Ciroza hepatica

Ulcerul gastroduodenal este întâlnit la 20% din bolnavii cu ciroză hepatică. Prezența
acestuia este explicată prin imunitatea scăzută a organismului. Hipoxia influențează mucoasa
gastrică, scăzând rezistența ei. Hipoxia apare ca urmare a stazei venoase și hipertensiunii portale.
Ciroza hepatică este o cauză comună a Ulcerului Duodenal (UD).

Efectele Cirozei hepatice sunt:

- hipertensiunea portală,
-varicele esofagiene,
-splenomegalia și
-ulcerul duodenal (UD).
Sângerarea (UD), reprezintă o complicație majoră, deosebit de importantă care crește rata
morbidității semnificativ.
Din acest motiv, se recomandă ca pacienții cu ciroza hepatică să facă permanent
screening , pentru determinarea (UD), chiar de la început. Este recomandat ca screeningul sa fie
făcut la interval regulate de timp și pe toată durata vieții.
Ulcerele duodenale (UD) pot cauza hemoragii digestive fatale, la pacienții cu ciroză, mult
mai mari și mai grave decat cele provenite din varicele esofagiene.
Pentru determinări corecte ale interdependenței celor două afecțiuni, s-a folosit un lot de
pacienți din Unitatate Medicala nr. 1-Lahore, Pakistan1 ***.
Studiul a fost făcut pentru a determina momentul cel mai potrivit pentru a interveni și
salva viața pacienților ce dezvoltă UD hemorgic- determinarea diagnosticului prezumtiv.
Frecvența ulcerului duodenal prezent la pacienții cu Ciroză hepatică, va determina
posibilitatea de administrare și gestionare a crizelor hemoragice
Studiul s-a deasfășurat pe o perioadă de 6 luni, în perioada 20 nov. 2008- 19 mai 2009.

1Frequency of Duodenal Ulcer in Cirrhosis of Liver-FARAH SHAFI,RIZWAN ASAD,MUHAMMAD AZAM, MUHAMMAD AFTAB
*Department of Medicine Services Institute of Medical Sciences /Services Hospital Lahore
Correspondence to Dr. Farah Shafi, Associate Professor Medicine email: shafifarah@yahoo.com
http://pjmhsonline.com/frequency_of_duodenal_ulcer_in_c.htm
References***
 Lotul de pacienți a fost compus din 135 de persoane. Alegerea lor s-a făcut în funcție de
ecografia pe care o făcuseră. După începerea studiului pacienții admiși au făcută și o endoscopie
pentru a determinarea existența ulcerelor duodenale. Endoscopia a permis determinarea corectă a
poziția lor, dimensiunea și tipul- dacă sunt sau nu hemoragice.
Rezultatul studiului a fost-
din întreg lotul de pacienți studiați, doar 9,6% dintre ei au avut Ciroza hepatica și UD .
Importanța acestui studiu a fost determinată prin identificarea numărului de pacienți
cirotici care pot dezvolta hemoragii digestive majore datorită UD. Endoscopia a reușind
identificarea cu precizie și a facilitat emiterea diagnosticului prezumtiv și o mai ușoară
gestionare a eventulelor situații critice.
Ciroza hepatică este o boală ce este întâlnită în toate straturile sociale, la toate rasele,
grupurile și la ambele sexe.
Cauzele sunt în principal:
hepatita virală și
-alcoolul.
În UK (Marea Britanie), numărul de persoane afectate de ciroza este de cca 30 000 de
perosane, în fiecare an fiind diagonsticate câte 7000 noi cazuri.
O creștere majoră a cirozelor a fost înregistrată între anii 1992-2001, în UK, în răspândire
adică cca 68%..
În USA, ciroza este responsabilă de 1,2% din decese. În 2000, decesele din cauza cirozei
au scăzut , mortalitatea ce a fost înregistrată a trecut de pe locul 12 pe locul 17. .
Complicațiile cirozei se manifestă și la nivel renal, prin ascite, encefalopatii,
coagulopatii.
Din totalul bolnavilor cu ciroză, hemoragiile digestive sunt deobicei atribuite varicelor
esofagiene., cu toate acestea s-a demonstrat că de fapt procentul celor ce sufera de o sângerare la
nivelul duodenului și nu al varicelor esofagiene, este cuprins între 5-15%.,
Cercetările au demonstrat că eradicarea Helicobacter pylori, care este una din cauzele comune a
Ulcerului gastric și duodenal, nu va duce insă și la dispariția ulcerului duodenal ce poate apare,
la unii din pacienții cu ciroză. Dimpotrivă, s-a remarcat chiar o creștere a ulcerului duodenal la
pacienții cu ciroză , în absența bacteriei, Helycobacter Pylori.
 În cirozele decompensate, a fost remarcată chiar prezența mai frecventă a ulcerului peptic
asimptomatic.
Patogeneza ulcerului peptic în ciroze poate fi determinată de hipertensiunea portală, care
interferează cu procesul de vindecare al mucoasei gastrice, îl influențează negativ, ceea ce
conduce la o sensibilitate marită a acesteia fața de acidul gastric și secreția de pepsină .
Au fost raportate schimbări în microcirculația gastrică, cum ar fi creșterea numărului de
arteriole drepte și precapilare dilatate.. Aceste modificări pot fi cele responsabile de apariția
ulcerului gastroduodenal și al altor presupuse leziuni gastrice.
Un alt factor potențial reponsabil de leziunile gastroduodenale întâlnite în ciroză poate fi
starea hypercatabolică a pacienților cirotici. Aceasta condiție este independentă de
hipertensiunea portală, dar este mai evidentă la pacienții cu boli grave fiind cu siguranță legată
de procesul de vindecare.
Pacienții cu ciroză hepatică au un nivel mai ridicat de histamine Acesta poate determina
creșterea acidului gastric și implicit determină apariția leziunilor gastrice.
În mucoasa gastrică , a fost descoperit unități vagal în exces și un nivel de prostglandină,
diminuat, combinația ce poate determina apariția ulcerațiilor gastrice.
Deși Helicobacter pylori a fost mereu responsabilizată de apariția ulcerelor gastrice, în
cazul cirozelor, nu are nici un rol. Ulcerele gastrice apar ca umare a altor cauze, independente de
aceasta.
La bolnavii de ciroză, vindecarea ulcerelor duodenale este înceată iar redeschiderea
leziunilor este frecventă, 79% din recăderi fiind asimptomatice
S-a observant că ulcerul duodenal este mai frecvent la bolnavii cirotici decât la restul
populației. Timp de mulți ani, hemoragiile erau atribuite doar varicelor esofagiene, dar acest
lucru a fost schimbat datorită posibilității examinării endoscopice gastrointestinale, care a
demonstrat existența altor leziuni , eroziuni, gastrite sau ulcere peptice, în special duodenale..
Nu există nici un fel de date referitoare la frecventa UD la pacienții cirotici, în
comunitate..
Diagnosticul de ulcer putând sa lipseasca și prin urmare și managementul ulcerelor
duodenale va întârzia, în special la pacienții cu hematemeza.
Motivul principal al studiului a fost determinarea frecvenței pe care o are UD . la
pacienții cirotici pentru a scădea rata morbidității și a mortalității în rândul lor.
 Materialele și metodele folosite
Lotul de pacienți a fost de 135 de persoane, cu vârsta cuprinsă între 18-60 de ani, femei și
bărbați cu diagnostic pozitiv de ciroza. Marja de eroare a rezultatelor studiului este de 5%. Nu
au facut parte din lot, pacienti cu ciroza și cu alte afecțiuni asociate ca:
-afecțiuni cerebrovasculare, encefalopatii, suferințe renale cronice

