ANAMNEZA

1.Datele de pașaport

Numele şi prenumele Donici Emilia

Vârsta 66 ani
Profesiunea si specialitatea taxatoare la calea ferata timp de 25 ani
Domiciliul or.Ghidichici

2.Acuzele bolnavului
La momentul curatiei pacientul nu a prezentat acuze,dar la internare bolnavul
prezinta urmatoarele acuze:
a)Acuze principale: dureri lombare surde si persitente,iradiaza in spate si in
regiounea suprapubiana,se acutizeaza dimineata, dizurie, nicturie, poliurie,
mictiuni frecvente de 6-7ori timp de 24 ore,jetul urinar interrupt, tahicardie,
palpitatii, senzatie de frig, cefalee de intensitate moderata in regiunea occipital.
b)Acuze generale: ameteli, acufene, oboseala si scaderea capacitatii de munca,
scadere ponderala, insomnie, iritabilitate, scaderea acuitatii vizuale,indispozitie.
Tensiunea arteriala a bolnavului la internare a fost 120/80 mmHg.

3.Istoricul actualei boli

Pacientul se considera bolnav de polinefrita cronica , cind pentru prima data in

urma analizei de urina s-a depistat leucocitoza,eritrocitoza.Boala a evoluat lent ,
acutizindu-se in ultimii ani.Primele manifestari ale bolii au fost durerile lombare ,
disuria, poliuria si nicturia.
Pe parcursul acestor ani bolnava a respectat tratamentul prescris anterior cu
Spironolactona, Lizinopril .
Bolnava mentioneaza ca sufera de angina foliculara, fibrilatie atriala.
Investigatii de laborator: analiza generala a singelui, analiza generala a urinei,
ultrasonografia, analiza bacteriologica a urinei, ECG.

4.Anamneza vietii

a)Date biografice succinte:

Locul nasterii- or. Ghidighici
Numarul de copii in familie-2 copii in familie, fiind al doilea copil in familie
Conditiile de viata : alimentatia adecvata calitativ si cantitativ, duce un mod
sanatos de viata, conditii de trai decente.
b)Conditiile de munca:
Pacienta a activat la calea ferata in functie de taxatoare timp de 25 de ani. Lucrul
era foarte obositor si stresant, multiple zgomote.
.
c)Antecedente personale fiziologice:
Ciclul menstrual s-a inceput la virsta de 13 ani. S-a repetat regulat , cu durata cu
durata de 28 zile, eliminarile menstruale in cantitati moderate.
Este casatorita, a avut 2 nasteri. Menopauza de la 53 de ani.

d)Deprinderi nocive:
Nu fumeaza, nuconsuma bauturi alcoolice,nu consuma cafea si Coca-Cola.Prefera
un mod sanatos de viata.

e)Antecedente personale patologice:

In copilarie a suferit de varicela.
In 2000 la virsta de 61 de ani a suferit o intervetie chirurgicala –hernie inghinala pe
dreapta.

f)Anamneza alergologica:
Pacienta nu prezinta alergii.

g)Anamneza de asigurare sociala:

Bolnava poseda polita de asigurare. In ulimele 12 luni a utilizat-o de citeva ori.
Nu poseda grad de invaliditate.

h)Antecedente eredocolaterale:
Tatal pacientei a suferit de diabet zaharat. Sora sufera de hepatita cronica. Copii
bolnavei sunt sanatosi si nu sufera de careva boli cornice.

Starea prezenta a bolnavului

1.Inspectia generala.

Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare;semne de stare semigrava, grava,

