SPITALUL: MEDIC:

SECȚIA:

DOSAR
DE
ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

NUME: T PRENUME: P
VÂRSTA: 38 SEXUL: M DOMICILIU: CONSTANŢA LOC:CTA
STRADA: NR: BL: SC:
ET: AP: JUDEȚUL:

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNĂRII – ANUL: 2018 LUNA: 06 ZIUA 15 ORA: 19

DATA EXTERNĂRII – ANUL: 2018 LUNA: 06 ZIUA: 22 ORA:13
MOTIVELE INTERNĂRII:
Febră
Dispenee
Junghi toracic
Tuse cu expectoraţie fetidă
Inapetenţă
Astenie
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
În urma examenului clinic de specialitate se pune diagnosticul de suspiciune de abces pulmonar

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

SITUAȚIA FAMILIALĂ: căsătorit NR. COPII:1

SITUAȚIA SOCIALĂ: PROFESIA: muncitor construcţii
CONDIȚII DE LOCUIT: decente

1
 PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

NUME: T PRENUME: E
ADRESĂ: TEL:
NUME: PRENUME:
ADRESĂ: TEL:

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE:pacientul nu are cunoştinţe despre rude cu afectiuni similare

PERSONALE-FIZIOLOGICE:

PERSONALE-PATOLOGICE: bolile copilariei,rîceli repetate

FACTORI DE RISC LEGAȚI DE MODUL DE VIAȚĂ:

Conditiile nefavorabile de la locul de muncă.
Este fumator(1 pachet pe zi),consumator de cafea.

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientul s-a prezentat la Serviciul de Urgente SCJUC cu febră,frisoane,junghi toracic,tuse cu
Expectoraţie fetidă apărută pe parcurs,inapetenţă,astenie,dispnee.
Bolnavul este internat cu diagnosticul de abces pulmonar in observaţie .
În urma invetigaţiilor de laborator si radiologice se confirmă diagnosticul de abces pulmonar,şi se
internează pe secşia de Pneumologie pentru tratament igieno-dietetic şi medicamentos.

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENT:antibiotice
Antipiretice
Analgezice

EXAMINĂRI:recoltare produse biologice pentru analize de laborator,HGL,VSH,GOT,GPI,LDL,

HDL,colesterol,PCR,fibrinogen,sputa

REGIMUL:echilibrat sodic,bazat pe fructe şi legume,fără grăsimi.

2
 OBSERVAREA INIȚIALĂ

SITUAȚIA LA INTERNARE : Î: 181 G: 70 T.A: 130/90 P:100

T: R: VĂZ: AUZ:

NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA:
Dificultate de a respire datorată restrangerii ariei pulmonare

2.A MÂNCA, A BEA:

Regim alimentar inadecvat prin deficit,inapetenţă,usoară scadere ponderală.

3.A ELIMINA:
Modificari ale tranzitului intestinal cauzate de eliminari inadecvate.
Eliminări patologice(sputa).

4.A TE MIȘCA:
Prezintă dificultate cauzată de junghiul toracic şi oxigenare insuficientă.
Poziţie antalgică,limitarea mişcărilor.

5.A DORMI, A TE ODIHNI:

Insomnia datorate tusei productive cu treziri dese în timpul nopţii.

6. A TE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA:
Prezintă dificultate din cauza mişcărilor limitate.

7. A-ȚI MENȚINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE:

Febră moderată.

8. A FI CURAT, A-ȚI PROTEJA TEGUMENTELE:

Igiena satisfăcută cu dificultate,dar corespunzătoare,mucoasa respiratorie congestionată.

9.A EVITA PERICOLELE:

Posibiliatea complicaţiilor din cauza nerespectării indicaţiilor medicale.

10. A COMUNICA:
Comunicare deficitară din cauza respiraţiei îngreunate şi a tusei productive.

3
11. A TE RECREEA:
Recreere inexistentă datorată neputinței fizice,a slăbiciunii,durerii,oboselii.

