Sunteți pe pagina 1din 15

MIOCARDITE

Miocardita, adica inflama.ia cardiaca, este cel mai frecvent rezultatul unui
proces infec.ios. Miocardita poate de asemenea fi rezultatul hipersensibilita.ii la
droguri sau poate fi cauzatade radia.ii, compuci chimici sau agen.i fizici. Intr-un
numar necunoscut de cazuri, miocardita acuta evolueaza catre cardio miopatie
dilatativa cronica. Deci aproape fiecare agent infec.ios este capabil sa produca
miocardita (tabelul 239-1), in Statele Unite miocardita acuta clinic semnificativa
este determinata cel mai frecvent de virusuri, in special virusul coxsackie B.
Manifestarile clinice variaza de la un stadiu asimptomatic, in care prezen.a
miocarditei este dedusa numai prin constatarea anomaliilor electrocardiografice
tranzitorii ST-T, pana la stadiu fulminant cu aritmii, insuficien.a cardiaca ci
deces. La unii pacien.i miocardita simuleaza infarctul miocardic acut cu durere
toracica, modificari electrocardiografice ci niveluri serice crescute ale enzimelor
miocardice.
Examenul fizic este de obicei normal deci cazurile mai severe pot prezenta un
zgomot I asurzit, impreuna cu un zgomot III ci un suflu de insuficien.a mitrala. O
frecatura pericardica poate fi auscultata la pacien.ii cu pericardita asociata.
Deci miocardita virala este cel mai adesea autolimitata ci fara sechele,
afectarea severa poate fi recurenta ci se poate ca miocardita virala acuta sa
evolueze uneori catre o forma cronica ci spre cardiomiopatie dilatativa. Pacien.ii
cu miocardita virala prezinta adesea in antecedentele imediate boala febrila a
cailor respiratorii superioare ci o nazofaringita sau amigdalita virala pot fi
evidente clinic. Izolarea virusului din materiile fecale, exsudate faringiene sau
alte lichide biologice ci modifi carile titrurilor de anticorpi specifici sunt utile
clinic. Studiile experimentale sugereaza ca efortul poate fi nociv in cazul
pacien.ilor cu miocardita ci activitatea intensa ar trebui interzisa pana cand
electrocardiograma revine la normal. Pacien.ii care dezvolta insuficien.a
cardiaca congestiva raspund la masurile uzuale (digitala, diuretice, restric.ie de
sare), dar ei par sa fie neobicnuit de sensibili la digitala. Aritmiile sunt obicnuite
ci uneori sunt dificil de controlat. Au fost constatate decese atribuite
insuficien.ei cardiace, tahiaritmiilor ci blocului cardiac ci pare prudent sa
monitorizam electrocardiograma la pacien.ii cu aritmii, in special in timpul bolii
acute.
MIOCARDITA PRODUSA DE VIRUSUL IMUNO-DEFICIEN.EI UMANE (HIV)
Mul.i pacien.i infecta.i HIV prezinta afectare cardiaca subclinica, incluzand
revarsat pericardic, marire a camerelor drepte ale cordului ci neoplazie.
Afectarea clinica evidenta este intalnita la aproximativ 10% dintre pacien.ii HIV
pozitivi, iar constatarea cea mai obicnuita este disfunc.ia ventriculului stang,
care in unele cazuri pare a fi datorata infiltrarii miocardului de catre virusul
insuci. La al.i pacien.i cordul este afectat de variate infec.ii oportuniste
frecvente in SIDA cum sunt toxoplas moza ca ci de metastazele cardiace in
sarcomul Kaposi. Manifestarile clinice ale afectarii cardiace pot fi incorect
atribuite problemelor extracardiace concomitente, cum ar fi pneumonia.
Aceasta
confuzie este regretabila, intrucat cardiomiopatia dilatativa din infec.ia HIV
poate raspunde, cel pu.in pentru scurt timp, la tratamentul standard cu digitala,
diuretice ci vasodilatatoare.
MIOCARDITA BACTERIANA

1
Afectarea de cauza bacteriana a cordului este neobicnuita, dar atunci cand se
intalnecte, ea apare de obicei ca o complica.ie a endocarditei bacteriene
(caracteristic datorata Stafilococului auriu ci enterococilor). Abcesele
miocardice se pot forma la nivelul inelelor valvulare ci septului interventricular.
Miocardita difterica se dezvolta la peste un sfert din pacien.ii cu difterie, este
una din cele mai serioase complica.ii ci este cea mai obicnuita cauza de deces
datorat difteriei (capitolul 144). Afectarea cordului este datorata eliberarii unei
toxine care inhiba sinteza proteinelor ci determina un cord hipocontractil, flasc,
dilatat; de asemenea, sistemul de conducere este frecvent afectat.
Cardiomegalia ci insuficien.a cardiaca congestiva severa apar in mod
caracteristic dupa prima saptamana de boala. Tratamentul prompt cu antitoxina
este crucial; terapia cu antibiotice este de asemenea indicata, dar este mai
pu.in urgenta.
BOALA CHAGAS
Boala Chagas produsa de un proto zoar – Trypanosoma cruzi – ci transmisa de o
insecta vector (capitolul 218), determina o miocardita difuza care, in mod
caracteristic, devine evidenta ani de zile dupa infec.ia ini.iala. Este una din cele
mai obicnuite cauze de boala cardiaca intalnita in America Centrala ci de Sud;
in regiunile rurale endemice poate fi afectata 20 pana la 75% din popula.ie. Un
numar crescand de cazuri sunt descoperite in Statele Unite, pe masura ce
pacien.ii emigreaza din zonele endemice. Deci numai aproximativ 1% din
indivizii afecta.i prezinta boala acuta, ce poate include miocardita acuta, mai
mult de o treime dezvolta afectare miocardica cronica mul.i ani mai tarziu.
Forma cronica este caracterizata prin dilatarea catorva camere cardiace, fibroza
ci sub.ierea
peretelui ventri cular, formarea unui anevrism (in special la apexul ventriculului
stang) ci trombi murali. Insuficien.a cardiaca cronica progresiva este regula ci
este asociata cu reducerea supravie.uirii. Electrocardiograma este anormala la
majoritatea pacien.ilor cu afectare cardiaca ci eviden.iaza in mod caracteristic
bloc de ramura dreapta ci hemibloc anterior stang, care pot evolua spre un bloc
atrioventricular complet. Ecocardiograma poate eviden.ia un model unic de
hipokinezie a peretelui posterior al ventriculului stang ci miccare a septului
relativ pastrata. Aritmiile ventriculare sunt obicnuite ci sunt observate in special
in timpul ci dupa efort; amiodarona administrata oral pare a fi eficienta in
special in tratarea tahiaritmiilor ventriculare. Cauza decesului este fie
insuficien.a cardiaca congestiva
netratabila, fie o aritmie, o minoritate a pacien.ilor decedand datorita
fenomenelor embolice. Tratamentul este orientat catre ameliorarea insuficien.ei
cardiace congestive ci a aritmiilor; boala progresiva a sistemului de conducere
ci blocul cardiac pot necesita implantarea unui pacemaker. Anticoagularea
(daca e posibila) poate reduce riscul de tromboembolism. Tratamentul medical
este adesea nesatis facator sau indisponibil (in special in zonele rurale sarace),
ci o tactica mai promi.atoare in ariile endemice a fost instituirea masurilor de
sanatate publica, in special utilizarea insecticidelor pentru a elimina vectorul.
MIOCARDITA CU CELULE GIGANTE
Aceasta mio cardita rara de cauza necunoscuta este caracterizata prin prezen.a
celulelor gigante multinucleate in miocard. Ea produce de obicei insuficien.a
cardiaca congestiva cu evolu.ie rapid fatala ci aritmie la adul.ii tineri ci de

