Sunteți pe pagina 1din 16

Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


" Nicolae Testemiţanu "

CATEDRA MEDICINA DE
FAMILIE
Şef catedră: dr.hab. prof.univ.,Ghenadie Curorichin
Conducătorul grupei: asistent univ. Babin Alexandru

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

anul V , gr. M-1315


Facultatea:Medicina 1
Chişinău 2018

I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Arhiri Valentina


Virsta: 64 ani
Data naşterii: 10.05.1954
Sexul: feminin
Domiciliu: : Str.sos.Hincești 22A ap23
Loc de munca: pensionara
Diagnostic clinic:
De bază
Cardiopatie ischemică. Angină pectorală stabila de efort, clasa funcţională II. Hipertensiune
arterială gr. II, risc adițional foarte înalt.
Complicații
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).
Boli asociate
Diabet zaharat tip II subcompensat insulinoindependent.Obezitate gradul I. Dislipidemie.

II. ANAMNEZA

1.Motivele adresării (acuzele)


1) De ordin principal:
dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid)
palpitații periodice
durere retrosternală cu carecter constrictiv
acufene, ceaţă în faţa ochilor, scaderea acuitatii vizuale
1) De ordin general:
Slabiciune generală,cefalee occipitală,vertij.

2.Istoricul actualei boli : Pacienta se considera bolnava de la vîrsta de 45ani cînd au apărut
simptomele:cefalee, vertij, astenie legate de eforturile indelungate si stresul psihoemotional.
S-a adresat la medicul de sector de atunci unde i s-au depistat valorile TA:150/80 mm Hg si a
fost diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional inalt. S-a tratat la
domiciliu cu Enalapril,care inițial cupau accesele, însă mai tărziu nu si-au manifestat efectul,
simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii la efort fizic de intensitate
medie,durere retrosternala cu caracter constrictiv.In anul 2009 a fost internata in cadrul
Institutului Cardiologic unde i s-a pus diagnosticul:Cardiopatie ischemica.Angina pectorala
stabila de efort,clasa functionala 2.Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional foarte
inalt.Insuficienta Cardiaca gradul II(NYHA).Pacientei i s-a administrat Concor,
Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol, după care situatia s-a ameliorat, insa in ultimul an, din
cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune au devenit mai dese. S-
au adăugat vertije la schimbarea poziţiei corpului din orizontală în verticală, la ridicarea
bruscă a capului, ceaţă în faţa ochilor,cefaleea este mai pronunţata,din care motiv s-a adresat
la medicul de familie.

III. ISTORICUL BOLII

Debutul bolii :
Pacientul se considera bolnav de la 2 ani cind a suferit o infectie respiratorie virala,
manifestindu-se prin febra zilnica, 38-39C, tuse uscata, dispnee inspiratorie, frisoane,
mialgii, artralgii, slabiciune generala, cefalee. Apoi au inceput aparitia semnelor cu
afectarea sistemului reno-urinar: edeme periferice, pe ambele gambe, periorbitale,,
edemul: alb, moale, pufos, lasă uşor godeu.,oligurie,
urina de culoare inchisa, dureri abdominale difuze. In urma investigatiei a fost diagnosticat
cu. infectie respiratorie virala acuta, glomerulonefrita acuta.
Măsuri de tratament s-au luat in stationar - regim la pat 1-2 saptamani, excluderea
alimentatiei fara proteine si sare, Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 A luat
tratament simptomatic (regim la pat 1-2 saptamani, excluderea alimentatiei fara

proteine si sare, Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 săptămâni,, Rulid 5-8
mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile
Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 – 2 mg/kg, veroşpiron) în doză 1-3 mg/cg/24 ore 2-3
ori pe zi, timp de 3 saptamani, ni) Heparina 100-150 ut/kg/24 ore i/venos sau subcutanat, 4-6
ori timp 24 ore cu o durată de 2-4 săptămâni sub controlul coagulogramei, Prednizolon: 60
mg/(m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) – 6 săptămâni, 40 mg/(m2 x 48 ore) (peste o zi) – 6
săptămâniobservindu-se o ameliorare a starii copilului .