Rezultate

Lotul de studiu a fost compus dine 135 de pacienți cu ascita și splenomegalie ,

ecogenicitate mărită a ficatului determinate prin examinarea medicală și ecografie abdominală.
Din cei 135 de pacienți, 56,3% au fost bărbați și 43,7% femei. (tab.3)

Tabel 3:Sexul și frecvența , in lotul de 135 de pacienți cu Ciroză hepatică (n=135)

Sex Frecvența Procent %

Bărbați 76 56,3
Femei 59 43,7

Observații
1.Ciroza era mai des întâlnită la pacienții cu vârsta cuprinsă între 43-60 de ani.
Frecvența ulcerului duodenal (UD) evidențiată în urma cercetării a fost de 9,62%, adica a
fost găsit (UD) la 13 pacienți din totalul de 135 ai lotului , restul de 122 au avut la endoscopie ,
rezultat negativ

Frecventa ulcerului duodenal la pacienții cu ciroză

2.Din pacienții cu ulcer duodenal (UD) , 10 aveau UD hemoragic (76,92%) iar 3 ulcer
duodenal (UD) nehemoragic (23,08%).
3.Distribuția-localizarea ulcerului duodenal (UD) a fost:
- la 9 din cei 13 pacienți, în prima parte a duodenului(62,93%), iar la ceilalți 4 , in a doua parte a
duodenului.(30,76%)
4.Din cei 13 pacienți 7 erau femei și 6 erau bărbați.
5.Din lotul studiat, vechimea bolii , a cirozei era:
-33 de pacienți o aveau de 3 ani (24,44%)
-46 de pacienți de 4 ani (34,07%)
-39 de pacienți ,de 5 ani (28,88%)
-17 pacienți , de mai bine de 6 ani (12,59%)
6.Prezența Ulcerul duodenal (UD) , în grupurile divizate pe criteriul vechimii bolii:
-ulcerul duodenal era absent la pacienții cu ciroza cu o vechime de 3 ani ,
-un singur pacient din grupul celor cu vechimea cirozei de 4 ani constituit din 46 de persoane
(2,17%),
-7 pacienți din grupul celor cu ciroza de 5 ani, format din 39 de pacienți (17,49%) și
-5 persoane din 17,din ultimul grup, al celor ce aveau ciroza de peste 6 ani, au fost gasite, cu
ulcer duodenal (29,41%)

