PROTETICA DENTARA FIXA PE IMPLANTE ENDOOSOASE

În ultimele decenii dezvoltarea implantologiei a înregistrat un avânt deosebit si datorită acestui

fapt folosirea implantelor dentare în tratamentul edentațiilor a devenit în prezent o modalitate de
tratament normală si relativ frecventă.

Protocolul chirurgical pentru fixarea rigidă endoosoasă a fost perfecșionat și adaptat

posibilităților terapeutice actuale de Școala de la Göteborg condusă de profesorul Branemark. Deși acest
protocol este binecunoscut practicienilor implantologi, uneori în timpul perioadei de vindecare a
procedurii de inserare a implantelor evolușia poate fi nefavorabilă și se poate produce eșecul fie din
cauza neselectării corespunzătoare a pacienților, fie din cauza greșelilor chirurgicale, fie din motive
necunoscute. În această situație, pacientul poate să accepte acest eșec, deoarece deseori el știe că
medicina nu este o știință exactă și înțelege că oamenii pot avea variații individuale de răspuns la
agresiuni similare.

După ce se descoperă implantul (în faza a 2-a chirurgicală) și pacientului i se spune că

organismul lui acceptă implantul, orice complicație care produce compromiterea implantului devine
inacceptabilă. Pacientul poate rareori să-și dea seama de cauza chirurgicală a eșecului implantar,dar în
schimb, el poate evalua mult mai bine calitatea tratamentului protetic prin observarea apectului estetic
si a modului în care se realizează masticația, fonașia si procedurile de igienizare a restaurării. De obicei
pacienții cred că pierderea osului sau a implantului se produce ca urmare a faptului că lucrarea protetică
nu se potrivește perfect, că ocluzia a fost incorectă sau că șuruburile de fixare au fost strânse prea tare
sau prea încet. Toate aceste considerașii au contribuit la întărirea opiniei conform căreia misiunea
stomatologului restaurator în practica implantologică este deosebit de dificilă si au evidenșiat
importanța majoră care trebuie acordată proteticii în cadrul disciplinei de implantologie. Astfel încă din
anul 1998 American National Institute of Health a recunoscut că procedeele restaurative pe implante
diferă de cele ale stomatologiei tradiționale si necesită absolvirea unor cursuri de perfecționare.

Implantele sunt considerate în prezent reușite când nu prezintă mobilitate. Deseori însă se
acordă o atenție mult mai mică alegerii unei lungimi și grosimi adecvate,corectitudinii poziționării sau
angulației, a asigurării unei adâncimi corespunzătoare șanțului periimplantar, si, ca urmare , misiunea
proteticianului este mult îngreunată. Acesta nu trebuie să folosească în lucrarea protetică un dinte sau
un implant malpoziționat fără a atenșiona pacientul asupra compromisului respectiv.

Scopul implantologiei este de a restaura protetic pacienții astfel încât să le ofere un confort
deosebit funcțional(masticație, estetică, fonație) și echilibru psihic perfect.

Pentru îndeplinirea acestor deziderate trebuie să concepem un plan de tratament care să fie
alcătuit din succesiunea logică a anumitor etape clinico-tehnice. Planul respectiv trebuie să fie elaborat
de o echipă formată din chirurg ,protetician si tehnician dentar , echipă în care medicul protetician este
căpitanul. Comunicarea între echipă si pacient este cel mai important factor pentru succesul
tratamentului.

ETAPELE CLINICO - TEHNICE DE REALIZARE A RESTAURARILOR PROTETICE FIXE PE IMPLANTE ORALE

ENDOOSOASE (RPF)
 Generalități

Implantologia, cu toate sistemele sale, cu mărcile, cu piesele, cu dipozitivele, cu șuruburile, etc.,

presupune însușirea unor cunoștințe de o deosebită complexitate.

Inserarea chirurgicală a implantelor este în prezent standardizată și majoritatea eșecurilor tratamentului

cu implante se datorează etapei protetice de realizare a RPF. Protetica implantologică se deosebește
însă în multe privințe, de protetica tradițională, iar tehnicile de realizare a RPF pe implante diferă de cele
ale realizării RPF pe dinții naturali.

Sistematizarea etapelor clinico-tehnice de realizare a RPF pe implante este deosebit de dificilă deoarece
acestea diferă între ele în funcție de:

 sistemul implantar și accesoriile protetice;

 tipul suprastucturii (demontabile; cimentate; fixată prin clavetaj);
 materialul de placaj fizionomic;
 complexitatea lucrării.

Totuși, în general, aceste etape sunt următoarele:

1. Tratamentul preprotetic

2. Inserarea implantelor

3. Descoperirea corpurilor implantare (la implantele în doi timpi chirurgicali) și montarea stâlpilor
implantari

4. Amprenta preliminară

5. Realizarea modelului preliminar

6. Confecționarea lingurii individuale

7. Amprenta finală

8. Confecționarea modelului funcțional

9. Confecționarea șabloanelor de ocluzie

10. Înregistrarea ocluziei

11. Montarea modelelor funcționale în articulator

12. Realizarea scheletului metalic al viitoarei suprastructuri

13. Proba scheletului metalic al suprastructurii în cavitatea bucală

14. Aplicarea placajelor fizionomice

15. Proba și adaptarea lucrării protetice definitive; fixarea ei temporară

16. Agregarea definitivă prin unul din procedeele de fixare

1. TRATAMENTUL PREPROTETIC

1.1. Asanarea cavității bucale

Constă în extracția dinților nerecuperabili, rezolvarea cariilor și a fracturilor, înlocuirea obturațiilor

incorecte, efectuarea tratamentelor endodontice și a tratamentelor parodontale unde este cazul,
îndepărtarea lucrărilor protetice defectuoase, etc.

1.2. Echilibrarea ocluziei

Se realizează prin îndepărtarea interferențelor în propulsie și lateralitate (pe părțile lucrătoare și

nelucrătoare), eliminarea contactelor premature în IM, RC, CCP, CCL prin șlefuiri selective; uneori,
datorită egresiunii sau extruziei masive, sunt necesare coronoplastia și gingivo alveoplastia, asociate cu
devitalizarea dinților migrați și acoperirea lor cu microproteze; pentru prevenirea apariției
interferențelor în zona posterioară în timpul mișcărilor de propulsie și lateralitate, este necesară și
regularizarea curbelor de ocluzie sagitală (Spee) și transversală (Wilson).

1.3. Efecturea unor eventuale tratamente chirurgicale

Uneori, pentru realizarea în bune condiții ale unei RPF pe implante sunt necesare: excizia frenurilor,
bridelor, hiperplaziilor gingivale care împiedică realizarea în bune condiții a lucrării protetice finale;
corectarea absenței mucoasei gingivale fixe; realizarea augmentării osoase a crestelor edentate;
realizarea operațiilor de elevare a sinusului maxilar.

1.4. Realizarea unor lucrări protetice provizorii

Aceste lucrări pot fi fixe sau mobile și îi conferă pacientului un confort funcțional (lucrările protetice
provizorii refac fizionomia și masticația) și psihic.

1.5. Realizarea șablonului chirurgical

Șablonul chirurgical este un dispozitiv stomatologic confecționat de obicei din material plastic
transparent în scopul ghidării forării lăcașurilor implantare. În timpul primei faze chirurgicale de inserare
a implantelor el este utilizat pentru determinarea locului și a direcției necesare unei inserări corecte, iar
în timpul fazei a II-a chirurgicale, el ajută la identificarea poziției implantelor „îngropate”. Folosirea
șablonului chirurgical reprezintă un procedeu terapeutic important în implantologie deoarece prin
plasarea la o distanță optimă a implantelor față de dentiția restantă și de creasta alveolară edentată se
poate asigura o longevitate crescută a RPF pe implante. Plasarea optimă a implantelor necesită
întocmirea unui plan terapeutic corect, în care coordonarea procedurilor chirurgicale și protetice trebuie
să fie perfectă. Planul respectiv trebuie să stabilească numărul, localizarea și angulația implantelor în
funcție atât de designul și de poziția intraorală a lucrării protetice definitive, de schema ocluzală cât și
de oferta osoasă.

În regiunea maxilară frontală, datorită expunerii vizuale importante a joncțiunii gingivo-

protetice, localizarea precisă și orientarea axială a implantelor sunt esențiale pentru obținerea unei
estetici și a unei fonații optime. În această regiune o variație cât de mică a angulației implantului poate
afecta semnificativ estetica restaurației finale.

Dacă folosirea șablonului chirurgical este obligatorie pentru asigurarea unor profile de emergență
corecte, ea este benefică și pentru regiunile în care estetica este mai puțin importantă. Astfel, în zona
mandibulară anterioară se acceptă o mai mare variabilitate în poziționarea și orientarea axială a
implantelor având însă grijă să se evite o orientare linguală prea mare (riscul iritării limbii) sau o
orientare vestibulară exagerată (poate expune privirii orificiile de acces la șuruburile de fixare ale lucrării
protetice).

Dacă dorim să inserăm un implant în zona primului premolar maxilar, dacă caninul este prezent, trebuie
să dăm forării o ușoară angulare mezială care va împiedica contactul sau perforarea rădăcinii caninului
(aceasta este înclinată spre distal cu aproximativ 11°).

Un implant plasat adiacent la un dinte natural trebuie să fie situat la o distanță mai mare de 2 mm de
coroana sau de rădăcinile acestuia; gaura pilot trebuie făcută la cel puțin 4-5 mm de dintele natural
adiacent.

Angulația poziționării implantelor trebuie să fie vizualizată în timpul forării (șablonul chirurgical este din
material plastic transparent) și necesită pentru fiecare implant cel puțin câte două puncte de referință:
un punct este reprezentat de creasta edentată, iar al II-lea de suprafața ocluzală a viitoarei lucrări
protetice situată la aproximativ 8 mm (sau puțin mai departe) de creastă. Aceste două puncte de reper
asigură obținerea angulației ideale care este perpendiculară pe planul ocluzal și paralelă cu cel mai
anterior stâlp.

Datorita evoluției sistemelor cad cam si a corelării ct cu cad cam, Implantologia ghidata asigura mai nou
tratamente predictibile si rapide cu implant dentar. In functie de situatia clinica, putem trata cu
implanturi si coroane estetice dintii lipsa, intr-o singura programare.
Flux de lucru:
1. Amprenta digitala a zonei cu dinti lipsa + radiografia 3D (CT)- proiectarea digitala a dintilor lucrarii
dentare - planificarea implantului dentar - proiectarea ghidului chirurgical - frezarea ghidului chirurgical.
2. Inserarea ghidata a implanturilor si scanarea digitala a acestora.
3. Proiectarea virtuala a bonturilor protetice si a coroanelor dentare.
4. Frezarea din blocuri prefabricate din ceramica integrala a bonturilor si a coroanelor.
5. Fixarea lucrarii la implanturi - fie prin cimentare, fie insurubare, in functie de varianta si tehnica aleasa
obiectiv de catre medic.
2. INSERAREA IMPLANTELOR ENDOOSOASE

2.1. Generalități

Inserarea implantelor orale este o intervenție chirurgicală prin care se realizează introducerea lor în osul
mandibular sau/și maxilar. De obicei operația de inserare a implantelor este urmată de dezvoltarea
procesului de osteointegrare și de apariția inelului periimplantar care izolează implantul de mediul
septic bucal.

Intervenția chirurgicală trebuie să se facă în condiții sterile asemănătoare acelora existente în orice sală
de operații aseptice

Este important să monitorizăm parametrii vitali ai pacientului, înaintea, în timpul și imediat după
operație. Există în prezent aparate care monitorizează frecvența cardiacă, tensiunea arterială și oxigenul
din sângele arterial fără a necesita plasarea unor senzori intradermici

De asemenea, în sala de operații este indicat să existe un fiziodispenser și un aspirator chirurgical.

Fiziodispenserul este un aparat care permite frezarea osului la turații controlate, sub irigație cu ser
fiziologic, la o anumită temperatură, în scopul evitării supraîncălzirii și lezării țesutului osos. Aspiratorul
chirurgical este mai util decât cel dentar deoarece poate monitoriza pierderile lichidiene, inclusiv cele
sanguine (diametrul orificiului de sucțiune trebuie să fie mic pentru a evita aspirarea unor corpi solizi).

2.2. Medicația pre-operatorie și anestezia

Pacientul supus operației trebuie să fie odihnit. De aceea, în seara dinaintea operației se administrează
de obicei sedative: benzodiazepine (Diazepam 10 mg sau Flurazepam 30 mg) sau barbiturice
(Pentoborbital 100 mg).

Unii autori recomandă administrarea de antibiotice preoperator: – la pacienții cu „risc normal“. Pacienții
cu „risc normal“ (malformații congenitale de cord, valvulopatii, miopatii hipertrofice, prolaps de valvă
mitrală) primesc 3 gr. amoxicilin per os cu o oră înaintea operației și 1,5 gr. la 6 ore postoperator (sau 2
gr. ampicilină i.m. cu 30 min. înainte de operație și 1 gr. la 6 ore postoperator); la cei alergici la penicilină
se poate administra eritromicină per os (1 gr. stearat sau 800 mg. etil succinat cu 2 ore înainte de
operație și 500 sau 400 mg. la 6 ore post operator) sau clyndamicină 300 mg. i.venos cu 30 min.
preoperator și 150 mg. după 6 ore; la pacienții cu „risc mare“ (endocardită bacteriană sau intervenții pe
cord deschis în antecedente) consultul cardiologic este obligatoriu.

Administrarea profilactică a antibioticelor la pacientul sănătos care prezintă o stare de igienă orală
corespunzătoare nu este în general necesară. Totuși unii autori, pentru mai multă siguranță, recomandă
administrarea unei doze intraoperator și a unei a doua și ultimă doză, la două ore postoperator
(penicilină sau la alergici eritromicină).
În chirurgia implantologică anestezia locală este preferată de majoritatea practicienilor. Pentru
implantele aplicate de la gaura mentonieră spre distal se recomandă de obicei anestezia prin infiltrație
locală pe versantul vestibular și lingual al mandibulei. Se permite astfel pacientului să anunțe medicul
dacă manevrele operatorii se apropie la mai puțin de 1 mm de canalul mandibular. Pentru plasarea
implatelor în regiunea mandibulară anterioră (anterior de gaura mentonieră) anestezia se face la fel ca
pentru extracțiile dentare (anestezie tronculară periferică la spina lui Spix).

Anestezia locoregională pentru inserarea implantelor la maxilar se face pentru fața vestibulară la
tuberozitate pentru regiunile posterioare premolarului II și plexal pentru zona anteioară; pentru fața
palatinală, anestezia se face la gaura palatină mare pentru regiunile posterioare și la gaura incisivă
pentru dinții anteriori.

