55.

CONTRACEPŢIA HORMONALĂ

1. MOLECULE
a. Estrogen: etinil estradiol (EE).
b. Progestative – clasificaţi în funcţie de structura chimică şi de activitate / efect
androgenic
c. Biodisponibilitatea – 60% din EE / 40% din noretisteronă rămân în ficat restul sunt
biodisponibili. EE circulă sub formă liberă, progestativele sunt legate în circulaţie de
SHBG.
2. ASOCIATII ESTROPROGESTATIVE
Asociază EE (20-35 g) cu un progestativ de sinteză (derivat de nostesteron, cu excepţia
acetatului de ciproteron) în 21-22 comprimate şi 6-7 zile de pauză.
a. În funcţie de variaţia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
 Monofazice – posologie constantă;
 Bifazice – concentraţia progestativului sau ambele cresc în a doua parte;
 Trifazice: progestativul creşte în trei paliere ( creşterea EE în palierul II). Scop: scăderea
cantităţii totale de progestativ / a frecvenţei sângerărilor per terapeutice. Dezavantaje:
spoting flexibilitate diminuată în cazul administrării sau al uitării unui comprimat.
b. Mecanism de acţiune:
 Inhibiţia ovulaţiei – de EE în doză mare (100 g) sau progestativ: împiedică sinteza /
eliberarea gonadotropilor hipofizari;
 Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi – datorită progestativelor şi
anovulaţiei;
 Inhibiţia capacitării spermatozoizilor – de progestative;
 Inhibiţia implantaţiei – estrogeni, progestative: prin alterare maturării endometriale.
3. CONTRACEPŢIA PROGESTATIVĂ
a. Microprogestative
Micropilule  0,5 mg progestativ administrate zilnic, fără pauză.
Mecanism de acţiune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificările endometriale,
inhibiţia gonadotropinelor (parţială: 70% din cazuri).
Eficacitate inferioară estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.
Utilitatea: contraindicaţia sau refuzul altei metode.
b. Progestative macrodozate
 Per os 21 zile (z5 – z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi; inhibă ovulaţia,
atrofiază endometrul, modifică glera cervicală.
 Administrare parenterală (formă retardă) – metroxiprogesteron, enantat de noretisteron im
la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant – eliberează 80 mg / zi până la 5 ani);
avantaje: facilitatea utilizării; dezavantaje: flexibilitate diminuată, mai multe modificări
ale ciclului (amenoree, neregularităţi, metroragie, spooting).
 DIU progestativ.
 Inele vaginale.
4. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE
Opiniile corespunzătoare în literatură sunt diverse şi de multe ori contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate inferior celor
normodozate – 1/50.000 – nefumătoare; 1/10.000 – fumătoare – trebuie comparat cu acela al
sarcinii şi naşterii în lipsa contracepţiei (1/10.000 în ţările dezvoltate, 1/150 în Africa).
Dispariţia / reducerea impresionantă a reducerii gravităţii efectelor secundare s-a realizat prin

