Sunteți pe pagina 1din 9

Lucrări practice Fiziologie I - 2015

EXPLORAREA FICATULUI

Ficatul este organul cu activitatea metabolică cea mai complexă. Principalele funcţii
metabolice ale acestuia sunt: formarea şi excreţia bilei, menţinerea homeostaziei glucidelor,
sinteza şi secreţia în plasmă a lipidelor, a lipoproteinelor, controlul metabolismului
colesterolului, formarea ureei, a albuminelor serice, a factorilor de coagulare, a enzimelor şi
a numeroase alte proteine. De asemenea, ficatul este implicat în metabolizarea şi
detoxifierea unor produşi toxici endogeni, a medicamentelor sau a unor substanţe exogene.

Afecţiunile ficatului sunt rezultatul unor multitudini de factori: infecţii, toxine, ischemia,
medicamente, boli autoimune. Toţi aceşti factori determină leziuni ale hepatocitelor şi
alterarea funcţiilor acestora urmate de apariţia unor simptome sau/ şi modificări ale unor
teste funcţionale hepatice. Acestea reprezintă markeri ai intensităţii, complexităţii sau
predominanţei anumitor leziuni.

I. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A FICATULUI

Se face pentru diagnosticarea bolilor hepatice  depistarea principalelor sindroame


biologice hepatice. Sindroamele biologice hepatice reprezintă un grup de teste biochimice
utilizate pentru explorarea alterării structurii sau a unei funcţii hepatice.
1. Sindromul hepatocitolitic  alterarea integrităţii structurale celulare
2. Sindromul de colestază extrahepatică  alterarea funcţiei excreto-biliare
3. Sindromul icteric  alterarea funcţiei biligenetice şi excreto-biliare
4. Sindromul hepatopriv  alterarea mai ales a sintezei hepatice de proteine
5. Sindromul inflamator  hiperreactivitate mezenchimală

1. TESTE ENZIMATICE PENTRU SINDROMUL DE HEPATOCITOLIZĂ

Sindromul de hepatocitoliză (citoliză hepatică) reprezintă perturbarea funcţiei membranare


a hepatocitului (înlocuirea transportului activ cu difuziunea pasivă şi creşterea
permeabilităţii membranare) și se caracterizează prin creşterea concentraţiei serice
următoarelor enzime:

1.1. TRANSAMINAZELE sunt enzime implicate în metabolismul proteic, în transferul unei


grupări amino (-NH2) de la un aminoacid pe α-cetoglutarat.

Cele mai cunoscute sunt:


 Aspartataminotransferaza (ASAT sau GOT) este o enzimă mitocondrială, nespecifică
ficatului, fiind prezentă și în miocard, muşchii striaţi, creier şi rinichi. Nivelul plasmatic al
acesteia creşte în distrucţiile tisulare acute din aceste organe prin eliberarea din celule.
 Alaninaminotransferaza (ALAT sau GPT) este o enzimă citoplasmatică prezentă mai ales
în ficat, dar şi alte ţesuturi precum miocardul sau musculatura scheletică. Proporţia sa
este mai mare în ficat comparativ cu alte organe, astfel creşterea serică este mai
specifică pentru afecţiunile hepatice decât creşterea ASAT.

Valori normale ale ALAT și ASAT: 0-35 U/L.


Variații patologice ale ALAT și ASAT. Valori crescute se întâlnesc în:
1
Lucrări practice Fiziologie I - 2015

 afecțiuni hepatice
 colestază (litiaza coledociană)
 abuz de alcool
 infarct miocardic
 afecţiuni musculare

Raportul ASAT/ALAT poartă numele de indice Ritis şi are valoarea normală de 1,3. Valori
peste 2 ale acestuia sunt sugestive pentru diagnosticul hepatitelor şi al cirozelor alcoolice.
Creşterea se datorează distrucţiei hepatocitare cât şi deficitului de piridoxal fosfat (vitamina
B6). În hepatitele acute creşterile transaminazelor apar precoce, fiind corelate cu
intensitatea distrucţiilor tisulare fără a avea însă o semnificaţie prognostică. Valorile
enunţate nu sunt valabile pentru toate laboratoarele, iar din punctul de vedere al
clinicianului, e mai important raportul faţă de valoarea normală, decât valoarea absolută.
Valorile pot creşte până la 100 de ori faţă de normal în hepatita acută. Valorile celor două
enzime cresc de obicei în paralel, existând însă şi creşteri izolate ale ALAT cu valori normale
ale ASAT (ex. Hepatita cronică cu virus C). În hepatitele cronice valorile transaminazelor pot
fi normale sau crescute (doar în puseele de activitate). Valorile normale întâlnite în stadiile
avansate de ciroză se datorează fibrozei hepatice marcate dar mai ales cantităţii de ţesut
hepatic nobil restant.