Dacă planul terapeutic implică intervenții chirurgicale mai ample și nu există contraindicații, se poate
practica anestezia generală. În această situație trebuie să avem acces permanent la circulația sistemică,
prin flebotomie și instalarea unei perfuzii de menținere a volemiei, iar asistența unui medic ATI este
întotdeauna necesară.

2.3. Pregătirea instrumentarului

Instrumentarul steril se așează, în ordinea folosirii lui, pe măsușa de instrumentar (a operatorului și a

asistentului) acoperită de un câmp steril.

De obicei, instrumentarul este compus din: bisturiu, depărtătoare, decolatoare și elevatoare de periost,
foarfeci, chiurete, pense ciupitoare de os, pense Pean, pile de os, portac și ace cu ață pentru sutură,
compas pentru măsurarea grosimii, oglindă, tăvițe renale, piese contraunghi, trusă de freze, truse de
implante sterile pe dimensiuni. La îndemâna operatorului trebuie să se afle și materiale sterile precum
comprese sterile, bureți hemostatici, iar pe măsușa sorei medicale se vor găsi truse de perfuzie
intravenoasă, pungi de plastic cu ser fiziologic steril și ser glucozat izotonic (5 %) și, dacă este nevoie,
recipiente care să conțină os artificial sub formă de granule și membrane de colagen .

2.4. Tehnica inserării

Inserarea implantelor surub la mandibulă

Incizia și decolarea mucoperiostală

Incizia gingivală este cea mai frecvent practicată; se face pe mucoasa mobilă a versantului vestibular al
crestei alveolare; ea are un traseu arenat (în semicerc) și se extinde lateral de poziția caninului. Dacă
situația anatomică permite, incizia va fi în linie dreaptă și ușor către lingual (paracrestal). Ea se execută
dintr-o singură manevră până la nivelul osului și se însoțește de aspirația plăgii operatorii care este mai
puțin traumatizantă decât tamponamentul compresiv cu comprese sterile.

Lamboul mucoperiostal se decolează cu blândețe spre lingual în două etape: mai întâi mucoasa și apoi
nervul mentonier și periostul. Pentru expunerea nervului mentonier, în regiunea găurii mentoniere
incizia se realizează doar în mucoasă și se folosește disecția boantă. Periostul se decolează de la o
distănță de 5-6 mm apical de coama crestei. Decolarea exagerată este nocivă și nu este necesară decât
în situații de defecte osoase ce impun remodelarea și reconstrucția osoasă. Inciziile practicate în vestibul
pentru a crea un lambou decolat spre lingual permit un acces suficient până la gaura mentonieră,
asigură o bună vizibilitate în câmpul operator când se folosețte șablonul chirurgical și asigură acoperirea
finală completă a implantelor cu mucoperiost. Acest tip de incizie se folosește de obicei în cazul inserării
mai multor implante în 2 etape chirurgicale.

Dacă planul operator nu necesită expunerea găurii mentoniere (doar 2 implante sunt inserate în
regiunea situată între cele 2 găuri mentoniere) se poate face o incizie pe coama crestei prelungită cu
incizii vestibulare, verticale, de eliberare.

În edentațiile terminale incizia pe coama crestei, efectuată ceva mai lingual pentru a realiza un lambou
mucoperiostal decolat spre vestibular, va evita lezarea nervului mentonier, va oferi o bună vizibilitate în
câmpul operator și va asigura o acoperire fără tensiune, completă, a implantelor.

Crearea locașului viitorului implant

În implantologia orală de astăzi este binecunoscut faptul că orice frezare a osului alveolar trebuie să se
însoțească de o irigare locală cu ser fiziologic care să asigure răcirea locală și să evite încălzirea osului
care poate produce combustie și necroză osoasă ulterioară.

Trepanarea corticalei osoase se face cu o freză sferică cu diametrul de aproximativ 2 mm. Trepanarea se
face pe locul de inserție a implantului până la nivelul osului spongios (câțiva mm la osul de categoria II-
IV). Frezele de perforare nu au sistem de răcire internă, răcirea osului făcându-se prin jetul de răcire
externă montat la piesa contraunghi. Viteza de rotație a frezei pentru perforare este mare: 1000-1500
rotații/minut (maxim 2000). Distanța ideală dintre două implante este egală cu diametrul implantului
aproximativ 3,5 mm. Dacă spațiul dintre cele două găuri mentoniere nu permite inserarea a șase
implante cu spațiu suficient între ele, este mai bine să se introducă numai patru implante așezate optim.
De obicei în dreptul celor patru incisivi centrali se montează doar două implante.

Frezajul de ghidaj al direcției de forare constă în crearea în osul receptor a unui locaș de o profunzime
egală cu lugimea implantului, calculată în prealabil în cursul bilanțului radiologic și cu ocazia alegerii
implantului. Diametrul frezelor de ghidaj este de aproximativ 2 mm, iar lungimea lor, care poate fi egală
sau mai mare decât lungimea implantului, este marcată cu gradații din milimetru în milimetru sau din
doi în doi milimetrii. Frezajul se face cu pauze în care freza este scoasă din locaș pentru a fi curățată de
rumegușul osos. Viteza de rotașie a frezei de ghidaj este de 800-1000 rotații/minut. Frezajul de ghidaj se
face prin țesut osos spongios în care freza avansează cu mai multă ușurință, ea oprindu-se în momentul
contactului cu osul cortical bazal.

Poziția și mai ales direcția frezajului în os se face în raport cu calculul poziției viitorilor dinți de pe
reconstrucția protetică viitoare. Traiectul locațului pentru viitorul implant trebuie să respecte și planul
mezio-distal în care spațiul creat va fi vertical. Un alt reper important este linia mediană. Primul care se
prepară este patul implantului situat cel mai aproape de linia mediană. În locul preparat se așează un
indicator de direcție sau de paralelism. În edentația totală este indicat ca toate implantele să fie inserate
într-o singură ședință pornind de la linia mediană și montând succesiv un implant în dreapta apoi altul în
stânga, urmărind paralelismul. Pentru realizarea acestuia, după fiecare frezaj de ghidaj trebuie să se
monteze un indicator de paralelism.
Frezele intermediare sunt prevăzute cu răcire prin irigare atât externă cât și internă, iar viteza lor de
rotașie variază între 500-800 ture/minut. Frezajul intermediar este mai ușor de realizat decât frezajul de
ghidaj.

Frezajul intermediar se realizează cu freze cu diametrul crescător din aproape în aproape, până la freza,
cu diametrul final corespunzător diametrului implantului. Diametrul ultimei freze folosite în frezajul
intermediar trebuie să fie egal cu diametrul șurubului, excluzând spirele acestuia. Frezele folosite nu
trebuie să aibă deformări longitudinale, iar în timpul frezajului piesa contraunghi nu trebuie să prezinte
vreun joc în sistemul de prindere și de rotație a frezei. Frezajul trebuie să se însoțească cu aspirarea
continuă a sângelui și a serului rezultat din lavajul de răcire. La ultima freză se insistă pe lavajul de răcire
externă și internă, iar turația nu trebuie să depățească 200 rotații/minut.

Pentru implantele la care regiunea superioară are diametrul egal sau mai mare decât diametrul spirelor
se procedează în continuare la frezajul de prag cortical. Aceasta se face cu o freză specială conică cu
bizou, calibrată pe porțiunea superioară a implantului cu răcire externă și internă la o turație de 200-500
ture/minut. Spațiul creat pentru gâtul implantului trebuie să fie situat în stratul osos compact marginal.

Tarodarea și montarea implantului

Dacă densitatea osoasă este mare se indică tarodarea osului înaintea inserării implantelor.Se alege
tarodul cu pasul și dimensiunea spirelor identică cu a viitorului implant șurub care urmează a fi montat și
se introduce prin înșurubare in canalul creat

Cu câțiva milimetri înainte de a ajunge la fundul locașului osos se pot adopta două atitudini:

– dacă densitatea osoasă este mare, se va taroda atent până la capăt;

– dacă densitatea osoasă este mică, se va opri tarodul la 1-2 mm de fundul alveolei artificiale (pentru a
evita blocarea înaintării tarodului și răsucirea în gol cu compromiterea spirelor create).

Pentru implantul autoforant, care se folosește de regulă în cazurile în care osul este bogat în țesut
spongios, nu se mai face tarodajul. Pentru aceste implante locașul care se crează în os este mai mic
decât spirele implantului fiind egal cu diametrul axului implantului. Înșurubarea implantului autoforant
începe manual și se continuă cu implantul montat în piesa de mână până când mișcarea de rotație se
oprește datorită rezistenței osului în care s-a înfiletat complet.

Dacă ne-am propus ca în aceeași ședință să inserăm mai multe implante tarodarea se începe din stânga,
din poziția cea mai distală și se șine cont de direcția și de paralelismul indicatoarelor de direcție. Dacă
țesutul osos din spațiul preparat nu sângerează spontan, se va provoca sângerarea prin sondarea
precaută în partea apicală cu un ac de titan deoarece cheagul de sânge, care se formează între implant și
os, favorizează osteointegrarea.

Înainte de a fi montat, implantul se scoate din ambalajul steril cu o pensă din titan și este apucat de
obicei cu un dispozitiv portimplant. Implantul este introdus apoi în orificiul de înșurubare în os. După
câteva mișcări de înșurubare lente și delicate, portimplantul se înlătură și se adaptează un sistem de
manevrare a implantului, care se poate fixa la cheia specială de mână sau la piesa contraunghi.
Implantul este inserat inițial fără irigare până în momentul în care canalul orizontal al implantului este
introdus complet în locaș. Se procedează astfel pentru a evita presarea serului în compartimentele
medulare de către implant. Restul intervenției se face sub irigare abundentă, iar în final se demontează
piesele de manevrare a implantului și se folosește cheia de mână pentru a verifica fixitatea acestuia.
Este mai bine să se strângă prea puțin decât prea mult, deoarece o strângere puternică poate produce
microfracturi; de asemenea, se recomandă ca implantul să fie introdus cu 0,5 mm mai profund față de
marginea superioară a corticalei osoase.

Aplicarea prin înșurubare a căpăcelului de acoperire a implantului

Se face cu ajutorul instrumentarului de inserție fixat la piesa de mână. Controlul final al strângerii se face
manual cu o șurubelniță. Dacă tehnica inserției a fost respectată, suprafața externă a șurubului de
acoperire va fi situată în final la nivelul corticale osoase superioare.

Sutura părților moi

Regiunea intervenției chirurgicale este irigată abundent și se îndepărtează orice margine ascușită cu
pensa ciupitoare de os. Trebuie eliminate toate detrisurile care deseori sunt situate profund, sub
lamboul mucoperiostal. Apoi acest lambou se repoziționează și se suturează cu fire neresorbabile
începând de la linia mediană. Firul de sutură este trecut mai întâi prin lamboul lingual evitând șuruburile
de acoperire astfel încât acestea să fie acoperite de mucoperiost și nodurile să fie situate pe zona
restantă de gingie fixă. Pentru evitarea suprainfecțiilor de contact, sutura trebuie să fie cât mai deasă și
buzele plăgii să fie afrontate corect.

Toaleta plăgii se face din 2 în 2 zile cu ser fiziologic, iar firele de sutură se îndepărtează în a 7-a zi după
operație. Se verifică dacă părțile moi acoperă toate șuruburile de acoperire.

Dacă pacientul avea dinainte de operație o proteză mobilă mandibulară, sau dacă o asemenea proteză a
fost realizată postoperator, ea se poate purta după minim 15 zile de la montarea implantelor, timp în
care mucoperiostul s-a readaptat și s-a vindecat.

Timpul pentru realizarea osteointegrării implantelor la mandibulă este de 3-4 luni; după trecerea acestui
timp, implantele se pot expune în vederea realizării protezării fixe.

Inserarea implantelor șurub la maxilar

Maxilarul diferă anatomic de mandibulă:

– corticala crestei alveolare este mai subțire și dimensiunea verticală a crestei este mai mică;

– rezistența mecanică este scăzută;

– prezența planșeului foselor nazale care uneori este foarte aproape de creasta alveolară;

– prezența sinusurilor maxilare care și ele pot fi situate în proximitatea corticalei crestei alveolare.

După efectuarea anesteziei se pot executa opțional:

– o incizie pe marginea palatină a crestei urmată de decolarea lamboului mucoperiostal spre vestibular;

– o incizie orizontală în fundul de sac vestibular cu decolarea palatinală a unui lambou pediculat.

În continuare, etapele de montare a implantelor sunt asemănătoare celor descrise la mandibulă. Pentru
a evita perforațiile vestibulare prepararea cu freza ghid începe pe fața palatinală a procesului alveolar
rezidual. La apropierea frezei de corticala planșeului foselor nazale sau a sinusurilor maxilare se simte un
mic obstacol care se opune înaintării. Cu multă blândețe acest strat cortical trebuie perforat evitându-se
perforarea mucoasei din aceste cavități. Dacă am reușit acest lucru, vom favoriza formarea unui cheag
subperiostal care va contribui la osteogeneză, proces care va sprijini partea apicală a implantului.

În cazul unui os maxilar moale trabeculat, se poate folosi în locul frezajului o manoperă pentru
condensarea osoasă. Aceasta se poate realiza cu un instrument „condensator de os“ care mută și
condensează materialul osos disponibil producând astfel îmbunătățirea calității osului (la nivelul patului
osos al viitorului implant) și a stabilității finale a implantului .

După repoziționarea și sutura lamboului mucoperiostal și controlul postoperator la 21 de zile de la

operație, se poate trece la aplicarea protezei provizorii pe perioada osteointegrării care durează de
obicei 6 luni.

3. FAZA A II-A CHIRURGICALA DE DESCOPERIRE A IMPLANTELOR: descoperirea corpilor implantari,

rezolvarea eventualelor complicații ale primei faze de inserție a implantelor, alegerea și fixarea stâlpilor
implantari

3.1. Generalități

În cazul implantelor a căror plasare în oasele maxilare necesită 2 timpi chirurgicali, după o perioadă de
3-6 luni de la inserare, procesul de vindecare a primei faze chirurgicale se încheie și implantele orale
endoosoase devin apte pentru procedura chirurgicală de descoperire.

Pentru a fi considerat reușit, procesul de vindecare a primei faze chirurgicale de inserare a implantelor
trebuie să îndeplinească câteva cerințe importante:

– absența pierderii de os crestal în jurul implantelor;

– fixarea rigidă și poziționarea corectă a implantelor;

– absența sensibilității sau a disconfortului la exercitarea unei forțe verticale sau laterale pe implant;

– existența unei zone adecvate de gingie fixă și a unui țesut moale periimplantar sănătos, cu o grosime
mai mică de 3 mm.