2
varsta mijlocie. La necropsie, trasaturile distinctive includ marirea cordului,
trombi ventri culari, arii serpiginoase de necroza miocardica vizibile in mod
evident in ambii ventriculi ci dovada microscopica a prezen.ei celulelor gigante
intr-un infiltrat inflamator extins. Cauza miocarditei cu celule gigante ramane
necunoscuta, deci ea se intalnecte in asociere cu timom, lupus eritematos
sistemic ci tireotoxicoza. Deci s-a folosit terapia cu glucocor ticoizi, nici o
terapie nu s-a dovedit a fi eficienta.
CARDITA LYME
Boala Lyme este produsa de o spirocheta transmisa de capuca ci in Statele
Unite este cea mai obicnuita in regiunile nord-estice, centrale superioare ci pe
Coasta Pacificului in timpul lunilor de vara. Aproximativ 10% din pacien.i
dezvolta afectare cardiaca simptomatica, manifestarile cele mai obicnuite fiind
anomaliile de conducere nodala atrioventriculara ca ci consecin.ele lor, cum ar
fi sincopa. Miopericardita concomitenta nu este neobic nuita ci poate aparea
disfunc.ia ucoara asimptomatica a ventriculului stang. Ceftriaxona sau
penicilina intravenos este utilizata in toate cazurile, cu excep.ia celor mai
ucoare forme de cardita Lyme, in care se administreaza amoxicilina sau
doxiciclina oral. Este indicata spitalizarea ci monitorizarea electrocardiografica
la pacien.ii cu bloc atrioventricular de gradul doi sau trei. Un pacemaker
temporar poate fi necesar pentru blocul cardiac simptomatic; utilitatea
glucocorticoizilor in tratamentul blocului cardiac este incerta, dar ei sunt de
obicei administra.i.
PERICARDITA ACUTA
Pericardita acuta, de departe cel mai obicnuit proces patologic care afecteaza
pericardul, poate fi clasificata atat clinic cat ci etiologic (tabelul 240-1).
Durerea, frecatura pericardica, modifi cari electrocardiografice ci revarsatul
pericardic cu tamponada cardiaca ci puls paradoxal sunt manifestarile
principale ale multor forme de pericardita acuta ci vor fi luate in considerare
inainte de a discuta formele cele mai obicnuite de boala.
Durerea toracica este un simptom important, dar nu intot deauna prezent in
formele variate de pericardita acuta (capitolul 13); ea este prezenta de obicei in
pericarditele infec.ioase acute ci in multe forme presupuse a fi legate de
hipersensibilitate sau autoimunitate. Durerea este adesea absenta in
pericardita tuberculoasa cu evolu.ie lenta, postiradiere, neoplazica sau uremica.
Durerea din pericardita este adesea severa. Caracteristic ea este retrosternala
ci precordiala stanga, iradiata posterior ci pe marginea trapezului. Adesea,
durerea este de tip pleural ca urmare a inflama.iei pleurale asociate, fiind
resim.ita ca
o in.epatura ci agravata de inspir, tuse ci modificari ale pozi.iei corpului, dar
uneori este o durere constanta, cu caracter constrictiv, care iradiaza fie intr-un
bra., fie in ambele bra.e ci se aseamana cu cea din ischemia miocardica; astfel,
confuzia cu infarctul miocardic este obicnuita. In mod caracteristic durerea
pericardica poate fi totuci ameliorata prin pozi.ia cezand aplecat inainte ci este
intensificata in decubit dorsal. Exista frecvent o componenta pleurala cu
agravarea durerii odata cu tusea sau inspira.ia adanca. Diferen.ierea infarctului
miocardic acut de pericardita acuta devine chiar mai complicata atunci cand in
pericardita acuta nivelurile serice ale transamina zelor ci creatinkinazei cresc,

3
posibil datorita afectarii concomi tente a epicardului. Totuci, crecterile acestor
enzime, daca ele se produc, sunt
destul de modeste, data fiind supradenivelarea segmentului ST in mai multe
deriva.ii in pericardita.
Frecatura pericardica este cel mai important semn fizic; ea poate avea pana la
trei componente pe ciclul cardiac ci este de tonalitate inalta, asemanator cu un
scar.ait sau cu zgomotul produs prin zgarierea pielii, ea poate fi uneori
auscultata numai atunci cand este aplicata cu diafragma stetoscopului o
presiune ferma pe peretele toracic la nivelul marginii stangi inferioare a
sternului. Ea este auscultata cel mai frecvent in timpul expirului cu pacientul in
pozi.ie cezand. Frecatura este adesea inconstanta ci zgomotul intens
asemanator cu frecarea unei piei proaspat tabacite poate disparea in cateva
ore, putand reaparea in ziua urmatoare.
In pericardita acuta fara revarsat masiv electrocardiograma eviden.iaza de
obicei modificari secundare inflama.iei sub epicardice acute.

