Litiaza Urinara

• Cauză:
 de organism: tulburări metabolice ce favorizează litiaza: urici,
oxalici, cistinici.
 de organ: factori locali ce determină obstrucţie, stază, infecţie
 mixtă: tulburări metabolice şi obstrucţie
• pH-ul urinar favorizant:
 acidă: pH 5,5:urică,cistinică,xantinică
 alcalină: pH peste 7,datorită germenilor ureazo-pozitivi:
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ce duce la apariţia
calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni şi carbonatici
 pH indiferent: ex. cea oxalică
Calculii urinari pot fi clasificati dupa :
1) Criteriul radiologic:
 opaci: care se evidenţiează pe RRVS
 transparenţi: care se evidenţiează numai urografic sau ecografic.
2) Compoziţia chimică:
 calculi anorganici:Ca,fosfat,Carbonat
 calculi organici:urici,cistinici,xantinici
 calculi micsti
3) Formă:
 granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi, coraliformi.
4) Topografie:
caliceali, pielici, ureterali, vezicali, prostatici, uretrali.
5) Dimensiuni şi posibilităţi de eliminare pe căi naturale:
 eliminabili sub 5 mm
 neeliminabili peste 5 mm
6) Număr şi distribuţie:
 unici sau multipli care la rândul lor pot fi unilaterali sau bilaterali.
7) Absenţa sau prezenţa recidivelor:
 nerecidivanţi
 recidivaţi
8) Prezenţa complicaţiilor:
 necomplicată
 complicxată:infecţie,HTA,IR.

Calculi coraliformi – tipuri :

 Tipul A: ocupă sistemul pielo- caliceal (piesă unică)
 Tipul B: ocupă bazinetul şi 2 grupe caliceale
 Tipul C: ocupă bazinetul şi 1 grupă caliceală
 Tipul D: calcul ramificat într-un grup caliceal
 Tipul E: ocupă bazinetul şi originea tijelor caliceale
 Tipul F: ocupă pielonul inferior al unui grup caliceal duplicitar
Formarea calcului parcurge următoarele etape:
 nucleaţia
 creşterea
 agregarea cristalelor
Procesul depinde de factori fizico-chimici:
 suprasaturarea urinară (formare predominent nocturnă
 prezenţa promotorilor litogenezei
 absenţa inhibitorilor litogenezei
Procesele de mineralizare implică precipitarea unei săruri puţin solubile adesea
în prezenţa unei matrice organice.
Inhibitorii litogenezei (împiedică formarea calculilor):

De fosfat de calciu: pirofosfatul, citratul, magneziul

De oxalat de calciu:
 glicozaminoglicanii
 heparina
 nefrocalcina glicoproteină secretată la nivelul TCP
 glicoproteina Tamm-Horsfall secretată în segmentul ascendent al
ansei Henle
 acidul uronic mai activ decît nefrocalcina
citratul formează complexe cu calciu. Excreţia acestuia este legată de echilibrul
acido-bazic

Factorii de risc litogenic:

 volumul urinar scăzut
 excreţia urinară de oxalat
 pH-ul urinar
 excreţia de acid uric
 polianionii
 calciu
Matricea calculului este formată din material organic -2,5% din greutatea
calculului.
În caz de calcul moale la pacienţii infectaţi cu germeni producători de urează
greutatea matricei atinge 62%.
Etiologie :
1) Sindroamele tubulare renale:
 Acidoza tubulară renală - cu alterarea acidifierii rezultând
acidoză hipo K, hiper Cl.
 Cistinuria defect de transport al Cistinei, Ornitinei, Lizinei şi
Argininei în tubii renali şi tractul gastrointestinal; are transmisie
autozomal recesivă. Are loc excreţie crescută de cistină în
urină. N:30 mg/zi.
2) Hipercalcemia:
 Hiperparatiroidism primar produs de adenomul paratiroidian în
80% şi de hiperplazie în 20%. 5% din litiazele urinare au drept
cauză hipercalcemia datorată creşterii PTH
 Sarcoidoza
 Imobilizările prelungite duc la creşterea calcemiei şi a calciuriei.
 Sindromul lapte-alcaline
 Hipervitaminoza D
 Neoplazii
 Sindromul Cushing
 Hipertiroidismul
 Tuberculoza
 Berilioza

