EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RENAL

Examenul obiectiv al aparatului uro - genital - inspectie, palpare,

percutie , +/- auscultatia à rinichi , uretere, vezica urinara, organe genitale
masculine inclusiv prostata, organe genitale feminine.
- examenul actului mictional (calitativ si
cantitativ)
1. Examenul rinichilor
Inspectia lombelor si flancurilor modificarile rinichilor si
atmosferei perirenala (proeminenta lombelor si flancurilor = tumora voluminoase,
supuratii renale sau perirenale)
Palparea – bimanuala sau cu o singura mana.
- in decubit dorsal, lateral sau in pozitie sezanda;
- punctul costo-vertebral, punctul costo-muscular, punctul subcostal;
- nefromegelia.
Percutia - durerea renala provocata (semnul Giordano).
Auscultatia - zgomot sistolic (tril) = stenoza arterei renale.
2. Examenul ureterelor
Inspectia - nu furnizeaza date pentru diagnostic.
Palparea - punctul ureteral superior; punctul ureteral mijlociu;
punctul ureteral inferior (tuseu rectal sau vaginal).
3. Examenul vezicii urinare
- vezica urinara normala si goala nu poate fi palpata sau
percutata.
- la capacitatea de 150 ml urina, vezica poate fi percutata in
hipogastru;
- la capacitatea de peste 300 ml (capacitatea fiziologica este
depasita), vezica din organ pelvin devine organ abdominal si se poate palpa si
percuta deasupra simfizei pubiene = retentie acuta de urina (globul vezical).
 4. Examenul organelor genitale externe la barbat
Penisul - decalotarea glandului - fimoza congenitala sau
inflamatorie; parafimoza; balanite; tumori ale glandului; stenoza de meat uretral;
hipospadias; epispadias ; scurgeri patologice.
Scrotul – inspectie + palpare
Testiculul, epididimul si cordonul spermatic - forma, volumul,
suprafata, consistenta, sensibilitatea.
- criptorhidie; torsiunea cordonului spermatic; tumora
testiculara; orhiepididimita; hidrocelul; varicocelul.
5. Examinarea rectala la barbat - volumul; forma ; consistenta;
sensibilitatea postatei
-volumul prostatei creste in : adenom, cancer, prostatite.
6. Examinarea vaginala si a organelor genitale feminine
Inspectia - in pozitie ginecologica à conformatia vulvara - meatul
uretral, labiile, clitorisul, vaginul,
Palparea prin tuseu vaginal - tumori, cisto-rectocel, prolapsul
organelor genitale, corpi straini.
Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin.
SEMIOLOGIE CLINICA - APARAT URO-GENITAL
Simptome si semne uro-genitale :
· durerea ( nefralgia, colica renala, pelvi-perineala, funiculo-scrotala );
· tulburarile de mictiune ( mictiunea deasa, rara, dureroasa, dificila,
incompleta, imposibila, imperioasa, incontinenta urinara);
· tulburarile aspectului urinii ( piuria , hematuria, pneumaturia);
· modificarile diurezei (poliuria, oliguria, anuria);
· starile febrile;
· tumori - lombo-abdominale, pelvine, scrotale.
1. Nefralgia
 Durerea lombara surda + simptome urinare + modificari urinare = afectiune
urologica
Durerea lombara à origine extraurinara (discopatie lombara, zona zoster).

2. Colica renala
durere lombara violenta, debut brusc, iradierea : flanc, hipogastru, organe
genitale ; manifestari digestive : greturi, varsaturi; pulsul este normal sau
bradicardic; tegumentele reci, palide, transpirate.
- colica renala litiazica diagnostic diferential cu apendicita acuta, ulcer
perforat.
3. Durerea pelvi-perineala
- leziuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, veziculelor seminale,
prostatei, uretrei posterioare, uretrei feminine.
4.Durerea funiculo-scrotala
- afectiuni ale continutului si invelisului scrotal: torsiunea de testicul,
torsiune de hidatida, infectia epididimului sau testiculului.
Tulburari de mictiune
1. Polakiuria = mictiuni frecvente
- varsta, modul de debut , caracterele , asocierea cu alte simptome si
semne, permanenta - intermitenta, spontana – provocata, nocturna- diurna.
· polakiurie + piurie + durere la mictiune = cistita acuta.
· polakiurie + dureri lombo-iliace = litiaza reno-ureterala.
· polakiurie + febra + durere lombara + piurie = pielonefrita acuta.
· polakiuria + urina limpede - diabet , nefrita, urina acida.
· polakiurie nocturna – HBP.
2. Disuria = mictiunea dificila
 - varsta, antecedentele urologice, data aparitiei, evolutia,
caracterele (initiala, terminala, totala, nocturna, diurna), asocierea cu alte
simptome.
- tumori prostatice ( HBP; ADK-P), inflamatii veru montanum-ului.
3. Mictiuni incomplete à decompensarea detrusorului à retentia
incompleta de urina = reziduu vezical
4. Mictiunea imposibila = retentia de urina.
Retentia acuta de urina - obstacol subvezical instalat brusc ( calcul,
infectie, traumatism) à globul vezical dureros à sondajul uretro-vezical
Retentia cronica completa de urina
- obstacol subvezical – decompensare vezicala dupa o lunga perioada de
retentie incompleta de urina => retentia completa de urina.
- adenomul de prostata, cancerul de prostata, prostatita acuta, abcesul
prostatic.
- sondajul uretro-vezical.
5. Incontinenta de urina = pierderea controlului constient si
voluntar al contentiei vezicale.
Tulburarile aspectului urinii
1. Piuria = urina tulbure + leucociturie +/- bacteriurie
!! cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie
- piuria = infectie urinara
– diagnosticul pozitiv
– sediul
– cauza
- cistita acuta= piuriei + polakiuria + durere la mictiune
- pielonefrita = piuria + durere lombara + febra
Laboratorul - examenul sumar de urina - leucociturie
 - examenul bacteriologic - germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus,
Pseudomonas, Klebsiela) + sensibilitatea la AB.
- Piuria amicrobiana (urocultura negativa) - tuberculoza ( depistarea
bacilului Koch in urina acida si tulbure – coloratii speciale Z-N , insamintari pe
medii speciale , inoculari la animale).
2. Hematuria = urina amestecata cu singe in timpul mictiunii => urina rosie
- diagnostic diferential cu : -uretroragia; singerarea din tractul genital la
femeie; hemospermia; urina rosie - medicamente (piramidon, rifampicina, laxative)
saruri biliare, porfirine, urati, hemoglobinurie, alcaptonurie.
- hematuria – urgenta de diagnostic : - diagnosticul pozitiv, sediul
singerarii, cauza singerarii .
Laboratorul, ecografia, RRVS, UIV, CT, cistoscopia.
Modificarile diurezei
1. Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.
2.Oliguria= diureza < 800 ml / zi.
- leziuni renale cu scaderea puterii de concentrare a urinii
3. Anuria = diureza < 100 ml pe zi.
- absenta secretiei si excretiei de urina = absenta mictiunilor spontane
- clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goala ( diag. dif. cu retentia
acuta de urina à mictiune imposibila, durere hipogastrica, glob vezical)
- litizaza ureterala pe rinichi unic functional, chirurgical, congenital
-tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV, ADK-P, neo uterin)
! Anuria urgenta de diagnostic si tratament.

