BOLI DE SANGE

LEUCEMIA
Denumita si cancerul sangelui, leucemia este o afectiune maligna progresiva manifestata prin proliferarea
excesiva si haotica a precursorilor celulelor sangvine.
ETIOPATOGENIE
- Neelucidata
- incidenta familiala mai mare
- infecie viral cu virusuri cu potential oncogen , care se afl in stare reprimat si care se manifest doar in
situaia n care acioneaz nite factori derepresori
- lipsa unei proteine reglatoare a diferenierii celulare
Factori de risc pentru aparitia leucemiilor acute
Radiatiile ionizante
Substante chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
Factori genetici
Infectii virale
Factori genetici:
sindrom Down
anemia Fanconi
agamaglobulinemia Bruton
osteogeneza imperfecta
sindromul Klinefelter
Alte cauze favorizante :
arsuri intinse
interventii chirurgicale
extractii dentare
expuneri prelungite la soare
alimentatie incorecta, hipercalorica, cu multa carne si lipsita de legume si fructe proaspete
viata sedentara
poluare atmosferica
CLASIFICARE - dup criterii citomorfologice i evolutive
1. Leucemii acute
- L. limfoblastic
- L. nonlimfoblastic - mielocitar
- granulocitar
- mieloblastic
- mielomonocitar
- monocitar
2. Leucemii cronice
- mielocitar
- limfocitar
TABLOUL CLINIC:
Debut - n (25% cazuri -poate fi brusc):
- n 75% cazuri este insidios cu:
- anorexie,
- astenie fizic,
- indispoziie,
- febr,
- paloare,
- dureri osteoarticulare,
- sngerri,
- manifestri neurologice.

**Triada clasic: paloare + febr + dureri osoase

Perioada de stare se caracterizeaz prin:
- semne de aplazie medular
- semne de infiltraie cu blati n organe.

Semne de aplazie medular:

sindromul anemic scaderea hemoglobinei
sindromul hemoragipar trombocitopenie
sindromul infecios leucopenie cu febr de tip septic, leucemic, ulceratii cutaneomucoase, stomatite,
gingivite, anorectite
Semne de infiltraie cu blati :
adenopatii periferice i interne (mediastinale, abdominale)
splenomegalie
hepatomegalie
tumefacie amigdalian
hiperplazie gingival
afectare osteoarticular
afectare glandular : ovare, testicule, glande salivare, lacrimale
afectare meningocerebral :
o meningoencefalite leucemice,
o paralizii nervi cranieni,
o convulsii,
o poliradiculonevrite,
o hemiplegii,
o sciatic,
o fenomene de hipertensiune Intracranian
cutanat leucemide, purpur
renal hipertrofie bilateral
cardiac pericardit
pulmonar

INVESTIGATII PARACLINICE
Diagnosticul de leucemie = un diagnostic de laborator.
1. EXPLORRI HEMATOLOGICE
1.1. HL din sngele periferic modificri pe toate seriile:
- Anemie normocrom, uneori macrocitoz
- Trombocitopenie cu: anizotrombocitoz, alterarea aderrii i agregrii,
- Modificri ale seriei leucocitare:
a. Cantitative
- leucocitoz: 20 - 30.000 / mm
- n 20% din cazuri nr. leucocitelor = N /
b. Calitative (formula leucocitar modificat):
- predomin limfocite atipice, tinere, cu caracter blastic (nucleu mare nucleoli, incluziuni nucleare,
citoplasm puin) intens bazofile.
- n 10-20% din cazuri celulele patologice nu ajung la periferie forme aleucemice de boal.
**Examen citologic :
- recunoasterea celulelor blastice
- numararea blastilor in MO .
> 20 % = leucemie acuta
5 - 20 % = sindrom mielodisplazic
1.2. Medulograma (prin puncie-biopsie medular)
1.3. Alte investigaii
Explorarea morfologic convenional preciz. apartenena la una din liniile celulare n 50% din cazuri;
Investigaiile citochimice i citoenzimatice evideniaz:
o linia celular proliferant;
o limfoblatii: PAS (+) peroxidazo () esterazo ()
Investigaiile imunologice dau certitudinea diagnosticului i a gradului de maturare a limfocitelor;
Imunofenotiparea = tratarea celulelor cu Ac. monoclonali
Prin reacia care apare se poate preciza apartenena Lf la seria B sau T, precum i gradul de maturare
(celule pre-pre-B, pre-B, B matur).
Avantajele examenului imunofenotipic :
diagnostic fidel
se stabilete filiaia celulelor leucemice
semnificaie de prognostic (CD10 bun, CD34, 8 rezervat)
permite monitorizarea bolii n perioada de remisiune clinic i citologic
permite depistarea rezistenei multiple la droguri i modularea atitudinii terapeutice.

