INTERVIU CLINIC

ISTORIC PSIHIATRIC
1. Identificare:
● Nume, prenume ......................................................................................................................
● Vârstă, sex ..............................................................................................................................
● Ocupația ..................................................................................................................................
2. Motivul
consultației: .........................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
3. Istoricul bolii prezente:
● Când şi cum a început episodul prezent ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
.
● Cum au progresat simptomele în timp
………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
.
● Tratamentele urmate până în prezent
- Medicamentoase
………………………………………………………………………………. - Alte terapii
…………………………………………………………………………………….. ● Uzul
curent de droguri şi alcool ……………………………………………………………....
4. Antecedentele psihiatrice personale (istoricul psihiatric anterior):
● Lista cronologică a tuturor episoadelor şi simptomelor anterioare
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
..
………………………………………………………………………………………………….
● Descrierea simptomelor ……………………………………………………………………...
 …………………………………………………………………………………………………..
.
…………………………………………………………………………………………………..
.
● Factorii precipitanţi, dacă există ……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
.
…………………………………………………………………………………………………..
.
● Spitalizări sau consulturi psihiatrice:
………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
.
5. Antecedentele medicale personale (istoricul medical)
● Condiţii şi tratamente medicale curente
…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
.
● Boli şi tratamente majore anterioare
……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
.
● Spitalizări medicale
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
.
● Antecedente chirurgicale
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
.
 6. Istoricul familial
● Membrii familiei – vârstă, sex …………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.
● Membri ai familiei cu tulburări sau simptome psihice – istoricul therapeutic …………………...
………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………
.
7. Istoricul personal
● Naștere
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.
● Copilărie
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.
● Adolescenţă
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.
● Vârsta adultă ……………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.
EXAMEN STARE MENTALĂ
1. Prezentare
..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
2. Vorbire
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
.
3. Expresie emoțională
●
Subiectivă ..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
● Obiectivă ..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
●
Afect ..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
4. Gândire și Percepție
● Forma
gândirii ...........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
● Conținutul
gândirii ....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
●
Percepția ....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
5. Sensorium
..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.