PIELONEFRITA ACUTA
-infectie nespecifica a sistemului pielo-caliceal + interstitiul renal;
-infectia ascendenta - frecventa, infectia hematogena – rar.
 Tablou clinic : - debutul brutal, frison , febra, dureri lombare uni- sau
bilaterale;
-piurie, hematurie terminala ,polakiurie, dureri la mictiune, oligurie;
-starea generala este alterata, cefalee, astenie, greturi , varsaturi.
Examinari paraclinice:
Laborator - examenul de urina = piurie, bacteriurie, hematurie;
-urocultura pozitiva;
-examenul hematologic : hiperleucocitoza , VSH crescut.
RRVS – umbra renala mare +/- imagini radioopace.
UIV - functia renala deficitara, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie
pieloureterala.
ECO – rinichiul mare, parenchimul hipodens, mici zone transonice.
-obstructie à staza = dilatatii pilocaliciale si uereterale.
-calculul = imagine hiperecogena cu con de umbra acustic posterior .
Tratament: Regim igieno-dietetic;
Antibioterapia energica - ! insuficienta renala
antibioticul tintit - dozele (creatininei serice ) ; - durata
Tratamentul stazei - nefrostomia à indepartarea obstacolului.
Pionefroza = supuratia cavitatilor pielocaliceale si a parenchimului
renal, cu distrugerea acestuia.
- germenii gram-negativi
Tablou clinic - febra constanta, piurie masiva;
- rinichiul mare, dureros si fixat;
- stare generala alterata.
Urocultura este pozitiva in pionefroza deschisa.
RRVS+ UIV - rinichi mare, mut urografic, calculi renali sau
ureterali.
 Ecografia - parenchimul inlocuit cu cavitati lichidiene transonice.
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie.
Tratamentul medical – starea toxico-septicza : antibiotice,
reechilibrare hidroelectrolitica, tonice generale.
INFECTIILE NESPECIFICE
Cistita acuta
- localizarea infectiei urinare la nivelul vezicii urinare.
- cistite determinate de germeni gram negativi si pozitivi:
- femei - cale ascendenta , uretra scurta, infectiile genital,
frigul, actul sexual.
- barbatii varstnici - obstructie subvezicala,
Clinic: piurie, polakiurie, durere + hematurie, usturimi
mictionale, tenesme vezicale, regiunea hipogastrica sensibila.
Examenul urinii - leucociturie, bacteriurie, urocultura - germenul si
sensibilitatea la antibiotic.
RRVS+ UIV - cauze locale.
Explorarea endoscopica este contraindicata !!!
Tratament - chimioterapice - Negram, Nitrofurantoin sau Biseptol,
sulfamide + antialgice, antispastice.
- repaus, evitarea frigului si a umezelii, ingestia de lichide calde, fara
condimente sau alcool.
INFECTIILE SPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL
TUBERCULOZA URO-GENITALA
TBC urinara = localizarea infectiei tuberculoase in parenchimul si caile
excretorii uro – genitale ( boala a intregului aparat).
-isi mentine gravitata, incidenta in crestere, forme bilaterale frecvente,
formele uremice in crestere, la orice virsta.
 -recrudescenta a acestei afectiuni à adaptarea germenilor la terapia specifica,
selectarea suselor rezistente, scaderea reactiei imunitare a organismului,
alimentatia cu lapte de la vaci bolnave TBC.
-Mycobacterium tuberculosis ( Bacilul Koch -1882 ) – bacil gram negativ;
acido-alcoolo – rezistent
- cale respiratorie sau digestiva à inocularea rinichiului bilateral, pe cale
hematogena prin septicemie postprimara ( bacilemie) ; nu exista inoculare primitiv
renala.
Faza parenchimatoasa a tuberculozei renale ( inchisa) : simultan la cei 2
rinichi, inegala, durata.
- localizarea initiala la nivelul corticalei renale (tubul contort proximal)
- imunitatea este slaba + virulenta germenilor mare => necroza tisulara =
abces tuberculos (tuberculom = tesut necrozat, bacili tuberculosi, incrustatii
calcare).
Faza de tuberculoza renala deschisa.
- leziuni productive in parenchim + leziuni ulcerative pe mucoase;
- leziunea catre papila renala pe care o erodeaza à se deschide in caile
urinare => caverna;
- calea urinara se tuberculizeaza de sus in jos.
Tablou clinic
- antecedente tuberculoase pulmonare sau osoase -leziuni pleuro-pulmonare,
cicatrici latero-cervicale, leziuni osoase.
Tuberculoza renala parenchimatoasa (inchisa)
-corespunde diseminarii granulare corticale a leziunii;
-semne clinice putin caracteristice;
-semnele generale de impregnare bacilara: astenie, fatigabilitate, inapetenta,
pierdere ponderala, subfebrilitati, transpiratii nocturne.
-semne locale : lombalgii;
-urina de aspect normal, diagnostic intamplator –bK in urina.
 Tuberculoza renala deschisa
- infectiile urinare fara o cauza determinata, cu tendinta la recidiva,
fara efect terapeutic la antibioticele obisnuite à orienteaza spre o explorare
tintita in directia unei infectii specifice.
- cistita tuberculoasa: polakiurie nocturna si diurna, dureri hipogastrice pre-
si postmictionale, uneori tenesme vezicale, rezistenta la terapia obisnuita.
- urina cu luciul pierdut, aspect mat, cu turbulenta moderata , hematurie.
Explorari de laborator.
- Sumarul de urina - piurie acida sterila.
piuria lipseste in faza inchisa ( poate apare intimplator ), prezenta in cea
deschisa (100.000 leucocite/minut);
- Diagnosticul bacteriologic
- BK in urina - patognomonic pentru tuberculoza uro-genitala, trebuie
repetat de 3 -10 x
- microscopia directa, coloratia Ziehl-Nielsen: B.K. este un bacil acido-
alcoolo-rezistent.( ! B. Smegmatis, B Xenopei );
- culturile pe medii speciale Löwenstein-Jensen: 4-6 saptamani;
- inocularea la cobai.
Examenul radiologic. Radiografia pulmonara, vertebrala sau de bazin
Radiografia renala simpla conturul renal este neregulat , sters.
Urografia - Faza parenchimatoasa - UIV normala.
- Faza deschisa - ulceratii, caverne, stenoze , dilatatii
pielocaliciale;
-ulceratia - aspectul de „rosatura de molie“ la nivelul calicelui.
-stenozele caliceale ( urmarea procesului de vindecare prin scleroza) –
aspect de calice dilatat in „bula“ sau „maciuca“.
Tratament
 OBSERVATIE – predominant medical , precoce, asociat , permanent zilnic
nu saptamanal, prelungit, adaptat fazei, individualizat, supravegheat, criterile de
vindecre( clinic, bacteriologic, radiografic)
Tratamentul medical : Tratamenul igieno-dietetic - repausul la pat,
alimentatie hipercalorica, hiperglucidica, fara condimente , alcool si fumat.
- Tratamenul tonic general à crestera rezistentei organismului : vitamina C ,
vitamina D2 + calciu cu actiune cicatrizanta si antiinflamatorie, vitamina B6 pentru
a creste toleranta la tuberculostatice.
Tratamentul tuberculostatic .
1.tuberculostatice majore (HIN, Rifampicina) - bactericide primare,
coeficient inalt de difuziune , actiune intra- si extracelulara, toleranta bune.
2.tuberculostatice de ordinul II ( Etambutol, Pirazinamida,
Streptomicina, Etionamida, Cicloserina, Kanamicina, Capreomicina) -actiune
inegala si deficitara, in asociatie cu cele de ordinul I.
3. tuberculostatice de ordinul III (Vibramicina, PAS )- eficienta slaba
, bacteriostatice, toleranta mediocra si rezistenta incrucisata, au utilizare mica.
-ATAC : - 3 antibiotice tuberculostatice: HIN 300 mg; Rifampicina
600 mg si Etambutol 1200 mg/zi.
- durata 3 luni , zilnic.
-INTRETINERE - dureaza 3-6 luni - o dubla medicatie: HIN +
Etambutol + Pirazinamida.
-CONSOLIDARE - urmatoarele 3-6 luni - un singur tuberculostatic.
-durata tratamentului cu tuberculostatice este in medie 9-12 luni.

Tratamentul chirurgical.
- rinichi nefunctional = pionefroza, tuberculoza ulcero-cazeoasa, rinichi
masticàtratament cu tuberculostatice de 10-20 zileà nefrectomia.
-stenoza ureterala - modelare endoscopica cu sonde ureterale autostatice de
tip „pig-tail“ (3-6 saptamani).
 De retinut !!!
- tuberculoza urinara - infectie secundara unei diseminari dintr-un focar
primar pulmonar sau digestiv;
- diagnosticul de certitudine – BK+ in urina;
- piuria din tuberculoza urinara este acida si sterila;
- BK lipseste din urina sau piuria este absenta - focarul tuberculos este inchis
sau localizat;
- tratamentul antibioterapic cu tuberculostatice este asociat si de durata in 3
faze: tratament de atac, de consolidare si de stabilizare;
- tratamentul chirurgical nu se face in faza de atac a tratamentului
medicamentos, iar in faza de consolidare indicatia este data de pionefroza
(nefrectomie) sau stenoza ureterala (plastie).
LITIAZA URINARA
- calculi urinari = concretiuni minerale, organice sau mixte, forma si marime
variabila, cu
localizare : calice, bazinet, ureter, vezica, uretra , parenchimul
renal à nefrocalcinoza.

CLASIFICARE
- Compozitia chimica: litiaza urinara calcica (oxalat de calciu, fosfat de
calciu, carbonat apatit) si necalcica (acid uric, cistina, fosfo-amoniaco-
magneziana);
- Infectia urinara: litiaza aseptica - in urina clara, neinfectata: oxalat de
calciu, acid uric si cistina si litiaza infectioasa - urina tulbure, alcalina, infectata:
litiaza fosfatica, in special fosfo-amoniaco-magneziana (struvit).