1.2. GLUTAMATDEHIDROGENAZA este o enzimă mitocondrială, implicată în formarea ureei.


Valoarea normală: mai mică de 1,5 mU/ml.
Variații patologice. Valori crescute se întâlnesc în:
 hepatite acute severe
 pusee ale hepatitelor cronice şi ciroză
 obstrucţii biliare (creşterile preced şi depăşesc pe cele ale fosfatazei alcaline).

1.3. LACTATDEHIDROGENAZA (LDH) are rolul de a transforma acidul lactic în acid piruvic.
Prezintă cinci izoenzime dintre care izoenzima 5 este caracteristică ficatului.
Valoarea normală: concentrația plasmatică normală este 100-190 U/L.
Variații patologice. Valori crescute se întâlnesc în:
LDH 5: LDH 1 şi LDH 2:
 hepatite acute boli cardiovasculare
 hepatite cronice boli renale
 ciroze anemii
 neoplazii hepatice
Observaţie: în icterul hepatic creşterea enzimelor care reflectă hepatocitoliza este mai
intensă decât a celor de colestază.

2. TESTE ENZIMATICE PENTRU SINDROMUL DE COLESTAZĂ


Sindromul de colestază defineşte perturbările funcţiei de excreţie biliară a hepatocitului
sau ale fluxului biliar. Acesta este caracterizat, cel mai frecvent, prin creşterea enzimelor de
colestază asociat cu hiperbilirubinemie predominant conjugată, dar poate exista şi fără
creşterea bilirubinei.
Colestaza poate fi intrahepatică (ex. ciroza biliară primitivă) sau extrahepatică (ex. litiaza
coledociană).

2
Lucrări practice Fiziologie I - 2015

2.1. FOSFATAZA ALCALINĂ (FA) are rolul de a hidroliza esterii acidului fosforic şi acţionează
la un pH alcalin (optim între 8,6 şi 9,1). Ea prezintă trei izoenzime: hepatică, osoasă si
intestinală, iar tranzitor în sarcină mai apare o formă placentară. Forma hepatică este
implicată în transporturile de la polul biliar şi sinusoidal al hepatocitelor şi căilor biliare.
Valoarea normală: 30-120 U/L.
Variații patologice. Valori crescute se întâlnesc în:
 colestaza intra- şi extra-hepatică (creşte şi GGT)
 tumori hepatice primare şi secundare (metastaze), ciroza biliară primitivă (CBP)
 hepatita acută (creştere moderată)
 tumori osoase (creşterea este izolată)
2.2. GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDAZA (GGT) este o enzima microsomală nespecifică
ficatului.
Valoarea normală: 1-94 U/L.
Variații patologice. Valori crescute se întâlnesc în:
 colestază (creşte în paralel cu FA)
 abuz de alcool (creşte izolat, având ulterior o scădere în dinamică la oprirea consumului)
 hepatita acută
 boli pancreatice, diabet zaharat

2.3. 5-NUCLEOTIDAZA este prezentă în toate ţesuturile dar mai ales la nivelul capilarelor
biliare şi sinusoidelor hepatice creşte în colestază în paralel cu FA. În afecţiunile osoase
valorile sale rămân normale.

2.4. LEUCIN-AMINOPEPTIDAZA (LAP) este prezentă la nivelul canaliculilor biliari,


concentraţia sa plasmatică creşte în obstrucţiile biliare.

2.5. COLINESTERAZA este o enzimă nespecifică, prezentă la nivel ribozomal, are mai multe
izoenzime.
Valoarea normală: 5-12 U/ml.
Variații patologice. Valori scăzute se întâlnesc în:
 afecțiuni hepatice acute şi cronice
 malnutriţie.

Observaţie: în icterul mecanic creşterea enzimelor de colestază este mai intensă decât a
celor care reflectă hepatocitoliza.