12. A FI UTIL:
Ușoară pierdere a stimei de sine din cauza neputinței.

13. A ÎNVĂȚA:
Nu cunoaște foarte multe informații despre simptomele și evolotia bolii.

14. A-ȚI PRACTICA RELIGIA:

Neputință din cauza deplasării deficitare.

ALERGIC LA :
Nu se ştie alergic.

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONȘTIENȚĂ:
Orientat temporaro-spaţial
COMPORTAMENT:
Anxios,agitat
MODUL DE INTERNARE: SINGUR SALVARE FAMILIA ALTUL
PARTICULARITĂȚI: nu prezintă.

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIAȚĂ DE FAMILIE: x ALTUL:

MEDIU ( HABITAT) RURAL: URBAN:x
OCUPAȚII ( HOBBY):fotbal,pescuit

PARTICULARITĂȚI: ieșiri în natură în grupuri de prieteni

PROBLEME SOCIALE:nu are

4
 INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INIȚIALE:
-a respira : respirație și circulație inadecvată din cauza restrângerii ariei pulmonare manifestată prin
dispnee și tahicardie
-a mânca,a bea : alimentație deficitară din cauza bolii manifestată prin inapetență și ușoară scădere
ponderală
-a elimina:modificări ale tranzitului intestinal cauzate de alimentația inadecvată manifestate prin
constipație
-a te mișca:dificultate cauzată de junghiul toracic și oxigenarea insuficientă manifestate prin
Sedentarism
-adormi,a te odihni: treziri dese din cauza tusei productive în timpul nopții manifestate prin insomnie
-nevoia de a evita pericolele:imposibilitatea de a se proteja manifestată prin anxietate ,agitație
-nevoia de a comunica:comunicare insuficientă cu cei din jur datorată bolii,manifestată prin închide-
Rea în sine

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

VINDECARE:da,daca se respectă indicaţiile medicale

STABILIZARE, AMELIORARE:da,prin administrarea tratamentului iniţial

AGRAVARE:posibila,dacă nu respectă indicaţiile medicale

DECES:nu este cazul

5
 COMPORTAMENT AȘTEPTAT, ÎN CE INTERVAL
Pacientul să respire liber pe nas, diminuarea durerii,evacuarea conținutului abcesului
Pacientul să fie echilibrat hidric,se urmărește combaterea febrei
Pacientul să beneficieze de un somn corespunzător
Pacientul să se îmbrace/dezbrace singur în 3 zile
Pacientul să își mențînă temperatura în limite fiziologice
Să fie echilibrat hidroelectrolitic
Să aibă o stare generală bună
Pacientul să respire liber pe nas, diminuarea durerii,evacuarea conținutului abcesului

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

Pacientul se internează în ziua 15.06.2018 la ora 19 .

Pe data de 16.06.2018 se recoltează produse biologice pentru analize de laborator și se face EKG
Pe data de 17.06.2018 se face radiografia pulmonară.
Pe data de 19.06.2018 se face examenul RMN și edoscopia.
Pe data de 22.06 .2018 pacientul se externează.
Pacientul se internează în ziua 15.06.2018 la ora 19 .

OBIECTIVUL GLOBAL

Pacientul să prezinte stare generală ameliorată, absența simptomelor ,și să își poată satisfice singur

Cele 14 nevoi fundamentale.

6
NUME:T SECȚIA:Pneumologie
PRENUME:P DIAGNOSTIC:abces pulmonar

ALIMENTE PERMISE:lichide,ceaiuri,compoturi,supe,aport de glucide si proteine,vitamin şi

minerale
ALIMENTE INTERZISE:grăsimi,condiment,conserve

PREFERINȚE ALIMENTARE:grătar,sarmale,ciorbe grase şi acre,murături,dulciuri rafinate