ETIOLOGIE -litogeneza - tulburari metabolice à aparat urinar

morfofunctional normal (litiaza de organism).
- aparat urinar cu modificari morfofunctionale ( litiaza de organ)
 -etiologie multifactoriala.
A. Factori de risc:
- supraalimentatia hiperprotidica (litiaza urica), predominant
vegetariana (litiaza fosfatica) ; obezitatea ; ingestia redusa de lichide; alcoolismul;
factori geografici si climatici.
B. Tulburari metabolice: calcic, oxalic, purinic, al acizilor
aminati
C. Infectia urinara:
- Proteus, Pseudomonas, Klebsiella - activitatea ureazica (proteolitica
Uree + H2O CO2 + NH3
=> alcalinizarea urinei à precipitarea fosfatilor urinari.
D. Staza urinara:
- staza à infectie à litiaza urinara

MORFOPATOLOGIE Sediul calculilor – calice, bazinet, muleaza

bazinetul si calicele (coraliformi); jonctiunea pielo-ureterala, ureter, jonctiunea
uretrero-vezicala, vezical urinara, uretra.
Numarul calculilor: - unici - multipli
- unilaterala - bilaterala
Forma si volumul – muleaza bazinetul si calicele ( calcul
coraliformi); sferici, ovalari sau poliedrici;
- mici 0,5 – 1 cm; mari >1 cm;
- suprafata rotunda, neteda sau neregulata.
Consecinte anatomo- functionale in litiaza renala:
- nu exista calcul renal inofensiv => leziuni de amploare variabila;
- litiaza à obstructie = dilatatia sistemului pielo-caliceal = hidronefroza
sau dilatatia sistemului uretero- pielo-caliceal = uretero-hidronefroza +/- infectia
=> distrugerea parenchimului renal pana la pierderea functiei renaleà insuficienta
renala.
CLINIC - forme clinice: latenta, dureroasa, cu infectie urinara, cu
insuficienta renala.
Forma manifesta Nefralgia - durere fixa, localizata in regiunea
lombara, in unghiul costo-muscular, surda, suportabila, dupa eforturi sau fara o
cauza aparenta, semnul Giordano este prezent.
Colica renala sau ureterala - brusc, brutal, durere lombara sau in
flanc cu iradiere inferioara spre organele genitale externe (testicol sau labiile mari),
mai rar baza coapsei sau fesa; durata durerii - variabila, disparand spontan sau sub
tratament, reaparand dupa un interval variabil.
Semne extraurinare: - generale: paliditate, transpiratii, agitatie, febra;
semne digestive reflexe: greturi, varsaturi, meteorism abdominal;
semne cardio-circulatorii: bradicardie sau puls normal, tensiune arteriala
normala.
- semne urinare: urina tulbure sau hematurica, polakiurie, tenesme
vezicale;
Insuficienta renala acuta :
Anuria obstructiva = suprimarea brusca, brutala a secretiei si excretiei de
urina printr-un obstacol pe ureter, pe rinichi unic functional, chirurgical,
congenital - la sondajul vezicii aceasta este goala.

PARACLINIC
Ecografia - calculii pielo-caliceali > 5 mmà imagine hiperreflectogena cu
con de umbra posterior.
- decelarea stazei urinare suprajacenta obstructiei calculoase.
Radiografia renala simpla - calculi radioopaci .
Urografia: -sediul si numarul calculilor in caile excretorii; - calculii
radioopaci, radiotransparenti à („mantel simptom“ = imagine lacunara bine
delimitata cu un halou de substanta opaca in jur ).
 - rasunetul litiazei asupra cailor excretorii si parenchimului renal - dilatatii
deasupra obstacolului sau secretia poate lipsi (rinichiul mut urografic).
Uretero-pielografia retrograda (UPR) in rinichiul mut urografic.
TRATAMENT MEDICAL SI CHIRURGICAL
Colica nefretica : - reducera aportului lichidian (cura de sete);
calmarea durerii - antiinflamatorii nesteroidiene (Indometacin, Diclofenac)
antispastice (Papaverina,Lizadon,Scobutil), antialgice (Algocalmin, Fortral,
Baralgin, etc.).
Anuria calculoasa = urgenta chirurgicala urologica; tratamentul = inlaturarea
obstacolului si restabilirea diurezei.
-cateterism ureteral, nefrostomie percutanata, +/- hemodializa à apoi
rezolvarea factorului obstructiv – ureterolitotomie, pielolitotomie
Tratamentul complicatiilor infectioase.- antibioterapie asociata si tintita
Tratamentul de fond.- cura de diureza de 1,5-2,5 l/zi
- masuri particulare in functie de tipul de litiaza
Tratamentul chirurgical
clasic - pielolitotomie, nefrolitotomie, ureterolitotomie, cistolitotomie
endoscopic – NLP( litotritia intracorporeala), uretroscopia, extragerea
calculilor cu sonda Dormia sau Zeiss, cistolitotritia endoscopica.
ESWL = litotritia extracorporeala.
INSUFICIENTA RENALA ACUTA DE CAUZA POSTRENALA
(Insuficienta renala obstructiva/post-renala, IRA)
Anuria - absenta secretiei si excretiei de urina - imposibilitatea
scurgerii urinii din bazinet pe ureter in vezica urinara datorita unui obstacol (
calcul ureteral, neoplasme urinare si genitale la femeie)
- pacientul nu prezinta mictiuni spontane de 24 ore sau mai mult
vezica este goala à examenul obiectiv (palparea bimanuala, examenul
ecografic , sondajul vezical )
 - diagnostic diferential: cu retentia acuta de urina à functia de secretie si
excretie este prezenta dar bolnavul nu poate urina datorita unui obstacol
subvezical à globul vezical (palparea hipogastrului, palparea bimanuala, ecografia,
sondajul vezical)
Tablou clinic
- urgenta uro-nefrologica
- suspendarea brusca a emisiei de urina +/- dureri lombare de tipul colicii
nefretice.
- antecedentele : interventii urologice , colici renale cu eliminare de calculi,
cancer de vezica urinara, de prostata sau uterin, etc.
Faza de toleranta clinica - semnele locale si loco-regionale date de distensia
renala, lipsesc semnele de uremie.
Durerea lombara - nefralgie - colica nefretica;
Semne digestive: greata, varsaturi, distensie abdominala, constipatie,
meteorism abdominal;
Temperatura - normala , subfebrilitati, febra mare (infectia urinara)
Sindromul urinar – anuria, vezica goala
Faza clinica (uremica)- mentinerea obstacolului duce la agravarea
simptomatologiei bolnavului
devin dominante semnele clinice ale insuficientei renale
simptomatologia locala trece pe plan secundar.
Tulburarile digestive - intoleranta gastrica, varsaturi incoercibile,
meteorismul abdominal , abdomen subocluziv, alimentatia pe cale orala este
imposibila.
Fenomene respiratorii - acidoza metabolica (respiratie Cheyne-Stokes),
Fenomene musculare - crize tetanice, parestezii (hipocalcemie),
Tulburari neuropsihice - agitatie , somnolenta , coma
Tulburari cardiace prin hiperkaliemie, pericardita sau pleurezie uremica
Sindromul umoral
 faza de toleranta clinica - cresterea usoara a azotemiei si creatininei serice.
faza de uremie - perturbatiile grave ale ureei si creatininei
serice, hiperkaliemia à risc major de stop cardiac, acidoza metabolica
progreseaza;
Diagnostic
Anamneza
Examenul obiectiv
Laborator
Radiografia renala simpla - calculi radioopaci
- absenta acestora nu elimina posibilitatea litiazei radiotransparente;
- marimea umbrei renale,
- metastazelor osteocondensante, focare de osteoliza,
Ecografia renala – UHN = staza urinara inalta ( diag. dif. cu anuria
renala sau prerenala)
vezica urinara goala
- aspectul ecografic al uterului , vezicii urinare, prostatei, ficatului masele
ganglionare retroperitoneale;
Urografia poate fi utilizata in faza initiala a anuriei,opacifierea cailor urinare
superioare chiar si in prezenta obstacolului.
- in stadiile cu retentie azotata à urografia nu mai este indicata
Uretero-pielografia retrograda (UPR):
- pentru precizarea sediului si naturii obstacolului
Tratamentul anuriei litiazice:
- restabilirea permeabilitatii cailor urinare cat mai repede posibil, inainte de
alterarea starii generale si de instalarea leziunilor renale ireversibile.
- nu „fortarea“ diurezei prin PEV.
În faza de toleranta clinica
 - cateterismul ureteral;
- nefrostomia percutanata;
- interventia chirurgicala pentru indepartarea calculului (ureterolitotomia sau
pielolitotomia).
În faza de uremie:
- cateterismul ureteral à restabilirea diurezei ;
- nefrostomia percutanata
- reechilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica, metebolica
- uremie avansataà hiperkaliemia - se va administra glucoza hipertona,
Kayexalat (Rezonium A) ,
- hemodializa à transforma bolnavul dintr-o faza uremica intr-o faza de
toleranta clinica à interventia chirurgicala de dezobstructie.
Tratamentul anuriei prin invadare neoplazica
- cateterism ureteral - stent ureteral;
- derivatie urinara definitiva - nefrostomie percutanata sau chirurgicala
definitiva, uretero-sigmostomie, ureterostomie cutanata transileala.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI OSTEO-ARTICULAR