Cu câteva zile înaintea efectuării celei de a II-a faze chirurgicale, se culeg din fișa pacientului următoarele
date:

 tipul, numărul și localizarea implantelor inserate;

 materialul de augmentare osoasă folosit (dacă a fost cazul);
 complicațiile operatorii survenite în timpul primei intervenții chirurgicale.

Se face, de asemenea, o analiză radiologică a tuturor implantelor inserate fapt ce presupune atât
studierea radiografiilor periapicale standard cât și a radiografiei panoramice. Prin acest studiu se caută
să se depisteze existența în jurul implantelor a unor zone de radiotransparență pentru a se putea stabili
cu precizie dacă procesul de vindecare osoasă s-a realizat adiacent corpurilor implantare.

În sfârșit, tot în această perioadă care precede a II-a fază chirurgicală, se cercetează planul de tratament,
astfel încât în timpul operației să putem dispune de stâlpi implantari necesari sau, eventual, de cape de
vindecare (extensii permucozale) adecvate. Folosirea capelor de vindecare constituie uneori o etapă
intermediară de tratament, neagreată de toți autorii, până la montarea stâlpilor implantari definitivi.

Extensiile permucozale sunt ieftine (deseori confecționate din plastic) și interțanjabile. Pentru un
anumit tip de implant extensiile permucozale au același design și mai multe înălțimi, însă nu toate
sistemele implantare sunt prevăzute cu astfel de extensii. Cu toate că firma Nobel Bio Care recomandă
renunțarea la extensiile permucozale și plasarea directă, imediată, a stâlpilor implantari definitivi, în
zonele în care estetica nu este foarte importantă, marele avantaj al extensiilor permucozale este că
asigură formarea unui contur gingival geometric, net, care este foarte necesar, din punct de vedere
estetic, în regiunea anterioară a arcadelor dentare.

3.2. Tehnica operatorie

a) Tehnica cu incizii circulare deasupra corpilor implantari

Înainte de efectuarea anesteziei încercăm să localizăm corpii implantari. Când pe gingie se pot observa
mici denivelări circulare, gri-albăstrui, bine conturate, situate în mucoasa fixă, putem concluziona că o
astfel de zonă ne indică locul sub care se află capacul corpului implantar, care poate fi descoperit
folosind tehnica de perforare (utilizează un perforator gingival).

Dacă localizarea corpilor implantari este nesigură, putem plasa în câmpul protetic șablonul chirurgical
(sterilizat în prealabil) care ne va ajuta la stabilirea corectă a circumferințelor respective.

Anestezia zonelor în care se află implantele se face prin infiltrație vestibulară și linguală folosind o
jumătate de carpulă de anestezic pentru fiecare implant.

Inciziile circulare se fac cu bisturiul circular (fig. 20). Acesta este prevăzut în mijlocul lui cu un ac care se
plasează în orificiul situat în mijlocul capacului corpului implantar. Se apasă ferm bisturiul pe țesutul
gingival și se execută 1 sau 2 rotații la profunzime maximă în jurul capacului corpului implantar. Se
oprește apăsarea și se ridică bisturiul în lumenul căruia se află acum, de obicei, un cerc de țesut moale,
care acoperea până de curând suprafața șurubului de acoperire a corpului implantar. În cazul în care
cercul de țesut gingival nu s-a desprins în totalitate, el poate fi detașat cu ajutorul unui bisturiu Nr. 12 și
a unei pense Mosquito.

Orificiul sau cercul creat prin incizie trebuie inspectat pentru a ne asigura că întreaga suprafață a
șurubului de acoperire a corpului implantar a fost descoperită. Uneori poate fi necesară îndepărtarea
suplimentară a unor porțiuni reduse de țesut moale. De asemenea, dacă osul a crescut deasupra
marginilor corpului implantar el trebuie îndepărtat cu grijă folosind un osteotom mic ascușit sau o freză
sferică cu răcire. Unele sisteme implantare sunt prevăzute cu o freză specială pentru acest scop (de
exemplu: Nobel Bio Care).

Șurubul de acoperire al corpului implantar se deșurubează cu ajutorul unei șurubelnițe și se

îndepărtează cu ajutorul unei pense hemostatice curbe. În acest moment întrega suprafață cervicală a
corpului implantar trebuie să fie vizibilă. Zona respectivă este bine irigată cu ser fiziologic steril (sau cu o
combinașie ser fiziologic - povidoniodină 50:50).

Se verifică apoi osteointegrarea implantelor: se observă și se apreciază creșterea osului în jurul porțiunii
celei mai superficiale a corpului implantar; la percuția ușoară (cu capătul metalic al mânerului oglinzii
dentare) a fiecărui corp implantar trebuie să se obțină un răspuns solid asemănător cu acela obținut la
percuția unui dinte anchilozat; se poate plasa un insert protetic steril în corpul implantar a cărui
mobilitate se testează apoi cu Periotestul pentru mobilitate Siemens sau cu Osstel.

La sfârșitul protocolului operator se plasează blând, cu atenție stâlpul implantar definitiv sau, uneori,
extensia permucozală. Aceasta din urmă este prevăzută cu un șurub care se introduce în canalul intern
filetat al corpului implantar. Capul extensiei permucozale are de obicei o formă hexagonală și pentru
montare sau demontare avem nevoie de o șurubelniță hexagonală internă. Există extensii permucozale
mici care au același diametru cu stâlpul implantar și extensii permucozale mari care au formă de
ciupercă și un diametru mai mare decât cel al viitorului stâlp implantar (porțiunea gingivală a pălăriei
ciupercii are rol de retenție mecanică a pansamentului chirurgical post-operator) (fig. 21).

b) Tehnica cu incizie longitudinală crestală

În cazul în care nu putem obține indicații clare ale localizării exacte a unuia sau a tuturor corpilor
implantari, vom face o incizie longitudinală pe creastă. Incizia trebuie să ajungă până la os și să împartă
gingia fixă de pe creastă în două părți, astfel încât viitorii stâlpi implantari să aibă gingie fixă pe ambele
părți. De obicei incizia se face puțin mai lingual și se continuă cel puțin 5-10 mm bilateral (mezial și
distal) de localizarea anticipată a implantelor. Se decolează lambouri de grosime totală care permit
reflectarea periostului pentru observarea directă a corpilor implantari. Decolatorul nu trebuie sprijinit
de corpii implantari sau de șuruburile de acoperire ale acestora. În schimb, osul lingual sau palatinal
poate fi folosit ca sprijin pentru decolator. Decolarea țesuturilor este corectă atunci când capetele
corpilor implantari pot fi vizualizate în întregime. După ce am identificat capacele de acoperire ale
corpilor implantari, examinăm cu atenție zona înconjurătoare. Dacă se constată o crestare osoasă
deasupra capacelor corpilor implantari, excesul osos trebuie îndepărtat cu chiureta sau cu o freză,
folosind o turație redusă și irigare cu ser fiziologic steril. Vom îndepărta de asemenea orice rest de țesut
moale situat deasupra capacelor respective.

Se deșurubează apoi capacele de acoperire a corpilor implantari și se examinează cu atenție capul

corpilor implantari pentru a ne asigura că nu există țesut osos sau moale deasupra marginilor. Se
înșurubează apoi complet stâlpul implantar definitiv sau, după caz, o extensie permucozală metalică sau
din plastic cu o înălțime de 3-5 mm. Prin strângerea extensiei permucozale cu o forță de 1/2 sau 2/3 din
forța finală cu care se înșurubează stâlpul implantar definitiv, se testează rezistența la torsiune a
corpului implantar. În acest moment la nivelul interfeței os-implant, osul este încă slab, nematurizat și
exercitarea unei forțe de torsiune mai mari de 10 N/cm2 poate disloca implantul, deoarece osul rezistă
cel mai puțin la forțele de torsiune sau de forfecare. Trebuie să reținem și faptul că forța de torsiune
necesară pentru îndepărtarea extensiei permucozale este mai mare decât cea pentru strângere.
Aplicarea unei forțe laterale de 2,25 kg pe extensia permucozală nu trebuie să producă mobilitate
clinică.

După ce am montat stâlpul implantar definitiv sau extensia permucozală, aplicăm șablonul chirurgical și
examinăm poziția implantului. Un implant care este situat într-o poziție care va compromite total
lucrarea protetică, nu trebuie menținut.

3.3. Extensii permucozale sau stâlpi implantari definitivi?

Pentru a putea înțelege mai bine procesul de integrare gingivală a implantelor endoosoase sunt
necesare câteva explicații suplimentare. După cum am menționat anterior, adâncimea țesutului gingival
periimplantar nu trebuie să depășească 2,5 mm. Depășirea acestei profunzimi face ca ecologia
bacteriană să evolueze spre o floră de germeni Gram negativi și anaerobi mai agresivă și spre înmulțirea
spirochetelor. În această situație devine obligatorie gingivectomia sau repoziționarea mucoperiostală.
Incizia de pe creasta alveolară, pentru montarea stâlpului implantar definitiv, reprezintă punctul de
plecare al viitorului șanț periimplantar. Acest punct induce procesul de cicatrizare care constă în primul
timp dintr-o dezvoltare epitelială și apoi dintr-una conjunctivă. Astfel, dacă refacerea epitelială gingivală
se produce în 7 zile, țesutul conjunctiv se cicatrizează mai lent întrucât în a 5-a zi începe sinteza de
colagen și abia în a 14-a zi plaga operatorie este înlocuită de fibre conjunctive. Epiteliul cicatrizându-se
mai rapid se învaginează deasupra țesutului conjunctiv și creează un șanț mai mult sau mai puțin adânc.

Odată încheiat procesul de cicatrizare, țesutul conjunctiv, care în mod normal separă epiteliul bucal de
țesutul osos, este prezent și la contactul cu implantul. Orientarea fibrelor acestui țesut este însă diversă,
deosebită de orientarea funcțională a fibrelor Sharpey.

Totuși prezența acestui țesut conjunctiv blochează învaginarea epitelială și limitează profunzimea
șanțului periimplantar, în care prezența unui gel mucopolizaharidic asigură etanșeitatea în jurul
implantului.

Folosirea extensiilor permucozale, elemente care determină o cicatrizare gingivală mai anatomică,
determină în momentul demontării lor pentru a fi înlocuite cu stâlpi implantari definitivi, ruperea
inelului periimplantar. Refacerea acestuia în jurul stâlpului implantar este mai dificilă deoarece
fibrocitele sunt stimulate și laxitatea țesutului conjunctiv tinde să fie înlocuită de o oarecare rigiditate și
uneori chiar de cheloid. Din acest motiv mulți autori evită atât plasarea elementelor intermediare de
cicatrizare (extensii permucozale, stâlpi implantari provizorii) cât și demontarea stâlpilor implantari
definitivi.

Cu toate acestea, unii producători de implante folosesc în continuare extensii permucozale, insistând
asupra avantajului pe care acestea îl oferă prin asigurarea unei vindecări „estetice“ a țesutului
periimplantar. În prezent sunt însă în derulare cercetări care, se pare că vor impune abandonarea
elementelor intermediare de cicatrizare.
O cunoscută axiomă a proteticii fixe recomandă că „oricând este posibil limita cervicală a coroanelor
trebuie să fie plasată supragingival“ deoarece plasarea acestei limite subgingival favorizează dezvoltarea
bolilor parodontale. Această axiomă este valabilă și în implantologie și, prin urmare, oricând este posibil,
restaurările protetice fixe pe implante trebuie plasate supragingival.

Din păcate, la pacienții cu cerințe estetice deosebite, limita cervicală a coroanelor nu se poate plasa
întotdeauna supragingival deoarece în această situație este afectat aspectul estetic. Estetica
stomatologică este astăzi în centrul atenției specialităților și foarte multe lucrări științifice, congrese și
simpozioane îi sunt dedicate. Cerințele estetice ale pacienților au crescut considerabil și sunt pe deplin
justificate pentru zona maxilară frontală superioară, mai ales la cei care au o linie a surâsului înaltă ce
dezgolește procesul alveolar. Acești pacienți pot fi convinși foarte greu să accepte plasarea limitei
cervicale a coroanelor supragingival, care este mai sănătoasă și asigură pe termen lung un prognostic
mai bun pentru lucrarea protetică. De obicei însă, în aceste cazuri, compromisul care se face între
estetică și funcționalitate este foarte mic. Montarea extensiei permucozale în timpul fazei a II-a
chirurgicale devine necesară când grosimea țesutului moale de deasupra corpilor împlantari este redusă,
situație în care este oportună folosirea într-o etapă ulterioară a stâlpilor implantari estetici. Extensiile
permucozale se fixează după ce se ia amprenta corpilor implantari. Această atitudine terapeutică este
justificată de faptul că intraoperator nu putem alege stâlpi implantari definitivi deoarece nu putem
cuantifica cu precizie retracția postoperatorie a țesutului moale periimplantar și prin urmare nu putem
alege o înălțime optimă a coleretei stâlpului implantar care să ascundă sub gingie marginea cervicală a
viitoarei restaurări protetice fixe.

În concluzie, extensiile permucozale se utilizează în cazul în care nu se pot alege corect stâlpi implantari
definitivi în timpul celei de-a II-a faze chirurgicale: cerințe fizionomice mari, malpoziționare a corpilor
implantari și folosirea de stâlpi implantari individualizati. Malpoziționarea implantelor se datorează de
obicei, fie greșelilor medicului chirurg implantolog, care nu folosește în faza I-a chirurgicală șablonul
chirurgical, fie obstacolelor anatomice care fac imposibilă poziționarea ideală a corpilor implantari.

3.4. Alegerea stâlpilor implantari

După cum am menționat anterior, alegerea corectă a stâlpilor implantari în timpul fazei a II-a
chirurgicale este foarte dificilă. Există însă câteva criterii după care se face opțiunea respectivă, fie
intraoperator (rareori), fie, după cum am văzut, într-o etapă ulterioară (frecvent). Acestea sunt
următoarele: angulația și poziționarea corpilor implantari, adâncimea șanțului periimplantar și estetica,
necesitatea existenței dispozitivului antirotașional, nevoia de a realiza restaurații demontabile, spațiul
vertical protetic disponibil și accesul pentru igienă. Amprentarea nivelului capului implantar ne va
permite selectarea stâlpilor implantari pe modele montate în articulator, procedeu care asigură o
precizie superioară față de selectarea intraorală a stâlpilor implantari.

l. Angulația și poziționarea corpilor implantari

Stâlpii implantari disponibili sunt drepți sau angulați.

Stâlpii implantari drepți se utilizează în cazurile ideale în care implantele sunt poziționate perfect, ele
fiind paralele atât între ele cât și cu dinții adiacenți. Stâlpii implantari angulați se folosesc în situațiile în
care există angulații nefavorabile și lipsă de paralelism între implante.
Pentru evaluarea poziției corpilor implantari în vederea realizării suprastructurii protetice se utilizează
tijele ghid sau DTI care se înșurubează direct în corpii implantari.