dupa tratament, starea copilului s-a ameliorat si deja la 4 ani, iarasi a fost internat in stationar
cu diagnosticul de Glomerulonefrita cronica. La 6 ani iarasi a fost internat cu Glomerulonefrita
cronica.
Acum Timp de 4 zile starea s-a agravat, au apărut semnele cu afectarea reno-urinareedeme
periferice, pe ambele gambe, periorbitale,, edemul: alb, moale, pufos, lasă uşor
godeu.,oligurie,
urina de culoare inchisa, dureri abdominale difuz A fost consultat de medicul de familie, cu
efectuarea analizei generale de urina,, hemoleucograma si USG
ulterior fiind internat in stationar pentru precizarea diagnosicului si tratament.
Concluzie: Afectarea tractului reno-urinar dupa o infectie respiratorie virala acuta.

ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.


1. Anamneza obstetricală (date despre perioada perinatală):
- Copil născut de la sarcina a III-a, naşterea I;
- Evoluţia sarcinii; fara toxicoza. Patologii ale mamei în timpul sarcinii nu s-au depistat;
Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii conform normei; mama nu a fumat si nu
fumeaza nici in prezent; fara iminenţă de avort spontan.
- Evoluția naşterii: la termen 40 de saptamani;
- Perioada neonatală:
 Masa 3950g , lungimea corpului 52 cm, perimetrul cranian 33 cm, perimetrul toracic
31 cm;
 A ţipat deodată, fara asfixie;
 icterul neonatal prezent;
 traume perinatale nu a suportat;
 ziua externării din maternitate – a V-a zi dupa nastere, masa la externare – 3700 g,
vaccinat conform calendarului;
 cordonul ombilical – cade la a IV-a zi, cicatrizarea ombilicală – la o saptamana dupa
externare;
 timpul de expunere la sîn a copilului - imediat după naştere;
Concluzii: In anamneza obstetricala nu observam devieri de la norma.

2.Dezvoltarea fizică a copilului:


Dinamica creşterii masei corporale şi a taliei copilului
I luna – 56 cm, 4550g
II luna – 60 cm, 5300 g
III luna – 63 cm, 6100 g
IV luna – 65 cm, 6850 g
V luna – 66 cm, 6800 g
VI luna – 67 cm, 6750 g
VII luna – 68 cm, 6700 g
VIII luna – 69 cm, 6650 g
IX luna – 70 cm, 6600 g
X luna – 71 cm, 6550 g
XI luna – 72 cm, 6500 g
1 an – 73 cm, 6450 g
2 an – 85 cm, 14 kg
3 an – 93 cm, 16 kg
4 an – 100 cm, 18 kg
5 an – 106 cm, 20 kg
6 an – 112 cm, 22 kg
7 an - 114 cm, 24 kg.
8 an- 117 cm, 26 kg
Dezvoltarea fizica a copilului este adecvata conform virstei.

3.Dezvoltarea neuro-psihică a copilului:


Dupa nastere – miscari necoordonate, nu poate sprijini capul, membre flexate, pumni strinsi,
poate fixa un obiect pe citeva secunde, indreapta privirea catre sursa de sunet sau lumina
puternica, reactioneaza din prima saptamana la vocea mamei si se linisteste la intonatia
blinda la luarea in brate.
1 luna - mobilitate in regiunea bucala (atingerea buzelor declanseaza suptul). Mainile sunt
stranse, nu apuca, dar devin active la atingerea lor. Isi ridica capul pentru cateva secunde si il
intoarce de pe o parte pe alta. Ridicat in brate devine linistit, tresare la zgomote, urmareste
lumina cu privirea.
2 luna - ridica pentru cateva secunde capul cand este pus cu fata in sus. Cand este ridicat, tine
pentru scurt timp capul in acelasi plan cu corpul. Urmareste pentru scurt timp un obiect in
miscare, zambeste, asculta sunetul de la un clopotel sau jucarie.
3 luna - misca bine membrele; culcat pe abdomen isi ridica capul si trunchiul, sprijinindu-se pe
brate, adus in pozitie sezand cade pe spate. Tot la trei luni zambeste la contactul cu
persoanele din jurul sau, asculta vocea, gangureste si cerceteaza cu ochii in directia sunetului,
isi muta privirea de la un obiect la altul.
4 luna - asezat in decubit dorsal isi ridica capul si umerii, capul poate fi tinut drept cand copilul
sta sprijinit. Executa miscari de aparare si reactii selective de retragere.
5 luna - tine capul fara sa-i mai cada pe spate, corpul ramane in axul vertical, impinge in
picioare cand este tinut de sub axile. Prinde obiectele care i se ofera, urmareste cu privirea
obiectele din jur pana ce dispar si asteapta revenirea lor. Se bucura de vederea mancarii, rade
tare, zgomotos.
6 luna - se ridica sprijinit de incheieturile mainii, sta in sezut, campul sau vizual se mareste si
participa mai intens la viata din jurul lui, se intoarce de pe spate pe abdomen
si invers, in decubit ventral se sprijina pe coate si pe maini. Gangureste sau bolboroseste, ia
un cub de pe masa.
7 luna - se rasuceste de pe fata pe spate, manuieste singur jucariile, bea cu cana, priveste un
obiect in cadere, emite sunete.
8 luna - sta bine in sezut, culcat isi ridica capul, se rostogoleste, isi suporta greutatea, sare
activ, intinde mana, strange obiectele mari, trece o jucarie dintr-o mana in alta
. Tot la opt luni se priveste in oglinda si se bucura, tipa pentru atragerea atentiei, o prefera pe
mama sa unde se simte in siguranta, emite sunete vocale polisilabice.
9 luna - se ridica in picioare sustinut, face primii pasi sustinut, executa miscari cerute (da
mana, duce mana la buze, etc.). Poate manca singur un biscuit, ajuta si chiar isi tine singur
biberonul, duce obiectele la gura, limba fiind folosita pentru explorarea obiectelor din jur. La
noua luni sugarul spune: "ma-ma" sau "da-da".
10 luna - merge sprijinit de mana, apuca obiectele digital (cu policele si aratatorul),
reactioneaza la pronuntarea numelui, rade cand priveste in oglinda, descopera jucaria
ascunsa, incearca sa recupereze obiectul cazut, manipuleaza doua obiecte izbindu-le unul de
altul.
11 luna - statea singur in picioare cateva minute, apoi se aseaza fara sa se loveasca, isi suge
degetul, emite doua cuvinte cu inteles.
12 luna - merge in tarc sau face plimbari prin camera, sustinandu-se de mobile, imita, stie "sa
faca pa", se joaca cu jucariile si chiar cu mingea, emite mai mult de doua cuvinte. Raspunde la
comenzi simple, returneaza un obiect sau il retine intentionat.
12-14 luna – putea sa mearga singurel
18 luna – se recunostea singur pe sine, se uita la foto.
2 ani – bea singurel cu cana, minca singurel.
3 ani - copilul rosteste "eu", cunoaste culorile si formele, deschide si inchide usa
Vârsta copilului la începutul frecventării grădiniţei – 3 ani, a şcolii – 7 ani;

In urma analizei facute pe trepte de dezvoltare neuro-psihica a copilului am observat o


dezvoltare in norma.
4.Alimentaţia copilului.
Alimentaţie naturală primele 6 luni, mixtă – dupa 6 luni, cauza ultimelor 2 tipuri de
alimentaţie;
Copilul a fost luat de la sin la 1 an.
Regimul de alimentare – de 4 ori pe zi, volumul in cantitati normale, componenţa alimentelor
– fructe, legume, carne fiarta, lactate.
În prezent alimentat cu( conform dietei prescrise de medic): terciuri cu unt, zahăr, dulceaţă,
supă de legume, pireu de legume, lămâie cu zahăr, fructe proaspete, bucăţele mici de unt sau
zahăr, legume, fructe, cartofi, pătrunjel, mărar, ceapă verde, clătite cu unt, dulceaţă.
5.Vaccinoprofilaxia.
Vaccinarea a avut loc conform calendarului vaccinarii:
BCG – la 3 zile dupa nastere, si la 7 ani
DTP - 2, 4, 6 luni, 2 ani
DT – la 7 ani
VPO - 2, 4, 6 luni, 12 luni, la 7 ani.
Anti-HB – s-a administrat la 2 ore de la naștere, la o luna și la 6 luni.
ROR – la 12 luni, la vârsta de 7 ani.
HiB – 2 luni, 4 luni si 6 luni.