foarte grava nu s-au depistat.
Constiinta clară ,se orienteaza in timp, spatiu si propria persoana, semne de
stupor, sopor, comă, obnubilare, delir sau halucinatii nu sunt prezente.
Poziţia bolnavului – activă, pacienta se mobilizeaza fara dificultate.
Faciesul bolnavei cu edeme renale palida, tumefiata,cu pleoapele edematiate si
rimele palpebrale ingustate; semne de facies acromagalica, mitral, cianotic, icteric,
mixedematos nu s-au depistat la pacienta.
Tip constitutional-normostenic,deoarece unghiul costal e drept de 90 grade.
Tegumentele si mucoasele vizibile – edematiate, sunt palide,nu se observa
descuamare.Eruptii cutanate , leziuni de grataj, ulceratii,fistule, cicatrice, stelute
vasculare, xantoame nu se observa.
Fanerele - tipul de pilozitate feminin. Parul lucios, elastic, fara caderi.
Unghiile- fara stratificatii , fara striatii transversale si longitudinale, forma
anatomica obisnuita, dar fragile.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în
regiunea inghinala - 2 cm, fără regiuni de depuneri ale tesutului adipos exagerate.
Edeme sunt prezente pe fata, gamba si glezne.
Ganglionii limfatici (mentonieri,submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se determină, sînt
nedureroşi.
Capul este proporţional dezvoltat , puncte dureroase prin apasare in regiunea
anterioara a fetei(maxilare si frontale, sinusurile si apofizele mastoide) nu s-au
determinat.
Gitul la fel este proporţional dezvoltat.Lipsesc deformatiile si pulsatia patologica a
arterelor carotide , precum si turgescenta venelor.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă.
Muşchii sînt moderat dezvoltaţi, tonusul - mediu,nu sunt prezente atrofii locale,
senzaţii dureroase și induratiile lipsesc.
Ţesutul osos – oasele sînt proporţional dezvoltate, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină . Schimbarea degetelor sub forma de betisoare de
toba(degete hipocratice) nu a fost depistata.
Sistemul articular-nu este prezenta schimbarea configuratia articulatiilr, precum si
tumefiere a tesuturilor ambiante, durere, limitarea mobilitatii la miscarile active si
pasive.

2.Aparatul respirator
Acuzele
Dispnee inspiratorie, expiratorie, mixtă, accese de sufocare, tuse uscata sau cu
expectorație, spută, hemoptizie, dureri in regiunea toracică – neagă prezenta lor.

Inspecţia
Lipsesc secretii nazale, precum si herpesul nazal. Respiratia nazala este liberă,
puncte dureroase în regiunea feței, oto-mastoidiană și ale sinusurilor paranazale nu
s-au identificat.
Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie.
Vocea este nemodificata.
Cutia toracică: de conformaţie normală, fără deformaţii. Retracţii parietale nu se
determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă
uniform la actul respiratie.
Tipul respiraţiei este toracic. Mişcările respiratorii sînt ritmice,ample, frecvenţa
mişcărilor respiratorii este 15resp./min. Perimetrul cutiei toracice e de 94 cm, la
inspir de 101cm si la expir de 89cm.

Palpare

Cutia toracica este moderat elastica.

Puncte dureroase la nivelul peretelui cutiei toracice nu se depisteaza.
Freamatul vocal se transmite uniform in focare simetrice ale cutiei toracice.

Percutie

La pecutia comparativa in focare simetrice ale cutit toracice deasupra

ariilor pulmonare s-a depistat sunet percutor clar pulmonar.

Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 3.2 cm superior de 3 cm superior de claviculă
claviculă
b) posterioare 10 cm 10 cm
2. Aria cîmpului Krőnig 6.5 cm 6.5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia

Pe toată aria pulmonară se determină murmur veziculară. La nivelul bifurcaţiei

traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote
respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.
Bronhofonia- in focare simetrice ale cutiei toracice se propaga uniform
nemodificat. Pectoruilociva afonă și egofonia sunt absente.

3. Aparatul cardio-vascular
Acuzele

Bolnavul prezintă palpitatii, dispnee după efort fizic,urcarea pe scari ori la deal,la
mersul repede. Sunt prezente edeme pe gambe,care apar numai spre seara si peste
noapte dispar. Dureri in regiunea cordului moderate , tahicardie, puls 120 b/min,
TA 120/80 mmHg.
Inspecţia

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,

turgescenţa si dilatarea venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu s-a depistat bombare precordiala si retragerea
sistolica a socului apexian.
Pulsatii atipice nu sunt prezente.
Edemul local lipseste.

Palparea cordului

Socul apexian s-a palpat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm mai lateral de
linia medioclaviculară. Puterea moderata, moderat inalt, moderat rezistent,
suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²
Şocul cardiac nu se determină.
Alte senzatii in regiunea precordială și pe vasele sangvine mari: freamăt catar
sistolic pe apex şi diastolic in regiunea vaselor sangvine la palpaţie nu s-a depistat.