Clasificarea pericarditelor
CLASIFICAREA CLINICA
I. Pericardita acuta (< 6 saptamani)
A. Fibrinoasa
B. Lichidiana (seroasa sau hemoragica)
II. Pericardita subacuta (6 saptamani - 6 luni)
A. Lichidiana-constrictiva
B. Constrictiva
III. Pericardita cronica (> 6 luni)
A. Constrictiva
B. Lichidiana
C. Adeziva (neconstrictiva)
CLASIFICAREA ETIOLOGICA
I. Pericardita infec.ioasa
A. Virala (virus coxsackie A ci B, virus echo, virusul urlian,adenovirus, hepatitic,
HIV)
B. Piogenica (pneumococ, streptococ, stafilococ, Neisseria, Legionella)
C. Tuberculoasa
D. Micotica (histoplasmoza, coccidioidomicoza, Candida, blastomicoza)
E. Alte infec.ii (sifilis, parazitoze)
II. Pericardita neinfec.ioasa
A. Infarctul miocardic acut
B. Uremia
C. Neoplazia
1. Tumori primare (benigne sau maligne)
2. Metastaze pericardice (cancer de san, plaman, limfom, boala Hodgkin).
D. Mixedemul
E. Colesterol
F. Chilopericardul
G. Traumatisme
1. Penetrante ale peretelui toracic
2. Nepenetrant

4
H. Disec.ie de aorta (ruptura in sacul pericardic)
I. Postiradiere
J. Febra familiala mediteraneana
K. Pericardita familiala
1. Nanism Mulibrey *
L. Acuta idiopatica
III. Pericardita probabil legata de hipersensibilitate sau autoimu nitate
A. Reumatismul articular acut
B. Colagenoze (LES, poliartrita reumatoida, sclerodermie,febra reumatica acuta,
granulomatoza Wegener)
C. Indusa de medicamente (de exemplu: procainamida,hidralazina, fenitoina,
izoniazida, doxorubicina)D. Post-injurie cardiaca
1. Postinfarct miocardic (sindrom Dressler)
2. Postpericardiotomi
3. Posttraumatic
* Un sindrom autozomal recesiv caracterizat prin intarziere a crecterii,
hipotonie musculara, hepatomegalie, modificari oculare, ventriculi cerebrali
mari.i, retardare mentala ci pericardita constrictiva cronica.
Exista supradenivelare a segmentelor ST in mai multe deriva.ii, incluzand doua
sau trei deriva.ii standard ale membrelor ci V2-V6, cu subdenivelari reciproce
numai in aVR ci uneori V1. De obicei nu exista modificari semnificative ale
complexelor QRS, cu excep.ia unei oarecare scaderi a voltajului la pacien.ii cu
revarsate pericardice mari. Dupa cateva zile segmentele ST revin la normal ci
numai atunci undele T devin negative. Dimpotriva, in infarctul miocardic acut
subdenivelarea reciproca a segmentelor ST este de obicei mai proeminenta; se
intalnesc modificari QRS in special apari.ia undelor Q, precum ci crestarea ci
scaderea amplitudinii undelor R; ci negativarea undelor T apare de obicei cu ore
inainte ca segmentele ST sa devina izoelectrice. Electrocardiogramele
secven.iale sunt utile pentru diferen.ierea pericarditei acute de infarctul
miocardic acut.In acesta din urma segmentele ST supradenivelate revin la
normal in ore. Repolarizarea precoce este o varianta normala ci de asemenea
poate determina supradenivelarea segmentului ST in mai multe deriva.ii, cel
mai proeminent in deriva.iile precordiale stangi. Totuci, in aceasta condi.ie
undele T sunt de obicei inalte ci raportul ST/T este sub 0,25, dar el depacecte
aceasta valoare in pericardita acuta. Subdenivelarea segmentului PQ (sub
segmentul TP) este de asemenea obicnuita ci reflectaafectarea atriala. In
prezen.a revarsatelor pericardice mari voltajul QRS este redus; extrasistolele
atriale ci fibrila.ia atriala sunt observate uneori.
REVARSATUL PERICARDIC De obicei asociat cu durere ci/sau cu modificarile
electrocardiografice men.ionate anterior, caracteristice pericarditei, ci cu o
marire a siluetei cardiace, revarsatul pericardic este important clinic in special
atunci cand el se
dezvolta intr-un timp relativ scurt, intrucat el poate determina tamponada
cardiaca. Diferen.ierea fa.a de marirea cordului poate fi dificila, dar zgomotele
cardiace tind sa devina asurzite; frecatura poate disparea sau ramane clar
auscultabila, ci cocul apexian poate disparea, dar uneori el ramane palpabil,
deci medial de marginea stanga a matita.ii cardiace. Baza plamanului stang
poate fi comprimata de lichidul din pericard producand semnul Ewart, o zona de