Citometria n flux a permis studierea moleculelor de suprafa a celulelor.

Fiecarei populaii de celule hematopoietice ii corespunde o proteina de suprafa = un anticorp monoclonal.
O anumit combinaie de anticorpi monoclonali definete o populaie celular, respectiv o clas de difereniere
(CD).
n felul acesta acurateea diagnosticului crete la 99%.
Exist peste 200 clase de difereniere.
Antigene caracteristice liniei celulare B : CD 19 24, CD 10, CD 34.
Antigene caracteristice liniei celulare T : CD7, CD2, CD1, CD4, CD8, CD3.
Investigaii citogenetice - depisteaz modificri la nivelul cromozomilor.
Cariotiparea evideniaz:
anomalii cantitative (hiper, hipoploidie). Hiperploidiile au un prognostic mai bun.
anomaliile calitative sunt translocaii n peste 75% din cazuri. Unele dintre ele sunt caracteristice i au valoare
prognostic:
o transl. 4,11 8,22 = caracteristice liniei B
o transl. 7,9 9,22 = caracteristice liniei T
o Translocaii cu semnificaie prognostic proast:
4,11
9,22 = cr. Philadelphia, determin o anomalie greu controlat prin tratament

Investigatii moleculare:
- Identifica translocatii care nu se vad la cariotipul de rutina
- Deosebeste leziuni care apar citogenetic identice dar sunt diferite molecular
2. EXPLORRI BIOLOGICE NESPECIFICE
VSH , PCR (+), LDH
Modificari metabolice ale echilibrului P/Ca (hiper Ca, hipo P)
Hiperuricemii, uricozuria
Dis-gama-globulinemii
Modificri de hemostaz :
o CID
o Sindrom fibrinolotic n forma mieloblastic, promielocitar
gama-patii monoclonale
3. ALTE EXPLORRI
imagistice: obiectiveaz i cuantific visceromegalia, precum i gradul de exteriorizare a bolii;
Radiografia osoas evideniaz demineralizarea cu sediu metafizar la nivelul oaselor lungi benzi de doliu
(sugestive pentru boal)
Ecografia : ficat, splin, ganglioni;
ECG, Eco cardiac;
Explorarea LCR obligatoriu datorit infiltratului meningeal.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
boli infecioase la debut : mononucleoz, septicemia, endocardit, stomatit ulcerat, infecii virale
limfoame
artrita cronic juvenil
purpur trombocitopenic imun
tumori
histiocitoz
fracturi
lupus eritematos sistemic
meningite
purpur Henoch Schonlein
encefalite
reumatism articular acut
tuberculoza
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:
Criterii de remisiune completa:
- < 5% blasti in MO
- sange periferic normal
- absenta altor determinari de boala
Remisiune moleculara
1. Faza de inductie: chimioterapie agresiva pentru obtinerea remisiunii 3-4 medicam:
Cortizon, Vincristina , Asparaginaza +/- Antraciclina
2. Consolidare
3. Intretinere intermediara
4. Reinductie
5. Intretinere
- 98% pacienti au remisiune dupa tratamentul de inductie, apreciat morfologic
- 2% - au boala reziduala minima , procent mai mare daca se face PCR, citometrie in flux
Consolidarea:
- Reducerea nr. Celule leucemice
- Prevenirea rezistentei la medicatie
- Prevenirea recaderii in situri sanctuare : testicule, SNC
- Medicamentele se dau in doze mai mari decat in inductie sau se schimba medicatia
- Metotrexat,
- 6-mercaptopurina,
epipodophilotoxin,
cytarabine
In faza de intretinere intermediara : medicatie p.o.