Cele mai frecvente malpoziții constatate sunt poziționarea implantelor în spațiul ambrazurilor și
angulația prea vestibulară a corpilor implantari. Rezolvarea poziționării incorecte a corpilor implantari se
face prin selectarea stâlpilor implantari angulați, care sunt indicați de obicei în următoarele situații
clinice:

– la maxilar:

 restaurări protetice fixe solo în regiunea anterioară la pacienții la care procesul alveolar este
angulat și are o grosime insuficientă; în această situație se pot utiliza tehnicile de adiție osoasă
urmată de poziționarea implantului exact pe locul fostului dinte natural; uneori, doar mezial sau
distal de acest loc există o grosime satisfăcătoare a procesului alveolar și partea apicală a
implantului se poziționează în aceste zone, iar ulterior se folosesc stâlpi implantari angulați
 restaurări protetice fixe pe implante în edentațiile terminale: la plasarea implantelor trebuie
respectată anatomia procesului alveolar maxilar (lățimea cranială a maxilarului este mai îngustă
decât partea caudală și porțiunea palatinală este mai groasă decât cea vestibulară); un proces
alveolar îngust atrofic nu permite plasarea corectă a implantelor (mai ales pentru
confecționarea unei punți cu agregare mixtă), dar o angulare a stâlpilor implantari cu 15° rezolvă
de obicei această problemă;
 punți totale pe implante: forma conică a maxilarului (mai subțire cranial și mai gros caudal)
poate creea probleme de paralelism care necesită utilizarea stâlpilor implantari angulați sau
folosirea tehnicii barei duble;
 proximitatea sinusului maxilar, mai ales în regiunile lui meziale și distale, necesită deseori
efectuarea unei intervenții chirurgicale de elevare a sinusului, operație care permite
poziționarea corectă a implantelor dar care, din păcate, este deseori refuzată de pacient; în
aceasta situație, spațiul apical redus dintre sinus și dintele vecin determină poziționarea
implantelor într-un ax nefavorabil și necesită pentru reconstrucția protetică folosirea stâlpilor
implantari angulați .

– la mandibulă:

 restaurări protetice fixe în regiunea anterioară în situația în care această regiune este înclinată și
procesul alveolar este îngust (corpii implantari sunt plasați în poziții nefavorabile protezării cu
stâlpi implantari convenționali, drepți);
 restaurări protetice fixe pe implante în edentațiile terminale când creasta alveolară este subțire
și pot exista zone retentive linguale (plasarea unui implant rădăcină în direcție obișnuită,
dreaptă poate perfora osul cortical lingual, iar plasarea implantului prea vestibular este nesigură
deoarece s-ar putea să nu existe suficient țesut osos pentru acoperirea lui).

Greșelile medicale din faza I chirurgicală constituie o altă indicație importantă pentru utilizarea stâlpilor
implantari angulați. Chirurgul implantolog trebuie să plaseze implantele, după cum am specificat
anterior, paralele între ele și de asemenea paralele cu dinții adiacenți. Nu întotdeauna, însă, reușește
acest lucru. Fie nu folosește șablonul chirurgical și inseră implantele într-o angulație nefavorabilă sau în
spațiul ambrazurilor, fie din cauza accesului dificil tijele de paralelizare nu pot fi folosite. Când lipsa de
paralelism depățește 5-8° (toleranța stâlpilor implantari drepți), pentru compensarea acestor
imperfecțiuni, se aleg stâlpi implantari angulați adecvați.

2. Adâncimea șanțului periimplantar și estetica (vizibilitatea coleretei metalice)

Adâncimea șanțului periimplantar dictează alegerea înălțimii coleretei permucozate (transepiteliale).

Măsurarea acestui șanț se face în timpul fazei a II-a chirurgicale, după efectuarea hemostazei, cu
ajutorul unei sonde parodontale. Această apreciere nu este însă prea precisă deoarece deseori
postoperator poate surveni o retracție a țesutului moale. Din acest motiv în zonele de mare importanță
estetică în timpul fazei a II-a chirurgicale se montează extensii permucozale, iar selectarea stâlpilor
implantari definitivi se face după două săptămâni când reepitelizarea marginii cervicale gingivale este
completă.

Dacă sistemul implantar folosit nu utilizează extensii permucozale, în timpul fazei a II-a chirurgicale
trebuie plasați stâlpi implantari definitivi. Pentru a monta un stâlp implantar cu o înălțime corectă a
coleretei, trebuie să dispunem în cabinet de tot setul respectiv de stâlpi implantari ca să avem de unde
alege. Stâlpii implantari trebuie plasați până la capăt, poziția lor urmând să fie verificată radiologic
pentru a ne asigura că nu mai există nici un spațiu între corpii implantari și stâlpii implantari.

Unele firme comercializează pentru facilitarea alegerii stâlpilor implantari un set de copii (replici) ale
stâlpilor implantari definitivi. Copiile sunt codate coloristic pentru a putea alege mai ușor înălțimea
corespunzătoare a coleretei.

3. Nevoia de a realiza restaurații demontabile

Dacă medicul protetician decide ca viitoarea RPF sa fie demontabilă, se vor alege stâlpi implantari
pentru înșurubare, iar dacă hotărește că lucrarea protetică va fi cimentată, se vor alege stâlpi implantari
pentru cimentare.

4. Spațiul vertical protetic disponibil

În cazul în care se realizează RPF pe implante, demontabile se vor alege stâlpi implantari pentru
înșurubare adecvați spațiului vertical protetic disponibil. Când acest spațiu este mic trebuie aleși stâlpi
implantari pentru înșurubare scurți. Dacă și grosimea țesutului moale periimplantar este mică situația
devine dificilă pentru zonele cu pretenții estetice mari. În aceste cazuri vom alege stâlpi implantari
estetici sau stâlpî implantari prin intermediul cărora suprastructura se conectează direct la corpii
implantari (tip UCLA) . Folosirea acestor stâlpi implantari necesită montarea în timpul fazei a II-a
chirurgicală a extensiilor permocozale. Amprenta finală va duplica pozițiile capului corpilor implantari.

Stâlpii implantari calcinabili de tip UCLA au fost proiectași la Universitatea „California“ din Los Angeles,
pentru a simplifica procesul de confecționare al coroanelor care, prin intermediul șuruburilor de fixare,
sunt conectate direct la corpii implantari. Acețti stâlpi implantari se utilizează în situații clinice în care
estetica este deosebit de importantă și componentele lor se confecționează din rășină calcinabilă care
arde fără reziduuri.

În cazul în care lucrarea protetică va fi fixată prin cimentare, când spațiul vertical protetic disponibil
permite, vom alege stâlpi implantari cu lungimea cea mai mare care vor asigura viitoarei suprastructuri o
retenție îmbunătățită. Acest procedeu de fixare este avantajos în situația în care angulația corpului
implantar ar determina o emergență a orificiului de acces la șurubul de fixare pe partea estetică a
viitoarei coroane sau când eliminarea orificiului respectiv constituie o prioritate.

Dezavantajul cel mai important al fixării prin cimentare este necesitatea recimentării periodice în faza
de dispensalizare.

6. Accesul pentru igienizare

Limita cervicală a restaurației protetice trebuie plasată, oricând este posibil, la 2 mm deasupra țesutului
gingival. Respectarea acestui deziderat va permite un acces ușor pentru procedurile de igienizare și va
minimaliza pericolul apariției inflamațiilor gingivale care provoacă de obicei resorbție osoasă
pericervicală. Cu ajutorul unei sonde parodontale, se măsoară grosimea inelului gingival periimplantar la
care se adaugă 2 mm și se obține astfel lungimea exactă a porțiunii permucozale ideale a stâlpilor
implantari. Cifra finală este corectă cu condiția ca estetica să nu fie afectată.

În concluzie, alegerea stâlpilor implantari comportă două situații clinice majore.

A. Ori de câte ori este posibil, stâlpii implantari se aleg și se fixează definitiv în timpul fazei a II-a
chirurgicale. Dacă tehnica chirurgicală a fazei I de inserare a implantelor a fost ireproțabilă și planul de
tratament a fost corect întocmit și executat (inclusiv aplicarea tehnicilor de adișie osoasă), selectarea
stâlpilor implantari nu ridică probleme deosebite.

Legătura între suprastructura definitivă și corpii implantari este bine să se facă prin utilizarea stâlpilor
implantari standard drepți (aceștia au fost folosiți mulți ani în protezarea edentațiilor prin RPF pe
implante și au trecut proba timpului) numai atunci când nu este posibilă alegerea stâlpilor implantari
intraoperator, se vor folosi extensiile permucozale.

B. Când pacienții refuză anumite intervenții chirurgicale care cresc costul și prelungesc timpul
tratamentului, inserarea implantelor nu se face în toate cazurile în poziții ideale și alegerea stâlpilor
implantari poate deveni dificilă.

Din acest motiv, unele firme producătoare de implante au venit în ajutorul medicilor publicând ghiduri
pentru alegerea stâlpilor implantari.

3.5. Fixarea stâlpilor implantari

Fixarea definitivă a stâlpilor impiantari care se înșurubează este deseori anevoioasă mai ales în zonele
posterioare ale cavității bucale, unde accesul este dificil și vizibilitatea este redusă. Dificultatea fixării
este accentuată de dimensiunile mici ale stâlpilor implantari și ale șuruburilor lor de fixare, iar riscul
înghițirii sau mai grav al aspirației lor nu este exclus.

Adaptarea lucrărilor protetice provizorii preexistente

După trecerea a 1-2 săptămâni de la faza a II-a chirurgicală se îndepărtează pansamentul chirurgical
(dacă există) și se scot firele de sutură. Dacă la încheierea fazei a II-a chirurgicale am folosit capace mai
mari de acoperire a stâlpilor implantari și pansament chirurgical, până la scoaterea firelor pacienții nu
pot purta protezele provizorii. De obicei însă stâlpii implantari se acoperă cu capace mici și lucrarea
protetică provizorie poate fi purtată imediat după terminarea fazei a lI-a chirurgicală, fapt care
reprezintă un mare avantaj pentru pacient. Proteza provizorie, pentru a putea fi folosită benefic, trebuie
adaptată.

Atât stâlpii implantari cât și extensiile permucozale trebuie protejate pentru a nu se produce o încărcare
prematură a osului. Pacienții care au avut edentații terminale și au implante plasate doar în zonele
posterioare, nu trebuie să poarte lucrări protetice provizorii. Dacă implantele sunt plasate în zone cu
importanță fizionomică, în dreptul extensiilor permucozale sau a stâlpilor implantari se vor face găuri în
proteza provizorie preexistentă cu o adâncime de aproximativ 7 mm. În aceste găuri se plasează un
material rezilient de căptușire (de exemplu Viscogel sau Coe Comfort) și proteza se reașează pe câmpul
protetic. După priza materialului, excesul se îndepărtează și proteza se finisează. Pacientului i se
recomandă să-și limiteze dieta la alimente foarte moi și să-și scoată proteza noaptea pentru a împiedica
apariția parafuncțiilor nocturne.

4. AMPRENTA PRELIMINARĂ

Etapa de amprentare a câmpului protetic reprezintă practic prima etapă protetică în realizarea RPF pe
implante. Cu cât amprentele luate vor fi mai precise cu atât exactitatea viitoarei lucrări protetice va fi
mai mare.

Tehnica de amprentare diferă în funcție de suprastructura pentru care se optează (demontabilă sau
cimentată), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante și dinți naturali)
precum și de sistemul de implante folosit. Pentru a crește precizia amprentării, sistemele implantare
moderne oferă dispozitive de transfer pentru cele două faze de amprentare: preliminară și finală.

Amprentele preliminare sunt necesare pentru realizarea modelelor de studiu (preliminare).

Pentru faza de amprentare preliminară se folosese tehnicile indirecte care se realizează cu ajutorul
dispozitivelor de transfer indirect (DTI). Acestea sunt confecționate din metal sau din plastic, se
înșurubează în stâlpul sau în corpul implantar și rămân pe câmpul protetic la îndepărtarea amprentei din
cavitatea bucală. DTI au fețele laterale paralele sau ușor conice pentru a permite îndepărtarea cu
ușurință a amprentei și uneori au porțiuni plane sau retentivități netede pentru a ușura poziționarea lor
în amprentă după deșurubarea de pe corpul implantar.

Amprentele preliminarii se iau la 2-3 săptămâni de la faza a II-a chirurgicală. Înainte de luarea unei
amprente trebuiesc îndepărtate capacele de acoperire ale stâlpilor implantari sau după caz a corpilor
implantari precum și debrisurile și placa bacteriană din jurul acestora .

Sistemele implantare pot amprenta atât stâlpii implantari cât și corpii implantari . Se înșurubează DTI în
corpii implantari cu ajutorul unei cheițe. Se alege apoi o lingură standard și se probează în cavitatea
bucală ca să corespundă înălțimii DTI. Lingura standard poate fi ușor individualizată cu materiale
termoplastice. Se aplică apoi adeziv pentru materialul de amprentă pe lingură și pe materialul
termoplastic. Se prepară materialul de amprentă de tip elastic (frecvent se utilizează alginatul care este
un hidrocoloid ireversibil), ținând cont de recomandările producătorului, se încarcă lingura și se
introduce în cavitatea bucală a pacientului . După ce materialul a făcut priză se scoate amprenta din
cavitatea bucală, se îndepartează saliva reziduală cu un jet de apă și se dezinfectează amprenta . Se
deșurubează apoi DTI de pe corpii implantari și se înșurubează în stâlpii implantari analogi. Apoi
ansamblul DTI-analogi se repun în amprentă . Pentru evitarea eventualelor deformări, manipularea
ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer se va face cu precauție . Este bine să reținem că
materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: siliconi, polieteri sau hidrocoloizi.

Avantajele tehnicii indirecte sunt:

 se poate verifica la vedere repoziționarea ansamblului stâlp analog-DTI;

 SI și DTI rămân pe câmpul protetic (ca la amprentarea clasică);

Dezavantajele sunt:

 există dificultăți la repoziționare a ansamblului DTI-stâlp analog;

 există posibilitatea producerii deformării permanente a materialului de amprentă la dezinserșia
lingurii de pe câmpul protetic;
 tehnica nu se aplică în cazul existenței de divergențe implantare.

5. REALIZAREA MODELULUI PRELIMINAR

Amprenta preliminară, în care se află poziționat ansamblul stâlp analog-dispozitiv de transfer indirect,
este așezată pe măsușa vibratoare. În ea se toarnă gipsul de clasa de clasa a IV-a (extradur) vacuum-
malaxat.