3) Litiaza de acid uric (produsul final de metabolism al Purinelor),

determinată de excreţia crescută de acid uric şi de pH-ul urinar acid. Poate
fi:
 Idiopatică
 Bolnavii de gută trataţi cu uricozurice
 Sindroamele mieloproliferative tratate prin chimio şi
radioterapie
 Scăderea debitului urinar cu precipitarea acidului uric.
  Ileostomiile şi diareea cronică prin pierdere de fluide şi
bicarbonaţi.
 Calculii sunt radiotransparenţi.
4) Enzimopatii:
 Hiperoxaluria primară
 Xantinuria prin deficit de Xantin-oxidază
 2,8 Dihidroxiadeninuria
5) Litiaza secundară rezecţiilor întinse de intestin subţire,inflamaţiilor
intestinului subţire,pancreatita cronică,By-passul jejuno-ileal,toate produc
hiperoxaluria enterică cu apariţia litiazei de Oxalat de calciu.

6) Litiaza secundară infecţiilor tractului urinar cu germeni ureazici care

produc calculi fosfato-amoniaco-magnezieni frecvent coraliformi.

7) Alte cauze de litiază urinară:

 Obstrucţiile urinare la care concură triada: obstrucţie-
stază- infecţie.
 Unele medicamente
 Derivaţiile urinare
 Medulary Sponge Kidney - cu dilataţia tubilor colectori ce
se deschid în papilele renale.

8) Litiaza calcică idiopatică care poate fi de două tipuri:

 Hipercalciurică şi
 Normocalciurică
Factorii locali ce concură la litogeneză:

-Staza produsă de:

 Fimoza
 Stenozele uretrale congenitale
 Stricturile uretrale
 Obstrucţii ale colului vezical
 Mega şi Dolico-ureter
 Hidronefroza congenitală
 Stenozele ureterale şi pielo-caliceale tuberculoase
- Infecţiile urinare joase sau înalte
- Diureza sub 1000ml
Scăderea concentraţiei inhibitorilor urinari ai litogenezei.

Prezenta calculului poate determina :

Local:
 Microtraumatisme:hematurie micro sau macroscopică.
 Durere
 Staza urinară legată de mărimea calculului, topografia sa,
spasmul şi edem local. Staza este determinată de obstrucţie
incompletă sau completă ® dilataţie şi hiperpresiune care
afectează papilele renale,nefronii şi interstiţiu producînd în timp
insuficienţă renală
 Infecţia favorizată şi întreţinută de calcul afectează parenchimul
şi funcţia prin pielonefrita litiazică acută sau cronică. Infecţia şi
staza accelerează alterarea funcţiei renale.
Factori negativi de prognostic
 Bilateralitatea litiazei
 Vârsta mică de apariţie
  Recidivele
 Infecţia supraadăugată
Toate duc la Insuficienţă Renală progresivă

Litiaza Renala
Semne clinice
1) Durerea
 frecvent provocată de mişcare, cedează la repaos
 sediu lombar
 iradiere în fosa iliacă şi organele genitale externe
 intensite variabilă: surdă, intermitentă,
suportabilă/paroxistică, lancinantă prin obstrucţie
completă şi bruscă cu distensie şi hiperpresiune.
Diagnostic diferenţial: nevralgia intercostală, Zona
Zooster, Lumbago, Colecistita, Apendicita, Ulcerul duodenal, Afecţiuni ileo-
colice, Afecţiuni anexiale la femeie.
2) Hematuria apare după durere. Succesiunea este importantă pentru
diagnosticul diferenţial cu tumorile când hematuria apare iniţial fiind
urmată de Sindrom dureros.
3)Infecţia urinară sub forma pielonefritei acute cu al ei trepied: febră,
durere lombară, piurie.
4)Pielonefrita cronică litiazică uneori cu insuficienţă renală
COLICA NEFRETICĂ
Durere paroxistică, violentă cu debut brusc, sediu lombar care iradiază
descendent pe traiectul nervilor iIlio-inghinal şi ilio-hipogastric.
Obligatoriu de urmărit în cazul unei colici: diureza, pulsul, Ta, testele de
funcţie renală.

