Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Articulatiile - Artroza BFKTR An 3
Articulatiile - Artroza BFKTR An 3
Definiţie: reumatismul cronic degenerativ sau reumatismul artrozic este un proces articular de
uzură, spre deosebire de artrite, unde este vorba de inflamaţie.
Etiologie: se pun în discuţie o serie de factori etiopatogenici, care pot explica apariţia şi
dezvoltarea artrozelor.
Vârsta este un factor etiologic important, artrozele aparând la o vârsta ceva mai înaintată. Este,
dupa cum spun unii autori, reumatismul „uzurii" şi „senescenţei precoce". Deşi se întâlneşte mai
frecvent la femei de la 40 de ani în sus, iar la barbati de la 55 -60 de ani în sus, totuşi poate apare
şi la o vârsta mai tanără, uneori chiar în adolescenţă. În aceste cazuri, uzura se poate constitui ca
urmare a celui de-al doilea factor etiologic: traumatismul. Acesta survine:
- fie sub forma traumatismului unic, major - accidente, contuzii, fracturi;
- fie sub forma traumatismului minor - microtraumatisme - care trebuie să fie însă repetat,
continuu, situaţie care de cele mai multe ori este profesională (încărcători, perforatori cu
ciocanul pneumatic, strungari, sportivi etc).
Factorii metabolici:
a) obezitatea este o cauză destul de importantă în constituirea artrozelor. Ponderea corporală
crescută peste greutatea ideală supune sistemul osos la un efort deosebit, exercitând o
presiune continuă, o microtraumatizare permanentă, pe care trebuie să o suporte
articulaţia şi, bineînţeles, osul. Aşa se nasc artrozele şoldului, genunchilor, coloanei
lombare, gleznelor etc;
b) guta, prin precipitarea acidului uric la nivelul articulaţiilor, favorizează deteriorarea
acestora, de unde şi numele de „reumatism artrozic gutos".
Tulburările endocrine, cum sunt insuficienţa ovariană, insuficienţa tiroidiană, climaxul - care
determină şi o creştere ponderală (obezitate) - favorizează dezvoltarea reumatismului artrozic.
Factorii meteorologici (frigul, umiditatea etc), prin tulburările vasomotorii produse, agravează
leziunile articulare degenerative. Acest lucru explică de ce ţările cu un climat rece au o
morbiditate mai crescută în reumatism artrozic.
Tulburările circulatorii pot determina dereglări în irigaţia locală a ţesuturilor, fenomene ce pot
duce mai uşor la procese de degenerescenţă articulară.
Infecţiile care determină artrite, uneori specifice alteori nespecifice, cu timpul duc la artroze
(exemplu, coxita TBC duce la coxoză).
SIMPTOME: debutul, ca şi evoluţia sunt lente, progresive, în ani şi ani, ceea ce a făcut să se
delimiteze două stadii clinice:
- stadiul preartrozic - cu o simptomatologie discretă, mai mult intuită
- stadiul artrozic - caracterizat prin semne clinice, radiologice şi de laborator.
Durerile din artroze se explică prin faptul că suprafeţele osoase se presează şi se „freacă" una de
alta, cartilajul fiind distrus; se produce în acest fel o iritaţie mecanică, care determină, la rândul
ei, şi o inflamaţie locală, ce explică cauza durerii articulaţiilor în mişcare.
Semne obiective:
a) Limitarea mişcărilor este datorată, în primul rând, faptului că suprafeţele articulare, din
cauza deformărilor extremităţilor osoase prin hipertrofie şi osteofitoză, nu se mai
adaptează perfect una la cealaltă şi articulaţia se „gripează", de unde limitarea mişcărilor.
În al doilea rând, chiar durerile sunt cele ce limitează mişcările.
b) Crepitaţiile sau cracmentele articulare sunt zgomote mai fine sau mai groase (palpabile
adeseori), când se aud la nivelul articulaţiei respective (ex. genunchi). Sunt explicate tot
prin traumatizarea suprafeţelor osoase, datorită dispariţiei cartilajului articular,
suprafeţele articulare pierzându-şi luciul şi netezimea.
c) Deformarea articulaţiilor apare prin mărirea de volum a acestora, datorită hipertrofiei
osoase şi osteofitozei. Mult mai rar apar hipotrofii musculare, datorită probabil
inactivităţii articulare. În această situaţie artrozele vor deveni „deformante, cracante, dar
reci" (Costa).
