemie cronica indusa de acest
fenomen de garou care determina, o miozita ischemica cu retractura la nivelul
lojei posterioare a gambei cu paralizia nervului tibail posterior sensibil la
hipoxie. Aspect clinic de contractura/retractura a tricepsului sural si a
gambierului posterior, piciorul apare in var eqin si cabus cu degete in grifa
adesea pot sa se asocieze tulburari trofice ulceratii si paralizie, pt a preveni acest
tip de sindrom, e nevoie sa se reduca corect fracturile de gamba, sa se evacueaze
in timp util hematoamele sau fragmentele osoase, si sa se acorde foarte mare
atente, tractiunilor transoseoase, sau atentie la aparate gipsate care pot sa
exercite fenmentul de garou.

Programul de recuperare presupune:

- Program de kt in apa calda daca e posibil, cu miscari pasive si active,

flexie dorsal, inversie, eversie si corectia grifei degetelor. Intreg
progremul este sustinut de masaj de asuplizare a lojei post a gambei si a
piciorului, urmeaza intinderea tendoanelor achilian si a muschiului triceps
pe care trebuie sa le sustinem prn fixare de orteza. Se aplica terapie fizica
de combatere a fibrozei US in principal, procedurile de inalta frecventa se
aplica la jonctiunea dintre muschi si tendon. Se aplica toate procedurile de
electroterapie de situmulare a lojei post a gambei si toata gama de
proceduri de terapie reflexa. De obcei recuperarea nu este completa.
Retracturile definitive scleroase induc o disfunctie mai mare sau mai mica
se ajunge la necesitatea tratamentului de alungire a tendonului.

Sindromul de tibial anterior – apare datorita faptului ca mischiul este invelit intr-
o fascie destul de putin elastica si nu isi poate mari volumul. De regula cuprinde
si muschii extensori (degete si haluce) de obicei, este dureros in cond in care
muschii sunt supusi unor eforturi mari. Este vorba de un mecansim uneori
extrem de puternic. Determina aparitia unor dureri in zona anterioara a gambei
eventual cu tumefactie flexia dorsala a piciorului este imposibila, sipoate fi
insotita de tulburari de sensibilitate in conditiile in care inplica si nervul peronier
profund. Piciorul este in var eqin iar musculatura anterioara devine dura.
Recuperarea respecta chema sindormului Voltmann.

Paraliziile piciorului.