Tratamentul colicii
  Se opreşte ingestia de lichide (cura de sete)
 Aplicare de căldură local
 Antiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Flamexin, Movalis, Indometacin,
Fenilbutazonă, Acid acetil salicilic, Brufen
 Antispastice: Papaverină, Scobutil, Piafen, No-Spa, alfa blocanti
 Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin, Paracetamol
 În caz de agitaţie: Plegomazin, Clordelazin, Diazepam, Fenobarbital
 În caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia percutană
ecoghidată, montare de sondă COOK, drenaj ureteral sau
ureteroscopie în urgenţă de dezobstrucţie

Diagnosticul Litiazei Renale

 Clinic-prezumtiv
 Certitudine: calculul extras chirurgical sau eliminat pe căi naturale
Diagnosticul clinic
 Antecedente heredocolaterale litiazice
 Antecedente personale litiazice
 Semne şi simptome caracteristice: durere, hematurie infecţie
 Obiectiv: lojă renală sensibilă la palpare rinichi palpabil dureros
semn Giordano prezent, puncte ureterale dureroase
Diagnosticul paraclinic
 Dozări serice: Ca, P, Ac. uric, uree, creatinină, bicarbonaţi
 Dozări urinare: Ca, P, Ac. uric, cistinuria, creatininuria, uree urinară,
oxalurie, Mg, citraturie
 Sumar urină: pH, densitate, hematii, leucocite, cristale
Diagnosticul imagistic
 Eco: calculi mai mari de 5mm
 RRVS
  UIV: cei radiotransparenţi ca imagini lacunare cu mantel simptom
 UPR, uneori pielografie descendentă translombară
 TC,RMN
 Angiografia utilă în dg. litiazei asociată cu HTA reno-vasculară sau
dacă se suspicionează o malformaţie vasculară ca factor de stază
 Scintigrama renală cu nefrogramă izotopică
 Ureteroscopia, pielocalicoscopia percutană
Complicaţii
 Obstrucţia produce hiperpresiune,dilataţie şi comprimarea parenchimului
care este subţiat ajungându-se la hidronefroză gradul V cu distrugerea
parenchimului.
 Rinichiul mic scleroatrofic - este o consecinţă a ischemiei renale datorate
hiperpresiunii endocavitare.
 Infecţia – precede sau urmează litiaza; se manifestă sub forma de:
o pielonefrită litiazică acută sau cronică
o uropionefroză litiazică
o rinichi mic pielonefritic
o perinefrită
o pielonefrită xantogranulomatoasă