5
matitate inferior de unghiul scapulei stangi. Radiografia toracica poate
eviden.ia un aspect de „carafa“ a siluetei cardiace, dar de asemenea poate fi
normala sau aproape normala. Linii lucitoare de grasime pericardica pot fi
observate profund in interiorul umbrei cardiopericardice. Examenul fluoroscopic
poate evi den.ia pulsa.iile
ventriculare diminuate.
Diagnosticul de revarsat pericardic Ecocardiografia este tehnica de
laborator disponibila cea mai eficienta in scop diagnostic, intrucat ea este
sensibila, specifica, simpla, ino fensiva, neinvaziva ci poate fi realizata la patul
bolnavului. Prezen.a lichidului pericardic este inregistrata de ecocardiografia
bidimensionala transtoracica ca un spa.iu relativ transsonic intre pericardul
posterior ci epicardul ventriculului stang la pacien.ii cu revarsate mici ci un
spa.iu intre ventriculul drept anterior ci pericardul parietal chiar inferior de
peretele toracic anterior la cei cu revarsate mari. La pacien.ii cu revarsate mari
cordul se poate micca liber in interiorul sacului pericardic; atunci cand este
severa, amploarea acestei miccari alterneaza ci poate fi asociata cu alternan.a
electrica. De asemenea, ecocardiografia permite localizarea ci estimarea
cantita.ii de lichid pericardic. Atunci cand revarsatul pericardic produce
tamponada, in timpul inspirului diametrul ventriculului drept crecte, in timp ce
diametrul ventriculului stang ci deschiderea valvei mitrale scad. Adesea,
cavitatea ventriculului drept este miccorata ci exista o miccare catre interior
tardiv in diastola (colaps) a peretelui liber al ventriculului drept ci al atriului
drept. Examenul Doppler eviden.iaza flux tricuspidian ci pulmonar exagerat cu
modificari reciproce ale fluxului mitral in timpul inspirului. Diagnosticul de
revarsat lichidian pericardic sau ingrocare pericardica poate fi confirmat prin
tomografie computerizata (TC)sau rezonan.a magnetica nucleara (RMN); aceste
tehnici pot fi superioare ecocardiografiei in depistarea revarsatelor pericardice
inchistate. Pentru a extrage lichid pericardic in scopuri diagnostice ci/sau
terapeutice, un ac atacat la un electrod cu impamantare adecvata este introdus
in spa.iul pericardic, de obicei printr-o abordare subxifoidiana ci, daca este
posibil, sub control ecocardiografic. Presiunea intrapericardica ar trebui
masurata inainte ca lichidul sa fie extras. Revarsatul pericardic aproape
intotdeauna prezinta caracteristicile fizice ale unui exsudat. Lichidul hemoragic
este de obicei datorat tuberculozei sau unei tumori, dar, de asemenea, poate fi
observat in revarsatul din reumatismul articular, post-injurie cardiaca ci post-in
farct miocardic, in special dupa administrarea de anticoagulante ci in
pericardita uremica.
TAMPONADA CARDIACA Acumularea de lichid in pericard intr-o cantitate
suficienta pentru a obstruc.iona sever
umplerea ventriculilor determina tamponada cardiaca. Aceasta complica.ie
grava poate fi fatala daca nu este recunoscuta ci tratata prompt. Cele trei cauze
principale de tamponada sunt boala neoplazica, pericardita idiopatica ci uremia,
dar ea este determinata de asemenea de hemoragia in spa.iul pericardic dupa
opera.ii pe cord, traumatisme (incluzand perforarea cordului in timpul
procedurilor diagnostice) sau tuberculoza ci hemopericard; acesta din urma
poate aparea atunci cand un pacient cu orice forma de pericardita acuta este
tratat cu anticoagulante. Cele trei caracteristici principale ale tamponadei sunt
crecterea presiunilor intracardiace, limitarea umplerii ventriculare ci scaderea

6
debitului cardiac. Volumul de lichid necesar pentru a produce aceasta stare
critica poate fi cel pu.in de 200 ml atunci cand lichidul se acumuleaza rapid ci
de peste 2000 ml in revarsatele care se dezvolta lent, atunci cand pericardul a
avut posibilitatea de a se destinde ci adapta la volumul crescand de lichid. De
asemenea, volumul de lichid necesar pentru a produce tamponada variaza
direct propor.ional cu grosimea miocardului ventricular ci invers propor.ional cu
grosimea pericardului parietal.
Tabelul 240-2 enumera aspectele care diferen.iaza tamponada cardiaca de
pericardita constrictiva. Semnele clasice de scadere a presiunii arteriale,
crectere a presiunii venoase ci zgomote cardiace estompate sunt observate de
obicei numai in tamponada acuta severa, aca cum apare in traumatismul sau
ruptura cardiaca. De asemenea, tamponada se poate dezvolta mai lent ci
manifes tarile clinice se aseamana cu cele ale insuficien.ei cardiace, incluzand
dispnee, ortopnee, congestie hepatica ci hipertensiune venoasa jugulara. Este
necesar un indice de mare suspiciune pentru tamponada cardiaca, intrucat in
multe cazuri nu este evidenta nici o cauza clara de boala pericardica, ci
tamponada ar trebui avuta in vedere la orice pacient cu hipotensiune ci
crecterea presiunii venoase jugulare cu o panta x accentuata; spre deosebire de
pericardita constrictiva, panta y este adesea diminuata sau absenta. Un semn
Kussmaul pozitiv (vezi in continuare) este rar in tamponada cardiaca, la fel ca ci
un clic pericardic. Prezen.a lor sugereaza ca un proces in curs de organizare ci
constric.ia epicardica sunt prezente in asociere cu revarsatul. O marire a
matita.ii cardiace in sens transversal, un puls paradoxal (vezi in continuare),
campuri pulmonare relativ clare, pulsa.ii diminuate ale siluetei cardiace la
fluorosco pie, marirea siluetei cardiace (in special in tamponada subacuta sau
cronica), reducerea amplitudinii complexelor QRS ci alternan.ele electrice ale
undelor P, QRS ci T vor ridica suspiciunea de tamponada cardiaca. Intrucat
tratamentul imediat al tamponadei poate salva via.a, ar trebui intreprinse
masuri prompte de stabilire a diagnosticului prin ecocardiografie. Presiunea din
atriul drept este crescuta cu accentuarea p antei x, dar nu ci a pantei y . Atunci
cand este masurata, presiunea pericardica este de asemenea crescuta ci egala
cu presiunea din atriul drept. Exista o „egalizare“ a presiunilor, adica presiunea
blocata din artera pulmonara este egala sau aproape egala cu presiunile
diastolice din atriul
drept, ventriculul drept ci artera pulmonara. Semnul „radacinii patrate“ pe
curba presiunii ventriculare ci y descendent accentuat pe curba presiunii
venoase jugulare ci a celei atriale sunt caracteristice pericarditei
constrictive(vezi in continuare) ci sunt rar prezente in tamponada. Intr-o
urgen.a, pericardiocenteza poate fi realizata fara cateterism cardiac, dar
preferabil cand e posibil dupa confirmarea diagnos ticului clinic prin
ecocardiografie.
Pulsul paradoxal Acest important indiciu al prezen.ei tamponadei cardiace
consta intr-o scadere mai mare decat normal (10 mmHg) a presiunii arteriale
sistolice la sfarcitul inspirului. Atunci cand este sever, el poate fi depistat prin
palparea pulsului arterial slab sau disparut in timpul inspirului, dar de obicei
este necesara masurarea
sfingmomanometrica a tensiunii arteriale in timpul respira.iei rare. Intrucat
ambii ventriculi sunt cuprinci intr-un invelic stramt incompresibil, adica sacul