Patologia reumatica este de doua tipuri:
1. Patologie de tip inflamator
2. Patologie de tip degenerative
Indiferent de tipul patologic suferinta reumatica este o suferinta a tesutului
conjuctiv.
In esenta structurile afectate sunt:
-structuri articulare si periarticulare
1) In reumatismul de tip inflamator -populatia afectata este in special populatia
tanara si in acest tip de boala reumatica sunt implicate agenti microbieni si la baza
lor sta inflamatia.
2) In cazul reumatismului degenerative -populatia afectata este cea de varsta a-III-a
si peste, iar la baza simptomelor sta degenerarea tesutului conjunctiv prin
uzura.(acest rheumatism al varstnicilor se mai numeste si rheumatism de uzura)
Specific bolilor reumatice degenerative:
a)Remarcam evolutia lunga cu perioade de acalmie si perioade acute si
prognosticul banal evolutiv.
b)Nu este invalidanta (nu creeaza handicap)-doar in luxatiile de sold(coxartroza)
Reumatismul degenerative se manifesta sub forma bolii artrozice care poate fi:
 Monoarticulara,dar migratoare ex: debuteaza la genunchiu drept si ajunge la
genunchiu stang.
 Pauci sau Olicoarticulare(saraca,putine articulatii)
 Poliarticulare

In cazul reumatismului degenerative exista perioade de activare

simptomatologica in care pe fondul deteriorativ apare inflamatia(acestea sunt
perioade acute cand apare inflamatia
Boala artrozica poate fi:
-vertebrala si/sau periferica
Cea mai noua forma de reumatism degenerative este reumatismul tesutului moale
(afectecteaza aponevroze) poarta numele de sindrom fibromialgic
-este legata de stress
Etiologia bolii reumatice
 este o etiologie microbiana combinata cu o predispozitie ereditara si
424o1419e cu influenta factorilor de mediu toti acesti factori sunt foarte
importanti de aceea factorii de mediu au rol declansator si rol determinant in
evolutia bolii
 bolile determinante sunt bolile meteorodependente
Examenul clinic al bolnavului reumatic:
In patologia reumatica tartamentul prin mijloace fizice este orientat in functie de
diagnostic dar si de etapa evolutiva si de bolile associate ale pacientului
Pentru a evidential aceste aspecte si pentru a stabili obiectivele terapeutice folosim
in examenul clinic anamneza si examenul fizic.
ANAMNEZA
Ø este importanta in reumatologie pentru ca poate evidential o serie de conditii
reumatogene care au indus boala sau o pot agrava
Ø poate evidential aspecte ereditare predispozante sau evidentiaza simptome
caracteristice pentru diagnosticul de boala reumatica

Patologia reumatica este de doua

tipuri:
1. Patologie de tip inflamator
2. Patologie de tip degenerative
Indiferent de tipul patologic suferinta
reumatica este o suferinta a tesutului
conjuctiv.
In esenta structurile afectate sunt:
-structuri articulare si periarticulare
1) In reumatismul de tip inflamator -
populatia afectata este in special
populatia tanara si in acest tip de boala
reumatica sunt implicate agenti microbieni si la baza lor sta inflamatia.
2) In cazul reumatismului degenerative -populatia afectata este cea de varsta a-III-a
si peste, iar la baza simptomelor sta degenerarea tesutului conjunctiv prin
uzura.(acest rheumatism al varstnicilor se mai numeste si rheumatism de uzura)
Specific bolilor reumatice degenerative:
a)Remarcam evolutia lunga cu perioade de acalmie si perioade acute si
prognosticul banal evolutiv.
b)Nu este invalidanta (nu creeaza handicap)-doar in luxatiile de sold(coxartroza)
Reumatismul degenerative se manifesta sub forma bolii artrozice care poate fi:
 Monoarticulara,dar migratoare ex: debuteaza la genunchiu drept si ajunge la
genunchiu stang.
 Pauci sau Olicoarticulare(saraca,putine articulatii)
 Poliarticulare


In cazul reumatismului degenerative exista perioade de activare

simptomatologica in care pe fondul deteriorativ apare inflamatia(acestea sunt
perioade acute cand apare inflamatia)
Boala artrozica poate fi:
-vertebrala si/sau periferica
Cea mai noua forma de reumatism degenerative este reumatismul tesutului moale
(afectecteaza aponevroze) poarta numele de sindrom fibromialgic
-este legata de stress
Etiologia bolii reumatice
 este o etiologie microbiana combinata cu o predispozitie ereditara si
424o1419e cu influenta factorilor de mediu toti acesti factori sunt foarte
importanti de aceea factorii de mediu au rol declansator si rol determinant in
evolutia bolii
 bolile determinante sunt bolile meteorodependente
Examenul clinic al bolnavului reumatic:
In patologia reumatica tartamentul prin mijloace fizice este orientat in functie de
diagnostic dar si de etapa evolutiva si de bolile associate ale pacientului
Pentru a evidential aceste aspecte si pentru a stabili obiectivele terapeutice folosim
in examenul clinic anamneza si examenul fizic.
ANAMNEZA
Ø este importanta in reumatologie pentru ca poate evidential o serie de conditii
reumatogene care au indus boala sau o pot agrava
Ø poate evidential aspecte ereditare predispozante sau evidentiaza simptome
caracteristice pentru diagnosticul de boala reumatica
SEMNE SI SIMPTOME
Ø cel mai important in boala reumatica este simptomul dureros
Ø durerea poate interesa una sau mai multe articulatii
1. Debutul poate fi brutal sau insiduos(lent)
2. Intensitatea durerii si variatia ei in 24h
3. Migrarea durerii(iardierea)
4. Caracterul si factorii de ameliorare(agravare) a durerii
5. Sediul durerii -articulara
-periatriculara(in jurul articulatiei)
Durerea articulara- este cea care poate fi reprodusa prin mobilizarea pasiva a
articulatie
Durerea periarticulara - durerea poate fi reprodusa numai prin mobilizari active
6. Redoarea articulara- poate evolua independent de durere, deobicei este
mentala
- durerea redorii este foarte importanta ea dureaza pana in 30 min in bolile
degenerative(artroze) iar in bolile inflamatorii peste 30 min
7. Tumefierea(umflarea) articulara - este un semn de inflamatie si de obicei se
asociaza cu caldura locala si roseate tegumentara
- tumefierea articulara in bolile degenerative mai poate sa apara si prin
apozitii osoase(depuneri aberante de calciu)
8. Astenia musculara- se asociaza cu o hipotonie musculara de neutilizare
Examenul fizic se bazeaza pe: -inspectie
-palpare
-percutie
 -mobilizare(pasiva si active)
Examenul fizic se face la nivelul aparatului locomotor si se examineaza:
Ø coloana vertebrala
Ø membrul inferior (sold, genunchi, picior)
Ø membrul superior (umar ,cot, mana)
Examenul clinic al bolnavului rheumatic