• Medical: simptomatic şi de profilaxie a recidivelor

• Urologic:
 ESWL
 NLP
 Ureteroscopie
 Chirurgie deschisă
• Medicamentos:
1) Igienodietetic profilactic general
ingestie de lichide: Cură de diureză 3 l de lichide pe zi pentru a reduce
probabilitatea de precipitare (400 ml la 4 ore)
 Regimul alimentar are valoare relativă. Se ţine cont de faptul că:
 alimentaţia predominant carnată produce urina acidă
 alimentaţia fructo-vegetariană produce urina alcalină
 Se reduce consumul de proteine de origine animală în litiaza urică
 Consumul zilnic de lămâi alcalinizează urina
 Scăderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiază calcică
2) Tratarea infecţiilor urinare
3)Tratament specific pentru fiecare tip de litiază
Litiaza Oxalică:
 Vitamina B6 100 mg.pe zi intermitent
 carbonat de magneziu 10 g pe zi
 Oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi
 Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi
 Hidroclorotiazida (Nefrix) care are efect hipocalciuric şi hipooxaluric
 Ortofosfati 2 g pe zi care se transformă in pirofosfaţi în urina cu rol
antiagregant al cristalelor
 Rasini eterate (Cystenal,Rowatinex 10 pic. X 2 ori pe zi)
 Allopurinol 200-400 mg pe zi când asociază si hiperuricozuria
Litiaza urică
 La pH alcalin acidul uric se transformă în urat de sodiu şi potasiu solubil.
 Se administrează ape alcaline şi oligominerale.
 Regim alimentar hipoproteic fructo-vegetarian.
 Alcalinizarea urinii cu :
 Bicarbonat de sodiu 2 g de 3 ori pe zi
 Citratat de sodiu si potasiu 6 g pe zi
  Uralyt U 2 g pe zi in functie de pH-ul urinar
 Acetazolamidă 250 mg pe zi
 Allopurinolul 2oo-400mg pe zi util în hiperuricemie şi
hiperuricozurie care inhibă Xantinoxidaza ce transformă
xantina in acid uric
Litiza Cistinică
 Normal se elimină 150 mg în 24 de ore, în litiaza cistinică eliminarea
depăşeste 800 mg pe zi
 Se recomandă:
 restricţie proteică
 administrare de lichide peste 4 l in 24 de ore
 alcalinizarea urinii la un pH de 7,5
 Acetazolamidă 500 mgn pe zi
 Solubilizarea Cisteinei cu:
 D-penicilamina (Cuprenil)2-5g pe zi sau Tiopronina
Litiaza fosfocalcică
 Este cauzată de infecţii cu germeni ureazo pozitivi. Se recomandă:
 cură de diureză
 acidifierea urinii cu Metenamină, Acid acetohiroxamic care
desface ureea în amoniac şi acid carbonic
 tratarea infecţiilor urinare
Tratamentul urologic
 ESWL
 NLP
 Ureteroscopia
 Chirurgia deschisă:
 Pielolitotomia, Nefrolitotomia, Nefrolitotomia bivalva
 Nefrctomie partială
  Nefrectomie totală
 Dializă şi transplant

Litiaza Ureterala
 Calculii ureterali sunt frecvent migraţi mai rar sunt formaţi în dilataţii
congenitale ureterale
 Localizarea calculilor ureterali poate fi prezentă la nivelul ureterului lombar,
iliac, pelvin şi intramural, unilateral sau bilateral
 Răsunetul litiazei ureterale este:
 local: edem, spasm, microtraumatisme care au drept
consecinţă producerea de ureterită cu periureterită.
 deasupra calculului se produce: stază, distensie, infecţie,
obstrucţie care poate fi completă sau incompletă.
 Se poate complica de asemenea cu insuficienţă renală sau cu anurie
obstructivă.
 Diagnosticul litiazei ureterale se pune pe:
 Examenul clinic: durere, hematurie, infecţie. Uneori se manifestă ca un
sindrom pseudocistitic în caz de calculi ureterali juxtavezicali: polachiurie,
tenesme vezicale, senzaţie de micţiune incompletă; sau ca sindrom
pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei.

Diagnosticul imagistic
 Ecografia precizează sediul, mărimea şi răsunetul asupra aparatului urinar
 RRVS pentru calculii radioopaci
 UIV
 UPR, pielografie descendentă
 Ureteroscopie
Forme clinice
1) asimptomatică
2) dureroasă
3) hematurică
4) febrilă
5) anurică
 Evoluţia litiazei ureterale:
 Calculii sub 5 mm se elimină sponatan
 Calculii peste 5 mm sau cei rugoşi produc: obstrucţie, stază,
infecţie şi alterarea paremchimului renal.