În legatură cu particularităţile fiecărei articulaţii, se mai pot observa (radiologic), dispariţia liniei
interarticulare (ex.: şold, genunchi), tasări (ex.: vertebre ce iau aspect de „diabolo" etc).
Pg.3 Terapia durerii - ARTROZA (reumatism degenerativ), BFKTR an 3
FORME CLINICE. În afară de poliartroze, adică formele de artroză ce cuprind mai multe
articulaţii, foarte importante sunt formele localizate, care se referă mai frecvent la articulaţiile ce
sunt obligate să susţină cel mai mult greutatea corpului şi deci să fie traumatizate cel mai
puternic. Dintre acestea sunt de amintit în primul rând şoldul, genunchii, coloana vertebrală.
ETIOPATOGENIA ARTROZELOR
A. Etiologia artrozelor
Prezenţa artrozei poate fi rezultatul intervenţiei unei serii numeroase de factori, în parte de ordin
general, în parte de ordin local, motiv pentru care fiecare artroză trebuie considerată din
perspectivă multifactorială.
Vârsta debutului, sediul, difuziunea şi evoluţia tabloului clinic artrozic depinde de interacţiunea
unor serii numeroase de factori, care favorizează apariţia artrozei fie prin ruinarea eficienţei
biologice a cartilajului articular, fie printr-o suprasolicitare funcţională a articulaţiei.
Factorii sistemici
Vârsta. Incidenţa manifestărilor artrozice creşte în raport cu vârsta datorită leziunilor mecanice
şi eventualelor perturbări biochimice produse în timp, ce accentuează probabilitatea apariţiei
manifestărilor artrozice evolutive (constituenţii şi proprietăţile biologice ale cartilajului articular
nu se modifică substanţial cu înaintarea în vârstă).
Opinia prevalentă este că artroza este expresia mai mult a unei patologii a senescenţei decăt a
senescenţei ca atare.
Factorii genetici. Pentru unele forme de artroză a fost evidenţiată o influenţă genetică mai mult
sau mai puţin importantă.
Anumite condiţii morbide care sunt genetic-dependente (de exemplu luxaţia congenitală a
şoldului), favorizează apariţia artrozei secundare.
Sexul. Influenţa sexului asupra aparţiei şi dezvoltării diverselor forme de artroză e dificil de
stabilit, deşi există diferenţe vizibile ale incidenţei şi gravităţii pentru anumite forme de artroză la
cele două sexe.
Sunt incriminate:
diferenţele cromozomilor ( sexuali );
diferenţele hormonale;
diversele tipuri de solicitări, obiceiuri sau chiar încălţăminte;
climacteriul ( la femei ) – datorită perioadei de vulnerabilitate şi mai ales prin reducerea
pragului de răspuns la durere;
Pg.4 Terapia durerii - ARTROZA (reumatism degenerativ), BFKTR an 3
Factorii vasculari – modificări ale circulaţiei arteriale şi/sau venoase. Tulburările circulatorii ar
putea fi responsabile de apariţia şi agravarea unor forme particulare de artroză, de exemplu:
maladia Kashin-Beck - artropatia degenerativă a articulaţiilor interfalangiene şi a
pumnului datorată tulburărilor circulatorii prin conact cu făina contaminată cu Fusaria
sporotrichiella (în ţările Extremului Orient ).
artroza genunchiului este favorizată de alterările circuitului venos, prin tulburări trofice
ce afectează toate ţesuturile membrelor inferioare.
Dar obezitatea este frecvent asociată şi cu alte condiţii morbide (diabet zaharat, dislipidemii) ce
favorizează dezvoltarea proceselor degenerative articulare.
Factorii endocrini:
în acromegalie este frecventă osteopatia cu aspect similar artrozei;
în hipotiroidismul primitiv şi secundar sunt frecvente manifestările artrozice prin
tulburări ale metabolismului cartilajului;
diabetul zaharat – admiţând repercursiunea perturbărilor metabolismului glucidic la
nivelul cartilajului articular (sinteza de glicozaminoglicani) dar şi producerea artropatiei
de tip neurogen.