ALIMENTAȚIA

DATA ORA REGIMUL ALIMENTAR OBSERVAȚII

16.06.2018 7:30 Ceai neîndulcit, felii pâine,brânză de vaci
12:30 Supă de legume,pui la cuptor cu orez
18:00 Orez cu lapte
17.06.2018 7:30 Compot fructe,pâine,gem cu unt
12:30 Supă de pui , ghiveci de legume
18:00 Mămăligă cu brânză
18.06.2018 7:30 Ceai neîndulcit,pâine,brânză de vaci
12:30 Supă de pui,cartofi la cuptor cu rozmarin
18:00 budincă
19.06.2018 7:30 Compot fructe,pâine,gem cu unt
12:30 Supă de legume,spanac cu ou
18:00 Orez cu lapte
20.06.2018 7:30 Lapte cu cereale integrale
12:30 Supă de pui,cartofi copți cu brânză
18:00 budincă
21.06.2018 7:30 iaurt
12:30 Supă de legume,pui la grătar cu legume
18:00 Mămăligă cu brânză
22.06.2018 7:30 Ceai neindulcit, felii pâine,brânză de vaci
12:30 Supă de legume,pui la cuptor cu orez

7
NUME:T SECȚIA:Pneumologie
PRENUME:P DIAGNOSTIC:abces pulmonar

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICIUL:antialgice,antispastice,antitussive,antipiretice

TRATAMENT

DATA ORA PRESCRIPȚII MEDIC INDICAȚII

15.08.2018 21.00 enicilină D.E i.v perfuzie
Ser 5% D.E i.v perfuzie
Bronhexim D.E Per os
Hemisuccinat de hidrocortizon D.E i.v
Algocalmin D.E i.v
Aspirina D.E Per os
Oxacilina D.E i.m
Metronidazol D.E Per os
16.06.2018 09.00 Penicilină D.E i.v perfuzie
Ser 5% D.E i.v perfuzie
Bronhexim D.E Per os
Hemisuccinat de hidrocortizon D.E i.v
Algocalmin D.E i.v
Oxacilina D.E i.m
Metronidazol D.E Per os
21.00 Penicilină D.E i.v perfuzie
Ser 5% D.E i.v perfuzie
Bronhexim D.E Per os
Hemisuccinat de hidrocortizon D.E i.v
Algocalmin D.E i.v
Oxacilina D.E i.m
Metronidazol D.E Per os
17.06.2018 09.00 Penicilină D.E i.v perfuzie
Ser 5% D.E i.v perfuzie
Bronhexim D.E Per os
Hemisuccinat de hidrocortizon D.E i.v
Algocalmin D.E i.v

8
 Oxacilina D.E i.m
Metronidazol D.E Per os
21.00 Penicilină D.E i.v perfuzie
Ser 5% D.E i.v perfuzie
Bronhexim D.E Per os
Hemisuccinat de hidrocortizon D.E i.v
Algocalmin D.E i.v
Oxacilina D.E i.m
Metronidazol D.E Per os
18.06.2018 09.00 Penicilină D.E
Ser 5% D.E
Bronhexim D.E
Hemisuccinat de hidrocortizon D.E
oxacilina D.E
21.00 Penicilină D.E I.v
Ser 5% D.E i.v perfuzie
Bronhexim D.E Per os
Hemisuccinat de hidrocortizon D.E i.v
oxacilina D.E i.m
19.06.2018 09.00 Penicilină D.E I.v
Ser 5% D.E i.v perfuzie
Bronhexim D.E Per os
Hemisuccinat de hidrocortizon D.E i.v
oxacilină D.E i.m
21.00 Penicilină D.E I.v
Ser 5% D.E i.v perfuzie
Bronhexim D.E Per os
Hemisuccinat de hidrocortizon D.E i.v
oxacilină D.E i.m
20.06.2018 09.00 Penicilină D.E i.v
oxacilină D.E i.m
Bronhexim D.E Per os
21.00 Penicilină D.E i.v
oxacilină D.E i.m
Bronhexim D.E Per os
21.06.208 09.00 Penicilină D.E i.v
oxacilină D.E i.m
Bronhexim D.E Per os
21.00 Penicilină D.E i.v
oxacilină D.E i.m
Bronhexim D.E Per os