Ultimul vaccin - BCG

6 Vitamina D: începutul profilaxiei a avut in ziua a 7-a dupa nastere si a durat pina la virsta de
2 ani si jumate, apoi numai in perioada rece a anului pina la 5 ani, doza - 600 UI vitamina D
zilnic.
Patologii suportate:
Vârsta 2 ani – infectie respiratorie virala acuta, glomerulonefrita acuta, dupa tratament,
starea copilului s-a ameliorat si deja la 4 ani, iarasi a fost internat in stationar cu diagnosticul
de Glomerulonefrita cronica. La 6 ani iarasi a fost internat cu Glomerulonefrita cronica.

Antecedentele heredo-colaterale (biologică). Anamneza alergologică.


Tata: vârsta – 32 ani, profesia - sofer, starea sănătății - satisfacatoare, fumator.
Mama: vârsta – 30 ani, profesia - somera, starea sănătății - satisfacatoare, nefumatoare.
Bunelul din partea tatalui – Hipertensiv.
Condiţiile de trai: satisfăcătoare, locuieste la bloc, aerisirea camerelor are loc zilnic, mucegai
in camere nu e prezent.
Anamneza epidemiologică
Epidemiologic, copilul a suferit de IRVA la 2 ani, alte patologii infectioase nu s-au depistat.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala

 Starea generala : de gravitate medie


 Starea de conştiinţă : clara.
 Pozitia bolnavului : activa
 Tipul constitutional: normostenic
Tegumentele :paliditatea tegumentelor, paloare, edeme periferice pe ambele gambe,
periorbitale,, edemul: alb, moale, pufos, lasă uşor godeu.,

Nu se observa eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule, cicatricii,’’stelute


vasculare’’, xantoame.
Tesutul adipos: țesutul adipos subcutan slab.
Musculatura : grad de dezvoltare bun, , nu prezintă atrofii locale, induraţii şi dureri în timpul
palpării si percutției.
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină.

 Date antropometrice:
 Greutatea – 26 kg, talia = 117 cm. Constituția – normostenic
 Conform tabelelor percentile

Inspectia pe sisteme:

Aparatul respirator

Inspecţia:
Frecvenţa respiraţiei pe minut = 22;
Ritmul (respiraţie ritmică);
Tipul respiraţiei: abdominală;
Respiraţia nazală: liberă;
Vocea: in norma;
Dispnee nu prezinta.
Palpaţia: Cutia toracică: forma-cilindrica, ambele hemitorace participa in actul respirator
Freamătul vocal-se transmite simetric pe ambele arii pulmonare,intensitate normala;

Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.

Percutia topografica
1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stânga
a) anterioare 4,5 cm superior de claviculă 4 ,5cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cоmpului Kroning 6,5 cm 6,5 cm

Limitele pulmonare inferioare


Dreapta Stânga
dupa liniile topografice clasice
a) parasternală Spațiul intercostal 6 -
b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 7 -
c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 8 Marginea inferioară a costei 8
d) axilară medie Marginea superioară a coastei 9 Marginea inferioară a costei 9
e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 10 Marginea inferioară a costei 10
f) scapulară Marginea superioară a coastei 11 Marginea inferioară a costei 11
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 12 La nivelul vertebrei Th 12
Mobilitatea bazei pulmonare pe
4cm 4 cm
linia axilară medie

Auscultaţia: respiraţia veziculară ; raluri uscate (ronflante, sibilante), raluri umede buloase
mici, medii, mari, crepitaţii, frecături pleurale – auscultativ nu se determina; Bronhofonia :
intensitate normala.

Aparatul cardiovascular

Inspectie: Vasele sanguine din regiunea gîtului nu manifestă schimbări patologice.Lipseşte


dansul carotidelor, turgescenţa şi dilatarea venelor jugulare. Lovirea apexului cordului de
peretele toracic anterior nu se vizualizează cu ochiul liber, regiunea precordială nu este
bombată, pulsaţii în alte regiuni nu s-au depistat

Palpare: Şocul apexian este localizat în spaţiul intercostal V, cu 0,5cm spre interior de linia
medioclaviculară stîngă. Suprafaţa şocului apexian este de aproximativ 1 cm2 ,Amplitudine
joasă, slab, puţin rezistent.Şocul cardiac nu se palpează. Pulsaţia epigastrală este prezentă,
este moderat pronunţată.