Observații
Scopul acestui studiu a fost sa determine frecventa ulcerului duodenal la pacienții cu ciroza
Din lotul de 135 de pacienți incluși în studiu, majoritatea erau între 35-55 ani, același
interval de vârstă ca și în alte studii efectuate pe pacienți cu ciroza.
Motivul alegerii acestui tipar a fost modul de declanșare a cirozei.
Se știe că Ciroza hepatică este de fapt rezultatul evoluției hepatitei cronice în decursul a 10-
20 de ani.
Hemoragiile gastrointestinale ale pacienților cu ciroza sunt atribuite în general varicelor
esofagiene.
Cu toate acesta și ulcerul duodenal( UD) pot determina deasemeni hemoragii
castrointestinale (GI),în locul varicelor esofagiene.
Similar dispepsia, la pacienții cirotici poate fi cauzata de ulcerul duodenal( UD) în cca 30%
din cazuri și chiar de ciroza în sine.
În Marea Britanie (UK), a fost condus un studiu special pentru a determina tiparul apariției
ulcerului peptic
 -pentru acest studiu, au fost notate evoluțiile ulcerului peptic în perioada anilor 1972-2000
și au rezultat următoarele concluzii:
- rata mortalității datorate ulcerului peptic a scăzut semnificativ, însă a ulcerului peptic
hemoragic a rămas aceeași, deși cauzele apariției sale s-au redus semnificativ
Ulcerul peptic hemoragic este cea mai comună cauză a hemoragiilor gastrointestinale
superioare, pentru cca 50% din cazuri, esofagitele și eroziunile gastrice situându-se pe locurile 2
respectiv 3.
Cauza hemoragiilor digestive superioare pe care pacientii cu Ciroză hepatică o fac,în
proporție de cca 50-60% din cazuri.o reprezintă varicele esofagiene
Doar 11,1% din hemoragiile digestive superioare sunt cauzate de ulcerul duodenal asociat
cirozei hepatice 2
În studiul prezentat anterior, rezultatele incidenței ulcerului duodenal asociat cirozei
hepatice, este apropiat , de cca 9,3% , doar la 13 din lotul de 135 de pacienți.
Rezultate similare au fost obținute și într-un studiu condus în Hong Kong ,în anul 2008.
În prezent, ulcerul duodenal (UD), este cea mai important cauză a hemoragiilor digestive la
copii, comparativ cu adulții, unde hemoragia provenită din ulcerul duodenal se situează pe locul
3 din cauzele comune de hemoragii gastrointestinale .
Exemplu-
La 75% din băieti comparativ cu doar 10% din adulti.
Exemplul dovedește că hemoragiile sunt mai frecvente la băieți decât la fete.3
Pe un lot de 100 persoane nediagnosticate în prealabil cu ulcer duodenal, din care 70 erau
bărbați și 30 erau femei, a fost efectuat un studiu, pentru determinarea modului în care acesta
afectează sexele.
S-a determinat că din lotul de 100 de persoane aflat în studiu, 7 femei erau bolave (11,86%)
și 6 bărbați (7,89%)
În perioada ianuarie 1997-decembrie 2004, s-a desfășurat un alt studiu, pe 892 de pacienți cu
hemoragii gastrointestinal puternice, supuși examenului endoscopic, pentru a determina
incidența existenței leziunilor gastrice.

2 studiu condus de Svoboda P et al

3 Studiu condus de Houben et al

 Au rezultat următoarele:
-580 din ei, aveau ulcere esofagiene
-133 aveau leziuni gastrice
-65 aveau ulcere esofagiene
-61 aveau ulcere duodenale

Durata bolii, a cirozei a avut efect diferit asupra pacienților.

-pacienții cu ciroză de mai lungă durată, aveau o incidență mai mare la ulcer duodenal, aici
încadrându-se pacienții cu ciroza declanșată de mai mult de 6 ani.-cca(29%),
-pacienții ce aveau Ciroza numai de 5 ani, prezența Ulcerului Duodenal era doar de 17%
-la pacienții cu ciroză de 4 ani, procentul celor cu ulcer duodenal era de 0,02%, iar la cei cu
ciroza sub 3 ani , nu era declanșat încă.
Concluzii studiu
1. frecvența ulcerului duodenal la pacienții cu ciroză este aproape aceeași în ultimii ani.
2. Ulcerul duodenal poate fi cauza hemoragiilor digestive superioare la pacienții cu
ciroză
3. Durata bolii este asociată cu prezența sau absența ulcerului duodenal
4. Supravegherea endoscopică a pacienților cu ciroză este de un real ajutor în diagnoză
și tratament4

4Referinte articol (BIBLIOGRAFIE)

Frequency of Duodenal Ulcer in Cirrhosis of Liver-FARAH SHAFI,RIZWAN ASAD,MUHAMMAD AZAM, MUHAMMAD AFTAB
*Department of Medicine Services Institute of Medical Sciences /Services Hospital Lahore
Correspondence to Dr. Farah Shafi, Associate Professor Medicine email: shafifarah@yahoo.com
http://pjmhsonline.com/frequency_of_duodenal_ulcer_in_c.htm