3. INVESTIGAREA FUNCŢIEI EXCRETO-BILIARE A FICATULUI

Produsul de secreţie al hepatocitului este reprezentat de bilă. Aceasta este produsă continuu
fiind colectată în perioadele interdigestive în vezicula biliară (colecist), de unde este
deversată ulterior în duoden.
Componenţii principali ai bilei sunt: apa, mucina, pigmenţii biliari, sărurile biliare (SB),
lecitina şi colesterolul.

Principalul pigment biliar este bilirubina (B). Aceasta se formează prin degradarea hemului,
grupare neproteică ce conţine atomi de fier, aparţinând hemoproteinelor. Hemoproteinele
reprezintă o clasă de proteine implicate în transportul sau metabolismul oxigenului (ex.
hemoglobina, mioglobina). Între 70 şi 90% din cantitatea de bilirubină formată derivă din
3
Lucrări practice Fiziologie I - 2015

hemoglobina eritrocitelor sechestrate şi distruse la nivelul sistemului reticulo-endotelial


(splină, ficat, măduva hematogenă). Restul bilirubinei, provine prin degradarea miglobinei, a
citocromului P-450, catalazei, peroxidazei, în special la nivelul ficatului dar şi din
hemoglobina provenită din distrugerea hematiilor ca urmare a eritropoezei ineficiente.
Bilirubina rezultată astfel se numeşte bilirubină neconjugată (indirectă, BI), este insolubilă în
apă de aceea este transportată în plasmă legată de albumină.

La nivelul ficatului aceasta pătrunde în hepatocit prin difuziune facilitată. În citoplasmă este
conjugată cu acidul glucuronic rezultând bilirubina conjugată (directă, BD). Bilirubina
conjugată este hidrosolubilă şi este excretată în bilă.

La nivelul colonului, sub acţiunea florei bacteriene bilirubina directă este transformată în
urobilinogen (Ubg), din care aproximativ 20% este absorbit în sânge. O parte se elimină în
urină prin filtrare la nivel renal, iar cealaltă parte ajunge la ficat de unde va fi eliminat în bilă.
UBG neabsorbit din colon (80%) se elimină prin fecale sub forma stercobilinei.
Concentraţia plasmatică a bilirubinei este determinată prin reacţia diazo van den Berg.
Bilirubina care reacţionează direct este bilirubina conjugată, restul reprezentând fracţiunea
indirectă (bilirubina neconjugată). Suma celor două fracţiuni poartă denumirea de bilirubină
totală (BT).

Valori normale:
Bilirubina totală 0,3 - 1 mg %
Bilirubina directă 0,1 - 0,3 mg %
Bilirubina indirectă 0,2 - 0,7 mg %

Sindromul icteric defineşte creşterea valorilor plasmatice a bilirubinei, cu depunerea


acesteia la nivelul mucoaselor, conjunctivei şi a pielii (colorarea galbenă). Acesta apare când
valoarea serică a bilirubinei totale atinge sau depăşeşte 2-3 mg% (Tabelul I). Cauzele care
duc la apariţia hiperbilirubinemiei sunt variate, în funcţie de acestea predominând bilirubina
neconjugată sau cea directă (Tabelul II).

Tabelul I. Diagnosticul biochimic al sindromului icteric.


Sânge
Determinări Icter prehepatic Icter hepatic Icter posthepatic
BT < 5 mg% 10-20mg%(rar>20 mg%) > 20 mg%
BI ↑↑ ↑ ↑
BD ↑ ↑ ↑↑
BI/BT > 0,8 0,25 – 0,8 0,15 – 0,25
SB abs + +++
Urină
Ubg ++ ++ abs
B + ++ +++
SB abs + +++