In ultima faza de intretinere:

- MTX intratecal la 3 luni
- Vincristina lunar
- 6MP zilnic
- MTX saptamanal
Durata tratamentului:
- 2-8 luni terapie intensiva
- 2 2,5 ani terapie de continuare
- Fetele 2 ani de la terapia intermediara
- Baietii 3 ani de la terapia intermediara
*TERAPIE SPECIALA
Terapie ajutatoare:
- terapia suportiva - substitutie ME, MT
- terapia infectiilor
- factori de crestere
- reechilibrare H-E si metabolica
- psihoterapia
- izolare
Transplantul de celule stem hematopoietice (CSH):
- in functie de sursa de CSH :
=> allotransplant
=> autotransplant
- in functie de modalitatea de recoltare a CSH:
=> CSH (CD 34 + ) din maduva osoasa
=> CSH (CD 34 + ) din sangele periferic
=> CSH ( CD 34 + ) din cordonul omilical
Terapia moleculara :
- Mesilat de imatimib = inhibitor selectiv de tirozin kinaza
- Actiune antileucemica
- Este bine de initiat in fazele precoce ale tratamentului
EVOLUIE.PROGNOSTIC
95-98% din LAL evolueaz spre remisiune complet i de durat >5-8 ani
Factori de prognostic rezervat:
vrsta <2 ani, >12 ani
Sex masculin (afectare testicular)
Determinare pe SNC
Tip FAB L2, L3 (macrolimfoblastic, imunolimfoblastic)
Anomalii cromozomiale
Rspuns terapeutic nesatisfctor la scheme de tratament corect aplicate
Absena rspunsului pt corticoizi (absena receptori, corticorezistena)
COMPLICAII
1. Ale bolii
- infecioase (deficit granulocitar, imunologic)
- micotice, virale, pneumocistoz, hemoragice
- Hiperuricemie
2. Iatrogene
- legate de terapie
- Aplazia medular (indus de toate citostaticele, mai puin de Asparaginaz)- datorit lipsei de
specificitate

Complicaii viscerale: neurologice (Vincristin- polinevrite), cardiotoxicitate major (Daunoblastin),

reacii alergice (Asparaginaz- oc anafilactic), recii toxice la nivelul mucoaselor, vrsturi, cderea
prului

LIMFOAME
-

Proliferare canceroasa la nivelul tesutului limfoid, in ganglionii limfatici

LIMFOAME HODGKINIENE celule Sternberg
LIMFOAME NON HODGKINIENE afectiuni maligne ale tesutului limfoid

EPIDEMIOLOGIE
Aproximativ 15-20% din cazuri apar n copilrie.
Boala Hodgkin reprezint 25-60% din totalul limfoamelor maligne.
Vrstele cele mai afectate sunt cuprinse ntre 5-6 ani i 10-15 ani.
Boala apare preferenial la sexul masculin.
*Particularitile Bolii Hodgkin la copil:
predomin debutul localizat cervical;
frecv. a complicaiilor consecutive splenectomiei;
suscebtibilitate la infecii;
rspuns terapeutic mai bun.
ETIOLOGIE
Cauza BH rmne nc neelucidat.
o serie de factori de mediu (infecioi cu precdere virusul Epstein-Barr)+ o predispoziie genetic
proliferarea autonom i necontrolat a bolii.
TABLOU CLINIC
Debutul bolii
este insidios, cu o lung perioad asimptomatic
foarte rar acut.
n momentul depistrii afeciunea este mult mai extins, dect pare din punct de vedere clinic.
Manifestrile clinice obinuite sunt:
1.ADENOPATIA
manifestare constant,
iniial este localizat i asimetric, cu tendin de extensie
Ulterior devine bilateral;
determin aspectul de gt proconsular;
este nedureroas, uneori cu senzaie de durere dup ingestia de alcool;
consistena variaz de la ferm la elastic;
localizat iniial superficial, n jumtatea superioar a corpului: cervical, predominat stnga, axilar,
supraclavicular, dar i inghinal;
localizare mediastinal i cea abdominal sunt iniial asimptomatice, apoi realizeaz tablou clinic de
compresiune mediastinal, cav sau ocluziv.
2. HEPATOSPLENOMEGALIA
rar manifest la debut.
Manifestri clinice mai rare:
atingere pleuro-pulmonar;
determinare timic;
afectare cardiac (tulburri de ritm, revrsate pericardice);
atingeri osoase, neurologice, digestive (vrsturi, diaree, hemoragie digestiv).
3. n stadiile avansate (III i IV) pot aprea manifestri generale:
febr neinfecioas, rezistent la antibiotice;
transpiraii profuze, nocturne, n jumtatea superioar a corpului;
scdere ponderal cu peste 10% din greutate, fr o cauz evident;
prurit.