7
pericardic, in tamponada cardiaca marirea in inspir a ventriculului drept
comprima ci reduce substan.ial volumul ventriculului stang; bombarea spre
stanga a septului interventricular miccoreaza suplimentar cavitatea
ventriculului stang pe masura ce ventriculul drept se marecte in timpul
inspirului. Astfel, in tamponada cardiaca crecterea normala in inspir a volumului
ventriculului drept produce consecutiv o miccorare exagerata a volumului
ventriculului stang. De asemenea, suferin.a respiratorie crecte fluctua.iile
presiunii intratoracice, ceea ce exacerbeaza mecanismul descris anterior.
Infarctul ventriculului drept (capitolul 243) se poate asemana cu tamponada
cardiaca prin hipotensiune, presiune venoasa jugulara crescuta, o panta y
absenta la pulsul venos jugular ci uneori puls paradoxal. Pulsul paradoxal, un
semn distinctiv al tamponadei cardiace, se intalnecte numai la aproximativ o
treime din pacien.ii cu pericardita constrictiva. Este important sa re.inem
ca pulsul paradoxal nu este patognomonic bolii pericardice deoarece el poate fi
observat ci in variate forme de cardio miopatie restrictiva ci in unele cazuri de
coc hipovolemic, boala obstructiva cronica a cailor aeriene ci astm broncic
sever. Tamponada cu presiune joasa este tamponada ucoara in care presiunea
intrapericardica este crescuta de la nivelurile ei pu.in subatmosferice pana la
+5-+10 mmHg; in unele cazuri coexista hipovolemia. Ca o consecin.a,
presiunea venoasa centrala este normala sau numai pu.in crescuta, in timp ce
tensiunea arteriala nu este afectata. Pacien.ii sunt asimptomatici sau acuza
ucoara slabiciune ci dispnee. Diagnosticul este sus.inut de ecocardiografie ci
manifestarile atat hemodinamice cat ci clinice se amelioreaza dupa
pericardiocenteza.
TRATAMENT Pacientul va fi urmarit frecvent pentru a surprinde dezvoltarea
unui revarsat; daca un revarsat moderat sau mare este deja prezent, pacientul
va fi spitalizat ci semnele de tamponadatrebuie urmarite cu aten.ie. In prezen.a
unui revarsat, presiunile arteriala ci venoasa ci frecven.a cardiaca vor fi
monitorizate continuu sau
urmarite cu aten.ie ci se vor realiza ecocardiograme seriate. Daca apar semnele
de tamponada, pericardiocenteza trebuie realizata imediat, intrucat scaderea
presiunii intrapericardice poate salva via.a pacientului. Un cateter mic introdus
peste acul inserat in cavitatea pericardica poate fi lasat pe loc pentru a permite
drenarea spa.iului
pericardic, daca lichidul se acumuleaza din nou. Atunci cand intr-un revarsat
mare este realizata o pericardiocenteza diagnostica, se va incerca extragerea a
cat mai mult lichid posibil.
SINDROMUL POST-LEZIUNE CARDIACA O forma acuta de pericardita poate
aparea intr-o varietate de circum stan.e care prezinta o trasatura comuna:
lezarea anterioara a miocardului, cu sange in cavitatea pericardica. Sindromul a
fost observat atunci cand leziunea a fost indusa in cursul unei interven.ii pe
cord (sindromul
postpericardiotomie). Se poate dezvolta dupa traumatismul cordului (capitolul
241), de exemplu plaga injunghiata, contuzii dupa o lovitura nepenetranta la
nivelul toracelui sau perforarea cordului cu un cateter. Rar poate apare dupa
infarct miocardic (Sindrom Dressler) Simptomul principal este durerea de
pericardita acuta, care de obicei se dezvolta la 1-4 saptamani dupa leziunea
cardiaca, dar uneori apare numai dupa un interval de luni.