9
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE VALORI VALORI

OBȚINUTE PREFERINȚA
LABORATOR
Biochimia sângelui
Got 36.59u/l 00.00-38.00
Gpi 55.17u/l 00.00-41.00
Colesterol 214.58mg/dl 200-240
Hdl 44.24 mg/dl Femei 45-65
Barbaţi 35-55
Ldl 153.89 mg/dl optim˂100
Risc scăzut 100-129
Risc moderat 130-159
Risc mare 160-190
Risc foarte mare˃190
Creatinină 0.85 mg/dl 0.70-1.20
Vsh 35.00mm/h 0-10.00
Proteina C reactivă 16.22 mg/l adulti˂5
Fibrinogenie 448.00 mg/dl 200.00-400.00
Hematologie,Hgl
Rbc 3.691.10 mm 4.50-5.90
Hgb 12.3g/dl 14.00-17.50
Hct 36.31% 42.00-52.00
Mcv 93u/m 80-94

Mch 31.6 pg 27.0-32.0

Mchc 43.0g/dl 32.0-36.0
Rdw 16.6h% 11.0-16.0
Plt 418.10 mm 150-500
Mpv 10.11 um 6.0-11.0
Pct 0.421% 0.150-0.500

10
 Wbc 11.61h 10/mm 4.0-10.0
Neu 71.5% 50.00-80.00
Lym 16.9% 25.00-50.00
Mon 9.9% 2.00-10.00
Eos 1.2% 00.00-5.00
Bas 0.5% 00.00-2.00
Recoltarea sputei
NUME:T SECȚIA:Pneumologie
PRENUME:P DIAGNOSTIC:abces pulmonar

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC REZULTAT

15.06.2018 21.00 Radiografie pulmonară
16.06.2018 15.00 Ct
18.06.2018 10.00 Rmn
19.06.2018 16.00 Endoscopie
20.06.2018 09.00 Ekg

11
NUME:T SECȚIA: Pneumologie
PRENUME:P DIAGNOSTIC:abces pulmonar

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. PULS RESP. T.A. DIUREZA SCAUN SEMNĂTURA

15.06.2018 19.00 38.2 100 25 130/90 500ml -
16.06.2018 07.00 37.9 95 22 130/50 500ml -
19.00 37.2 87 19 120/90 1000ml 1
17.06.2018 07.00 37.0 70 17 120/70 1000ml -
19.00 36.9 72 20 120/90 1000ml -
18.06.2018 07.00 37.0 82 19 120/70 1000ml -
19.00 37.2 80 18 120/70 1000ml 1
19.06.2018 07.00 36.9 75 16 11/70 1250ml -
19.00 37.0 73 17 120/00 1250ml 1
20.06.2018 07.00 37.0 73 17 120/00 1250ml 1
19.00 36.8 70 16 120/50 1500ml -
21.06.2018 07.00 37.0 73 17 120/00 1250ml 1
19.00 36.9 68 15 120/00 1250ml -
22.06.2018 07.00 37.0 73 17 120/00 1250ml 1
19.00 Pacientul a Fost externat

12
 OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

DATA ORA OBSERVAȚII ȘI INTERVENȚII

15.06.2018 19.00 Internarea ,administrarea tratamentului,radiografie pulmonară
16.06.2018 07.00 Recoltare probe analize,vizită medicală,alimentație,administrare tratament
19.00 Administrare tratament,alimentație,
17.06.2018 07.00 Examen CT, vizită medicală,alimentație,administrare tratament
19.00 Administrare tratament,alimentație,
18.06.2018 07.00 Examen RMN, vizită medicală,alimentație,administrare tratament
19.00 Administrare tratament,alimentație,
19.06.2018 07.00 Examen endoscopic, vizită medicală,alimentație,administrare tratament
19.00 Administrare tratament,alimentație,
20.06.2018 07.00 Examen EKG, vizită medicală,alimentație,administrare tratament
19.00 Administrare tratament,alimentație,
21.06.2018 07.00 Vizită medicală,alimentație,administrare tratament
19.00 Administrare tratament,alimentație,
22.06.2018 07.00 Externarea pacientului