Tratamentul litiazei ureterale

Medicamentos: simptomatic sau curativ de eliminare a calculului prin:
 hiperdiureză: ingestie de lichide 2x750ml de apă în 45 min. de
2 ori pe zi.
 antispastice
 antiinflamatorii
 caldură locală
Tratament urologic
 ESWL in situ sau împins în bazinet.
 Ureteroscopia de elecţie pentru calculii ureterali pelvini
 NLP pentru calculii ureterali lombari
 Endovezical - meatotomie şi extragerea calculilor în meatul
ureteral.
 Chirurgical deschis (Ureterolitotomie)
 Laparoscopia

Litiaza Vezicala
Etiopatogenie
  Calculi primari frecvent la copii din ţările Asiatice care au carenţe proteice
sau sunt deshidrataţi.
 Calculi secundari în caz de obstrucţie, stază, infecţie.
 Nucleul de apoziţie poate fi conglomerat bacterian sau corp străin.
Simptomatologie
 Durere provocată de mişcare cu sediu hipogastric sau perineală, care
cedează la repaos.
 Hematurie microscopică sau de efort
 Infecţie
 Întreruperea jetului urinar şi reluarea acestuia la modificarea poziţiei
bolnavului – “micţiune în doi timpi”

Diagnosticul paraclinic
 RRVS
 Ecografie
 UIV
 Uretrocistografie
 Cistoscopie
Tratament
 medicamentos pentru calculii mici fără cauză obstructivă
 Endourologic: litotriţie mecanică cu Litotritorul Punch, litotriţie de contact:
electrohidraulică, ultrasonică sau cu unde Laser
 ESWL
 Chirurgical deschis
 Tratament antiiinfecţios

Litiaza Prostatica
Există 3 tipuri:
1) prostatici propriu-zisi
 diverticulari (în cavitatea unui abces evacuat)
 în glanda prostatica: multipli, de dimensiuni mici consecinţă a
prostatitelor.
2) uretrali care pot fi:
 vezico-prostatici (în clepsidră) cu localizare în col şi uretra
prostatică
 uretro-prostatici (calcul în cavitatea prostatică a unui abces cu
prelungire în uretra prostatică.
3) calculi în loja prostatică după adenomectomie.
Tabloul clinic
 Durere hipogastrică sau perineală accentuată de micţiune
 Polachiurie
 Disurie
 Retenţie completă de urină
 Hematurie
 Hemospermie
 Infecţie urinară
 La TR. Patognomonic semnul sacului cu nuci.
Diagnosticul paraclinic
 RRVS
 Ecografie prostatică endorectală (de elecţie)
 UIV cu cistouretrografie micţională
 Uretrocistografie
 Explorare instrumentală cu Beniqué-ul
Diagnostic diferenţial
 Calcul vezical
 Prostatită cronică nespecifică sau tuberculoasă
  Adenom de prostată cu litiază vezicală
 ADK de prostată
Complicaţii
 obstrucţie
 infecţie: pielonefrită acută sau cronică, cistită, prostatită, orhiepididimită,
abces fistulizat în uretră, rect, sau la tegument.
Tratament
 medical pentru simptome şi antiinfecţios
 chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis.

Litiaza uretrrala la barbat

 primară
 prestrictural
 în diverticul uretral
 corp străini uretral
 deasupra unei tumori uretrale
 secundară: calculi migraţi din vezică şi opriţi pe uretra indemnă sau
patologică
Tabloul clinic
 asimptomatici (cei localizaţi în diverticuli uretrali)
 durere perineală sau peniană accentuată de micţiune
 uretroragie
 secreţii uretrale purulente
 polachiurie, disurie
 retenţie incompletă sau completă de urină
 incontinenţă de urină
Diagnostic
  Tablou clinic sugestiv pe baza semnelor şi simptomelor. Se pot
palpa.
 Rg.bazin
 Uretrografie retrogradă
 Cistouretrografie micţională
 Uretrocistoscopie
 Instrumentar: bujii sau Beniqué
Complicaţii
 Infecţie: uretrită, periuretrită cu abcese şi fistule periuretrale
 Retenţie completă de urină
Tratament
 Medicamentos: antibioterapie
 Urologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei.
 Calculul se extrage endoscopic sau se împinge în vezică unde este
tratat
 prin litotriţie mecanică sau de contact. Se poate tenta de asemenea
ESWL
 Chirurgical deschis: diverticulectomie şi extragerea calculului