Factorii metabolici:
ocronoza - defect cu transmitere autozomal-recesivă a enzimei oxidative a acidului
homogentinic, urmat de acumularea în cartilaj a produşilor săi de metabolism – cauza
depunerii sărurilor de calciu şi a proceselor regresive;
în hiperuricemie ( gută ) – depunerea cristalelor de urat monosodic;
în condrocalcinoză – depunerea microcristalelor de pirofosfat de calciu în cartilajul
articular favorizează procesele degenerative, în ultimele două cazuri fiind asociate şi
reacţii inflamatorii caracteristice;
dismetabolismele lipidice (hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia de diverse tipuri)
pot de asemenea favoriza apariţia manifestărilor artrozice.
Factorii climatici.
Contrar opiniei generale, factorii climatici nu pot determina modificări de natură artrozică dar
pot favoriza exprimarea clinică a simptomelor artrozice (frigul şi umiditatea crescută). Clima
caldă şi uscată are o influenţă benefică asupra artrozelor.
Factorii locali
Utilizarea articulaţiilor este o condiţie subînţeleasă pentru dezvoltarea procesului artrozic. Totuşi
o activitate moderată şi continuă este utilă menţinerii troficităţii şi lubrefierii articulare (cartilajul
articular tinde să se atrofieze în articulaţiile membrelor imobilizate timp îndelungat).
Factorii locali incriminaţi în procesul artrozic sunt:
1. Suprasolicitarea funcţională
Există numeroase aspecte clinice artrozice corelate cu anumite condiţii (activităţi prefesionale
sau sportive):
artroza mâinilor la culegătorii de bumbac;
Pg.5 Terapia durerii - ARTROZA (reumatism degenerativ), BFKTR an 3
2.a.Alterările dobândite ale arhitecturii articulare sunt întâlnite în corelaţie cu procese patologice
variate (cu implicare osoasă, cartilaginoasă sau sinovială), care pot avea drept consecinţă
deformarea articulară determinând incongruenţa suprafeţelor articulare.
Acestea pot fi:
de natură traumatică:
o fracturile ( în special cele cu traiect intraarticular);
o luxaţiile;
o leziunile meniscale;
o hemartrozele sau sinovitele posttraumatice;
de natură infecţioasă specifică sau nespecifică:
o osteomielita;
o artrite infecţioase;
de natură distrofică:
o osteocondroze;
o anomalii de dezvoltare;
vasculară – osteonecroza aseptică;
de natură reumatică:
o poliartrita reumatoidă;
o spondilita anchilopoetică;
o artropatia psoriazică.
În anumite cazuri, deşi arhitectura articulaţiei este normală, există totuşi condiţii responsabile de
alterările dinamicii articulare, de exemplu:
subluxaţia recidivantă a rotulei;
instabilitatea articulară prin laxitate ligamentară.
Aceste condiţii implică suprasolicitări funcţionale în arii limitate ale cartilajului articular,
favorizând apariţia modificărilor de natură artrozică.
B.Degradarea cartilajului în artroze este un proces foarte complex încă incomplet elucidat.
Principalul rol în degradarea matricei cartilaginoase îl au condrocitele la care este perturbat
echilibrul dintre activitatea anabolică şi activitatea catabolică cu depleţia consecutivă de
proteoglicani şi slăbirea tramei fibrilare(teoria Freeman – metabolismul proteoglicanilor este mai
intens decât cel al colagenului şi deci rezistenţa acestora este mai mică la cicluri de uzură
asemănătoare, rezultând depleţia proteoglicanilor).
Cartilajul articular se va afla între osul subcondral de duritate crescută şi solicitările mecanice,
situaţie care accelerează distrucţia cartilajului în ariile interesate, determinând diminuarea
capacităţii de distribuire a solicitărilor, cu creşterea sarcinilor pe cartilajul învecinat şi
progresiunea procesului chiar în ariile iniţial neportante.
E. Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de reparare prin aşa-numita
„modulare condroblastică ” a condrocitelor. Tentativa de reparare a cartilajului degenerat în
condiţiile regimului crescut de stress articular este frecvent destinată eşecului; în asemenea
cazuri se asistă la progresiunea leziunilor articulare până la completa dezorganizare structurală şi
anularea funcţiilor articulaţiei interesate de boala artrozică.
Boala artrozică prezintă, independent de localizare, manifestări clinice relativ constante, comune
multor boli reumatice dar suficiente pentru stabilirea diagnosticului.
Semnele şi simptomele suferinţei sunt de obicei localizate la una sau două articulaţii - prezenţa
lor la mai mult de două articulaţii sugerează o altă suferinţă.