Percutie:
Linia cordului, limitele matității cardiace relative
Dreaptă Stângă Superioară
Spațiul intercostal IV de Spațiul intercostal V, cu 1.5 Spatiul III intercostal pe
marginea dreapta a cm lateral de linia linia parasternală
sternului medioclaviculară

Limitele pericardului vascular sunt: spatiul II intercostal de la un punct al aortei pina la punctul
arterei pulmonare=6cm

Auscultatie: Focarul mitral(apexul cordului) - zgomotul I sonor,ritmic,suflu sistolic functional

2. Focarul aortal - zgomotul II – ritmic,sonor


3. Focarul pulmonar – zgomotul II-ritmic,sonor
4. Focarul tricuspidian - zg.I şi zg.II sunt ritmice,sonore
5. Punctul Botkin-Erbah-zgomote nu se auscultă.
Nu se depistează dedublarea sau scindarea zgomotelor cardiace. Bătăile cardiace sunt ritmice
cu o frecvenţă de 83 bătăi pe minut. Sufluri sistolice şi diastolice, frotaţii pericardiace şi
pleuro-pericardiace ,suflu cardiopulmonar sînt absente
Examinarea vaselor sangvine
La palparea arterelor carotide, radiale, femurale, poplitee, dorsale a piciorului am identificat
pulsaţie de intensitate marita. Frecvenţa pulsului pe arterele radiale este de 83impulsaţii pe
minut. Pulsul este ritmic, presiune moderată, amplu frecvenţa lui corespunde cu contracţiile
cordului. Valoarea tensiunii arteriale la ambele mîini este de 90/60 mmHg.

Aparatul digestiv

Inspecţia Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa este umedă curată, culoarea roz-pala fara fisuri
,ulceratii si depuneri, istmul faringian –culoarea roz pala, absenţa depunerilor, starea
amigdalelor este satisfacatoare,au o culoare roza,hipertrofie ori tumefiere, nu se atesta si alte
modificari, limba-culoarea este roz pala,umedă, curată fara depuneri, fara modificări de
relief, starea papilelor linguale corespunde normei - nu sunt atrofiate, amprenta dentară nu
se determina, ulceraţii de asemenea, motilitatea limbii –tonus si miscari active normale, dinţii
- dentiţie permanentă

, formula dentară:
87650321 12345678
87654321 12345078
Inspecţia abdomenului: forma şi configuraţia-obisnuite, modificări de volum-nu determinam,
tulburări circulatorii (circulaţia colaterală) este absenta, diastaza muşchilor drepţi abdominali
nu se detecta, starea ombilicului-fara modificari patologice
Percuţia abdomenului: La percuţia abdomenului în locurile de proiecţie a stomacului şi
intestinului se determină sunet percutor timpanic. Lichid liber în cavitatea abdominală nu se
atestă. Proba de fluctuaţie cu obstacol şi fără obstacol este negativă
Determinarea dimensiunilor ficatului după Kurlov :
Inspecţia: Pulsaţia în hipocondrul drep este absentă, în această regiune proieminenţa lipseşte.
Percuţia: Limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov
Punctul 1 – limita superioară pe linia medioclaviculară dreapte – la nivelul marginii inferioare
a coastei VI
Punctul 2 - limita inferioară pe linia medioclaviculară dreapta – cu 2 cm sub marginea
rebordului costal drept.
Punctul 3 – limita superioară pe linia mediană anterioară,care se determină prin trasarea unei
orizontale pînă la traversarea liniei mediane anterioare, acest punct este considerat limita
superioară a ficatului
Punctul 4 – limita inferioară pe linia mediană anterioară – cu 3 cm mai jos de apofiza xifoidă
Punctul 5– limita stîngă pe arcul rebordului costal stîng – la nivelul spaţiului VII intercostal.
Dimensiunile pe linia medioclaviculară stînga ( M1 – M2)- 11 cm
Dimensiunile pe linia mediană anterioară (M3– M4) – 8 cm
Dimensiunile pe arcul costal stîng(M3 – M5) – 7 cm
Simptomul Mendel este negativ;

Palparea superficială a abdomenului:


La palparea superficială a abdomenului s-a evidenţiat consistenţă moale, muşchii abdominali
nu sînt încordaţi, nu se atesta sensibilitate dureroasa la palpare,zone de hiperestezie, nu se
depistează infiltrate, tumori. Divergenţa muşchilor drepţi ai abdomenului lipseşte.
Simptomul Sciotkin-Blumberg este negativ (nu sînt semne de iritare a peritoneului).
Palparea peretelui abdominal la nivelul liniei albe, ombilicului, în regiunea inghinale şi
femurale nu a evidenţiat hernii.

Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko:


Colonul sigmoidian- localizat în regiunea iliacă stîngă (la limita dintre 1/3 medie şi laterală
a linie ombilico-iliace, avînd o orientare oblică). Consistenţa este densă, suprafaţa este
netedă, este mobil, indolor la palpare, diametrul este de 3 cm, avînd formă de cilindru.
Fenomenul de garguiment lipseşte.
Cecul- localizat în regiunea iliacă dreapte la limita dintre 1/3 medie şi externă a linie
ombilicoiliace drepte, cu orientare oblică din drreapta spre stînga. Forma este de cilindru
moderat încordat cu diametru de 3 cm, în jos se lărgeşte în formă de pară. Consistenîa este
densă, suprafaţa netedă, este mobil şi indolor la palpare. La palparea cecului se depistează
fenomenul de garguiment.
Ileonul (unghiul ileo-cecal) – localizat în regiiunea iliacă dreaptî la limita dintre 1/3
externă dreaptă şi linia 1/3 medie a liniei bispinarum, segmentul terminal al ilionului avînd o
orientare de jos în sus, de la stînga spre dreapta. Segmentul terminal al ileonului se palpează
în forma unui cilindru cu diametrul de 1 cm, cosistenţa moale, suprafaţa netedă, este mobil
,indolor. Fenomenul de garguiment pozitiv la glisare.
Apendicele vermiform nu se palpează.

Colonul transversal- localizat cu 2 cm mai jos de marginea inferioară a stomacului se


palpează în formă de cilindru cu diametrul 2 cm. Consistenţa – duritate moderată, suprafaţa
– netedă, este mobil şi indolor. Fenomenul de garguiment lipseşte.
Colonul ascendent şi descendent
Se palpează în formă de cilindru cu diametrul de 2 cm. Consistenţa- duritate moderată,
suprafaţa- netedă, este mobil şi indolor la palpare. În ambele cazuri fenomenul de garguiment
lipseşte.

Auscultaţia:
Auscultativ se determină garguimentul ce reflectă peristaltismul intestinal la nivelul cecului şi
pilorului.Frotaţia pleurală este absentă, intensitatea peristaltismului corespunde normei

Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal-nu se atesta


Masele fecale: culoarea, mirosul, consistenţa-obisnuite, modificările patologice-absente

Aparatul reno-urinar

Inspecţia: paliditate prezenta, edeme pe gambe si periorbital, starea regiunii lombare in


norma;
Palparea: vezica urinară-la palpare nu e sensibila dureros, nu sunt prezente alte modificari la
palpare, ureterele nu se palpeaza
Semnul Gordano – Pasternaţki pozitiv;
Mictii de 5-6 ori pe zi, libere, fara dureri;
Urina: Culoare brun-închisă, transparenţa absenta, fara prezenţa de mucus, fara puroi, fara
sedimente;
Sistemul nervos
A cuze: cefalee periodica
Conştiinţa este clară,dispoziţia echilibrată. Somnul este linistit, nu se trezeste din somn
noaptea,adoarme repede.Mişcări involuntare nu sunt prezente. Sensibilitatea tactilă şi
dureroasă este bine dezvoltată. Este orientat in timp si spatiu ,vorbirea este clară.Reflexul
fotomotor direct si consensual sunt normale
Organele sensitive: văz, auz, olfactiv, gustativ-nu prezinta modificari patologice.

Sistemul endocrin
Acuzele:Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezinta.
Inspecţia :
Hipotrofie,anorexie nu se atesta. Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia absenta,
exoftalmie- absenta. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative. Modificari ale taliei
nu sunt prezente. Caracterele sexuale secundare se dezvolta satisfacator, corespunzator
virstei.
Palpare
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.
Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri

VI. D I A G N O S T I C D E P R E Z U M T I V
In baza urmatoarelor date:
Acuzele bolnavului
 Slabiciune generala,
 oboseala,
 inapetenta,
 greata,

 edeme periferice, pe ambele gambe, periorbitale,edemul: alb, moale, pufos, lasă uşor
godeu.,
 Oligurie
 febra 38 C,
 frisoane,
 crampe musculare,
 astenie, dureri generalizate pe tot corpul,
 dureri abdominale difuze,
 urina de culoare inchisa.

