Valvulopatii mitrale

Parametrii fiziologici:

STENOZA MITRALA

Definiţie : îngustarea orificiului mitral sub 3 cm2 cu afectare consecutivă a umplerii VS

Asocieri:
– cu insuficienţa mitrală (boală mitrală)
– insuficienţa aortică
– DSA (sd Lutembacher)

Etiologie
  reumatismală (90%)
 cauze rare:
– congenitală
– infiltrare neoplazică
– afecţiuni inflamatorii: LES, PAR
– mucopolizaharidoze
– amiloidoză
– tratament cu metysergide
Fiziopatologie

 SMPAS:

– gradient de presiune AS-VS în diastolă  curgere turbulentă

– creşterea presiunii în venele şi capilarele pulmonare  HTP venocapilară

  PCP:

– 18-20 mm Hg  edem interstiţial

– 30 mm Hg  edem alveolar (EPA)

– cronic >20 mm Hg  iniţial v-c (HTP arterială reactivă), ulterior remodelarea

peretelui arteriolar (HTP arteriolară fixă, de rezistenţă)

 HTP  HVD iar ulterior dilatare VD  IVD (în acest moment dispar fenomenele de IC
stg.)
 Nu exista insuficienta ventriculara stanga in SM pura

 Dilatatie de AS  Dilatatatie de VD  Dilatatie de AD +/- insuficienta tricuspidiana

functionala
 HTP precapilara (reversibila)  HTP mixta pre si postcapilara (partial reversibila sau
ireversibila

  PAS şi HTP: dispnee, EPA, hemoptizie

 dilatare AS:
 aritmii

 embolism

 HTP de rezistenţă  IVD

 structură aN a valvelor şi turbulenţa = risc de endocardită infectioasă

Clinica
  Simptome:

– poate fi asimptomatică (20 ani de la instalarea leziunii), descoperită la un

ex. clinic de rutină
– boală dispneizantă, embolizantă, hemoptoizană:
 dispnee de efort

 tuse de efort

 EPA

 fatigabilitate

 palpitaţii

 hemoptizii

 complicaţii

 Semne:
– inspecţie:
 facies mitral

 cianoză periferică

 turgescenţă jugulară

 edeme

– palpare N sau:
 semn Hartzer

 freamăt diastolic apexian

 pulsaţie sistolică pulmonară

 Z1 sau componenta P a Z2 palpabile

– auscultaţia (=diagnostic):
 Z1 întărit la vârf

 Z2 dedublat în P

 clacment de deschidere - 0,04-0,12’’

– indicele Well: (Q-Z1)-(A2-CD)

 uruitura diastolică

 ±suflu de insuficienţă pulmonară (Graham-Steel)

 ± suflu de insuficienţă tricuspidiană funcţională

Diagnostic diferenţial
  suflul Carey-Coombs
 mixom atrial
 vegetaţii mari în cadrul E.I.
 uruitura Austin-Flint
 stenoza tricuspidiană
 DSA
 Cor triatriatum

Paraclinic
 EKG - Hipertrofie de AS: P mitral

-Hipertrofie de VD: unde r ample in V1, BRD incomplet

-Tulburari de ritm supraventricular3: ESSV, FlA, FiA
 Rx. toracic
 Ecocardiografia
 angiografia şi cateterismul cardiac

Tratament
Curativ = intervenţional:
1. Valvuloplastie mitrală (PMC)

2. Valvulotomia(rara)+/- repararea aparatului subvalvular

3. Protezarea valvulară

1. atunci cand exista CI la valvuloplastie

2. cat mai timpuriu dupa esuarea PMC

Medical = simptomatic şi al complicaţiilor:

– diminuarea congestiei pulmonare (diuretice, nitraţi)
– profilaxia embolismului (anticoagulante orale)
– profilaxia şi tratamentul E.I.: antibiotice
– profilaxia şi tratamentul FA (ŞEE, digoxin, beta-blocant)
– EPA:
 diuretic
 morfină
 O2
 ± digitală

INSUFICIENŢA MITRALĂ
Definiţie: închidere incompletă a orificiului mitral în sistolă cu regurgitare VSAS
Etiologie:
– boli inflamatorii:
 RAA
 LES
 Sclerodermie
– boli degenerative
 degenerescenţa mixomatoasă (boala Barlow)

 calcificări valvulare şi de inel (degenerescenta fibro-elastica)

– post E.I.
– alterări structurale:
 ruptură de cordaje tendinoase şi/sau muşchi papilari
 dilatare de inel mitral
 CMHO
 paraprotetic
– ischemie
– congenitale
Fiziopatologie

 Regurgitare  supraîncărcare de volum a VS şi AS:

– dilataţie,  complianţei,  presiunii AS

– HVS excentrică  dilatare de inel agravarea IM

– prognostic sever:
– FE<40%
– VTSVS>80 ml/m2 (valoarea critică: >55ml/m2)
– diametrul TD al VD> 70 mm
 Insuficienta ventriculara stanga cronica progresiva (dilatare VS+ HVS)