4
Lucrări practice Fiziologie I - 2015

Tabelul II. Principale cauze de hiperbilirubinemie şi sindrom icteric (modificat după Cecil
Medicine ed. 23, 2008)
Hiperbilirubinemia neconjugată prin:
1. Producţia excesivă de bilirubină
2. Scăderea captării hepatice a BI (ex. sub efectul unor medicamente)
3. Scăderea conjugării hepatice şi formarea de BD (icterul fiziologic al nou-
născutului)
Afecțiuni hepatice:
1. Hepatopatii acute sau subacute
2. Hepatopatii cronice
3. Hepatopatii cu predominanţa colestazei
 Inflamaţia căilor biliare intrahepatice
 Metastaze hepatice
 Consumul de anticoncepţionale
 Consumul de steroizi anabolizanţi
 Ciroza biliară primitivă (CBP)
 Medicamente (ex. eritromicina)
Obstrucţia căilor biliare extrahepatice
1. Litiaza coledociană
2. Inflamaţia căilor biliare
3. Neoplasme (colangiocarcinomul)
4. Compresiunea extrinsecă a căilor biliare (carcinom pancreatic,
limfadenopatii)

4. INVESTIGAREA FUNCŢIEI METABOLICE A FICATULUI

Sindromul hepatopriv defineşte deficitul de sinteză al proteinelor însoţit de sinteza


defectuoasă a altor metaboliţi.

4.1. INVESTIGAREA METABOLISMUL PROTEIC


Ficatul asigură menţinerea constantă a proteinemiei prin sinteza de novo a proteinelor din
aminoacizi la nivelul hepatocitelor, prin metabolismul proteinelor alimentare şi tisulare.
Scăderea proteinemiei reflectă diminuarea funcţiei hepatice.

Evaluarea metabolismului proteic se realizează prin următoarele determinări:


 Proteinemia (VN: 55 – 80 g/l) - scade în hepatopatii cronice, ciroză.
 Fracţiuni proteice plasmatice:
- Albumine (VN = 35 – 55 g/l)
- Globuline (VN = 20 – 35 g/l)
- Fibrinogen (VN = 2 – 4 g/l)
 Fibrinogen (VN = 2 – 4 g/l) – scade în hepatopatii cronice, ciroză.

5
Lucrări practice Fiziologie I - 2015

Tabelul III. Modificarea fracţiunilor proteice determinate prin ELFO în afecțiunile hepatice .
DENUMIRE VALORI NORMALE VARIAŢII
Valori absolute Valori relative
(g/l) (%)
Albumine 35 – 55 50 - 60 Scad în hepatopatii cronice, ciroză
α1-globuline 2–4 4,2 – 7,2 Scad în boli hepatocelulare
Cresc în neoplazii
α2-globuline 5–9 6,8 - 12 Cresc în sindroamele colestatice
β-globuline 6 – 11 9,3 - 15 Cresc în sindroamele colestatice
γ-globuline 7 – 17 13 – 23 Cresc în hepatite, ciroza biliară primitivă

Timpul Quick (VN = 12-15 sec) este testul de coagulare cel mai des utilizat deoarece
evaluează global complexul protrombinic, reprezintă un marker sensibil al funcţiei hepatice
de sinteză cu valoare prognostică atât în afecţiunile acute cât şi cele cronice. Creşte în ciroza
hepatică.

4.2. INVESTIGAREA METABOLISMULUI LIPIDIC


Ficatul are un rol esenţial în metabolismul colesterolului, în formarea acizilor biliari, dar şi în
metabolismul trigliceridelor, fosfolipidelor şi al lipoproteinelor.
Se fac următoarele determinări uzuale:

Tabelul IV. Explorarea metabolismului lipidic în afecțiunile hepatice .


DENUMIRE VALORI NORMALE VARIAŢII

Colesterol total 150 - 200 mg% Creşte în colestaza acută, CBP


Scade în ciroză
Trigliceridele 50 - 150 mg% Cresc în colestaza acută, hepatite
Scade în ciroză
Lipoproteinele
LDL colesterol < 115 mg% Creşte în colestază
Scade în ciroză
HDL colesterol Scade în ciroză
- femei > 40 mg%
- barbati > 50 mg%

Deşi nivelul seric al acizilor biliari nu se determină în mod curent, acesta creşte în afecţiunile
hepatice (hepatite acute şi toxice) şi biliare (colestază), datorită scăderii clearance-ului
acestora. Scăderea secreţiei acizilor biliari perturbă digestia şi absorbţia lipidelor,
manifestându-se prin steatoree (grăsimi în materiile fecale). Pe de altă parte, sărurile biliare
în cantitate crescută la nivelul colonului (ex. colecistectomii), vor determina o pierdere
importantă de apă şi electroliţi cu apariţia diareei.