Măsușa vibratorie trebuie să fie reglată la un nivel scăzut pentru a evita deplasarea DTI în amprentă.

După priza completă a gipsului se demulează și astfel se evidențiază modelul preliminar (fig. 42). Se
îndepărtează DTI de pe analogi , pe care se vor plasa ulterior dispozitivele de transfer direct (DTD) .
Fiecare stâlp analog este fixat ferm în gips și imită poziția implantelor față de țesuturile gingivale din
cavitatea bucală. Se realizează apoi soclul. Modelul preliminar este acum pregătit în vederea realizării
lingurii individuale.

6. CONFECȚIONAREA LINGURII INDIVIDUALE

Lingura individuală și DTD vor fi folosite la realizarea amprentei finale. DTD au formă paralelipipedică
ceea ce le conferă o stabilitate pozițională și o retenție mult mai bună față de dispozitivele conice. Ele au
o gaură de acces pentru șuruburile de fixare (sau tije ghid) care se înșurubează în stâlpii implantari.
Aceste tije ghid sunt disponibile în diferite lungimi: 10, 15, 20 mm . Ele se plasează prin gaura de acces a
DTD și se înșurubează cu o șurubelniță în stâlpul analog de pe model, fixând astfel DTD . Pentru
amprenta cu DTD se folosețte o lingură individuală perforată deasupra dispozitivului . Tija ghid a
dispozitivului va depăși nivelul lingurii. Deoarece se folosește o lingură perforată metoda se numește
„amprentare deschisă“. DTD are avantajul că permite folosirea de materiale de amprentă cu proprietăți
rigide și că elimină eroarea deformării permanente (pentru că rămâne în amprentă la îndepărtarea
acesteia). Pentru fabricarea lingurilor individuale se folosesc de obicei tije ghid lungi sau medii. În cazul
unor deschideri ale gurii limitate sau în cazul unui acces limitat în segmentele posterioare ale arcadelor
se folosesc tije ghid scurte.

Materialele de confecționare a lingurii individuale pot fi: acrilate termopolimerizabile, acrilate

baropolimerizalibile (există plăci prefabricate), acrilate autopolimerizabile sau compozite
fotopolimerizabile.

Se fixează DTD la stâlpii implantari analogi cu ajutorul tijelor ghid. Pentru această manevră sunt
disponibile șurubelnițe de diferite lungimi (cele mai lungi se folosesc în laboratorul de tehnică dentară,
iar cele scurte în cabinet). Se izolează modelul. Se adaptează apoi ceara de bază de proteză în jurul DTD
și a tijelor ghid expunându-le vârfurile aproximativ 7 mm . Folia de ceară se poate tăia în două bucăți de
1,5 cm lungime care sunt încălzite împreună. Se presează ceara în jurul DTD menținând o grosime egală.
Se foliază apoi cu ceară de bază de proteză dinții naturali restanți și crestele edentate care nu au
inserate implante și – în cazul modelelor superioare – și zona palatinală. Ceara de bază de proteză are o
grosime de aproximativ 2 mm asigurând astfel un spațiu optim și uniform pentru materialul de
amprentă. Peste ceară se pune o folie de celofan pentru a împiedica topirea cerii în momentul
confecționării lingurii individuale. Se pot crea cu un bisturiu locuri pentru stopere pe palat și pe
tuberozități (zonele retromolare) sau pe cuspizii inactivi (de ghidaj) ai molarilor care nu vor fi luați în
lucrare sau pe crestele edentate reziduale. Se croiește materialul fotopolimerizabil și se adaptează pe
câmpul protetic presându-se astfel încât să se expună capetele tijelor ghid (5 mm) . Excesul de material
este folosit pentru mâner. După ce materialul a fost polimerizat, se îndepărtează de pe model lingura
individuală, se finisează marginile și se netezec rugozitățile și muchiile ascuțite. Găurile create de tijele
ghid sunt lărgite până la un diametru de 5 mm. Aceste găuri vor juca rolul de orificii de refluare a
materialului de amprentă și ne vor permite accesul la tijele ghid ale DTD în timpul procedurilor de
amprentare finală.

Un alt design de lingură individuală are prevăzută o suprafață de deschidere mai mare . Aria folosită în
jurul DTD este deschisă ocluzal ceea ce duce la o plasare mai ușoară a lingurii intraoral peste tijele ghid.
În timpul procedurilor amprentei finale, excesul de material trebuie îndepărtat pentru a expune tijele
ghid. Se poate adapta o folie de ceară deasupra suprafeței deschise a lingurii individuale, iar în timpul
luării amprentei ceara ajută la contenția materialului de amprentare în lingură. Printr-o ușoară presare
se expun cu ușurință capetele tijelor ghid. După confecționarea lingurii individuale se îndepărtează DTD
de pe modelul preliminar prin deșurubarea tijelor ghid.

7. AMPRENTA FINALĂ

7.1. Tehnica clasică (tradițională)

Multe sisteme implantare de stadiu 1 cu stâlpi implantari ficși nu furnizează accesorii pentru
amprentare. În acest caz amprenta se va lua în mod tradițional în lingură standard sau în lingură
individuală închisă. Pentru a nu afecta inelul periimplantar este interzisă evicțiunea gingivală în jurul
stâlpilor implantari.

7.2. Tehnica indirectă

Unele sisteme implantare sunt prevăzute cu stâlpi implantari demontabili dar nu furnizează accesoriile
necesare pentru amprentare. În acest caz stâlpii implantari demontabili vor juca rol de DTI. După
amprentare se demontează stâlpul de pe implant, se montează pe corpul implantar analog oferit de
sistemul respectiv și se repune în amprentă.

Există sisteme implantare de stadiul 1 cu stâlpi implantari ficși (sistemul KSI Bauer, șurubul bicortical,
șurubul Tramonte) care comercializează cape de transfer din polimeri sau metal. Acestea se aplică pe
stâlpii implantari și apoi se ia amprenta în mod tradișional. Ele rămân fixate în amprenta datorită
retențiilor cu care sunt prevăzute. În capele de transfer se montează stâlpii implantari analogi după care
se toarnă modelul funcțional.

Alte sisteme implantare comercializează doar DTI. În aceste cazuri amprenta finală va fi reprezentată de
amprenta pe care am descris-o ca fiind preliminară. Cu alte cuvinte amprenta preliminară va juca rol de
amprentă finală.

7.3. Tehnica directă

Tehnica directă de amprentare se utilizează în prezent numai pentru amprentarea finală. Ea este cea mai
precisă metodă de amprentare și este recomandată de sistemele implantare moderne care oferă DTD.
Din păcate tehnica directă nu se poate aplica în toate cazurile, folosirea ei depinzând de situația
anatomică a pacientului (de exemplu, când pacientul realizează o deschidere prea mică a gurii, va trebui
să recurgem la metoda indirectă de amprentare).

Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecționată în prealabil pe modelul preliminar

care a fost realizat pe baza amprentei preliminare.

Materialele de amprentare folosite sunt siliconi de poliadiție sau de policondensare sau polieteri (de ex.
Impregum-ESPE). Metoda directă cuprinde mai multe manevre succesive.

Pentru a se realiza o amprentare finală corectă țesutul moale periimplantar trebuie să fie complet
vindecat (sondarea periimplantară trebuie să confirme existența unui șanț periimplantar de maxim 3
mm adâncime).

Amprenta finală se ia de obicei peste corpii implantari. Există însă și situații în care amprenta finală va
înregistra poziția capului stâlpilor implantari.

În cazul în care amprenta finală se ia peste stâlpii implantari trebuie să ne asigurăm că joncțiunea corp
implantar-stâlp implantar este strânsă, neexistând nici un spațiu între cele două componente. Acest
lucru se realizează cel mai bine cu ajutorul unei radiografii periapicale folosind un instrument de
paralelizare pentru a ne asigura că planul de orientare al filmului este paralel cu implantul.

Dacă se preconizează realizarea unei RPF pe implante cu agregare mixtă (implante-dinți naturali),
trebuiesc șlefuiți dinții naturali și incluși în amprenta finală (la dinții naturali șlefuiți se va practica
evicțiunea gingivală înainte de amprentare).

Etapele amprentării la nivelul corpilor implantari sunt urmatoarele:

  Se îndepărtează cu ajutorul unei șurubelnițe capele de vindecare și se montează DTD cu ajutorul
tijelor ghid.
 Se probează apoi lingura individuală. Se verifică dacă există zone de supraextindere sau zone în
care se apasă pe țesuturile moi.
 Se verifică de asemenea dacă tijele ghid ale DTD sunt accesibile și nu împiedică plasarea lingurii.
Dacă este necesar se corectează lingura individuală (se reduc zonele de supraextindere, se
lărgesc găurile din jurul tijelor ghid). Lingura individuală trebuie să ajungă până la limitele
câmpului protetic (la nevoie se poate corecta marginal).
 Se recomandă ca înainte de amprentare să se adapteze peste orificiile din lingură o placă din
ceară, iar în timpul în care ceara mai este încă plastică să se introducă din nou lingura în
cavitatea bucală. Astfel tijele ghid ale DTD vor perfora ceara care ajută la contentia și la
comprimarea materialului de amprentă în lingură și permite centrarea perfectă a acesteia.
 Se aplică apoi pe lingura individuală adeziv pentru materialul de amprentă folosit și se usucă cu
aer. Astfel lingura individuală este pregătită pentru amprentare.
 Ca primă etapă în confecționarea suprastructurii, amprentarea corectă are o importanță
deosebită pentru evitarea remedierilor ulterioare. La ora actuală cea mai spinoasă problemă în
amprentarea finală prin tehnica directă este unirea DTD înainte de amprentare. Pentru a obține
un model funcțional cât mai precis Carr a propus imobilizarea intraorală a DTD cu rășină acrilică
pentru a împiedica rotația DTD în timpul montării stâlpilor implantari analogi. Pentru
imobilizarea DTD înainte de amprentare în practica protetică implantologică se folosesc
următoarele metode:

a) se realizează în laborator cu cel puțin 24 h înainte de amprentare inele în jurul DTD și bastonașe din
Duralay; în timpul ședinței protetice bastonașului i se dă forma și diametrul dorit și apoi acesta se taie
pentru a se potrivi între DTD; el se lipește la inelele de acrilat de pe DTD; prin prefabricarea inelelor și a
bastonațelor contracția materialului este minimă;

b) se înfăsoară șnur dentar sau sârmă ortodontică rotundă după modelul cifrei 8 în jurul DTD și se pune
cu pensula Duralay sau rășină acrilică GC (GC pattern resin) pe șnur până la realizarea unei bune
imobilizări;

c) tehnica Jacques Dichamp (neoinfrastructura) preconizează realizarea unui arc unitar total turnat care
permite solidarizarea DTD în timpul luării amprentei finale; arcul este realizat din metal pe modelul
preliminar și are niște crosete care sunt poziționate la 2 mm de DTD ; arcul asigură stabilitate perfectă a
DTD în materialul de amprentă; înainte de amprentare se fixează arcul la DTD cu acrilat
autopolimerizabil (Resinlay) .

Înainte de luarea amprentei este necesar să se verifice încă o dată poziția DTD. În unele cazuri DTD este
confecționat din plastic și nu are tijă ghid. Acesta se menține pe câmp datorită dispozitivului
antirotațional care se adaptează perfect la cel al implantului . Din păcate, apăsarea DTD poate să nu
asigure inserția completă datorită gingiei înconjurătoare, iar producerea unei presiuni hidrostatice în
timpul amprentării poate să producă „reboundul“ incizal al DTD. De aceea este bine să facem o probă cu
DTD și lingura individuală în gură și să reținem poziția DTD inserat complet . Pentru a contracara
producerea reboundului în timpul amprentării se va face o apăsare continuă a DTD cu degetul până când
materialul de amprentă face priză . După ce am verificat poziția DTD, acestea se pensulează cu adeziv
pentru materialul de amprentare și se lasă să se usuce . Se usucă de asemenea tot câmpul protetic. Se
prepară materialul de amprentă urmând instrucțiunile producătorului, se încarcă seringa de amprentă și
se injectează materialul în jurul DTD precum și în șanțul gingivo-dentar al dinților naturali preparați (în
cazul RPF cu agregare mixtă) . În acest timp asistenta încarcă lingura individuală cu materialul de
amprentă ce a rămas. Se introduce lingura intraoral și – dacă a fost prevăzută cu stopere – se
poziționează cu exactitate. Se îndepărtează excesul de material astfel încât să se descopere capetele
tijelor ghid.

După ce materialul a făcut priză se folosește șurubelnița pentru a deșuruba tijele ghid ale DTD care însă
nu se scot din amprentă. Tijele sunt total deșurubate când ultima spiră a tijei s-a eliberat din prima spiră
a filetului stâlpului implantar (tija va „sări“ și se va auzi un clic). După ce ultima tijă a fost deșurubată
total se scoate amprenta din cavitatea bucală a pacientului.

Se examinează apoi amprenta cu lupa în condiții de iluminare bune. Dacă amprenta ne satisface, se
repun capele de vindecare.

Se introduce analogii în amprenta finală până la capăt, astfel încât să fie bine susținuți, iar tijele ghid se
înșurubează în analogi . Se urmărește redarea cu fidelitate a tuturor particularităților câmpului protetic
și se verifică dacă DTD sunt fixate corect și nu există material de amprentă pe suprafața de adaptare a
acestora cu stâlpii implantari. Existența de material pe marginea dispozitivelor denotă că acestea nu au
fost centrate pe stâlpii implantari sau că tijele ghid nu au fost strânse. În cazul în care amprenta a fost
corectă se procedează la dezinfectarea ei.

Succesul pe termen lung al RPF pe implante depinde nu numai de dezvoltarea osteointegrării, dar și de
menținerea acesteia după faza protetică. Pentru a reuși acest lucru trebuie să realizăm o suprastructură
pasivă. Erorile care rezultă din transferarea poziției implantelor din cavitatea bucală pe model duc
frecvent la secșionarea și lipirea scheletului metalic al suprastructurii.

Veriga slabă a metodei directe de amprentare finală (care fără îndoială este cea mai bună metodă) este
momentul în care se fixeazâ analogii la DTD. În această clipă se pot produce modificări care vor genera
multe neajunsuri.

7.5. Amprenta optica

Este cea mai moderna tehnică. La corpurile implantare se montează niste piese speciale denumite cape
pentru scanare. Apoi amprenta se realizeaza cu mare ușurință cu ajutorul scannerului intraoral. Se
scaneaza si antagonistii precum si relatia de ocluzie. Va rezulta un model digital de mare precizie , pe
care se vor putea alege stâlpii implantari potriviți. Se va face apoi designul suprastructurii protetice care
va fi trimisă la frezat.