Examenul C.V.
-este examinata ca un intreg si apoi pe segmente
-repere anatomice:
v Foseta suboccipitala
v Apofizele spinoase la nivelul C4-C5 care este zona de lordoza maxima
v Apofizela spinoasa C7-cea mai proeminenta
v Spinele omoplatului care trec pe la nivelul D2
v Crestele iliace L4
Inspectia C.V.- in pozitie orostatica se examineaza coloana in plan frontal si
sagital.
-in plan frontal coloana este rectilinie orice deviatie in plan frontal este patologica
si determina scoliozele.
-la examenul C.V. in plan sagital se deosebesc fiziologic 3 curburi:
v Lordoza cervicala
v Lordoza lombara
v Cifoza dorsala
Lordoza cervicala mai accentuate decat cea lombara
Deviatiile C.V. in plan frontal se det. cu firul de plumb dar cel mai correct pe
examen radiograpic, palpare:"
 -palparea se realizeaza in conditiile de relaxare musculara, aceasta
relaxare se realizeaza la nivel cervical si lombar in conditii de decubit ventral. Iar
la niv. C.V. dorsale in pozitia incalecat pe scaun sprijin de ..
Se palpeaza ligamentele interspinoase si cele paravertebrale. Se pot evidential
contracture si retracturi musculare si puncte dureroase de tip nevralgic.
Percutia poate declansa durere in cazul percutiei in punct fix pe apofize situatie
cunoscuta sub numele de "semnul soneriei"
Examenul mobilitatii- este cel mai important la bolnavul rheumatic de tip
degenerative la care pierderea de mobil este lenta dar continua.
Mobilitatea se examineaza pe segmente(cervical, toracal, lombar)
A) Segmentul cervical- se testeaza flexia, extensia si inclinarea laterala
-flexia-menton-stern
-extensia-occiput- perete
-lateral-tragus-acromion
B.Segmentul dorsal:
Mobilitatea la acest nivel nu este izolata ea permite mobilitate atat cervical cat si
lombar.
Alte semen sugestive pentru afectarea reumattica la nivelul C.V., sunt semen de
afectare.
SEMNUL LASEGUE- este un semn foarte folosit ,ridicarea membrului inf. extins
cu pacientul in decubit dorsal produce intinderea nervului sciatic si durere
LASEGUE INVERSAT- pacientul in decubit ventral genunchii in flexie se face
extensia coapsei pe bazin. Apare durere pe fata anterioara a coapsei, semn de
iritare a nervului crusral.
Examenul articular
v Inspectie
v Palpare
-se poate observa tumefierea articulara care poate fi datorata fie acumularii de
lichid inflamator fie prin proliferare sinoviala, fie prin apozitii osoase.
v Alt semn este caldura locala
v Rubor (roseata articulara)
v Durere la presiune
v Deformare osteoarticulara
v Crepitatii (sunt zgomote de frecatura la nivel articular sau tendinos si sunt
semen specifice in patologia articulara si tenosinoviala)
-sunt descries ca si frecatul firelor de par
-pot fi fine, subtiri sau groase in cazul unor distructii osoase cand se numesc
CRACMENTE este un semn characteristic pt. bolile reumatismale.
Examenul mobilitatii articulare putem intalni limitarea de mobilitate care poate fi
de cauza:-intraarticulara
-extraarticulara (limitarea mobilitatii passive)
Mobilitatea anormala- hipermobilitatea in situatii de laxitate articulara
-miscari positive in alte planuri decat cele fiziologice determinand instabilitate
articulara.
-scaderea fortei musculare datorita imobilizarii prelungite.
Articulatia umarului- este artic. Cu cea mai mare mobilitate, cea mai complexa,
este alcatuita din 5 articulatii simple.
· Inspectia umarului poate arata tumefieri, echimoze, hipotrofii sau atrofii
musculare (deltoid cea mai frecventa)
· Palparea este foarte importanta in patologia periarticulara evidentiand puncte
dureroase specifice tend. Afectate.
Se exporeaza PASIV si ACTIV (se testeaza) miscarile posibile in art. Umarului (
flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie interna/externa, circumductie)
-bilantul global al mobilitatii umarului se face prin cateva miscari uzuale:
 Ducerea mainii la gura pentru a testa flexia
 Ducerea mainii la nivel lombar pentru a testa extensia
 Tinerea unei tavi in mana pentru supinatie
  Rasucuirea unei chei in broasca pentru pronatie

Articulatia cotului- la acest nivel inspectia urm. valgul fiziologic pe care-l are
cotul.

-se testeaza flexia ACTIV si PASIV

-la palpare prezenta sau absenta epicondilului si epitrohleului.

Articulatia mainii-
· Inspectia in afara semnelor de inflamatie commune cu celelalte articulatii (
zonele de edem a art. mici, aspectele periunghiale, retractia aponevrozei palmare)
· Atitudinile vicioase ale mainii care sunt specifice bolilor artrozice ale mainii
(deviatia cubitala a mainii, deviatii la nivelul art. Interfalangiene)
· In cadrul PERCUTIEI la nivelul articulatiei pumnului poate sa apara durere
in percutia canalului carpian.
· In examenul mobilitatii; mobilitatea pumnului, a articulatiei meta-carpo-
falangiene si a articulatiei inter-falangiene.
Mobil. mainii este imp pt prehensiune cunoscute fiind 6 tipuri de prehensiune in
functie de priza:( terminala, subtreminala, subterminolaterala, palmara, digito-
palmara, latero-laterala).
SEMNE SI SIMPTOME
Ø cel mai important in boala reumatica este simptomul dureros
Ø durerea poate interesa una sau mai multe articulatii
1. Debutul poate fi brutal sau insiduos(lent)
2. Intensitatea durerii si variatia ei in 24h
3. Migrarea durerii(iardierea)
4. Caracterul si factorii de ameliorare(agravare) a durerii
5. Sediul durerii -articulara
-periatriculara(in jurul articulatiei)
Durerea articulara- este cea care poate fi reprodusa prin mobilizarea pasiva a
articulatie
Durerea periarticulara - durerea poate fi reprodusa numai prin mobilizari active
6. Redoarea articulara- poate evolua independent de durere, deobicei este
mentala
- durerea redorii este foarte importanta ea dureaza pana in 30 min in bolile
degenerative(artroze) iar in bolile inflamatorii peste 30 min
7. Tumefierea(umflarea) articulara - este un semn de inflamatie si de obicei se
asociaza cu caldura locala si roseate tegumentara
- tumefierea articulara in bolile degenerative mai poate sa apara si prin
apozitii osoase(depuneri aberante de calciu)
8. Astenia musculara- se asociaza cu o hipotonie musculara de neutilizare
Examenul fizic se bazeaza pe: -inspectie
-palpare
-percutie
-mobilizare(pasiva si active)
Examenul fizic se face la nivelul aparatului locomotor si se examineaza:
Ø coloana vertebrala
Ø membrul inferior (sold, genunchi, picior)
Ø membrul superior (umar ,cot, mana)