1
ameliorarea moleculelor / selecţia superioară a indicaţiilor (identificarea şi evitarea
persoanelor cu risc).
a. Efecte metabolice
 Lipide
 Pilulele minidozate nu determină modificări notabile: constanţă HDL şi LDL, constanţă
sau uşoară creştere a CT, TG.
 Metabolism glucidic
EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad toleranţa la glucoză, determină
hiperinsulinism. Modificările sunt reversibile moderate şi minime cu progestativele de
generaţia a III-a, acetat de ciproteron, asociaţiile trifazice.
Contracepţia hormonală poate agrava un diabet preexistent, comportă un risc diabetogen
pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nou-născuţi macrozomi, deces neonatal
inexplicat, pubertate precoce, multiparitate, antecedent de diabet gestaţional.
b. Hemostază
Creşterea coagulabilităţii, datorată EE  progestativelor, este mai puţin evidentă
pentru asociaţiile trifazice:
 Hiperagregabilitate plachetară moderată;
 Creşterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activităţii tromboplastinei (III) /
trombochinazei;
 Diminuarea inhibitorilor coagulării: antitrombina III (nu pentru minipilule), proteina S;
 Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII, creşterea plasminogenului,
scăderea inhibitorilor (2 macroglobulina), a acetilhidrolazei (care distruge PAF);
anomaliile endoteliale pot, dimpotrivă, determina diminuarea activităţii plasminogenului,
cu deficit al fibrinolizei.
c. Efecte vasculare
Accidentele cardiovasculare (datorate EE  progestativelor) reprezintă principala complicaţie
a EP:
 Circulaţie periferică
- accidente arteriale, arteriolare şi capilare;
- creştere moderată a frecvenţei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii / tromboze (x 4,4);
- microcirculaţie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii;
- tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele – factor agravator; risc
postoperator;
 Cardiopatie ischemică
- minipilulele nu cresc frecvenţa la femeile fără risc (vârstă, fumat, hipercolesterolemie,
HTA, rasă, obezitate, diabet, patologie traumatică, grupe sanguine A, B, AB);
 accidente vasculare cerebrale
d. Efecte hepatice
 testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule;
 icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creşterea reversibilă (predispoziţie, antecedente, genotip)
a GGT, PA, BC;
 litiaza biliară – accentuarea litogenităţii la femeile predispuse (nu pentru minipilule);
 tumori hepatice (adenom, hiperplazie medulară focală, hepatocarcinom) – risc x 5,30 dar
frecvenţă excepţională: 1/300.000-1.000.000 cazuri;
 leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-Chiari) - x 2,5;
- dilataţii sinusoidale;
- pelioză hepatică (lacuri sanguine mărginite de hepatocite)
- tromboza venoasă a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei hepatice şi infarct
hepatic – excepţionale.

2
e. Efecte asupra nutriţiei
 greţuri – rare, mai frecvente în primele cicluri; impun ingestia EP înainte de cină;
 EP minidozate / trifazice cu progestativ generaţia a III-a nu determină creştere în greutate.
f. Carcinogeneză
 efectul esoprogestativ – cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor neoplazice
deja iniţiate;
 creşterea riscului de melanom malign, coriocarcinom;
 cancerul colului uterin – EP nu cresc riscul;
 cancerul mamar – EP nu modifică riscul / prognosticul bolii; antecedentele familiale nu
contraindică EP; mastopatia severă cu leziuni histologice de graniţă impun
microprogestative; contraindicaţia EP în cazul cancerului mamar actual sau tratat;
 cancerul ovarian / endometrial – EP au efect protector;
 cancerul hepatic – prezentat mai sus.
g. Efecte hormonale
 Hipofiză - scăderea FSH, LH, stimularea modestă, reversibilă a sintezei / eliberării
prolactinei (EE – antidopaminergic), EP – stimulează creşterea / secreţia
prolactinoamelor, scăderea ACTH;
 Tiroidă – EP cresc tiroxina, fără expresie clinică (creşterea nivelului / afinităţii proteinei
transportoare);
 Suprarenale – creşterea cortizolemiei, fără expresie clinică (creşterea CBG) dar cu
diminuarea ACTH – consecinţă: scăderea SDHA (în cazul EP cu progestativ fără efect
androgenic) – util în cazul hirsutismului;
 Ovar – blocaj total, cu secreţie hormonală cvasinormală; uneori insuficienţă luteală;
progestativele androgenice scad SHBG cu creşterea fracţiunii plasmatice libere a
estradiolului şi androgenilor;
 Efecte androgenice – EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor / creşte
SHBG, cu diminuarea fracţiei hormonilor androgeni liberi / activi.
h. Efecte genitale
 Sâni
- tensiune mamară – rară, tranzitorie
- mastodinii – variaţie individuală, diminuată cu EP minidozate (mai mult cu cele cu
20g EE), dispar frecvent spontan după 2-3 cicluri
- creşterea riscului de transformare malignă a mastopatiilor benigne majore cu leziuni
de graniţă
 trompe – scăderea peristaltismului tubar
 algii pelvine – patogenie legată de distrofia ovariană sub minipilulă
 col uterin – minipilulele actuale nu modifică aspectul cervical (uneori aspecte
pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighiană ulterioară); glera cervicală este
scăzută şi mai puţin filantă. Nu sunt modificări importante ale frotiului Babeş-
Papanicolau – dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul
 vagin – mucoasă cu aspect de fază luteală; uscăciune vaginală / candidoză, fără creşterea
frecvenţei (faţă de neutilizatoare)
i. Efecte cutanate
 cloasmă (rar, 1-2%); factori de risc: asociaţii cu doze mari de progestativ, antecedente
asemănătoare gestaţionale, hiperpigmentaţie individuală, carenţă în vitamina B
 acnee, seboree – favorizată (în special pentru femeile predispuse) de androgenitatea
progestativului
 tulburări pilare (foarte rare): alopecie difuză, seboreică, hipertricoză / hirsutism – legate
de climatul androgenic al pilulei