8. CONFECȚIONAREA MODELULUI FUNCȚIONAL (MASTER CAST)

Deoarece toate materialele de amprentă prezintă contracții de priză la confecționarea modelului

funcțional se recomandă folosirea gipsului extradur (de clasa a IV-a) a cărei triplă expansiune
compensează parțial aceste contracții. Modelele funcționale s-au realizat în trecut și din rășini epoxidice
(datorită durității foarte mari a acestor materiale). Inconvenientul major care a dus la renunțarea la
aceste materiale în cazul RPF pe implante îl constituie absența expansiunii de priză (aceste materiale
prezintă și o contracție de priză de aproximativ 0,2%).
Amprenta finală se așează pe măsușa vibratorie care a fost reglată la un nivel minim și se toarnă gips de
clasa a IV-a vacuum-malaxat. Este bine să respectăm raportul dintre pulbere și apa distilată recomandat
de producător.

După ce s-a turnat gipsul se adaugă mici cantități de gips pentru a crea retenție mecanică pentru soclu.
După ce gipsul din amprentă a făcut priza inițială, se prepară gipsul pentru soclu (gips dur) și amprenta
se așează pe acesta.

După ce a avut loc priza finală, se deșurubează tijele ghid ale DTD și se demulează amprenta obținându-
se modelul funcțional. DTD se recuperează putând fi sterilizate și reutilizate.

După ce se soclează modelul funcțional, în regiunile anterioare și posterioare se pot realiza niște incizuri
care vor ajuta la poziționarea unor viitoare chei siliconice.

Modelul funcțional pentru restaurările protetice pe implante agregate prin cimentare diferă de cel al
restaurărilor agregate prin înșurubare. Astfel, în cazul RPF agregate prin cimentare este necesară
menținerea unui spațiu de minim 40 mm între stâlpul implantului și elementul de agregare din
componența suprastructurii. Acest spațiu va fi ocupat de ciment. El este menținut prin pensularea pe
suprafața stâlpului implantar a unui lac numit „die = spacer“.

Pentru restaurările protetice fixe pe implante, în cazul unor cerințe fizionomice excepșionale în care
marginile restaurațiilor protetice trebuie să fie situate subgingival, se poate realiza un model al
regiunilor estetice critice dintr-un material elastic. Acesta se obține prin injectarea înainte de turnarea
gipsului a unor materiale elastice de tipul polieterilor sau siliconilor, în strat de 2-3 mm, în jurul fiecărui
analog al stâlpului implantar din amprenta finală . Unii specialiști recomandă și plasarea unor cleme
metalice în formă de U (asemănătoare capselor de la capsatorul de hârtii) în materialul elastic pentru
retenția acestuia la gips. În final modelul va fi o reprezentare fidelă a țesuturilor moi adiacente și
subiacente implantului.

Situația reprodusă pe model diferă în funcție de sistemul implantar folosit și de starea clinică. Pe model
poate fi reprodus:

– capul corpului implantar (mai ales în cazul în care se folosesc stâlpi implantari estetici calcinabili);

– circumferința părții transepiteliale a coleretei stâlpului implantar (în cazul în care sunt disponibile
accesorii protetice pentru amprentarea acesteia și piese analoage);

– stâlpul implantar .

9. CONFECțIONAREA ȘABLOANELOR DE OCLUZIE

Sabloanele de ocluzie se folosesc pentru înregistrarea ocluziei în cazul în care relațiile ocluzale ale
pacientului sunt instabile sau nu există (edentații totale, parțiale întinse, terminale).
În cazul în care există relații ocluzale stabile cu breșe edentate mici nu este nevoie de șabloane de
ocluzie (cazul edentațiilor unidentare).

Sabloanele de ocluzie utilizate pentru înregistrarea ocluziei în cazul în care se vor realiza RPF pe implante
fixate prin cimentare sunt cele tradiționale.

În cazul în care se vor realiza RPF pe implante demontabile se folosesc șabloane de ocluzie speciale
realizate printr-o tehnică specială în scopul obținerii unei mari precizii în înregistarea ocluziei.

Sabloanele de ocluzie se confecționează pe modelele funcționale. În realizarea acestora se pot folosi:

– DTD (dacă spațiul vertical e limitat DTD se pot tăia la jumătate din înălșimea lor, se taie de obicei din
tijele ghid ale DTD urmând ca ulterior să se realizeze cu o freză un nou șanț pentru șurubelnița cu care se
montează sau se demontează);

– cape sau cilindrii (metalici sau din plastic) prefabricați .

Voi descrie în continuare tehnica realizării șablonului de ocluzie folosind cape prefabricate metalice
menționând că aceasta este identică și în cazul folosirii DTD sau capelor prefabricate din plastic.

Pentru susținerea șablonului de ocluzie sunt necesare minim 2-3 cape. De obicei capele prefabricate
sunt disponibile în mai multe mărimi. Cele cu o înălțime mai mică sunt folosite în special în regiunile
posterioare unde există un spațiu gingivo-ocluzal mic.

Capele prefabricate metalice se montează la stâlpii implantari cu ajutorul tijelor ghid . De obicei ele se
plasează bilateral înaintea celui mai distal implant. Dacă există 5 implante, capele se plaseaza pe al II-lea
și al IV-lea stâlp implantar. Pentru crearea unui efect tripodic unii autori recomandă folosirea a cel puțin
3 cape montate alternativ (unul da, unul nu) pe stâlpii implantari . Se pot folosi însă și toate capele
putând astfel să verificăm foarte exact amprenta finală.

După ce am fixat capele cu șuruburi, stâlpii sunt foliați cu ceară. Este necesară și folierea zonei de
joncțiune dintre cape și stâlpi pe fața vestibulară. Rămân neacoperite de ceară cele două treimi ocluzale
ale capelor metalice prefabricate. Ceara de foliere va conferi vizibilitate asupra zonelor de joncțiune
capă-stâlp pe model și capă-stâlp implantar în gură. Acest lucru permite verificarea preciziei amprentei
finale în ședința protetică clinică următoare.

Se izolează modelul cu vaselină și se prepară rășina acrilică autopolimerizabilă. Când se trage în fire se
realizează o „folie“ cam de 1,5-2 mm grosime de acrilat, care se aplică pe model încorporând capele
prefabricate și se presează uniform în dreptul crestelor edentate. Se îndepărtează excesul de rășină
înainte de priză. S-a confecționat astfel baza șablonului de ocluzie. Rășina acrilică autopolimerizabilă se
lasă 24 h (pentru finalizarea reacției de priză) înainte de a avea loc ședința clinică protetică. Dacă se
folosesc materiale acrilice fotopolimerizabile, se fotopolimerizează inițial 8-10 minute după care se
acoperă cu un strat protector față de acțiunea aerului și apoi se repolimerizează timp de 3 minute.

Baza șablonului se îndepărtează de pe model, iar marginile acesteia se netezesc și se lustruiesc. Trebuie
să fim atenși ca să fie expuse deschizăturile din zona folierii vestibulare .

Se plasează din baza șablonului pe model și se adaugă bordurile de ocluzie din ceară. Deoarece tijele
ghid trec prin baza șablonului, bordura de ocluzie este întreruptă în dreptul acestora (fig. 76).
10. ÎNREGISTRAREA OCLUZIEI

Se face mai întâi proba șabloanelor de ocluzie în cavitatea bucală. Se verifică adaptarea bazei șablonului
la stâlpii implantari. Pentru realizarea acestei manopere se fixează baza șablonului cu tijele ghid.

Discrepanțele depistate, chiar minore, între situația existentă în cavitatea bucală și cea preexistentă pe
modelul funcțional, relevă de obicei o deșurubare a stâlpilor implantari fapt ce impune corectarea
acesteia. Dacă și după ce am făcut înșurubarea corectă a stâlpilor implantari mai există discrepanțe,
baza șablonului este tăiată și se încearcă pe secțiuni. Dacă după separare există o adaptare precisă și
stabilă, laboratorul va turna suprastructura metalică în 2 (sau mai multe) secțiuni separate, în aceleași
regiuni ca și baza șablonului, la o distanță adecvată pentru lipire. Pentru a obține o adaptare pasivă la
proba metalului într-o ședință ulterioară, suprastructura metalică va fi solidarizată cu acrilat în vederea
lipirii.

O cale alternativă este de a corija modelul funcțional sau de a relua procedurile protetice începând cu
amprentarea finală.

Modelul se poate corija astfel: baza șablonului se lipește în poziție pasivă intraoral cu Duralay; stâlpul
implantar analog vinovat se îndepărtează de pe model și este înșurubat la șablon; baza șablonului cu
analogul stâlpului implantar se reașează pe model și se fixează; se prepară gips și se aplică în jurul
stâlpului implantar analog pentru a-l lipi în noua poziție. Precizia noii poziții trebuie reconfirmată oral
pentru a ne asigura de acuratețea modelului corijat.

Înregistarea relațiilor intermaxilare se face în mod obișnuit, tehnica respectivă fiind descrisă în tratatele
de protetică. Majoritatea autorilor recomandă ca modelele funcționale pe care se vor realiza RPF pe
implante să fie montate în articulatoare semiadaptabile.

Modalitatea de a înregistra ocluzia depinde de situația clinică a pacientului. În cazul edentațiilor reduse
nu se folosesc șabloane de ocluzie. Se face o înregistrare cu arcul facial de transfer, apoi se fac
înregistrări interocluzale în RC, în propulsie și în lateralitate (cu ceară, cu pastă de oxid de zinc-eugenol
colofoniu, cu ceară armată cu folie de aluminiu, cu materiale siliconice, etc.).

În cazul în care se folosesc șabloane de ocluzie, tehnica de înregistrare a relațiilor intermaxilare, în linii
generale, este următoarea:

– se folosesc arcuri faciale de transfer arbitrare (care aproximează antropometric axa balama terminală)
prevăzute cu olive ce se introduc în conductele auditive externe; aceste arcuri faciale de transfer mai
sunt numite și „arcuri faciale cu montare rapidă“;

– se atașează furculița arcului facial la bordura de ocluzie maxilară sau la arcada dentară maxilară (în
cazul pacienților dentați maxilar); se fixează reperul glabelar și infraorbitar și se poziționează olivele în
conductele auditive externe ale pacientului (s-a înregistrat astfel poziția arcadei maxilare față de axa
balama terminală);

– se adaptează conturul bordurilor de ocluzie astfel încât acestea să furnizeze un suport adecvat părților
moi; se determină nivelul planului de ocluzie la bordura de ocluzie superioară; se trasează linia mediană,
linia caninului și linia surâsului;
– se măsoară DVR și apoi se determină DVO prin metodele cunoscute;

– se realizează crestături pe bordurile de ocluzie, se vaselinează bordura de ocluzie maxilară și se

prepară materialul de înregistare ocluzală (în cazul în care există 2 șabloane de ocluzie);

– se plasează șabloanele de ocluzie pe câmpul protetic, se conduce mandibula în RC și se face

înregistrarea acestei poziții la nivel DVO ;

– ulterior se pot face și înregistrări în propulsie și în lateralitate în cazul pacienților edentați, tot în timpul
acestei ședințe protetice se pot selecta, împreună cu pacientul, forma și culoarea viitorilor dinți
artificiali.

11. MONTAREA MODELELOR ÎN ARTICULATOR

Ocluzia este un factor decisiv în succesul sau eșecul RPF pe implante. De aceea trebuie să facem tot
posibilul pentru a asigura RPF pe implante relații ocluzale echilibrate și funcționale. Primul pas în
obținerea acestui obiectiv este folosirea unui articulator cel puțin semiadaptabil în care se montează
modelele funcționale. Cu cât folosim un articulator mai performant,cu atât adaptarea ocluzală a
lucrărilor protetice va fi mai facilă.

Articulatoarele sunt dispozitive mecanice care simulează aparatul dento-masticator și mișcările acestuia.
Deoarece aceste mișcări sunt guvernate de oasele și ligamentele articulașiei temporo-mandibulare,ele
sunt relativ constante și reproductibile. Cu toate acestea nu există încă un articulator care să reproducă
identic toate mișcările mandibulare ale unui pacient. Există mai multe tipuri de articulatoare, și alegerea
articulatorului potrivit depinde de complexitatea tratamentului.

a) Articulatoare nonadaptabile (ocluzoarele)

Cele mai multe restaurații protetice sunt realizate pe modele montate în ocluzor. Aceste instrumente nu
au capacitatea de a reproduce mișcările mandibulare și, de aceea, folosirea lor poate duce la realizarea
de restaurații protetice cu discrepanțe ocluzale. Unele discrepanțe pot fi corectate intraoral, dar acest
lucru este adeseori o procedură frustrantă și consumatoare de timp. Dacă discrepanțele vor fi lăsate
necorectate se vor produce complicații extrem de grave (distrugerea osteoteointegrării, disfuncții
ocluzo-articulare etc.).

O situație practică des întâlnită este diferența dintre traiectoria mișcării de deschidere-închidere a gurii
pacientului și cea a modelelor aflate într-un ocluzor. De obicei distanța de la nivelul zonei ce trebuie
restaurată protetic la axa balama terminală este în ocluzor, în mod semnificativ, mai mică decât cea a
pacientului. Astfel de diferențe conduc deseori la realizarea de lucrări protetice cu contacte premature .

b) Articulatoarele semiadaptabile sunt cu mult superioare ocluzoarelor. Ele sunt foarte ușor de utilizat și
au aproximativ aceleași dimensiuni cu structurile anatomice pe care le reprezintă. Datorită acestui fapt,
modelele articulate în aceste dispozitive pot fi poziționate cu o suficientă precizie astfel încât erorile să
fie minime și nesemnificative clinic.

Există 2 tipuri de articulatoare semiadaptabile:

– arcon (condilul mandibular face parte din brațul inferior al articulatorului);

– non-arcon (condilul mandibular face parte din brațul superior al articulatorului); articulatoarele
non-arcon se folosesc în special la confecționarea protezelor totale.

c) Articulatoarele total adaptabile sunt cele mai avansate simulatoare ale aparatului dento-maxilar
(ADM). Precizia mișcărilor depinde însă de:

– atenția și priceperea medicului;

– erorile inerente în înregistarea relațiilor ocluzale;

– variabilele necontrolabile (flexibilitatea mandibulei, natura non-rigidă a ATM, expansiunea gipsului

folosit la montarea modelelor).

Folosirea articulatoarelor total adaptabile este rară în practica generală. Ele sunt instrumente care
consumă timp și necesită un înalt nivel de pregătire a medicului și tehnicianului. De aceea ele se folosesc
în cazul tratamentelor complexe cum ar fi restaurarea simultană a celor 4 cadrane posterioare sau când
este necesar să se restaureze întreaga dentiție în prezența unor mișcări mandibulare atipice.