Examenul C.V.
-este examinata ca un intreg si apoi pe segmente
-repere anatomice:
v Foseta suboccipitala
v Apofizele spinoase la nivelul C4-C5 care este zona de lordoza maxima
v Apofia spinoasa C7 ( proeminenta)
v Spinele omoplatului care trec pe la nivelul D2
v Crestele iliace L4
Inspectia C.V.- in pozitie orostatica se examineaza coloana in plan frontal si
sagital.
-in plan frontal coloana este rectilinie orice deviatie in plan frontal este patologica
si determina scoliozele.
-la examenul C.V. in plan sagital se deosebesc fiziologic 3 curburi:
v Lordoza cervicala
v Lordoza lombara
v Cifoza dorsala
Lordoza cervicala mai accentuate decat cea lombara
Deviatiile C.V. in plan frontal se det. cu firul de plumb dar cel mai correct pe
examen radiograpic, palpare:"
-palparea se realizeaza in conditiile de relaxare musculara, aceasta
relaxare se realizeaza la nivel cervical si lombar in conditii de decubit ventral. Iar
la niv. C.V. dorsale in pozitia incalecat pe scaun sprijin de ..
Se palpeaza ligamentele interspinoase si cele paravertebrale. Se pot evidential
contracture si retracturi musculare si puncte dureroase de tip nevralgic.
Percutia poate declansa durere in cazul percutiei in punct fix pe apofize situatie
cunoscuta sub numele de "semnul soneriei"
Examenul mobilitatii- este cel mai important la bolnavul rheumatic de tip
degenerative la care pierderea de mobilitate este lenta dar continua.
Mobilitatea se examineaza pe segmente(cervical, toracal, lombar)
A) Segmentul cervical- se testeaza flexia, extensia si inclinarea laterala
-flexia-menton-stern
-extensia-occiput- perete
-lateral-tragus-acromion
B.Segmentul dorsal:
Mobilitatea la acest nivel nu este izolata ea permite mobilitate atat cervical cat si
lombar.
v -flexie- indicele deget sol(TOMAIER)
v -extensie-indicele SCHOBER inversat
-rotatia dorso lombara-nu poate fi disociata la nivel dorsal de cel lombar.
C.Segmentul lombar- mobilitatea la acest nivel presupune testarea:
-flexia SCHOBER lombar
-extensia SCHOBER lombar inversat
-rotatia dorso lombara
-inclinarea laterala-unghiul dintre linia bicreta si biacromion
Alte semen sugestive pentru afectarea reumattica la nivelul C.V., sunt semen de
afectare.
SEMNUL LASEGUE- este un semn foarte folosit ,ridicarea membrului inf. extins
cu pacientul in decubit dorsal produce intinderea nervului sciatic si durere
Examenul articular
v Inspectie
v Palpare
-se poate observa tumefierea articulara care poate fi datorata fie acumularii de
lichid inflamator fie prin proliferare sinoviala, fie prin apozitii osoase.
Semnele de inflamatie
v Caldura locala
v Rubor (roseata articulara)
v Durere la presiune
v Deformare osteoarticulara
Crepitatii (sunt zgomote de frecatura la nivel articular sau tendinos si sunt
semen specifice in patologia articulara si tenosinoviala)
-sunt descries ca si frecatul firelor de par
-pot fi fine, subtiri sau groase in cazul unor distructii osoase cand se numesc
cracmente este un semn characteristic pt. bolile reumatismale.
Examenul mobilitatii articulare putem intalni limitarea de mobilitate care poate fi
de cauza: -intraarticulara
-extraarticulara (limitarea mobilitatii passive)
Mobilitatea anormala- hipermobilitatea in situatii de laxitate articulara
-miscari positive in alte planuri decat cele fiziologice determinand instabilitate
articulara.
-scaderea fortei musculare datorita imobilizarii prelungite.
Articulatia umarului- este artic. Cu cea mai mare mobilitate, cea mai complexa,
este alcatuita din 5 articulatii simple.
· Inspectia umarului poate arata tumefieri, echimoze, hipotrofii sau atrofii
musculare (deltoid cea mai frecventa)
· Palparea este foarte importanta in patologia periarticulara evidentiand puncte
dureroase specifice tend. Afectate.
Se exporeaza PASIV si ACTIV (se testeaza) miscarile posibile in art. Umarului (
flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie interna/externa, circumductie)
-bilantul global al mobilitatii umarului se face prin cateva miscari uzuale:
 Ducerea mainii la gura pentru a testa flexia
 Ducerea mainii la nivel lombar pentru a testa extensia
 Tinerea unei tavi in mana pentru supinatie
 Rasucuirea unei chei in broasca pentru pronatie
Articulatia cotului- la acest nivel inspectia urm. valgul fiziologic pe care-l are
cotul.
-se testeaza flexia ACTIV si PASIV
-la palpare prezenta sau absenta epicondilului si epitrohleului.
Articulatia mainii-
· Inspectia in afara semnelor de inflamatie commune cu celelalte articulatii (
zonele de edem a art. mici, aspectele periunghiale, retractia aponevrozei palmare)
· Atitudinile vicioase ale mainii care sunt specifice bolilor artrozice ale mainii
(deviatia cubitala a mainii, deviatii la nivelul art. Interfalangiene)
· In cadrul PERCUTIEI la nivelul articulatiei pumnului poate sa apara durere
in percutia canalului carpian.
· In examenul mobilitatii; mobilitatea pumnului, a articulatiei meta-carpo-
falangiene si a articulatiei inter-falangiene.
Articulatia soldului- este cea mai mare articulatie din corp motiv pentru care
examenul clinic este complex
INSPECTIA- este importanta in ortostatism(se evidentiaza pozitii vicioase de
tipul- sold in flexum care este semn de coxartroza sau atunci Cand flexumul este
mai mare de 90º semn de psoita ( inflamatia muschiului psoas)
-in urma inspectiei poate deveni necesara masurarea lungimii membrelor inferioare
deoarece scurtarea unui membru cu mai mult de 2 cm necesita corectie si purtarea
de baston ( masurarea se poate face si pe segment-mas. lungimea gambelor si a
coapselor-)
PALPAREA- este importanta pentru evidentierea hipotoniilor musculare sau a
contracturilor musculare.
· Examenul mobilitatii soldului se face pasiv, active si active cu rezistenta.
BILANTUL ARTICULAR-vizeaza flexia si extensia efectuata cu genunchii extinsi
dar si flectati
-roatatia efectuata cu genunchii extinsi dar si in semiflexie.
-abd. Si add. Efectuata numai in extensie
BILANTUL MUSCULAR - vizeaza muschiul psoas-iliac,marele fesier, abductori
si adductori.
-Mobilizarile active cu rezistenta sunt importante in special pentru evidentierea
unor puncte dureroase tendinoase.
Ex: Pacientul in decubit lateral care executa abd. Cu rezistenta si care semnaleaza
durere in zona trohanteriana sugereaza tendinita de fesier mare.
-durere la add. Cu rezistenta- tendinita de adductori -
-mersul poate fi: mers(leganat sau salutand (coxartroza avansata)
ARTICULATIA GENUNCHIULUI- presupune aspecte similare cu articulatia
cotului urmarind la inspectie ex. Intre gamba si coapsa.
- in mod fiziologic exista si aici un valg ca si la cot de 170-175º
- Inflamatie pe partea posterioara a genunchiului ( in leg. Cu spatial popliteu)
acestea sunt Chisturile Baker, chisturi plonjante.
Examenul articulatiei genunchiului se studiaza:

PALPAREA- foarte importanta este secretia in (artic. Lichid sinovial) se poate

vedea prin palparea rotulei.
Semnul sertarului (pt. ligamentele incrucisate ale gen. si meniscuri interne/externe)
-durerile provocate de tendinita de cvadriceps la palpare si la mobilizare cand se
tenteaza exarcebarea valgului fiziologic.
Examenul mobilitatii genunchiului.
-pasiv
-activ
-activ cu rezistenta
Miscarile fiziologice-(flexia-extensia)
-lateralitate
Bilant articular
Bilant muscular- cvadricepsul
PICIORUL SI GLEZNA:
Piciorul este alcatuit dintr-un numar de oase foarte mici (artic. tibio-tarsiene)
Inspectia:
· Polidactilia (mai multe degete)
· Halumigalie
· LEDERHOSE- este aponevroza plantara
Deviatiile axului picioriului:
 -piciorul in val este piciorul de ballerina( deviat in exterior)
-piciorul in var (in interior)
-piciorul equin
Podograma- evidentiaza aspecte patologice ale boltei plantare, aspectul si
tumefierea gleznei,culoarea.
Palparea:
 modif. Temperaturii locale, semn de inflamatie tumefierea perimaleolara
(apare posttraumatic sau in boala artrozica)
 tumefierea halucelui este foarte sugestiva pentru guta
 sensibilitatea plantara si sensibilitatea in zona tend. Ahilian.
 Ex. De mobil. a piciorului si gleznei.
 Flexia si extensia si miscarile de eversie si inversie
 Mobilitatea globala si individuala a degetelor.

EXAMENUL OBIECTIV AL SISTEMULUI HEMATOPOIETIC

Stare generală
 relativ bună (în formele megaloblastice de anemii, anemii duse pe
picioare până în stadiu avansat)
 influenţată în:
- leucemii acute,
-anemii acute (posthemolitice, pusee hemolitice)
Temperatură
 subfebrilităţi – leucoze cronice, limfoame, însoţite de transpiraţii
vesperale
 febră ondulantă (PEL-EBSTEIN) – limfom Hodkin (febra 4-6
săptămâni) – afebrilitate de aceeaşi durată
  febră septică apare frecvent în leucemii acute, pancitopenii cu
agranulocitoză
SNC şi organe de simţ (hipoxemie):
cefalee,
vertij,
iritabilitate,
tulb ale somnului,
fosfene, tinitus
SN periferic (anemii megaloblastice – deficit de vitB12 şi acid folic -sindrom
neuroanemic) – parestezii ale membrelor inferioare, mers greoi (afectarea
cordoanelor medulare posterior şi lateral)
Simptome din partea
diferitelor aparate si sisteme
Sistemul osteoarticular
 dureri osoase – moderate, severe, lancinante; uneori trădează prezenţa
unor metastaze osoase sau fracturi patologice (MM)
 prurit
Aparatul cardio-vascular:
palpitaţii (tahicardie,tulb de ritm şi conducere),

dureri precordiale de tip anginos (anemiile precipită evenimente c-v: IM),

dispnee (EPA- factori de agravare a ICC)

AVC,

sindrom de venă cavă superioară prin compresiune în limfoame

sindrom de hipervâscozitate - tromboze (deficit de prot C,S, policitemia
vera,MM)
Aparatul digestiv
 glosită, esofagită, gastrită (în anemiile feriprive şi megaloblastice) –
arsuri, disfagie, tulburări dispeptice

 dureri epigastrice de tip ulceros în LMC datorită hiperacidiăţii gastrice

 litiază biliară în sindr hemolitice congenitale
 tumori gastrice :limfom gastric primitiv dau secundar
 greţuri, vărsături, diaree – după citostatice
Manifestări hemoragipare
purpură, peteşii, echimoze, sufuziuni sg
elementele hemoragice pot apărea izolat sau confluente în funcţie de frecvenţa
sindromului hemoragipare
Echimoze (sindromul hemoragic)
Petesiile şi echimozele sunt semne de dereglare a hemostazei primare.
Hemartroze şi hematoamele – hemostaza secundara
Formaţiuni tumorale