8
Recuren.ele sunt obicnuite ci pot aparea timp de 2 ani sau mai mult dupa
injurie. Febra pana la 400C, pericardita, pleurita ci pneumonita sunt aspecte
importante, episodul acut al bolii ameliorandu-se de obicei in 1 sau 2
saptamani. Pericardita poate fi de tip fibrinos sau poate fi un revarsat
pericardic, care este adesea serosanghinolent, rareori produce tamponada ci
este inso.ita de artralgii. De asemenea se pot constata leucocitoza, o crectere a
vitezei de sedimentare ci modificari electrocardiografice caracteristice
pericarditei acute. Mecanismele responsabile de acest sindrom nu au fost
identificate, dar exista o probabilitate ca ele sa fie rezultatul unei reac.ii de
hipersensibilitate in care antigenul provine din .esut miocardic ci/sau pericardic
lezat; denumirea sugestiva de sindrom post-leziune cardiaca propusa pentru
acest grup de afec.iuni implica faptul ca ele pot avea un mecanism patogenic
comun. Autoanticorpii antimiocardici circulan.i se intalnesc frecvent, dar nu a
fost definit precis rolul lor in acest sindrom. De asemenea, infec.ia virala poate
juca un rol etiologic, intrucat anticorpii antivirali sunt adesea crescu.i la
pacien.ii care dezvolta acest sindrom dupa chirurgia cardiaca.
Tabloul clinic al sindromului post-leziune cardiaca mimeaza pericardita acuta
virala sau idiopatica. Mai mult, este posibil ca recuren.ele care apar atat de
frecvent in pericardita acuta virala sa nu fie intotdeauna determinate de o
exacerbare a infec.iei ini.iale (posibil virale), ci ca afectarea ini.iala sa fi ini.iat
secven.a de evenimente care
culmineaza cu sindromul post-leziune cardiaca. Adesea, nici un tratament nu
este necesar in afara de aspirina ci analgezice. Tratamentul revarsatului
pericardic ci al tampo nadei a fost deja discutat. Atunci cand boala este urmata
de o serie de recuren.e invalidante, tratamentul cu un agent antiinflamator
nesteroidian sau un glucocorticoid este de obicei eficient.
DIAGNOSTIC DIFEREN.IAL Intrucat nu exista un test specific pentru
pericardita acuta idiopatica, diagnosticulse stabilecte prin eliminare. In
consecin.a, toate celelalte afec.iuni care pot fi asociate cu pericardita fibrinoasa
acuta trebuie luate in considerare. Atunci cand este asociata cu infarctul
miocardic acut, pericardita fibrinoasa
acuta poate fi confundata cu pericardita acuta virala sau idiopatica; aceasta
complica.ie a infarctului, descrisa in capitolul 243, este caracterizata prin
apari.ia febrei, durerii ci a unei frecaturi in primele 4 zile dupa dezvoltarea
infarctului (a se diferen.ia de pericardita din sindromul Dressler, care este o
forma de pericardita post-leziune cardiaca ci care apare la o saptamana sau
doua dupa infarctul miocardic). Anomaliile electrocardiografice (cum ar fi
apari.ia undelor Q, supradenivelari ale segmentelor ST in mai pu.ine deriva.ii,
cu modificari in oglinda ci modificari mai precoce ale undei T in infarctul
miocardic), amploarea crecterilor enzimelor miocardice ci tabloul clinic global
sunt utile in diferen.ierea pericarditei de infarctul miocardic acut. O eroare
obicnuita de diagnostic consta in considerarea pericarditei acute virale sau
idiopatice ca infarct miocardic acut ci invers. Pericardita din sindromul post-
leziune cardiaca este dife ren.iata de pericardita acuta idiopatica in primul rand
prin momentul apari.iei. Daca ea apare in cateva saptamani de la un infarct
miocardic sau de la un traumatism toracic, suntem indrepta.i.i sa concluzionam
ca cele doua sunt probabil legate. Daca infarctul a fost mut sau traumatismul
toracic uitat, re la.ia cu pericardita poate sa nu fie recunoscuta. Este important

9
sa diferen-.iem pericardita datorata bolii vasculare de colagen de peri cardita
acuta idiopatica. Cea mai importanta in diagnosticul diferen.ial este pericardita
de terminata de lupusul eritematossistemic (capitolul 312). In aceasta situa.ie,
adesea este prezenta durerea; uneori in LES pericardita apare ca un revarsat
asimptomatic ci rareori se dezvolta tamponada. Atunci cand pericardita apare
in ab sen.a altor semne ale vreunei boli de baza, diferen.ierea poate fi realizata
prin desco perirea celulelor lupice sau a crecterii anticorpilor antinu cleari.
Pericardita acuta poate complica infec.iile virale, pio gene, micobacteriene ci
fungice care se intalnesc in SIDA. Pericardita acuta este o complica.ie rara a
artritei reumatoide, sclerodermiei ci poliarteritei nodoase, dar, din nou, alte
semne ale acestor boli sunt de obicei evidente. De asemenea, revarsatul
pericardic asimptomatic este frecvent in aceste afec.iuni. Este important sa
intrebam fiecare pacient cu pericardita acuta despre ingestia de procainamida,
hidralazina, izoniazida, cromolyn ci minoxidil, intrucat aceste medicamente pot
determina acest sindrom.
Pericardita din reumatismul articular acut este in gene ral asociata cu semne de
pancardita severa ci cu sufluri cardiace. Pericardita piogena (purulenta) este de
obicei secundara interven.iilor chirurgicale cardiotoracice, trata mentului
imunosupresiv, rupturii esofagului in sacul pericardic sau rupturii unui abces al
inelului valvular la un pacient cu endocardita infec.ioasa ci cu septicemie
complicand pericardita aseptica. Este inso.ita de febra, frisoane, septicemie, ci
eviden-.ierea unui focar infec.ios in alta parte. Pericardita tuberculoasa se poate
prezenta ca o pericardita acuta, asociata cu febra, scadere in greutate ci alte
manifestari clinice ale tuberculozei sistemice active; diagnosticul poate fi
sus.inut de un test pozitiv la tuberculina ci semne de tuberculoza pulmonara
sau mediastinala. Bacilii tuberculoci pot fi cultiva.i din spa.iul pericardic numai
rareori, ci poate fi necesara o biopsie pericardica cu examen bacteriologic ci
histologic. Alteori, pericardita tuberculoasa se poate prezenta ca un revarsat
asimptomatic cronic, ca pericardita subacuta efuziv-constrictiva (vezi in
continuare) sau ca pericardita constrictiva cronica franca (vezi in continuare).
Pericardita uremica apare pana la o treime din pacien.ii cu uremie cronica ci
este observata cel mai frecvent la pacien.ii hemodializa.i cronic. Ea poate fi
fibrinoasa ci este in general asociata cu un revarsat posibil hemoragic.
Frecatura este obicnuita, dar durerea este de obicei absenta. Tratamentul
consta de obicei intr-un agent antiinflamator ci intensificarea cedin.elor de
hemodializa. Uneori, se produce tamponada ci este necesara pericardiocenteza.
Atunci cand pericardita uremica este recurenta, persistenta sau foarte
suparatoare, poate fi necesara pericardectomia. Pericardita neoplazica este
determinata de extensia sau invazia tumorilor primare sau metastatice (cel mai
obicnuit cancerul pulmonar ci de san, melanomul malign, limfomul ci leucemia)
catre
pericard; durerea, aritmiile atriale ci tamponada sunt complica.ii care apar
uneori. Iradierea mediastinala in cazul neoplasmelor poate determina
pericardita acuta ci/sau pericardita cronica constrictiva dupa eradicarea tumorii.
Cauzele neobicnuite de pericardita acuta includ sifilisul, infec.ia fungica
(histoplas moza, blastomicoza, aspergiloza ci candidoza) ci infec.iile parazitare
(amibiaza, toxoplasmoza, echinococoza, trichinoza).
PERICARDITA CONSTRICTIVA CRONICA