Având în vedere considerașiile de ordin general expuse, voi descrie în continuare etapele de montare a
modelelor într-un articulator semiadaptabil:

– se montează arcul facial de trasfer cu care s-a făcut înregistrarea, la articulator;

– se așează modelul maxilar în furculița arcului facial de transfer, care este susținut cu niște instrumente
accesorii ale articulatorului pentru a împiedica ca greutatea modelului să modifice corectitudinea
înregistrării;

– se prepară un gips cu priză rapidă și cu coeficient de expansiune cât mai mic;

– se plasează gipsul în inelul brațului superior al articulatorului și pe baza modelului și se adaugă gips
pentru a umple spațiul;

– când gipsul a făcut priză, se îndepărtează arcul facial de transfer;

– pentru a monta în relație corectă modelul mandibular față de cel maxilar este necesar ca pinul incizal
al articulatorului să fie coborât suficient pentru a compensa grosimea înregistrării RC;

– se răstoarnă articulatorul și se poziționează înregistrarea de ocluzie în RC pe modelul maxilar;

– se plasează apoi cu grijă modelul mandibular în înregistrare, verificându-se stabilitatea;

– modelul mandibular și maxilar pot fi solidarizate cu vergele metalice, bețe de chibrit și ceară de lipit;

– se plasează gips pe baza modelului mandibular;

– se închide brațul inferior al articulatorului completându-se spațiile rămase cu gips;

– se așteaptă priza finală;

– cu ajutorul înregistrărilor de propulsie și lateralitate dreapta-stânga se reglează panta tuberculului

articular, mișcarea și unghiul Bennet dreapta-stânga.
Este recomandabil ca medicul să realizeze montarea modelelor în articulator în cabinet, putând astfel
verifica acuratețea acestei proceduri.

În cazul folosirii șabloanelor de ocluzie pentru înregistrarea relației centrice RC tehnica este puțin
modificată. Astfel, după înregistrarea cu arcul facial de transfer, se montează imediat modelul maxilar.
Când gipsul a făcut priză, se îndepărtează șablonul de ocluzie maxilar (care va folosi ulterior pentru
înregistrarea RC) și se separă de furculița arcului facial. ~n continuare tehnica este similară cu cea
descrisă anterior.

Trebuie să facem acum precizarea că această procedură de montare a modelelor funcționale este
identică cu procedura de montare a modelelor de studiu în articulator.

Se știe că modelele de studiu nemontate în articulator nu permit analizarea corectă a relațiilor

funcționale. Modelele de studiu montate într-un articulator sunt esențiale pentru stabilirea planului de
tratament pentru că ne furnizează informașii preșioase care nu pot fi depistate în timpul examinării
clinice. Relațiile dentare statice și dinamice pot fi astfel examinate fără interferența reflexelor
neuromusculare protective.

Montarea inițială a modelelor de studiu într-un articulator semiadaptabil poate fi perpetuată cu un efort
minim (prin tehnica montării încrucițate) până la obținerea lucrărilor definitive pe modelele funcționale.

Etapizarea corectă a planului de tratament are o importanță capitală atunci când se realizează
tratamente protetice complexe.

Un exemplu în acest sens este furnizat de următoarea schemă de montare încrucițată (A-F) .

A. Modele de studiu:

– amprente pentru realizarea de modele de studiu;

– înregistarea cu arcul facial de transfer;

– înregistrarea RC (în acest caz avem nevoie de un șablon de ocluzie inferior pentru montarea modelului
mandibular):

B. Duplicarea modelelor de studiu și montarea lor în articulator: modelele de studiu se duplică și fiecare
se montează în articulator în poziție identică folosind înregistrarea cu arcul facial de transfer și
înregistrarea RC.

C. Macheta diagnostică: pe o pereche de modele de studiu se realizează macheta diagnostică a lucrărilor

finale; cealaltă pereche de modele de studiu rămâne intactă.

D. Modelul funcțional și restaurarea protetică finală mandibulară: se tratează pe rând câte o arcadă
dentară; se ia amprenta finală pentru arcada inferioară și se ia o înregistrare a RC; modelul funcțional
inferior se montează în articulator având ca antagonist modelul de studiu superior intact; acesta din
urmă este apoi îndepărtat și se înlocuiește cu modelul de studiu superior pe care există macheta
diagnostică; se realizează astfel restaurarea protetică finală mandibulară în funcție de macheta
diagnostică superioară și se obține un plan ocluzal optim.
E. Amprente finale: dupa ce arcada mandibulară a fost restaurată se iau amprente finale la maxilar și la
mandibulă (se vă înregistra arcada mandibulară restaurată); se face înregistrarea cu arcul de transfer; se
execută înregistrarea RC;

F. Restaurația protetică finală maxilară: se realizează restaurațiile finale care sunt conforme cu
machetele diagnostice.

12. CONFEC}IONAREA SCHELETULUI METALIC AL SUPRASTRUCTURII

Protocolul de realizare al unei lucrări protetice pe implante diferă de cel pentru restaurări curente.
Totuși el nu necesită un material deosebit. Un laborator corect echipat pentru realizarea tuturor
tipurilor de lucrări protetice necesită o rigoare externă deoarece în implantologie nu există loc pentru
aproximări. Comunicarea și dialogul în sânul echipei implanto-protetice sunt deosebit de necesare
pentru obținerea unor rezultate optime.

Conceperea și realizarea suprastructurii protetice pe implante sunt determinate de sistemul implantar

folosit, de tipul materialelor folosite, de sistemul de legături dintre scheletul metalic și materialul
fizionomic de placare, de modalitatea de ancorare a suprastructurii și de întinderea lucrării. Date fiind
aceste considerente, este imposibil de a prezenta o singură metodă de realizare a suprastructurii
protetice care să se potrivească oricărei situații clinice.

Înainte de a începe prezentarea realizării propriu-zise a suprastructurii protetice pe implante, este

important să cunoațtem accesoriile protetice ce pot fi folosite de către laborator pentru obținerea
acesteia.

Multe firme producătoare de implante oferă elemente auxiliare prefabricate. După materialul din care
sunt confecționate acestea, ele pot fi:

– cape sau cilindrii din aliaje nobile;

– cape sau cilindrii din rășini acrilice calcinabile;

– cape prefabricate din ceramică;

– cape confecționate din ceară;

– cape sau cilindrii din titan.

Aceste accesorii sunt fixate la stâlpii implantari cu șuruburi de fixare (în cabinet) și cu tije ghid (în
laborator).

În cazul folosirii capelor sau cilindrilor din aliaje nobile, turnarea scheletului suprastructurii poate fi
făcută direct peste aceste elemente prefabricate (supraturnare) sau ele pot fi lipite ulterior de schelet.
Pentru supraturnare este obligatoriu să folosim la confecționarea scheletului metalic tot aliaje nobile. În
cazul în care se folosesc cape sau cilindrii din rășini acrilice calcinabile, care sunt înglobate în modelajul
machetei suprastructurii metalice, poate fi utilizat orice aliaj dentar indicat pentru situația clinică
respectivă.

Când se utilizează cape sau cilindrii din titan, macheta suprastructurii se modelează peste aceste
elemente. Ele vor fi îndepărtate din machetă înainte de ambalare, iar după prelucrarea și placarea
scheletului suprastructurii, vor fi lipite cu un material special (de obicei, compozit).

În cazul în care stâlpul implantar a fost rectificat prin șlefuire, nu este posibilă folosirea de elemente
prefabricate și este necesară modelarea individuală a machetei suprastructurii.

Accesoriile protetice prefabricate mai diferă și după modul de conectare al suprastructurii la

infrastructură (direct pe corpul implantar – ex. UCLA – sau pe stâlpul implantar)

Realizarea scheletului metalic se poate face prin:

– turnare dintr-o bucată;

– turnare din mai multe bucăți și apoi lipirea lor (eventual sudarea cu laser);

– frezaj-computerizat (CAD-CAM);

– electroeroziune (spark erosion).

Tehnologia laboratoarelor dentare a suferit schimbări dramatice. Procese care au fost folosite timp de
3000 de ani sunt înlocuite de tehnici moderne, ieftine și precise care pot fi folosite la rezolvarea unor
probleme restaurative complexe. Electroeroziunea este o tehnică neconvenșională, industrială, care are
aplicații în stomatologie la obținerea restaurațiilor protetice fixe și mobile, în special din titan. Această
tehnică folosește descărcări electrice, sau scântei care prelucrează electric materialele conductive. În
timpul prelucrării, restaurația metalică este erodată de un flux electric controlat de un electrod.

Descărcările electrice de la electrod la restaurația metalică se produc într-un lichid dielectric (similar cu
uleiul ușor) și îndepărtează metalul din aceasta. Fiecare scânteie îndepărtează o cantitate mică de metal,
dar procesul poate fi repetat și de 250.000 de ori pe secundă. Procesul de electroeroziune poate fi
folosit mai nou și în corectarea erorilor de turnare inevitabile, normale, în cazul restaurațiilor pe stâlpi
implantari de tip UCLA.

Tehnica de realizare a sheletului metalic prin electroeroziune se aplică pentru titan. Se știe că
infrastructura, compusă din corp implantar + stâlp implantar, este realizată cel mai frecvent din titan.

Ideal ar fi ca și sheletul metalic al suprastructurii să fie din titan datorită multiplelor avantaje: o bună
rezistență la coroziune; lipsa bimetalismului; o bună biocompatibilitate; densitate scăzută, (4,51 g/cm3
față de aur sau palladiu care are o densitate de 19,3 și respectiv 12 g/cm3); greutatea lucrărilor este mai
mică și implicit se reduce și costul.

Limitarea folosirii titanului se datorează punctului său înalt de topire și condiției de a fi turnat într-o
atmosferă fără oxigen (vacuum sau argon) pentru a se împiedica oxidarea excesivă. Bineînțeles că în
prezent există și sisteme de turnare pentru titan .

Totuși, tehnica cea mai utilizată astăzi pentru fabricarea scheletului metalic rămâne turnarea.
13. PROBA SCHELETULUI METALIC AL SUPRASTRUCTURII ÎN CAVITATEA BUCALĂ

De la începuturile implantologiei s-a observat că atunci când lucrarea protetică induce forțe
nefavorabile, se poate ajung cu ușurință la pierderea osteointegrării implantelor. S-a stabilit astfel
necesitatea conectării pasive a implantelor. Procedeul de verificare a adaptării pasive a scheletului
metalic la stâlpii implantari (testul Sheffield) se face în cazul punților demontabile cu un singur șurub. Se
strânge mai întâi șurubul cel mai distal de pe o parte, verificându-se adaptarea punții pe partea opusă și
apoi pe restul stâlpilor implantari. Dacă, după strângerea șurubului, se depistează un spațiu între schelet
și stâlpul implantar opus sau la nivelul altui stâlp implantar, înseamnă că adaptarea nu este pasivă și că
scheletul metalic va trebui secționat și sudat ulterior. Se strânge apoi șurubul celeilalte părți verificându-
se adaptarea în partea opusă și tot ața mai departe până când se strâng toate șuruburile.

Testul Sheffield se face mai întâi pe modelul funcțional și apoi în cavitatea bucală. Șuruburile nu trebuie
strânse până la maximum rămânând posibilă strângerea cu mai mult de un sfert sau jumătate de rotație.

În cazul punților care se vor cimenta, dacă suprastructura metalică este prea strâmtă, ea nu trebuie
forțată în poziție. Există trei alternative pentru îmbunătățirea adaptării. Cel mai ușor este să modificăm
stâlpul implantar de cimentare, care se opune unei adaptări perfecte, prin șlefuirea lui cu o piatră
diamantată având grijă să asigurăm o răcire abundentă. A 2-a opțiune este de a reduce din suprafețele
interne ale scheletului metalic, iar a 3-a și cea mai puțin folosită alternativă în cazul punților cimentate
este secționarea scheletului metalic și solidarizarea lui înainte de lipire cu acrilat, gips sau cu alte
materiale. Dimpotrivă, pentru restaurările protetice demontabile, cea de-a 3-a opțiune este metoda de
elecție, iar primele două sunt rareori posibile.

S-a spus că leziunile carioase nu ar reprezenta o problemă pentru stâlpii implantari și de aceea
adaptarea marginală nu ar fi importantă. Totuși, readaptarea marginală poate afecta sănătatea
țesuturilor moi și poate duce la spălarea cimentului. De aceea este foarte important să examinăm, în
timpul probei scheletului metalic, adaptarea marginală.

Unii autori recomandă ca în cazul punților totale în timpul acestei ședințe de probă să se facă și probe
fizionomice și să se verifice relațiile ocluzale înregistrate. Pentru realizarea acestor obiective se
modelează din ceară albă pe scheletul metalic cei șase dinți anteriori, iar în regiunile posterioare pe
scheletul metalic se realizează niște borduri de ocluzie din acrilat, la dimensiunea verticală
corespunzătoare și în RC înregistrată.

Dacă scheletul metalic este pasiv și adaptarea marginală este corectă, se verifică relațiile ocluzale și se
evaluează poziția buzei, fonația și estetica cu ajutorul modelajului din ceară albă a dinților anteriori.
Ceara albă poate fi ușor modificată până se ajunge la forma ideală. Se poate marca și linia surâsului în
zona cervicală a cerii.

Pacientul nu este anesteziat. El a purtat o punte provizorie fără interferențe, a deschis gura un interval
scurt de timp și are o structură stabilă foarte rigidă, pe câmp protetic. De aceea în acest moment se
poate obține o verificare ocluzală foarte precisă. Dacă există vreo variație în înregistrările ocluzale
originale, se indică o nouă înregistrare. După ce se determină poziția marginii libere incizale, se pot face
înregistrări în propulsie și lateralitate cu suprastructura în gură. În timpul acestei ședințe se determină și
culoarea gingiei și/sau a dinților.

Tehnica prin care se poate remedia lipsa pasivității scheletului metalic constă din următoarele manopere
succesive: se secșionează turnătura adiacent implantului la care se constată lipsa de adaptare; se
plasează apoi secțiunile de turnătură intraoral și se fixează în poziție cu șuruburi ; se solidarizează aceste
fragmente în vederea lipirii .

Există mai multe materiale care se folosesc pentru solidarizare sau amprentare: rășina acrilică
autopolimerizabilă (recomandată de Patterson), amprenta cu gips în lingură metalică (recomandată de
Stockhouse), compozite foto-polimerizabile (Palavit G-Kulzer), amprenta cu pastă de oxid de zinc –
eugenol în lingura acrilică (descrisă de Lucia). Harper și Nicholls susșin că tehnica cu oxid de zinc-eugenol
este cea mai precisă. Materialele folosite pentru acest tip de procedură trebuie să aibă stabilitate în
timp, rezistență și aderență la turnături, să fie ușor de îndepărtat și dacă e posibil să nu necesite
proceduri suplimentare (de exemplu realizarea unei linguri). Rășina acrilică Duralay satisface aproape
toate aceste cerințe și de aceea este un material foarte popular. Un dezavantaj al Duralay-ului îl
constituie durata mai mare necesară pentru polimerizarea totală.