Pg.7 Terapia durerii - ARTROZA (reumatism degenerativ), BFKTR an 3
Durerea
Durerea constituie în general semnul cel mai precoce şi mai important al interesării artrozice a
unei articulaţii. În fazele iniţiale ale bolii artrozice durerea este în general de intensitate redusă şi
inconstantă, comportându-se ca o durere de tip mecanic adică în relaţie directă cu utilizarea
articulaţiei. La început durerea poate apare doar cu ocazia eforturilor intense şi prelungite (în
timp, eforturile care declanşază durerea devin din ce în ce mai mici) şi poate să se atenueze prin
repausul articulaţiei.
În formele grave durerea poate fi subcontinuă sau continuă persistând chiar în timpul repausului
sau pe durata nopţii.
Cum cartilajul este lipsit de terminaţii nervoase, durerea articulară din artroze are ca sediu
membrana capsulo-sinovială şi osul subcondral.
Durerea nocturnă prezentă în formele grave de artroză este corelată cu o inflamaţie pronunţată a
sinovialei sau cu modificări vasculare ale osului subcondral.
Fenomenele dureroase, ca în multe alte boli reumatice, sunt influenţate de numeroşi factori
secundari (în principal de cei de origine climatică - frigul şi umezeala pot accentua durerea),
endocrini sau chiar şi psihologici.
Este şi aceasta o caracteristică a mai multor afecţiuni reumatice dar are în general o durată mult
mai scurtă (rigiditatea matinală din artrita reumatoidă poate persista chiar ore).
După repausul nocturn sau după imobilizarea pe o anumită perioadă de timp, articulaţia
interesată prezintă o incapacitate certă de reluare a mobilităţii sale obişnuite care dispare în
general după câteva minute (10 – 15 minute) de exerciţiu („ încălzirea articulaţiei ”).
Deformările articulare
Pg.8 Terapia durerii - ARTROZA (reumatism degenerativ), BFKTR an 3
Procesul artrozic poate conferi articulaţiei afectate un aspect modificat în raport cu procesele
distructive ale capetelor osoase. Osteofitele pot determina apariţia nodozităţilor, vizibile la
inspecţie şi mult mai bine evidenţiabile prin palparea capetelor articulare. Dezaxările – la
deformările capetelor articulare se pot adăuga dezaxările segmentelor scheletale; rezultă
deformări caracteristice care justifică denumirea, în cazurile respective, de „artroză deformantă”.
Instabilitatea articulară – poate avea aceleaşi cauze ca şi blocajul articular dar este determinată
în mod special de amiotrofie.
Rapiditatea evoluţiei procesului artrozic poate fi un criteriu util în selecţia măsurilor terapeutice,
conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare ( chirurgicale).
Pg.9 Terapia durerii - ARTROZA (reumatism degenerativ), BFKTR an 3
Remediile terapeutice utile în tratamentul artrozei sunt de natură diversă; în general cele mai
bune rezultate se obţin cu o abordare „integrată” ce ţine cont de diversele posibilităţi de
intervenţie.
Terapia farmacologică a artrozei este o terapie „cauzală”, atunci când se acţionează în sensul
influenţării favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular şi o terapie
„simptomatică” când se intervine în scopul controlării simptomelor procesului artrozic, în primă
instanţă durerea şi inflamaţia.
Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemică (generală: orală, rectală, parenterală) sau în
anumite circumstanţe poate fi indicată administrarea locală prin infiltraţie directa în articulaţia
interesată sau aplicaţii locale cutanate (unguente, creme, geluri).
a. Terapia sistemică
a.1. Terapia sistemică
Substanţe cu acţiune protectivă sau trofică asupra cartilajului articular. Rezultatele favorabile
pretinse nu sunt însă unanim acceptate. Modern se utilizează glucozaminosulfat.
Activitatea acestor compuşi se datorează în principal blocării pe care aceştia o exercită asupra
sistemului enzimatic (ciclooxigenaze) a acidului arahidonic şi derivaţilor săi (metaboliţi implicaţi
în procesul inflamator).
Aceste substanţe prezintă atât o eficacitate ( antiinflamatorie) cât şi severitate diferită a efectelor
adverse (reprezentate în principal de acuzele gastrice).
Durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională din coxartroză şi gonartroză sunt influenţate benefic
de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau, în unele cazuri, continuu.
cortizonicele şi ACTH
Puţinele excepţii de la această regulă sunt puseele foarte active din artroza primară, artroza
articulaţiilor mici (neportante) şi în formele inflamatorii exudative ale articulaţiilor portante (mai
mult în terapie locală).
b . Terapia locală
Infiltrarea intraarticulară de produse cortizonice–retard este indicată în cazul puseelor
inflamatorii evidente, numai cu condiţia să se ţină seama de următoarele aspecte:
deoarece cortizonicul acţionează numai simptomatic în artropatie, inflamaţia poate
reapărea odată cu încetarea efectului;
substanţele cortizonice au o acţiune negativă asupra troficităţii cartilajului şi osului care
se asociază cu suprasolicitarea articulaţiei (prin rezoluţia rapidă a simptomatologiei
dureroase), putând favoriza o deteriorare mai rapidă a articulaţiei;
prin acţiunea imunosupresivă determină o susceptibilitate crescută la infecţii, putând
favoriza instaurarea unei artrite septice.
selecţionate.
1 . Încurajarea pacientului
Vor fi înlăturate confuziile privind diferenţa între artroze şi artrite precum şi cele referitoare la
prognosticul artrozei, încurajând pacientul să privească boala sa într-o lumina optimistă, în
corelaţie cu caracterul benign al prognosticului, în marea majoritate a cazurilor, şi cu
posibilităţile notabile de intervenţie terapeutică (farmacologică, fizioterapică şi ortopedico-
chirurgicală).
2 . Repausul articular
Foarte frecvent apariţia simptomelor la nivelul unei articulaţii artrozice este consecinţa unei
creşteri neobişnuite a solicitărilor ca urmare a modificărilor obiceiurilor de viaţă, începerea unei
noi activităţi lucrative sau sportive. În multe cazuri o perioadă adecvată de repaus al articulaţiei
ar fi suficient pentru obţinerea „liniştii simptomatice”.
a . Norme de viaţă
Nu puţine forme de artroză sunt exacerbate sau sunt consecinţa activităţilor fizice excesive sau
inadecvate. Artroza articulaţiilor portante (şold, genunchi) este adesea corelată cu munca
deosebit de obositoare sau prelungită în ortostatism şi chiar cu activităţi normale ce implică
microtraumatisme repetate. Recomandări :
redimensionarea duratei activităţilor solicitante ( ridicarea greutăţilor, ortostaţiunea şi
mersul prelungit, parcurgerea suprafeţelor accidentate);
adoptarea unei posturi mai puţin nocive;
protejarea mai bună a articulaţiei expuse, prin:
o folosirea unor echipamente de protecţie;
o utilizarea încălţămintei convenabile.
Obezitatea reprezintă un factor agravant al multor forme artrozice, în special ale articulaţiilor
portante. Nu are sens începerea tratamentului unei coxartroze sau gonartroze fără a considera
concomitent eliminarea surplusului ponderal. Chiar la subiecţii cu minim surplus ponderal,
reducerea greutăţii corporale poate favoriza funcţionalitatea unei articulaţii portante. Subiectul
trebuie puternic motivat pentru a putea suporta dificultăţile (în mare parte psihologice) conexe
restricţiei alimentare.
În cazul pacienţilor vârstnici sau cu activitate fizică mult limitată, reducerea greutăţii corporale
reprezintă uneori unica intervenţie posibilă pentru reducerea lucrului mecanic al articulaţiei.
Controlul greutăţii corporale îndeplineşte un rol esenţial şi pentru pregătirea în vederea unei
eventuale intervenţii chirurgicale şi a fazei postoperatorii consecutive, în scopul obţinerii celor
mai bune condiţii de funcţionalitate ale articulaţiei afectate.
c . Măsuri dietetice
Este indispensabilă evitarea erorilor nutriţionale în sensul fie al unui exces alimentar (responsabil
de obezitate), fie a unei carenţe de cauză restrictivă care ar putea favoriza condiţiile agravante
pentru procesul artrozic ca osteoporoza sau osteomalacia.
Din acest motiv, ţinând cont de vârstă, de conformaţia fizică şi de eventuala patologie asociată
(diabet, insuficienţă renală, osteoporoză etc.) trebuie indicată dieta cea mai adecvată în scopul
reducerii panicului adipos fără a compromite eficienţa musculaturii sau statusului calcificării
osoase.
În cazul existenţei unei tulburari metabolice se vor lua în considerare măsuri adecvate de natură
dietetică şi/sau farmacologică necesare corectării acesteia.