10
Aceasta afec.iune apare atunci cand vindecarea unei pericardite acute
fibrinoase sau serofibrinoase ori a unui revarsat pericardic cronic este urmata
de obliterarea cavita.ii pericardice prin formarea de .esut de granula.ie. Acesta
se retracta progresiv ci formeaza o cicatrice ferma, incorsetand cordul ci
interferand cu umplerea ventriculilor. In unele rapoarte, un procentajcrescut din
totalul cazurilor a fost de cauza tuberculoasa. In Statele Unite tuberculoza e
acum o cauza rara. De asemenea, pericardita constrictiva cronica poate urma
infec.iei purulente, traumatismului, interven.iei chirurgicale cardiace de orice
tip, iradierii mediastinului, histoplasmozei, neoplaziei (in special cancerului de
san ci limfomului) ci pericarditei acute virale sau idiopatice, artritei reumatoide,
LES ci insuficien.ei renale cronice cu uremie tratata prin dializa cronica. La mul.i
pacien.i cauza bolii pericardice este nedeterminata ci la acectia un episod
asimptomatic sau uitat de pericardita acuta virala sau idiopatica poate sa fi fost
evenimentul declancator. De asemenea, cordul poate fi strans ci comprimat de
catre tumori maligne sau cheaguri sanguine organizate in cavitatea pericardica.
Anomalia func.ionala fundamentala la pacien.ii simptomatici cu pericardita
constrictiva cronica, ca ci la cei cu tamponada cardiaca, este incapacitatea
ventriculilor de a se umple corespun zator datorita limitarilor impuse de
pericardul rigid, ingrocat sau de catre lichidul pericardic in tensiune. Cu toate
acestea, in pericardita constrictiva umplerea ventriculara nu este impie dicata
la inceputul diastolei, dar este redusa brusc atunci cand este atinsa limita
elastica a pericardului, in timp ce in tamponada cardiaca umplerea ventriculara
este stanjenita pe tot parcursuldiastolei. In pericardita constrictiva cronica
volumul bataie este scazut ci presiunile telediastolice ale ambilor ventriculi ci
presiunile medii din atrii, venele pulmonare ci venele sistemicesunt toate
crescute pana la aproximativ aceleaci niveluri. In ciuda acestor modificari
hemodinamice, func.ia miocardica poate fi in realitate normala sau numai pu.in
alterata; in schimb, ventriculii pot fi considera.i ca fiind incarca.i insuficient. In
pericardita constrictiva curba presiunii venoase centrale ci a presiunii din atriul
drept ci stang prezinta un aspect de M cu pantele x ci y adanci; panta y
(absenta sau diminuata in tamponada cardiaca) este cea mai pronun.ata
deflexiune ci este intrerupta de o crectere rapida a presiunii la inceputul
diastolei, atunci cand umplerea ventriculara este stanjenita de catre pericardul
constrictiv. Aceste modificari caracteristice sunt transmise venelor jugulare,
unde pot fi recunoscute prininspec.ie. In pericardita constrictiva curbele
presiunilor din ambii ventriculi eviden.iaza semnul caracteristic al „radacinii
patrate“ in timpul diastolei. Aceste modificari hemodinamice, deci
caracteristice, nu sunt patognomonice pericarditei constric tive, ci pot fi
observate ci in cardiomiopatii caracterizate prin restric.ia umplerii ventriculare.
ASPECTE CLINICE CI DE LABORATOR
Senza.ia de slabiciune, oboseala, scaderea in greutate ci anorexia sunt
obicnuite. Pacientul adesea pare a fi bolnav cronic, cu diminuarea masei
musculare scheletale ci un abdomen proeminent. Dispneea, deci absenta sau
ucoara in repaus, este adesea prezenta la efort, iar ortopneea este obicnuita cu
toate ca nu este severa. Totuci, crizele de insuficien.a ventriculara stanga acuta
(edem pulmonar acut) nu apar practic niciodata. Venele jugulare sunt destinse
ci pot ramane aca chiar dupa tratament diuretic intensiv ci presiunea venoasa
poate scadea insuficient in timpul inspirului (semnul Kussmaul).