Istoricul actualei boli


Pacientul se considera bolnav de la 2 ani cind a suferit o infectie respiratorie virala,
manifestindu-se prin febra zilnica, 38-39C, tuse uscata, dispnee inspiratorie, frisoane,
mialgii, artralgii, slabiciune generala, cefalee. Apoi au inceput aparitia semnelor cu
afectarea sistemului reno-urinar: edeme periferice, pe ambele gambe, periorbitale,,
edemul: alb, moale, pufos, lasă uşor godeu.,oligurie,
urina de culoare inchisa, dureri abdominale difuze. In urma investigatiei a fost diagnosticat
cu. infectie respiratorie virala acuta, glomerulonefrita acuta.
Măsuri de tratament s-au luat in stationar -
dupa tratament, starea copilului s-a ameliorat si deja la 4 ani, iarasi a fost internat in stationar
cu diagnosticul de Glomerulonefrita cronica. La 6 ani iarasi a fost internat cu Glomerulonefrita
cronica.
Acum Timp de 4 zile starea s-a agravat, au apărut semnele cu afectarea reno-urinareedeme
periferice, pe ambele gambe, periorbitale,, edemul: alb, moale, pufos, lasă uşor
godeu.,oligurie,
urina de culoare inchisa, dureri abdominale difuze.
Anamnezei vietii
Examen obiectiv
Se stabileste diagnosticul prezumtiv de: Glomerulonefrita cronica in acutizare.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR


ŞI INSTRUMENTALE

OBLIGATOR:
1) Analiza generala a singelui
2) Analiza generala a urinei
3) Proba Niciporenco
4) Analiza biochimica a singelui(markeri ai afectarii functiei renale: creatinina, ureea, proteina
totala, fibrinogenul)

Investigatii instrumentale:
1. USG rinichilor
2. Urografia intravenoasa

REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE


Analiza Generala a Singelui: 06:12.17

Parametrul Norma (SI) 14.09.12


Hemoglobina 130-160 g/l 177
Eritrocite 4,0 - 5,0 *10**12 /l 4.2
Indice cromatic 0,85-1,05 0,9

Leucocite 4,0 - 9,0 *10**9 /l 16,8


Neutrofile nesegmentate 1-6% 12
Neutrofile segmentate 47-72% 68
Eosinofile 0,5-5% 0
Limfocite 19-37% 13
Monocite 3-11% 7
VSH 2-10 mm/h 39
Trombocitele 150-450 499,0

Observam Hb mărita ,, leucocitoza si trombocitoza, VSH crescut.


Analiza generala a urinei: 06.12.17
Cantitatea - 220 ml
Culoarea - galbena
Denistatea relativa – 1005
Glucoza – neg
Reactia – bazica
Transparenta – transparenta
Proteine – 4,3 g/l
Corpi cetonici – negativi
Epiteliu – plat 0-1 cm
Epiteliu – urotelial 0-1 cm
Mucozitati prezente
Proba Niciporenco 06.12.17
Leucocite 1.20* 10 6 /l <2.0* 10 6 /l
6
Eritrocite 0.96* 10 /l <= 1.0* 10 6 /l
Concluzie: analiza nu prezinta careva modificari patologice.
Rezultatele investigatiilor instrumentale:
USG abdominala 07.12,17
Ficatul – ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat, clar.
Lobul drept – 121 mm, lobul sting – 52 mm
Vena porta – norma

Chisturi – absente
Alte formatiuni – absente
Lichid liber – absent

Vezica biliara – forma tipica, omogena, dimensiunu 52x18mm, peretii neingrosati, fara
claculi, coledocul nu-i dilatat, pretii neingrosati.

Pancreasul – ecogenitate sporita, textura tisulara neomogena, dimensiunile 16x10x17, contur


regulat, chisturi absente, lichid liber absent, alte formatiuni absente, Duct Wirsung in norma
Splina – ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat,
dimensiuni – 73x34 mm, chisturi absente.