CONCLUZII GENERALE

Evoluția nevoilor fundamentale, tratamentul și efectele, evoluția

13
 valorilor examenelor medicale, etc.
În urmă examenului clinic de specialitate,a stabilirii diagnosticului,a administrării tratamentului
igienico-sanitar și medicamentos starea generală a pacientului s-a ameliorat.
Pacientul se externează în stare generală bună putând să își satisfacă singur cele 14 nevoi fundamentale
Evoluția nevoilor fundamentale, tratamentul și efectele, evoluția

valorilor examenelor medicale, etc.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

Se recomandă să evite frigul,umezeală,fumatul,contactul cu persoanele bolnave,continuarea

tratamentului la domiciliu,regim igieno-dietetic.

Revenire la control după terminarea tratamentului

MODUL DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: x ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT:taxi

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

14
Pacientul se externează cu stare generală buna,petent,afebri,tuse uşoară fără expectoraţie.

15
BOLNAVUL:T.P
DIAGNOSTIC:abces pulmonar

PLAN DE NURSING

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

NURSING
15.06.2018 Dispnee cu tahipnee Pacientul să respire liber pe Pacientul va fi învățat să facă exerciții de Pacientul respiră
respirație sis a tușească în mod eficient
nas Mai ușor
Obtruarea cailor respiratorii Să prezinte căile respiratorii Poziționarea pacientului în semisezand Căile respiratorii se

permeabile Pentru a favoriza respirație Dezobstruează

Sputa abundență Evaluarea conținutului sputei Educarea pacientului pentru a expectora
Tușe productivă Pacientul să nu devină sursă Administrarea de expectorante

De contaminare
Durere Diminuarea durerii Administrare de antialgice Durerea s-a diminuat
16.06.2018 Alimentație inadecvată prin Pacientul să fie echilibrat Se vor administra lichide,aport de glucide Durerea se reduce,

Deficit datorată stării Hidroelectrolitic,se urmărește și protein,se va asigura necesarul de Scade febra

Generale alterate prin inape- Combaterea febrei minerale și vitamin,se va administra algo- oboseala și starea de

tenţă și scădere în greutate calmin și aspirina slăbiciune vor

dispărea curând
17.06.2018 Dificultatea de a se deplasa Să se calmeze durerea Durerea se diminuează

Datorită durerii,oboselii și a Pacientul să beneficieze de Febra scade

slăbiciunii Un somn corespunzător

16
18.06.2018 Dificultate de a se îmbrăca Pacientul să se îmbrace – Se va combate febra cu lichide Pacientul ajutat de

Dezbraca determinate de dezbrace singur în termen Se va cauta o poziție comodă Asistentă poate să

slăbiciune,durere,febră De 3 zile Se va asigura necesarul de vitamine și își satisfacă această

Să se calmeze, Calorii,se va administra algocalmin Nevoie

să scadă febra
19.06.2018 Hipertermie Pacientul să își mențină Se va ajuta pacientul cu tot ce are nevoie, Să aibă un micro

temperatura corpului în Se va administra tratamentul prescris climat adecvat

limite normale
20.06.2018 Comunicare insuficientă cu Pacientul să comunice cu cei Să fie echilibrat hidroelectrolitic Pacientul se simte

Cei din jur datorată bolii ma- din jur Să aibă stare de bine bine din punct de

nifestata prin închiderea în Înlăturarea stării de depresie Vedere psihic

sine nu se mai simte

singur
21.06.2018 Imposibilitatea de a se prote- Să se asigure liniștea pacientului Psihoterapie Pacientul este mai

ja datorită anxietății,durerii se va înlătura starea anxioasă Asistență va comunica des cu pacientul liniștit,

provocate de anumite tehnici se vor calma durerile mai puțin anxios

(injecții,perfuzii) Durerile au cedat

17
BOLNAVUL:T.P
DIAGNOSTIC:abces pulmonary

PLAN DE NURSING

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

NURSING

18
19
20