Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CATEDRA MEDICINA DE
FAMILIE
Şef catedră: dr.hab. prof.univ.,Ghenadie Curorichin
Conducătorul grupei: asistent univ. Babin Alexandru
I. DATE GENERALE
II. ANAMNEZA
2.Istoricul actualei boli : Pacienta se considera bolnava de la vîrsta de 45ani cînd au apărut
simptomele:cefalee, vertij, astenie legate de eforturile indelungate si stresul psihoemotional.
S-a adresat la medicul de sector de atunci unde i s-au depistat valorile TA:150/80 mm Hg si a
fost diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional inalt. S-a tratat la
domiciliu cu Enalapril,care inițial cupau accesele, însă mai tărziu nu si-au manifestat efectul,
simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii la efort fizic de intensitate
medie,durere retrosternala cu caracter constrictiv.In anul 2009 a fost internata in cadrul
Institutului Cardiologic unde i s-a pus diagnosticul:Cardiopatie ischemica.Angina pectorala
stabila de efort,clasa functionala 2.Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional foarte
inalt.Insuficienta Cardiaca gradul II(NYHA).Pacientei i s-a administrat Concor,
Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol, după care situatia s-a ameliorat, insa in ultimul an, din
cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune au devenit mai dese. S-
au adăugat vertije la schimbarea poziţiei corpului din orizontală în verticală, la ridicarea
bruscă a capului, ceaţă în faţa ochilor,cefaleea este mai pronunţata,din care motiv s-a adresat
la medicul de familie.
Debutul bolii :
Pacientul se considera bolnav de la 2 ani cind a suferit o infectie respiratorie virala,
manifestindu-se prin febra zilnica, 38-39C, tuse uscata, dispnee inspiratorie, frisoane,
mialgii, artralgii, slabiciune generala, cefalee. Apoi au inceput aparitia semnelor cu
afectarea sistemului reno-urinar: edeme periferice, pe ambele gambe, periorbitale,,
edemul: alb, moale, pufos, lasă uşor godeu.,oligurie,
urina de culoare inchisa, dureri abdominale difuze. In urma investigatiei a fost diagnosticat
cu. infectie respiratorie virala acuta, glomerulonefrita acuta.
Măsuri de tratament s-au luat in stationar - regim la pat 1-2 saptamani, excluderea
alimentatiei fara proteine si sare, Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 A luat
tratament simptomatic (regim la pat 1-2 saptamani, excluderea alimentatiei fara
proteine si sare, Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 săptămâni,, Rulid 5-8
mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile
Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 – 2 mg/kg, veroşpiron) în doză 1-3 mg/cg/24 ore 2-3
ori pe zi, timp de 3 saptamani, ni) Heparina 100-150 ut/kg/24 ore i/venos sau subcutanat, 4-6
ori timp 24 ore cu o durată de 2-4 săptămâni sub controlul coagulogramei, Prednizolon: 60
mg/(m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) – 6 săptămâni, 40 mg/(m2 x 48 ore) (peste o zi) – 6
săptămâniobservindu-se o ameliorare a starii copilului .
dupa tratament, starea copilului s-a ameliorat si deja la 4 ani, iarasi a fost internat in stationar
cu diagnosticul de Glomerulonefrita cronica. La 6 ani iarasi a fost internat cu Glomerulonefrita
cronica.
Acum Timp de 4 zile starea s-a agravat, au apărut semnele cu afectarea reno-urinareedeme
periferice, pe ambele gambe, periorbitale,, edemul: alb, moale, pufos, lasă uşor
godeu.,oligurie,
urina de culoare inchisa, dureri abdominale difuz A fost consultat de medicul de familie, cu
efectuarea analizei generale de urina,, hemoleucograma si USG
ulterior fiind internat in stationar pentru precizarea diagnosicului si tratament.
Concluzie: Afectarea tractului reno-urinar dupa o infectie respiratorie virala acuta.
6 Vitamina D: începutul profilaxiei a avut in ziua a 7-a dupa nastere si a durat pina la virsta de
2 ani si jumate, apoi numai in perioada rece a anului pina la 5 ani, doza - 600 UI vitamina D
zilnic.
Patologii suportate:
Vârsta 2 ani – infectie respiratorie virala acuta, glomerulonefrita acuta, dupa tratament,
starea copilului s-a ameliorat si deja la 4 ani, iarasi a fost internat in stationar cu diagnosticul
de Glomerulonefrita cronica. La 6 ani iarasi a fost internat cu Glomerulonefrita cronica.
V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala
Date antropometrice:
Greutatea – 26 kg, talia = 117 cm. Constituția – normostenic
Conform tabelelor percentile
Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator
Inspecţia:
Frecvenţa respiraţiei pe minut = 22;
Ritmul (respiraţie ritmică);
Tipul respiraţiei: abdominală;
Respiraţia nazală: liberă;
Vocea: in norma;
Dispnee nu prezinta.