4.3. INVESTIGAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC


Ficatul are un rol important în sinteza şi catabolismul glucidelor. Explorarea participării
ficatului la metabolismul glucidic se face prin următoarele teste:
Dozarea glicemiei (VN: 70-110 mg%). Aceasta scade în ciroză, prin creşterea utilizării tisulare
ca sursă de energie, în condiţiile diminuării depozitului hepatic de glicogen.

6
Lucrări practice Fiziologie I - 2015

Testul de toleranţă orală la glucoză (TTGO). Se administrează oral 75 g glucoză a jeun în 250
ml apă şi se determină glicemia la 2 ore. Este modificat (glicemia la 2 ore este crescută) în
ciroză datorită diminuării capacităţii ficatului de a regla homeostazia glucidică.
Testul toleranţei la galactoză (Proba Bauer) reflectă funcţia hepatocitelor de conversie a
galactozei în glucoză şi depozitarea sub formă de glicogen. Se administrează oral 40 g
galactoză a jeun şi se măsoară cantitatea de galactoză eliminată în urină pe 24 ore. Normal
nu depăşeşte 2 g, eliminarea fiind crescută în hepatopatiile cronice.

5. EXPLORAREA REACTIVITĂŢII MEZENCHIMALE A FICATULUI

Sindromul inflamator reflectă hiperreactivitatea mezenchimală. Se investighează prin teste


biochimice uzuale: VSH (), valori normale: bărbat: 1 – 10 mm/oră, femeie: 2 – 13 mm/oră,
ELFO – γ-globuline (), valori normale: 13 - 23 %. Alte teste: proteina C reactivă (),
fibrinogen seric –  în hepatopatii cronice, ciroză.

II. EXPLORAREA MORFOLOGICĂ A FICATULUI

1. ECOGRAFIA permite explorarea ficatului, a unui alt organ sau regiuni din organism cu
ajutorul ultrasunetelor. Fasciculul de ultrasunete emis sub formă de impulsuri scurte,
succesive, este dirijat spre zona de investigat iar ecourile provenite de la diferitele structuri
ale zonei abordate, prin reflectarea ultrasunetelor sunt culese şi proiectate pe ecran.
Nuanţele afişate pe ecran (între alb şi negru) sunt rezultatul reflexiei ultrasunetelor în funcţie
de densitatea ţesutului străbătut. Metoda permite aprecierea structurii hepatice şi prezenţa
unor eventuale modificări ale acesteia.

2. ECOGRAFIA CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST permite, prin utilizarea unei substanţe de


contrast administrată intravenos, diagnosticul diferenţial al diferitelor formaţiuni hepatice în
funcţie de modul de captare al substanţei de contrast (care depinde de tipul de
vascularizaţie al formaţiunii).

3. COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) ŞI REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN) sunt


metode foarte precise care se utilizează atunci când alte metode nu permit un diagnostic
exact.

4. PUNCŢIA BIOPSIE HEPATICĂ (PBH) permite prelevarea prin intermediul unor ace speciale
(sub control ecoghidat) a unui mic fragment de organ în vederea studiului histopatologic.
Prin aceasta sunt evaluate hepatitele cronice (activitatea necroinflamatorie şi fibroza).

5. FIBROSCAN este o tehnică modernă, care permite cuantificarea fibrozei hepatice.


Aparatul prezintă un transducer care produce vibraţii de frecvenţă joasă (50 Hz) şi
amplitudine slabă, ce se propagă prin ficat. Transducerul măsoară viteza de propagare a
undei de deformare prin ficat, viteza acesteia fiind direct legată de duritatea ţesutului
hepatic. Metoda este indoloră şi neinvazivă, fiind uşor de realizat, comparativ cu PBH, rapidă
şi reproductibilă dacă este necesar. Este utilizată pentru evaluarea stadiului fibrozei
hepatice, ficatul fiind cu atât mai dur cu cât gradul fibozei este mai mare. Valori mai mari de
13 kPa indică prezenţa cirozei hepatice.
7
Lucrări practice Fiziologie I - 2015

6. LAPAROSCOPIA permite vizualizarea cavităţii abdominale şi implicit a ficatului prin


intermediul celioscopului introdus în abdomen printr-o mică incizie la nivelul repliului
ombilical, după realizarea în prealabil a unui pneumoperitoneu.