Rinichii – contur regulat, clar, nesters, neingrosat, forma tipica, localizare obisnuita,
ecogenitatea stratului cortical usor sporit.
Dimensiuni Sting: 45x40 mm, parenchimul 13 mm
Drept: 103x38 mm, parenchimul 12 mm
Bazinetele nu-s dilatate, pe stinga 5,1 mm, pe dreapta 5 mm, sistemul calice deformat
bilateral, calculi absenti, parenchima stearsa, piramidele marite hipoecogene.

Vezica urinara – semiplina, peretii neingrosati, neomogena.

Concluzie: Glomerulonefrita, schimbari difuze in parenchimul ficatului, pancreatita reactiva.

Ecocardiografia 07.12.17
Aorta ascendenta: norma
Aorta descendenta: norma
Atriul sting: norma
Atriul drept: norma
VD: 20 mm
SIV: 10 mm
DTD VS: 25 mm
DTS VS: 16 mm
PPVS: 9 mm
VTD VS:22 mm
VTS VS:8mm
FS VS: 34 mm
FE VS: 65 mm
Functia de cintractie segmentara: Hiperkinezia SiV
Valva aortica: valva intacta
Valva mitrala: valva intacta
Miscarea valvelor discordante
Valva tricuspida: valva intacta
Valva pulmonara: valva intacta
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

IX. DIAGNOSTIC CLINIC


Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificațiilor curente):
Glomerulonefrita cronică in acutizare, forma nefrotică,, funcţ ia rinichilor păstrată. Varianta
morfologică: schimbări minimale î n glomerule.
 Boli concomitente:nu se atesta
 X. JURNAL:

07.12.17
Starea pacientului semigrava. Vome, greturi nu are. Afebril. Pofta de mincare pastrata.
Tegumentele palide. Starea cusingoida. In plamani – respiratie aspra, raluri nu se aud.
Zgomotele cardiace sonore, ritmice, clare. Abdomenul usor balonat, sensibil la palpare in
epigastru. Scaunul si mictiile in norma. Tratament conform fisei de indicatii. T=36,6 grade C,
TA=120/70, FCC= 65 b/min. FR=23/min

08.12.16
Starea generala semigrava. Acuze nu prezinta. Pacientul afebril. Pofta de mincare pastrata.
Tegumente palide. Mucoasele curate, roze-pale. Edeme prezente periorbitale, pe gambe.
Respiratie aspra in plamani, raluri nu se aud. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. Abdomenul
sensibil la palpare, cu dureri usoare difuze. Scaunul si mictiile in norma. Urmeaza tratament
conform fisei de indicatii. T-36,7 C, TA=110/60, FCC 70 b/min, FR=25/min
XI. TRATAMENTUL
Tratament nemedicamentos :
 primele 1-2 săptămâni se recomandă regim la pat sau semi-culcat . În perioada
reversibilităţii regimul este lărgit.

 Alimentaţia în perioada acută din primele zile (când sunt pronunţate edemele, oliguria,
azotemia) va fi efectuată prin excluderea proteinelor şi a sării. Se permit terciuri cu
unt, zahăr, dulceaţă, supă de legume, lămâie cu zahăr, fructe proaspete, bucăţele mici
de unt sau zahăr.
 Cantitatea de lichid va constitui diureza zilei premergătoare + 200 ml de lichid. În
lichid sunt incluse ceaiurile cu lămâi, apă minerală, apă fiartă.
Tratament medicamentos :

I. Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 săptămâni, sau amoxiclav per os 20-40
mg/kg/24 ore de 3 ori/zi – 2 săptămâni.
1. Djozamicină 30-50 mg/kg/24 ore 3 ori 2 săptămâni;
2. Macropen copiilor cu greutatea până la 30 kg 20-40 mg/cg/24 ore 3 ori,
3. Rulid 5-8 mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile;
 Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 – 2 mg/kg, la necesitate 3 – 5 mg/kg.
 Heparina 100-150 ut/kg/24 ore i/venos sau subcutanat, 4-6 ori timp 24 ore cu o durată de 2-4
săptămâni sub controlul coagulogramei,
 Prednizolon:
 60 mg/(m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) – 6 săptămâni,
Ciclofosfan 2,5 mg/kg/zi, per os 14 săptămâni