Palpaţia: Cutia toracică: forma-cilindrica, ambele hemitorace participa in actul respirator
Freamătul vocal-se transmite simetric pe ambele arii pulmonare,intensitate normala;
Percutia topografica
1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stânga
a) anterioare 4,5 cm superior de claviculă 4 ,5cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cоmpului Kroning 6,5 cm 6,5 cm
Auscultaţia: respiraţia veziculară ; raluri uscate (ronflante, sibilante), raluri umede buloase
mici, medii, mari, crepitaţii, frecături pleurale – auscultativ nu se determina; Bronhofonia :
intensitate normala.
Aparatul cardiovascular
Palpare: Şocul apexian este localizat în spaţiul intercostal V, cu 0,5cm spre interior de linia
medioclaviculară stîngă. Suprafaţa şocului apexian este de aproximativ 1 cm2 ,Amplitudine
joasă, slab, puţin rezistent.Şocul cardiac nu se palpează. Pulsaţia epigastrală este prezentă,
este moderat pronunţată.
Percutie:
Linia cordului, limitele matității cardiace relative
Dreaptă Stângă Superioară
Spațiul intercostal IV de Spațiul intercostal V, cu 1.5 Spatiul III intercostal pe
marginea dreapta a cm lateral de linia linia parasternală
sternului medioclaviculară
Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina la punctul
arterei pulmonare=6cm
Aparatul digestiv
Inspecţia Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa este umedă curată, culoarea roz-pala fara fisuri
,ulceratii si depuneri, istmul faringian –culoarea roz pala, absenţa depunerilor, starea
amigdalelor este satisfacatoare,au o culoare roza,hipertrofie ori tumefiere, nu se atesta si alte
modificari, limba-culoarea este roz pala,umedă, curată fara depuneri, fara modificări de
relief, starea papilelor linguale corespunde normei - nu sunt atrofiate, amprenta dentară nu
se determina, ulceraţii de asemenea, motilitatea limbii –tonus si miscari active normale, dinţii
- dentiţie permanentă
, formula dentară:
87650321 12345678
87654321 12345078
Inspecţia abdomenului: forma şi configuraţia-obisnuite, modificări de volum-nu determinam,
tulburări circulatorii (circulaţia colaterală) este absenta, diastaza muşchilor drepţi abdominali
nu se detecta, starea ombilicului-fara modificari patologice
Percuţia abdomenului: La percuţia abdomenului în locurile de proiecţie a stomacului şi
intestinului se determină sunet percutor timpanic. Lichid liber în cavitatea abdominală nu se
atestă. Proba de fluctuaţie cu obstacol şi fără obstacol este negativă
Determinarea dimensiunilor ficatului după Kurlov :
Inspecţia: Pulsaţia în hipocondrul drep este absentă, în această regiune proieminenţa lipseşte.
Percuţia: Limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov
Punctul 1 – limita superioară pe linia medioclaviculară dreapte – la nivelul marginii inferioare
a coastei VI
Punctul 2 - limita inferioară pe linia medioclaviculară dreapta – cu 2 cm sub marginea
rebordului costal drept.
Punctul 3 – limita superioară pe linia mediană anterioară,care se determină prin trasarea unei
orizontale pînă la traversarea liniei mediane anterioare, acest punct este considerat limita
superioară a ficatului
Punctul 4 – limita inferioară pe linia mediană anterioară – cu 3 cm mai jos de apofiza xifoidă
Punctul 5– limita stîngă pe arcul rebordului costal stîng – la nivelul spaţiului VII intercostal.
Dimensiunile pe linia medioclaviculară stînga ( M1 – M2)- 11 cm
Dimensiunile pe linia mediană anterioară (M3– M4) – 8 cm
Dimensiunile pe arcul costal stîng(M3 – M5) – 7 cm
Simptomul Mendel este negativ;
Auscultaţia:
Auscultativ se determină garguimentul ce reflectă peristaltismul intestinal la nivelul cecului şi
pilorului.Frotaţia pleurală este absentă, intensitatea peristaltismului corespunde normei
Aparatul reno-urinar
Sistemul endocrin
Acuzele:Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezinta.
Inspecţia :
Hipotrofie,anorexie nu se atesta. Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia absenta,
exoftalmie- absenta. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative. Modificari ale taliei
nu sunt prezente. Caracterele sexuale secundare se dezvolta satisfacator, corespunzator
virstei.
Palpare
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.
Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri
VI. D I A G N O S T I C D E P R E Z U M T I V
In baza urmatoarelor date:
Acuzele bolnavului
Slabiciune generala,
oboseala,
inapetenta,
greata,
edeme periferice, pe ambele gambe, periorbitale,edemul: alb, moale, pufos, lasă uşor
godeu.,
Oligurie
febra 38 C,
frisoane,
crampe musculare,
astenie, dureri generalizate pe tot corpul,
dureri abdominale difuze,
urina de culoare inchisa.
OBLIGATOR:
1) Analiza generala a singelui
2) Analiza generala a urinei
3) Proba Niciporenco
4) Analiza biochimica a singelui(markeri ai afectarii functiei renale: creatinina, ureea, proteina
totala, fibrinogenul)
Investigatii instrumentale:
1. USG rinichilor
2. Urografia intravenoasa
Chisturi – absente
Alte formatiuni – absente
Lichid liber – absent
Vezica biliara – forma tipica, omogena, dimensiunu 52x18mm, peretii neingrosati, fara
claculi, coledocul nu-i dilatat, pretii neingrosati.
Rinichii – contur regulat, clar, nesters, neingrosat, forma tipica, localizare obisnuita,
ecogenitatea stratului cortical usor sporit.
Dimensiuni Sting: 45x40 mm, parenchimul 13 mm
Drept: 103x38 mm, parenchimul 12 mm
Bazinetele nu-s dilatate, pe stinga 5,1 mm, pe dreapta 5 mm, sistemul calice deformat
bilateral, calculi absenti, parenchima stearsa, piramidele marite hipoecogene.
Ecocardiografia 07.12.17
Aorta ascendenta: norma
Aorta descendenta: norma
Atriul sting: norma
Atriul drept: norma
VD: 20 mm
SIV: 10 mm
DTD VS: 25 mm
DTS VS: 16 mm
PPVS: 9 mm
VTD VS:22 mm
VTS VS:8mm
FS VS: 34 mm
FE VS: 65 mm
Functia de cintractie segmentara: Hiperkinezia SiV
Valva aortica: valva intacta
Valva mitrala: valva intacta
Miscarea valvelor discordante
Valva tricuspida: valva intacta
Valva pulmonara: valva intacta
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
07.12.17
Starea pacientului semigrava. Vome, greturi nu are. Afebril. Pofta de mincare pastrata.
Tegumentele palide. Starea cusingoida. In plamani – respiratie aspra, raluri nu se aud.
Zgomotele cardiace sonore, ritmice, clare. Abdomenul usor balonat, sensibil la palpare in
epigastru. Scaunul si mictiile in norma. Tratament conform fisei de indicatii. T=36,6 grade C,
TA=120/70, FCC= 65 b/min. FR=23/min
08.12.16
Starea generala semigrava. Acuze nu prezinta. Pacientul afebril. Pofta de mincare pastrata.
Tegumente palide. Mucoasele curate, roze-pale. Edeme prezente periorbitale, pe gambe.
Respiratie aspra in plamani, raluri nu se aud. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. Abdomenul
sensibil la palpare, cu dureri usoare difuze. Scaunul si mictiile in norma. Urmeaza tratament
conform fisei de indicatii. T-36,7 C, TA=110/60, FCC 70 b/min, FR=25/min
XI. TRATAMENTUL
Tratament nemedicamentos :
primele 1-2 săptămâni se recomandă regim la pat sau semi-culcat . În perioada
reversibilităţii regimul este lărgit.
Alimentaţia în perioada acută din primele zile (când sunt pronunţate edemele, oliguria,
azotemia) va fi efectuată prin excluderea proteinelor şi a sării. Se permit terciuri cu
unt, zahăr, dulceaţă, supă de legume, lămâie cu zahăr, fructe proaspete, bucăţele mici
de unt sau zahăr.
Cantitatea de lichid va constitui diureza zilei premergătoare + 200 ml de lichid. În
lichid sunt incluse ceaiurile cu lămâi, apă minerală, apă fiartă.
Tratament medicamentos :
I. Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 săptămâni, sau amoxiclav per os 20-40
mg/kg/24 ore de 3 ori/zi – 2 săptămâni.
1. Djozamicină 30-50 mg/kg/24 ore 3 ori 2 săptămâni;
2. Macropen copiilor cu greutatea până la 30 kg 20-40 mg/cg/24 ore 3 ori,
3. Rulid 5-8 mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile;
Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 – 2 mg/kg, la necesitate 3 – 5 mg/kg.
Heparina 100-150 ut/kg/24 ore i/venos sau subcutanat, 4-6 ori timp 24 ore cu o durată de 2-4
săptămâni sub controlul coagulogramei,
Prednizolon:
60 mg/(m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) – 6 săptămâni,
Ciclofosfan 2,5 mg/kg/zi, per os 14 săptămâni