7. LAPAROTOMIA permite vizualizarea cavităţii abdominale şi a ficatului după efectuarea


unei incizii la nivelul peretelui abdominal (verticală, oblică, transversală).

BULETINE DE INTERPRETARE

Să se precizeze sindroamele hepatice si să se aprecieze funcţia ficatului pentru următoarele


seturi de analize:

1. Proteinemie = 4 g% 2. GOT = 105 U/L 3. GOT = 451 U/L


ELFO: Albumine = 40% GPT = 140 U/L GPT = 367 U/L
α1-globuline = 5% BT = 21 mg% BT = 13 mg%
α2-globuline = 10% FA = 290 U/L FA = 135 U/L
β-globuline = 12% GGT = 250 U/L GGT = 112 U/L
γ-globuline = 33% Ex.urină: Ubg absent Ex.urină: Ubg (++)
T.Quick = 21 sec B (++) B (++)
Fibrinogen = 1,1 g/l SB (++) SB (+)
VSH = 40 mm/h
Sdr hepatopriv, inflamator Sdr hepatocitoliză, icteric, Sdr hepatocitoliză, icteric,
colestază colestază
Afecţ hepatică cronică Icter obstructiv Afecţ hepatică acută

TESTE (UN SINGUR RĂSPUNS CORECT)

1. Care din următoarele afirmaţii este adevărată:


A. Valoarea GOT nu creşte în sindromul hepatocitolitic
B. Valoarea GPT creşte în sindromul hepatocitolitic
C. Valoarea LDH scade în sindromul hepatocitolitic
D. Valoarea TQ scade în ciroza hepatică

2. Care din următoarele enzime creşte în sindromul hepatocitolitic:


A. GOT
B. Colinesteraza
C. FA
D. GGT

3. Creşterea căror enzime caracterizează sindromul de colestază:


A. FA şi GGT
B. Colinesteraza
C. BT
D. Colesterolul
8
Lucrări practice Fiziologie I - 2015

4. Următoarele afirmaţii sunt adevărate cu excepţia:


A. Valorile transaminazelor rămân normale în hepatitele acute
B. Transaminazele pot avea valori normale în ciroza hepatică
C. Valorile transaminazelor pot creşte în infarctul miocardic
D. Valorile transaminazelor pot creşte în afecţiunile musculare.

5. Care dintre următoarele afirmaţii este adevărată:


A. Bilirubina neconjugată este hidrosolubilă
B. Bilirubina conjugată este hidrosolubilă
C. BI este rezultatul procesului de conjugare a BD la nivelul hepatocitului
D. BI se filtrează la nivel renal şi apare în urină în mod normal

6. Următoarele afirmaţii sunt adevărate cu excepţia:


A. Ubg se reabsoarbe la nivel intestinal
B. BD este hidrosolubilă
C. Bilirubina este rezultatul degradării globinei din molecula de hemoglobină
D. Concentraţia serică a BT nu depăşeşte în mod normal 1 mg%.

7. Care din următoarele afirmaţii referitoare la sindromul icteric este falsă:


A. Constă în colorarea galbenă a tegumentelor, mucoaselor şi a sclerei
B. Apare numai atunci când valoarea serică a bilirubinei depăşeşte 4-5 mg%
C. Poate să apară în ciroza hepatică
D. Poate să apară în hepatitele acute

8. Bolile hepatice cronice se caracterizează prin:


A. Scăderea γ-globulinelor serice
B. Scăderea albuminelor serice
C. Timp Quick scăzut
D. Fibrinogen crescut

9. Următoarele afirmaţii sunt adevărate cu cu excepţia:


A. Colesterolul total scade în afecţiunile hepatice cronice (ciroza hepatică)
B. LDL scade în ciroză
C. HDL scade în ciroză
D. Trigliceridele cresc în ciroză

10. Alegeţi afirmaţia falsă:


A. Sindromul de hepatocitoliză se apreciază prin determinarea transaminazelor
B. Sindromul de colestază se apreciază prin determinarea bilirubinei
C. Sindromul hepatopriv se apreciază prin investigarea metabolismului proteic
D. Sindromul hepatopriv se apreciază prin investigarea metabolismului lipidic

Răspunsuri: 1-B, 2-A, 3-A, 4-A, 5-B, 6-C, 7-B, 8-B, 9-D, 10-B.