Tehnica de lipire a scheletului metalic constă din alte manopere succesive: mai întâi se aplică Duralay și
se unesc bucățile secționate ; după ce a făcut priză rașina, se realizeaza o cheie vestibulară din gips ; se
scoate – într-o singură bucată – scheletul metalic și cheia vestibulară din gura pacientului; se plasează
stâlpii analogi la cilindrii prefabricați și se fixează cu șuruburile de fixare ; se prepară gips și se toarnă
într-un conformator din cauciuc; stâlpii analogi sunt plasați în gips ; după ce gipsul a făcut priză se scoate
scheletul din metal și cheia vestibulară de pe stâlpii implantari care sunt prinși în noul model ; se
îndepărtează rășina și se repoziționează secțiunile scheletului pe noul model, se aplică ceară la locurile
de lipire și se prepară masa de ambalat pentru lipire; aceasta din urmă este realizată într-o formă de
bloc gros și se aplică pe scheletul metalic acoperind o suprafață mică; după ce a făcut priză, se
deșurubează șuruburile de fixare pentru a scoate blocul de lipit cu tot cu schelet ; se încălzește blocul de
lipit la 300°C și se aplică decapant la nivelul zonelor în care se face lipirea; se încălzețte blocul de lipit
încă 10 min. în cuptorul de turnare, iar apoi blocul este transferat pe un suport de fier; se aplică lipitura
în ariile de lipit și se continuă lipirea cu o flacără adecvată lipiturii folosite; după ce s-a terminat lipirea,
se răcește lent blocul până la temperatura camerei și apoi se dezambalează scheletul; se curăță și se
spală scheletul într-o baie de acizi și apoi se așează pe noul model verificăndu-se adaptarea lui la stâlpii
implantantari analogi (modelul funcțional trebuie să fie ajustat pentru ca scheletul lipit să se adapteze);
se plasează scheletul pe modelul de lucru și se observă care stâlp implantar analog împiedică
poziționarea corectă; se eliberează stâlpul analog de pe modelul funcțional folosind o freză extradură la
o piesă de laborator; se înșurubează apoi stâlpul analog în cilindrul prefabricat corespunzător și se
plasează o mică cantitate de gips pe capul retentiv al stâlpului analog; se adaugă o cantitate
suplimeantară de gips în spațiul de pe modelul de lucru și se poziționează scheletul pe stâlpii implantari
de care se fixează cu șuruburi; se îndepărtează excesul de gips cu o pensulă mică și se așteaptă priza.

Se obține astfel corectarea discrepanțelor modelului funcțional. Rareori însă se poate obține pasivitatea
din prima turnătură. Chiar dacă toate procedurile de cabinet și de laborator sunt executate corect se pot
produce câteva inexactități:

– modificări dimensionale ale materialelor de amprentă, ale cerii, ale rășinilor calcinabile și ale maselor
de ambalat;
– expansiunea gipsului din care se confecționează modelele;

– contracția turnăturii metalice în timpul răcirii și modificări dimensionale în procesul de lipire.

Pentru a depăși aceste dificultăți, au fost propuse unele recomandări:

– folosirea lingurii individuale în amprentare;

– turnarea modelelor cu maximă precizie;

– verificarea modelelor și corijarea lor;

– realizarea lipirii după placajul ceramic.

14. APLICAREA PLACAJELOR FIZIONOMICE

Placarea fizionomică se realizează fie cu acrilat , fie cu compozit, fie cu ceramică.

Placajul cu porțelan

Scheletul metalic se sablează cu particule de oxid de aluminiu (30-50 m) pe suprafețele care vor fi
acoperite cu porțelan. Se atașează mai întâi stâlpii analogi din bronz și se poate adăuga ceară în zonele
care nu trebuiesc sablate. După aceea se curăță scheletul cu vapori și se usucă în cuptorul de porțelan.
Urmează apoi procedurile de aplicare a porțelanului care, pe scurt sunt următoarele:

– se aplică opacul pentru mascarea suprafeței metalice și se realizează prima coacere;

– se aplică „body“ pentru a realiza contururile anatomice ale dinților care trebuie restaurați;

– se realizează apoi un „cut-back“ pentru standardizarea pulberii de smalț care va fi adăugată;

– se adugă pulberea de smalț, iar forma dinților este ușor supraconturată pentru a compensa contracția
de coacere;

– se poate face proba clinică a lucrării cu porțelanul neglazurat și în acest moment se fac ultimele
retușuri (ocluzale, fizionomice etc);

– urmează glazurarea și lustruirea metalului.

Trebuie să evităm aplicarea de pulbere de porțelan înăuntrul capelor.

15. PROBA ȘI ADAPTAREA LUCRĂRII PROTETICE DEFINITIVE PRIN FIXARE TEMPORARĂ

15.1. Lucrări protetice fixate prin cimentare

Restaurarea protetică trebuie să fie pasivă. Uneori depunerea materialului de placaj fizionomic pe
scheletul metalic poate schimba adaptarea lucrării. Dacă se întâmplă așa ceva, corectarea este similară
cu cea descrisă la etapa a 13-a. După ce am examinat pasivitatea, se evaluează fizionomia, fonația și
ocluzia. Se pot face mici corecții astfel încât, oricând este posibil, forțele să fie distribuite axial pe
implante. În această ședință protetică se demonstrează și modalitățile de igienizare.

Pentru cimentare se folosește un ciment moale (temporar). Cimentul de elecție depinde de numărul de
stâlpi implantari, de stabilitatea și de retenția lucrării protetice, precum și de parafuncțiile pacientului. În
acest moment se poate face o radiografie panoramică pentru a stabili valorile nivelurilor osului pentru
comparații viitoare și pentru compararea cu nivelul osului din momentul plasării implantelor. Dieta
pacientului nu trebuie încă să includă alimente tari însă majoritatea alimentelor sunt acceptate.

Pacientul va fi rechemat la control după 5 zile.

16.2. Lucrări protetice demontabile

Se așează lucrarea protetică pasivă pe stâlpii implantari pentru înșurubare. Deoarece adaptarea
scheletului metalic a fost verificată, lucrarea ar trebui să fie pasivă și după aplicarea materialului de
placaj fizionomic. Dacă suprastructura este pasivă, se plasează șuruburile de fixare ale lucrării.

În cazul unei deschideri limitate a gurii, a unei musculaturi foarte puternice a obrajilor și/sau a
poziționării posterioare a implantelor, aplicarea acestor șuruburi de dimensiune mică poate fi dificilă. În
aceste cazuri se poate selecta un tub de plastic care se potrivește fix pe capul șurubului, cu o lungime de
aproximativ 4 mm. Un capăt al tubului va angaja capul șurubului, iar celălalt vârful șurubelniței. Acest
dispozitiv, datorită flexibilității sale permite poziționarea șurubului oriunde în cavitatea bucală și permite
de asemenea angajarea inițială a șurubului .

Strângerea finală a șurubului se va realiza însă prin angajarea directă a vârfului șurubelniței pe
crestătura sau în hexagonul intern al șurubului.

Șuruburile se strâng încrucișat și nu în ordine circulară.

Șuruburile sunt strânse cu o forță de aproximativ 10-15 N/cm2 sau cu 2/3 din cantitatea finală de forță
aplicată. Dacă un șurub este strâns excesiv, lucrarea protetică poate fi distorsionată și se va înregistra o
discontribuție nefavorabilă a forțelor la nivelul corpilor implantari.

După ce am fixat lucrarea protetică se verifică cu mare atenție ocluzia.

Cea mai mare parte a sarcinilor ocluzale verticale trebuie să fie distribuită în axul lung al corpilor
implantari. Se face apoi o rădiografie panoramică și se păstrează pentru compararea nivelului osului
pentru examinările ulterioare. Se dau indicații pentru măsurile de igienizare și se recomandă o dietă
bazată pe alimente mai moi.

Găurile de deasupra șuruburilor trebuie sigilate provizoriu. Se umplu canalele cu câte o buletă de vată și
se aplică un material de obturare provizorie (de ex. gutapercă) în porțiunea rămasă a canalului. Acesta
astupă spațiul de deasupra șuruburilor și se poate îndepărta ușor, cu ajutorul unei sonde, în timpul
ședințelor ulterioare. Pacientul este invitat să revină după câteva zile pentru a se examina ocluzia și a se
constata dacă șuruburile sunt strânse bine. După alte câteva zile se verifică din nou șuruburile. Dacă se
decelează o ușoară slăbire a lor se va aplica pentru înșurubare o forță mai mare decât în ședința
anterioară. Dacă se întâmplă să se slabeasca iarăși vreun șurub, pacientul va veni imediat pentru
strângerea lui și apoi din 5 în 5 zile pentru reverificare. Dacă șuruburile nu se slăbesc, pacientul este
chemat la control după 4 săptămâni.

16. AGREGAREA DEFINITIVĂ PRIN UNUL DIN PROCEDEELE DE FIXARE

16.1. Agregarea prin cimentare

Mai întâi se examinează cu atenție sănătatea țesutului moale și igiena. Sondarea periimplantară este
indicată pentru a stabili adâncimea șanțului periimplantar în acest moment, pentru că sănătatea
țesutului moale se îmbunătățește deseori după purtarea punții finale în comparație cu punțile provizorii
acrilice. Ocluzia este verificată și dacă este nevoie este corectată astfel încât să nu existe contacte
posterioare în lateralitate. Este examinată apoi retenția și dificultatea de a scoate puntea. După ce
aceasta a fost scoasă, se controlează contururile corpului de punte pentru accesul la igienă și contactul
cu creasta edentată. Ariile cu acces dificil pentru igienă se îmbunătățesc.

Dieta pacientului este în acest moment normală. Când osul este de tip D4 este bine să se evite
alimentele tari. Existența parafuncțiilor impune folosirea unor gutiere pentru bruxism (o gutieră
nocturnă din acrilat), iar pentru clenching o gutieră moale. Pacientul este chemat la control din 3 în 3
luni în timpul primului an de fosire a punții pentru examinarea modificărilor osoase și ocluzale. În al 2-
lea an pacientul va fi chemat din 6 în 6 luni pentru controlul stării igienice.

Succesul unei restaurări protetice fixe pe implante depinde atât de osteointegrarea corpilor implantari
cât și de menținerea sistemului de conectare a suprastructurii protetice la implante.

În cazul RPF pe implante spălarea cimentului care fixează suprastructura sau stâlpii implantari determină
eșecul lucrării.

Cimentarea RPF pe implante are câteva dezavantaje certe:

– dificultatea îndepărtării excesului de ciment din șanțul periimplantar;

– imposibilitatea schimbării ulterioare a designului suprastructurii;

– opțiuni de tratament dificile în cazul apariției periimplantitei sau a pierderii verticale de os

periimplantar.

Avantajul acestor lucrări constă în folosirea unor tehnici protetice simple, tradiționale. Cu toate acestea
cimentarea permanentă a RPF pe implante trebuie luată în considerare numai în cazul în care nu se
anticipează nevoia de îndepărtare a lucrării pentru efectuarea unor reparații sau pentru corectarea
chirurgicală a țesuturilor periimplantare.

Deseori se recomandă ca aceste lucrări să fie cimentate provizoriu timp de cel puțin 2-3 luni. Ele trebuie
scoase regulat (mai ales în cazul agregării mixte) pentru a verifica dacă s-a spălat cimentul. Oricând este
posibil, dinții naturali trebuie protejați cu cape de telescopare cimentate definitiv.
Pentru cimentarea provizorie se preferă un ciment cu o rezistență mai mică, dar alegerea se va face cu
mare grijă deoarece descimentarea parșială este foarte riscantă. Deseori este mai bine să greșim în
sensul unei mai mari retenții. Breeding a comparat câteva materiale folosite la cimentarea provizorie a
lucrărilor protetice pe implante: Life (Kerr) ce conșine Ca(OH)2; IRM (Caulk Dentsply) ce conșine oxid de
zinc-eugenol; Temp Bond (Kerr) fără eugenol. Cel mai bun s-a dovedit a fi materialul IRM.

Pentru cimentarea definitivă se pot folosi oricare din cimenturile definitive existente pe piață. Totuși cei
mai mulți autori utilizează cimenturile glas-ionomere. Tehnica de cimentare este identică cu cea descrisă
în tratatele de protetică fixă.

16.2. Agregarea prin înșurubare

Implică efectuarea următoarelor etape tehnice:

– se examinează mai întâi dacă s-au slăbit șuruburile; această slăbire poate fi remediată prin folosirea
unui material sigilant cauciucat care se aplică pe filetul șurubului; aceste materiale (de ex. Implaseal sau
Cekabond) nu sunt iritante și deși împiedică slăbirea șuruburilor, nu vor creea dificultăți la deșurubarea
voită a acestora (la fiecare demontare materialul trebuie reînoit);

– se examinează sănătatea țesuturilor periimplantare, adâncimea șanțurilor gingivale periimplantare,

fixarea rigidă și sensibilitatea la forțele verticale și laterale; lucrarea protetică se inspectează pentru a
decela tartrul sau placa bacteriană;

– se verifică din nou ocluzia (forțele de ocluzie neechilibrate pot provoca slăbirea șuruburilor);
pacientului i se recomandă să se prezinte la medic dacă apar modificări de ocluzie, de sensibilitate sau
dacă percepe apariția mobilității lucrării;

– lucrarea protetică este fixată apoi cu ajutorul șuruburilor; acestea se strâng cu o forță de 20-30 N/cm2
cu ajutorul unei chei dinamometrice; dieta pacientului poate fi modificată spre o consistență normală a
alimentelor; parafuncțiile trebuiesc controlate și eliminate prin gutiere din acrilat; în primul an pacientul
este chemat la control la fiecare 3-4 luni;

– după ce medicul și pacientul sunt mulțumiși de lucrările protetice efectuate, care trebuie să asigure o
igienă orală satisfăcătoare, orificiile de acces la șuruburile de fixare pot fi acoperite cu compozit auto-
sau fotopolimerizabil; rășina compozită se va aplica însă peste un dop confecționat din material de
obturașie provizoriu, vată, gutapercă , polieter sau silicon; dacă intenționăm să îndepărtăm lucrarea,
aceste materiale vor proteja capul șurubului în timpul forării pentru îndepărtarea compozitului; în cazul
restaurărilor protetice metalo-ceramice orificiile de acces la șuruburi pot fi acoperite prin intermediul
unor inserturi ceramice (de ex. Cerana).