Clinica
 Simptome:
  asimptomatic/simtome datorate etiologiei bolilor reumatismale
 fatigabilitate ± dispnee
 Obiectiv:
– IM uşoară:
 suflu holosistolic I-III/VI
 ştergerea Z1
 iradiere: axilă/baza cordului
– IM severă:
 facies anxios, transpiraţii
 cardiomegalie
 suflu gr. IV-VI/VI
 Z1 şters
 accentuarea sau dedublarea Z2
 ±Z3, Z4

 ±raluri de stază pulmonară, semne de IVD

Paraclinic
 EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburări nespecifice ST-T
 Rx. toracică:
 dilatare AS/auricul AS ± VS
 redistribuţia circulaţiei pulmonare
 Ecocardiografia:
 ex. Doppler confirmă IM
 poate sugera etiologia pe baza anomaliilor de arhitectură
 apreciază gr. de dilatare a cavităţilor
 apreciază funcţia VS
 apreciază severitatea (existenţa şi gradul HTP)
 Angiografia şi cateterismul cardiac
Diagnostic diferenţial
 stenoza aortică
  DSV
 insuficienţa tricuspidiană

Complicaţii
• E.I.
• aritmii

• IVS  EPA
• IC globală

Tratament
 Medical (patogenic):

– vasodilatatoare
– diuretice
– tonicardiace
– profilaxia EI cu antibiotice
 Chirurgical (corectiv):

– electiv în IM cronică
– tipuri de intervenţie:
 reconstrucţia de VM ± anuloplastie-ori de cate ori este posibila este
preferabila protezarii
 protezare (valva metalică/biologică)
 Reparare valvulara mitrala percutana

PROLAPSUL DE VALVĂ MITRALĂ

Definiţie: balonizarea sau căderea uneia sau ambelor foiţe ale valvei mitrale în AS în timpul
sistolei ventriculare
Etiologie:
– primar (degenerescenţa mixomatoasă a valvei mitrale)
– secundar:
 sd. Marfan
 sd. Ehler-Danlos
 distrofia musculară
 BCI
 boli de colagen
 CMH
 boli congenitale cardiace
 mixom atrial
Fiziopatologie
 mecanism:

– degenerescenţa mixomatoasă a valvelor/cordajelor   laxitatea 

balonizarea valvelor în AS
– ruptura de cordaje sau pilieri
– diskinezia de pilieri

 regurgitare variabilă în AS:

– cu umplerea ventriculară
– IM poate fi cronică sau acută

Clinica
 Simptome variate şi nespecifice:
 – asimptomatic  IC de diferite grade:
 dureri toracice atipice
 palpitaţii
 dispnee
 intoleranţă la efort
 vertij
 sincope
 atacuri de panică sau tulburări anxioase
 hipoestezii/parestezii
 anomalii scheletale
 Sinonime:
– Sdr. clic-suflu mezotelesistolic
– Sdr. Barlow
 Semne:
– clic mezotelesistolic
– suflu tele/pansistolic
 iradiere axilară

 iradiere spre baza cordului (prolapsul valvei posterioare)  !!! la dg.

diferenţial cu S.A.
Paraclinic

 EKG N sau modificări de repaus/la efort:

– aritmii
– QT lung
– modificări nespecifice de undă T (negativă în DII, DIII, aVF)

 Rx. toracica: modificări doar dacă există IM importantă

 Ecocardiografia:
– deplasarea VM cu >3 mm în PVM telesistolic
 – deplasarea VM cu >5 mm în PVM pansistolic
– cordaje rupte
– regurgitarea (Doppler)
Complicaţii
 IM progresivă
 EI
 aritmii:
– TPSV
– TV
– FV

 moarte subită (cei cu QT)

 IC
 embolii sistemice (AIT)
Tratament
 Medical (profilaxia complicaţiilor):

– betablocante
– antiaritmice
– Chirurgical
– reconstrucţie
– protezare
Plastia (repararea) de VM in PVM
 Pentru cei cu VM mixomatoasa:
– Repararea este posibila in majoritatea cazurilor (mai ales cand e afectata VMP)
– Rezultate excelente pe termen lung si scurt:supravietuire 70-80% la 8-10 ani si
71% la 15 ani de la interventia de plastie mitrala.
– Prognostic mai rezervat pentru cei cu PVM acut ischemic
– Mortalitate perioperatorie crescuta

INSUFICIENŢA MITRALĂ ACUTĂ

Etiologie
 Cuspe — ruptura traumatica, EI, mixom AS

 Cordaje tendinoase — ruptura traumatica sau spontana, EI, ruptura in cadrul RAA

 Muschi papilari — disfunctie sau ruptura datorita IMA sau ischemiei severe, ruptura
traumatica, dilatatie acuta VS
 Disfunctie de proteza valvulara metalica sau biologica — deteriorarea tesutului
cuspelor, fracturi inel sau schelet, leak perivalvular prin suturi rupte, EI, dislocare,
disfunctie (fixare in pozitie deschisa) deteriorare disc, cupsa sau bila
 Tumori valvulare
 Post-valvuloplastie mitrala

Diferente IM acuta/IM cronica:

Diagnosticul e transat de ecocardiografie care pune in evidenta leziunea/mecanismul!

Tratament-Indicatiile chirurgicale
– Se indica interventie chirurgicala de urgenta la pacientii simptomatici cu IM
acuta severa