3
 porfirii – formele latente pot deveni simptomatice
 tulburări alergice: eczemă, fotosensibilizate, nervodermită localizată
 colagenoze – exacerbarea / apariţia unor manifestări clinice evocatoare
j. Efecte oculare
 tromboză / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retină, tulburări vizuale şi edem
cornean – consult de specialitate obligatoriu
k. Efecte imunitare
 scădere mică a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee), scăderea activităţii
limfocitelor T în primele cicluri, cu revenirea ulterioară la normalitate
l. Risc teratogen
 EP administrate la începutul sarcinii nu antrenează în principiu un risc fetal. Totuşi,
câteva cazuri de malformaţii din literatură impun evitarea lor la începutul gestaţiei
m. Efecte generale
 Sistem nervos central
- cefalee, migrene – polietiologice şi polimorfe (descrise mai sus); cefalea apărută între
două cicluri de tratament este legată de retenţia hidrosalină atribuită progestativelor şi
impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei asociaţii trifazice
- alterări ale eeg – în general reversibile - atribuite progestativelor
- hiperexcitabilitate corticală – poate determina pentru femeile epileptice apariţia
convulsiilor
 bună dispoziţie – în general efect benefic (anulând frica de sarcină / sindrom
premenstrual); uneori astenie / tendinţă depresivă
 libidou – rezultate contradictorii
6. CONTRAINDICAŢII
Nu există un consens în privinţa contraindicaţiilor absolute / relative.
7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE
În afara evitării riscurilor legate de gestaţie / naştere / sarcină ectopică:
 supraveghere medicală superioară, clinică şi de laborator (+ depistare)
 efect favorabil asupra endometriozei
 efect benefic asupra chistelor ovariene funcţionale, distrofiilor ovariene
 diminuarea efectelor disovulaţiei, dismenoreei, sindromului premenstrual
 regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare
 scăderea fluxului menstrual / prevenţia anemiei feriprive
 efect protector înpotriva infecţiilor genitale (gleră impenetrabilă, diminuarea
peristaltismului tubar, a numărului de sarcini / avorturi)
 acţiune antivirilizantă, antiacneică, antiseboreică (progestativ generaţia a III-a, acetat de
ciproteron)
 diminuarea mastodiniilor
 profilaxia afecţiunilor benigne mare şi, după unii, a cancerului mamar
 scăderea frecvenţei fibromatozei uterine
 scăderea incidenţei cancerului endometrial
 efect general protector antineoplazic
 efect protector în patologia imună: artrită reumatoidă, afecţiuni tiroidiene, SIDA
 efect benefic psihic, ameliorarea calităţii vieţii
 în premenopauză – regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini (risc crescut
de mortalitate maternă / anomalii cromozomice)
 scăderea numărului de zile de spitalizare