IMSP CNAMUP Sef departament transport auto

c/f 1015600032824 ________________V.Păduraru

ACT
de primire –predare a automobilului

____ _________20___
Noi, subsemnații am întocmit acest act de primire-predare a automobilului:
marca _________________, numarul de înmatriculare _______________________
Nr. caroseriei _____________________ , Nr. motorului _______________________
de la SAMU __________________________ la SAMU ________________________
La primire – predare s-a constatat:

1. Starea tehnică a automobilului ______________________________________

2. Indicatia odometrului ______________________________________
3. Se transmite :
Pașaport tehnic_______________________ buc
Raport tehnic___________________ _____ buc
Certificat de Asigurarea_________________ buc
Cartea de bord________________________ buc
Cardul de alimentare____________________buc
Sold carburanti_________________________litri
4.Echipamentul autoambulantei :
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Mecanic coordonator:____________

Transmis: Coordonator de transport Primit : Coordonator de transport

_____________________________ ____________________________