- leucemide - tumorete cutanate, dure, sensibile, la nivelul membrelor şi

trunchiului, diametrul de 1-2 cm (LLC, LMC, limfom Hodkin)

- infiltrarea tegumentelor – eritro dermie, cu aspect de piele de reptilă

(tulburări trofice severe)
Aparatul cardio-vascular

- sufluri sistolice pluriorificiale(anemii)

 - tahicardie, zg aritmice,galop ventricular (fenomene de ICC)

- rar pericardita exudativă (limfoame)

- HTA în policitemie, macroglobulinemia Waldenstrom

organ limfopoetic localizat în etajul supramezocolic, subdiafragmatic, în
hipocondrul stâng

mărirea de volum – splenomegalie

Acuze subiective:

distensia sau afectarea capsulei (infl, invazie tumorală) – durere în

hipocondrul şi flancul stg, cu iradiere în umărul stâng exacerbată de mişcările
respiratorii

fenomene de compresiune (frecvent gastrice) – manifestări dispeptice, senzaţia

de plenitudine, epigastrice, balonări; tulburări de tranzit prin compresiunea
colonului - constipaţie, sindrom subocluziv)

Analiza generală a sîngelui

Timpul de coagulare şi sîngerare

Pucţia sternală, trepanobiopsia, puncţua ganglionilor limfatici

Radiografia cutiei toracice

Investigarea cu izotopi a ficatului şi a splinei
Liza exagerată a limfocitelor

Suprimarea limfopoiezei

Liza exagerată a limfocitelor se întîlneşte în diferite infecţii: virale, procese

autoimune, SIDA

Suprimarea limfopoiezei survine atunci cînd se administrează

glucocorticosteroizi, preparate citostatice.
LIMFOCITOZA
Tuberculoză
Mononucleoză
Limfoame
Leucoze

EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME (FOAIA DE

OBSERVATIE)
3. Examenul clinic obiectiv se va realiza cu bolnavul în elino-, ortostatism şi în
mers, prin inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie; se poate efectua pe
aparate şi sisteme sau pe segmente ale corpului.
EXAMENUL PE APARATE ŞI SISTEME: a. Starea generală, poate fi:
gravă, mediocră sau bună; vom analiza aspectul bolnavului, (de ex.: un
pacient cu faţa chinuită de durere, speriat, cu trunchiul flectat pe abdomen
este sugestiv pentru un sindrom peritonitic), atitudinea (paralizii, şchiopătare,
susţinerea şi protejarea membrului traumatizat de cel sănătos, opistotonus -
tetanos, etc), mersul (ataxic în leziunile tabetice sau cerebeloase), faciesul
(peritonitic - hippocratic -, palid, cu cearcăne cianotice, nas ascuţit, bărbia
proeminentă), starea de nutriţie (bună - normoponderal, obezitate,
denutriţie; se va cuantifica prin măsurarea
indicelui de masă corporală - IMC= G x 100/ T2), starea de conştientă
(cooperant, orientat temporo-spaţial sau din contră, somnolent, obnubilat,
comatos).
b. Tegumente şi mucoase: se va analiza: culoarea (cianoza - insuficienţă
cardiacă
cronică, bronhopneumopatii, paliditate - şoc hemoragie, anemie Biermer,
icterul, etc),
cicatricele postoperatorii, elasticitatea (pliul cutanat abdominal poate fi leneş
sau
persistent evidenţiind o deshidratare mai mult sau mai puţin gravă; aceasta
este
confirmată şi de aspectul "prăjit" al mucoasei linguale, jugale, hipotonia
globilor
oculari şi de absenţa sau reducerea diurezei - oligo-, anurie). Peteşiile,
echimozele pot
trăda o tulburare de coagulare.
c. Ţesutul celular subcutanat: gradul de dezvoltare al acestuia va
confirma
aprecierea stării de nutriţie prin IMC; se explorează prin efectuarea pliului
cutanat pe
faţa antero-laterală a abdomenului şi toracelui (normal cea. 2 cm). Prezenţa
adenopatiilor (lanţuri ganglionare superficiale) trebuie semnalată; se va nota:
numărul,
localizarea, consistenţa, mobilitatea ganglionilor şi dacă sunt sau nu dureroşi
spontan
sau la palpare. Interesează de asemenea momentul apariţiei şi dezvoltarea lor
(rapid sau
lent). Obişnuit se examinează ganglionii occipitali, submandibulari,
mentonieri, latero-
cervicali, supraclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali. O adenopatie cu
dezvoltare
rapidă, unilateral latero-cervical, de mari dimensiuni, nedureroasă, se
întâlneşte în
boala Hodgkin; ganglioni multipli, duri, nedureroşi, cu tendinţă la agregare şi
la
infiltrarea ţesuturilor din jur, localizaţi la nivel axilar, se întâlnesc în
cancerele de sân;
ganglionii inghinali pot fi locul de diseminare a unui cancer rectal inferior.
Dezvoltarea unei reţele venoase superficiale proeminente poate fi rezultatul
unei hipertensiuni portale (ciroză decompensată vascular) care uneori poate
îmbrăca un aspect caracteristic "capul de meduză" (prin hipertrofierea
venelor periombilicale). Edemul reprezintă infiltrarea cu lichide a ţesutului
celular subcutanat; poate fi localizat sau generalizat, inflamator şi
neinflamator. Cauzele pot fi multiple: afecţiuni cardiace (insuficienţă cardiacă
cronică), renale, disproteinemii, casexie (edeme neinflamatorii), alergice
(Quinke), mixedemul (hipotiroidie), sindrom Milroy (edem cronic congenital
al membrelor inferioare), etc.
d. Sistemul osteo-articular; se vor decela deformaţii osoase (post-rahitism,
fracturi), discontinuităţi ale reliefurilor osoase însoţite de cracmente, dureri
intense şi
impotenţă funcţională a segmentului afectat (fracturi); mobilitatea articulară
va fi
explorată prin mişcări pasive şi active la nivelul diferitelor articulaţii.
e. Sistemul muscular: se vor nota tonusul, dezvoltarea musculaturii,
participare grupelor musculare la diferite mişcări, etc.
/ Aparatul respirator: evidenţierea semnelor subiective şi funcţionale (dispnec
tuse, expectoraţie, durere) se va face prin completarea anamnezei în momenti
examinării. Inspecţia va consemna eventualele sechele de rahitism (stern
înfundat, î "carenă", mătănii costale, etc), forma toracelui (torace globulos, cu
diametrul anterc posterior mărit si spaţiile inter-costale lărgite, emfizem
pulmonar, BPOC), deformaţi (cifoză, scolioză, etc); se va aprecia
amplitudinea mişcărilor respiratorii, participare muşchilor respiratorii
accesori, tiraj, cornaj, tipul dispneei (inspirator, expirator, mixt). Palparea va
evidenţia frecvenţa respiraţiilor, expansiunea bazei toracelui, transmitere
vibraţiilor vocale (se cere bolnavului să rostească "33"). La percuţie (directă
sa indirectă) se decelează: sonoritate pulmonară normală, timpanism
(pneumotorax" submatitate sau matitate (pneumonie, pleurezie, hemotorace,
etc). Ascultaţia va preciz prezenţa ralurilor (crepitante - pneumonie,
subcrepitante - bronhopneumonie, eder pulmonar acut, sibilante - astm
bronşic, ronflante - fumători cronici, etc).
g. Aparatul cardio-vascular: anamneză este foarte importantă, datele privin
toleranţa la efort şi răspunsul la tratament fiind esenţiale pentru încadrarea
într-i anumită "clasă" de risc. Se va nota dispneea de efort (gradul efortului
tolerat mare c repaus), dispneea nocturnă, ortopneea, toate sugerând o
insuficienţă a cordului stân£ Inspecţia va decela culoarea tegumentelor şi
mucoaselor (cianoza, paliditatea, etc' temperatura extremităţilor, sistemul
venos (varice membre inferioare, turgescenţ jugularelor), prezenţa semnului
Harzer (insuficienţă ventriculară dreaptă), edeme ateroscleroza. Palparea va
constata bătaia vârfului cordului - şocul apexian (norma spaţiul V intercostal
stâng pe linia medio-claviculară), pulsul periferic (aritmii fibrilaţie atrială),
freamăt sistolic (stenoză aortică), etc. Pulsul la pedioasă şi tibial posterioară
poate fi redus ca amplitudine sau absent în arteriopatii periferice, boal
Burger. Percuţia va preciza matitatea cardiacă, iar ascultaţia cordului se va
fac sistematic, pe focarele aortei, pulmonarei, punctul Erbb, mitrală,
tricuspidă; se vo decela tulburările de ritm, tahicardia, diferenţele între pulsul
periferic şi cel centra .(fibrilaţie atrială), suflurile sistolice sau diastolice.
Ascultaţia carotidelor, femuralelor ş aortei abdominale permite evidenţierea
unor leziuni stenotice (suflu sistolic aterosclerotice sau embolice. Măsurarea
tensiunii arteriale în elino- şi ortostatisn bilateral şi oscilometria sunt esenţiale
pentru decelarea şi urmărirea unei HTA ş respectiv a unei arteriopatii
periferice.
h. Aparatul digestiv: anamneză va preciza apetitul, scăderea ponderală,
greţurile, vărsăturile, durerea şi caracteristicele ei (sediu, durată, intensitate,
iradiere, ritmicitate, periodicitate, etc). La inspecţie se va urmări: cavitatea
bucală (prezenţa protezelor dentare poate împiedica/ îngreuna intubaţia oro-
traheală - IOT); abdomenului i se va preciza: participarea la mişcările
respiratorii (absentă în sindromul peritonitic cu contractură musculară sau în
ocluzii când abdomenul este extrem de destins), prezenţa cicatricelor
(traumatice sau postoperatorii), eventualele echimoze, peteşii, prezenţa
tuburilor de dren, a pansamentelor sau plăgilor. Palparea poate fi superficială
(decelează hiperestezia cutanată din sindromul peritonitic) sau profundă
(pentru evidenţierea limitelor ficatului, splinei, uterului sau a formaţiunilor
tumorale). De asemenea, în stenozele pilorice/ duodenale poate fi prezent
capotajul â jeun. Nu trebuie uitată explorarea zonelor slabe abdominale (
regiunea inghinală, cicatricea ombilicală, etc). Percuţia evidenţiază matitatea
hepatică, sonoritatea colică; în distensiile abdominale (ocluzii, ileus dinamic)
se constată hipersonoritate şi timpanism. Ascultaţia se va efectua la nivelul
formaţiunilor tumorale şi periombilical. Absenţa zgomotelor hidro-aerice
precizează diagnosticul de ocluzie. De asemenea, se pot constata sufluri pe
aorta abdominală şi arterele renale. Examenul aparatului digestiv se va
termina întotdeauna cu tuşeul rectal care se poate efectua în poziţie genu-
pectorală sau
ginecologică. Se va urmări: conformaţia tegumentelor perianale, prezenţa
eventualelor
A»
formaţiuni (veruci, etc), bureletelor hemoroidale, tonusul sfincterului anal,
forma, limitele şi consistenţa prostatei, supleţea peretelui rectal, prezenţa sau
nu a materiilor fecale.
i. Aparatul genito-urinar: anamneză va fi completată cu precizarea
antecedentelor de disurie, polakiurie, colici reno-uretrale. Nicturia, în a doua
jumătate a nopţii, la bărbaţii peste 60-65 de ani, este sugestivă pentru
adenomul de prostată; inspecţia regiunii lombare poate detecta prezenţa unor
cicatrici (lombotomie) sau o deformare (tumoră renală). La palpare se vor
aprecia zonele şi punctele ureterale dureroase, precum şi eventuala ptoză
renală sau formaţiune tumorală în loja renală. Manevra Giordano - durere la
percuţia lombelor - poate evidenţia o suferinţă acută reno-ureterală. Se va
nota aspectul urinii, diureza, micţiunile, precum şi conformaţia organelor
genitale externe. Tuşeul vaginal ca şi examenul vaginal cu valvele pot
evidenţia leziuni ale colului uterin, anexelor, etc.
j. Sistemul nervos central (SNC), organe de simţ şi glande endocrine; se va
aprecia starea de conştientă a pacientului, orientarea temporo-spaţială,
reflexele osteo-
tendinoase, cutanate abdominale, cutanat plantar (Babinski prezent în
leziunile piramidale), reflexul pupilar, reacţia la durere. Examinarea coloanei
vertebrale este importantă dacă avem în vedere o rahianestezie; examenul
atent al regiunii cervicale anterioare, poate evidenţia o guşă cu sau fără
hipotiroidie.
EXAMENUL CLINIC PE SEGMENTE:
Examinarea pe segmente a bolnavului este o variantă mai cursivă şi mai
"elegantă" a examenului clasic pe aparate şi sisteme.
a. Astfel cu bolnavul în poziţie şezândă se efectuează:
- examenul extremităţii cefalice: tegumente, implantarea fanerelor,
ganglionii (occipitali, retroauriculari, submandibulari, latero-cervicali,
mentonieri, etc), examenul mucoasei conjunctivale, reflexul fotomotor, puncte
sinusale (frontale şi maxilare), cavitatea bucală (mucoase, dentiţie, proteze,
amigdale), glanda tiroidă (mărime, formă, consistenţă, mobilitate,
sensibilitate);
- examenul toracelui: aparat respirator, ascultaţia cordului, explorarea
glandei mamare, căutarea adenopatiei axilare, supraclaviculare, percuţia
coloanei vertebrale.
- examenul lombelor: aparatul urogenital (percuţie, puncte ureterale
dureroase), examinarea coloanei vertebrale lombare, etc.
b. In clinostatism se efectuează:
- examenul toracelui: aparat cardio-vascular (palpare, percuţie,
ascultaţie - cord şi vase periferice);
- examenul abdomenului: aparat digestiv, examinarea punctelor slabe
abdominale, palparea adenopatiilor inghinale, etc.
- explorarea regiunii lombare: palparea lojelor renale, puncte ureterale;
- examenul membrelor: mobilitate pasivă, activă, reflexe osteo-
tendenoase, puls;
- tuşeu rectal, tuşeu vaginal.
c. în ortostatism se explorează:
- echilibrul,
- mersul,
- varicele,
- regiunile herniare.
4. Examenul local este deosebit de important şi se axează pe aparatul/ sistemul
/regiunea cu afecţiune chirurgicală. Se efectuează prin anamneză (precizarea
datelor subiective), inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie.

5. Explorări paraclinice: sunt extrem de numeroase şi sunt limitate numai de

tehnologie şi costuri. Putem să le clasificăm în:
- Explorări biologice: sânge şi urină;
- Explorări imagistice şi funcţionale.
Atât cele biologice cât şi imagistice şi funcţionale se împart în explorări de
rutină (de screening) şi speciale.
EXPLORĂRILE DE RUTINĂ:
a. Biologice:
- hemoleucogramă (Hematocrit, Hemoglobina, Leucogramă, Trombocite)
- glicemie, uree, creatinină;
- probe de coagulare (timp de sângerare, coagulare, protrombină,
produşi de
degradare ai fibrinei)
- sumar de urină, eliminări urinare pe 24h;
b. Imagistice şi funcţionale:
- radiografia pulmonară, abdominală simplă, echografia abdominală,
EKG.
EXPLORĂRILE SPECIALE sunt utilizate pentru "aprofundarea" evaluării
unui bolnav tarat (cardiac, respirator, hepatic, etc.) sau pentru formularea
unui diagnostic pozitiv; în general sunt:
a. biologice:
- probe hepatice: sindrom de hepatocitoliză (TGP, TGO, gama-glutamil-
transpep-tidaza, 5-nucleotidaza, fosfataza alcalină, sideremia), sindrom
hepatopriv ( albumine-mie, fibrinogen, lipide totale, colesterol, timp de
protrombină), sindrom de reactivitate mezenchimală (electroforeza
proteinelor serice), funcţia biliară (bilirubina totală, directă, indirectă);
- ionograma: Na +, K+, Cl~, rezerva alcalină;
- amilazemie, amilazuria;
- culturi din secreţii, urină (uroculturi);
b. Imagistice şi funcţionale:
- echo-cardiografia,
- volume respiratorii,
- radiografia eso-gastro-duodenală cu substanţă de contrast, irigografia,
fistulo-grafii, etc.
- scintigrama hepatică, tiroidiană;
- computer tomografia,
- rezonanţa magnetică nucleară.
- endoscopia,
- puncţia biopsie (hepatică, din chisturi, tumori, etc),
- laparoscopia diagnostică cu sau fără prelevare de biopsii, etc.