PARACLINIC
Examenul sngelui:
anemie normocrom sau hipocrom;
eozinofilie, bazofilie, limfopenie;
monocitoz.
Examene biologice:
VSH accelerat; (indice de evoluie);
fibrinogen crescut;
hipoalbuminemie, 2-globulina crescut;
-

Fe seric sczut;
cupremie crescut;
ceruloplasmina crescut;
FAL crescut.

Pentru stadializarea BH sunt necesare explorri imagistice (Rx, ecografia, TC, RMN, scintigrafie.
Prin examinarea fragmentului prelevat chirurgical, se stabilete tipul histopatologic de boal.
Au fost stabilite 4 tipuri de BH:
tipul I: predominat limfocitar;
tipul II: cu scleroz nodular, apare la aproximativ 50% dintre bolnavi;
tipul III: cu celularitate mixt;
tipul IV: forma reticular, cu depleie limfocitar.

indici de
activitate a bolii

DIAGNOSTIC POZITIV
Este stabilit de examenul histopatologic al biopsiei.
Diagnosticul de certitudine este completat de stadializarea clinic, n funcie de extinderea bolii.
1. Stadiul I localizat- interesarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic
(Ie).
2. Stadiul II regional afectarea cuprinde dou sau mai multe regiuni ganglionare de aceeai parte a
diafragmului (II) sau un organ extralimfatic i una sau mai multe regiuni ganglionare de aceeai parte a
diafragmului (IIe).
3. Stadiul III diseminat- sunt afectate regiuni ganglionare de ambele pri ale diafragmului (III), care pot fi
nsoite de interesarea localizat a unui organ extralimfatic (IIIe) sau a splinei (IIIs) sau a ambelor (IIIse).
Afectarea structurilor abdomenului superior se noteaz cu III 1, iar a celor din abdomenul inferior cu III 2.
4. Stadiul IV generalizat- afectare difuz sau diseminat a uneia sau mai multor regiuni extralimfatice cu
sau fr interesare ganglionar.
Toate stadiile sunt mprite n A sau B pentru a indica absena sau prezena semnelor generale:
febr continu peste 38 grade n absena unei cauze evidente,
transpiraii profuze nocturne,
scdere n greutate mai mult de 10% n ultimele 6 luni.
Stadializarea histologic este elementul final al bilanului terapeutic. Ea indic organele afectate, conform
unei codificri internaionale: N-ganglion, H-ficat, S-splin, L-plmn, M-mduv, O-os.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
adenopatii localizate:
TBC ganglionar,
adenite nespecifice,
boala ghearelor de pisic,
metastaze ganglionare;
adenopatii generalizate:
TBC miliar,
lues, bruceloz,
mononucleoz infecioas,
boli de colagen,
- leucemii;

sindroame febrile prelungite: TBC, septicemie, infecii urinare, ORL;

- Hepato-splenomegalii infecioase, congestive, metabolice sau tumorale.
Celula Sternberg-Reed este un marker al bolii, dar poate fi ntlnit i n alte afeciuni.
TRATAMENT: RT, CT, trat chirurgical, raspuns favorabil
Chimioterapia
- Scheme polichimioterapice
MOPP mecloretamina+ vincristina (oncovin) + procarbazina + prednison
COPP ciclofosfamida +
COMP metotrexat in loc de procarbazina
ABVD doxorubycina ( adriamicina) + bleomicina + vinblastina + dacarbazina
Durata 28 zile
Tratament chirurgical
Este indicat n caz de:
adenopatie superficial unic;
splenectomie profilactic;
splenectomie curativ;
fenomene compresive la nivelul organelor vitale mduv, trahee, vena cav superioar.