Percuţia
Matitatea relativă a cordului:
limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 , cu 1 cm lateral de marginea dreapta a
sternului;
 limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia

În focarul mitral zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt

ritmice, moderat sonore.
În focarul aortal zgomotul 2 se auscultă mai bine, , zgomotele cardiace sînt
ritmice,moderat sonore.
În focarul pulmonar zgomotul 2 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt
ritmice, moderat sonore.
În focarul tricuspidian zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt
ritmice, moderat sonore.
În punctul Botkin-Erb zgomotul 2 se auscultă mai bine, , zgomotele cardiace sînt
ritmice, moderat sonore.
Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotidă.
Modificări de ritm, sonoritate, dedublări, accentuări sau diminuări a zgomotelor
cardiace, sufluri, frotatie pericardica, frotatie pleuro-pericardica, suflu
cardiopulmonar nu s-a depistat.

Examinarea vaselor sangvine

La inspectia arterelor nu s-a depistat sinuozitate si pulsatii patologice.
La palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior
se determina pulsatii simetrice si sincrone pe arterele perechi.
Pe artera radială puls aritmic, nu este identic la ambele mîini, cu frecvenţa
120bat./min, prezenta deficitului de puls.
La examinarea retelei capilare nu s-a depistat puls capilar Qwinke(prin apasarea pe
unghie).
Auscultația arterelor carotide relevă ambele zgomote:sistolic și diastolic, suflu
absent. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu
Vinogradov – Durosier.
La inspecția venelor membrelor superioare si inferioare nu s-a depistat
turgescenta, sinuozitate, cianoza, varice, evidentierea sedimentelor.La palpare pe
traiectul venelor nu s-a depistat dureri.

Tensiunea arterială: braţul stîng 120/80 mm Hg

braţul drept 120/80 mm Hg

3. Aparatul digestiv
Acuze
Pacienta nu acuza dureri in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului,
simptome dispeptice: eructatie, pirozis, voma, greata, senzatie de greutate in
abdomen.
Apetitul este putin micsorat, deglutitia este libera, indolora.
Hemoragie esofagiana sau gastrointestinala nu este prezenta.
Scaunul este în mediu o dată în 24 ore, masele fecale de culoare cafenie,
consistenţă obişnuită.

Inspectia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete
Filatov.
Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii.
Pe dinti se depisteaza carii
Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.
Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt
hiperemiate fără adipozităţi.
Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de
respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.

Palpare

Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determină.Regiuni dureroase, prezenta infiltratelor,
tumorilor,divergenta muschilor drepti ai abdomenului nu s-a depistat.
Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percutie

La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În

cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultatie
 La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină palpator.

Splina
 Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
 Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6
cm.

Ficatul

Inspectie
Nu se evidentiaza pulsatii in hipocondrul drept, nu sunt prezente proeminente in
aceasta regiune.

Percutia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul l şi 2 -10cm;
între punctul 3 şi 4 - 9 cm;
între punctul 3 şi 5 -8 cm.

Palpaţia
Ficatul cu 2 cm de la marginea rebordului costal, cu suprafaţa si marginile netede,
consistenţa moale, nu sunt prezente senzatii de durere.

Vezica Biliara
Palpare
Vezica biliara nu este marita, nu este dureroasa.
Semnele: Kurvozier-negativ
Ker-negativ
Merfi-negativ.

Percutie
Nu au fost depistate semnele Zaharin, Vasilenko, Ortner.
4.Sistemul urinar

Acuze
Durei in regiunea lombara surde si persitente, ce iradiaza in spate si in regiunea
suprapubiana, se intensifica spre dimineata. Pacienta mai prezinta dizurie-mictiune
dificila si dureroasa, mictiuni frecvente de 7-8 ori pe zi, jetul urinar fiind intrerupt
si nicturie.Edeme pe fata sunt prezente ,rimele palpebrale sunt ingustate.
Urina are culoare a spalaturilor de carne si este tulbure, cantitatea de 2000ml timp
de 24 ore.

Inspectia
Pielea in regiunea lombara nu este hiperemiata si tumefiata.
Fata este palida, tumefiata, cu pleoapele edematiate si rimele palpebrale ingustate.
Edemele sunt localizate periorbital sunt calde,palide, moi, pufoase, nu lasa godeu,
evolueaza de sus in jos, spre dimineata.

Palpatia
Palparea rinichilor nu s-a putut efectua, rinichii fiind durerosi bilateral .

Percuţia
Simptomul Giordano (de tapotament) pozitiv.