11
Presiuneapulsului este normala sau redusa. In aproximativ o treime din cazuri
un puls paradoxal poate fi observat. Hepatomegalia congestiva este pronun.ata
ci poate altera func.ia hepatica; ascita este obicnuita ci este de obicei mai
pronun.ata decat edemul decliv. La aproximativ jumatate din pacien.i, cordul
este normal ca dimensiune; daca el este marit, marimea este rareori extrema.
Impulsul apical este diminuat in intensitate, se retracta in sistola ci se
deplaseaza spre exterior in diastola. Zgomotele cardiace pot fi estompate;
adesea este evident un zgomot III precoce, adica un clacment pericardic care
apare la 0,09-0,12 s dupa inchiderea valvei aortice ci care coincide cu o scadere
brusca a umplerii ventriculare; suflurile sunt de obicei absente. Cocul apexian
este prost definit. Datorita presiunii venoase inalte sus.inute splenomegalia
congestivapoate face splina palpabila. In absen.a endocarditei infec.ioase sau a
bolii valvulare tricuspidiene, splenomegalia la un pacient cu insuficien.a
cardiaca congestiva va ridica suspiciunea de
pericardita constrictiva. Gastroenteropatia cu pierdere de proteine datorata
afectarii drenajului limfatic al intestinului sub.ire, precum ci sindromul nefrotic
sau proteinuria marcata sau hipoalbuminemia, pot complica pericardita
constrictiva cronica. Electrocardiograma eviden.iaza frecvent voltaj scazut al
complexului QRS ci unde T aplatizate sau negative in mai multe deriva.ii. P
mitral poate fi prezent la pacien.ii cu ritm sinusal; fibrila.ia atriala este prezenta
la aproximativ o treime din pacien.i. Congestia venoasa sistemica ci/sau
pulmonara e ste ini.ial rezultatul umplerii ventriculare alterate datorita ac.iunii
restrictive a pericardului rigid. Totuci, procesul de fibroza se poate extinde catre
miocard, determinand fibroza miocardica ci atunci congestia venoasa poate fi
datorata efectelor combinate ale leziunilor miocardice ci pericardice. Afectarea
umplerii diminueaza m unca cordului ci aceasta poate determina atrofia
miocardului. Ultima explica probabil apari.ia tardiva a rezultate lor benefice
dupa tratamentul chirurgical observata la unii pacien.i cu boala avansata. In
masura in care semnele fizice obicnuite ale bolii cardiace (sufluri, marirea
cordului) pot fi discrete sau absente in pericardita constrictiva cronica,
hepatomegalia ci disfunc.ia hepatica asociata cu ascita netratabila pot
determina un diagnostic eronat de ciroza hepatica. Aceasta eroare poate fi
evitata daca venele jugulare sunt inspectate cu aten.ie la to.i pacien.ii cu ascita
ci hepatomegalie. Dat fiind tabloul clinic asemanator cirozei hepatice, dar cu
aspectul suplimentar al venelor jugulare destinse, calcificarea pericardului va
trebui cautata cu aten.ie pe radiografia toracica ci ecocardiografie, astfel
putandu-se descoperi aceasta forma tratabila ci vindecabila de boala cardiaca.
Calcificarea apare la numai aproximativ jumatate din acecti pacien.i, de obicei
la cei cu constric.ie pericardica de lunga durata.
Cei mai mul.i pacien.i cu pericardita constrictiva cronica prezinta ingrocare
pericardica la examenul ecocardio grafic ci un pattern distinctiv al vitezei
fluxului transvalvular la ecografia Doppler. Exista o reducere a vitezei de flux in
venele pulmonare ci transmitral in cursul inspirului, cu modificari inverse
aparute in expir. Cu toate acestea, ecocardiografia nu poate exclude definitiv
diagnosticul. RMN ci TC sunt mai precise decat ecocardiografia in stabilirea sau
excluderea prezen.ei unui pericard ingrocat. Cu toate acestea, ingrocarea
pericardica ci chiar calcificarea pericardica nu sunt sinonime cu pericardita
constrictiva, intrucat ele pot aparea fara umplere ventriculara sever alterata.

12
Congestia hepatica prelungita frecvent conduce la hipoalbu minemie,
hiperbilirubinemie ci alte teste ce arata alterarea func.iei hepatocitare.
DIAGNOSTIC DIFEREN.IAL
Ca ci cordul pulmonar , pericardita constrictiva cronica poate fi asociata cu
hipertensiune venoasa sistemica severa, dar cu congestie pulmonara ucoara;
de obicei, cordul nu este marit ci poate exista o scadere importanta in inspir a
presiunii arteriale. Totuci in cordul pulmonar, boala avansata a parenchimului
pulmonar este de obicei evidenta ci presiunea venoasa scade in timpul
inspirului – adica semnul Kussmaul este negativ. Stenoza tricuspidiana poate de
asemenea simula pericardita constrictiva cronica; hepatomegalia congestiva,
splenomegalia, ascita ci distensia venoasa pot fi la fel de pronun.ate ci
manifestarile de insuficien.a cardiaca stanga pot sa fie discrete. Cu toate
acestea, in stenoza tricuspidiana suflul caracteristic, coexisten.a aproape
intotdeauna a stenozei mitrale, absen.a unui puls paradoxal ci absen.a la pulsul
venos jugular a unei pante y, descendenta rapida, adanca urmata de o
ascensiune rapida (manifestat prin cocul d iastolic la palpare ci prin
echivalentul sau auscultator, clacmentul pericardic) faciliteaza diagnosticul
clinic. Deoarece pericardita constrictiva poate fi corectata chirur gical, este
important, deci adesea dificil, sa diferen.iem peri cardita constrictiva cronica de
cardiomiopatia restrictiva care este caracterizata printr-o anomalie
hemodinamica similara, adica restric.ia umplerii ventriculare. La mul.i dintre
pacien.i peretele este ingrocat la examinarea ecografica. Aspectele care sus.in
diagnosticul cardiomiopatiei restrictive sunt un coc apexian bine definit,
marirea cordului ci ortopnee pronun.ata cu crize de insuficien.a ventriculara
stanga acuta, hipertrofie ventriculara stanga, zgomote de galop (in locul unui
clacment pericardic), bloc de ramura ci, in unele cazuri, unde Q semnificative
pe electrocardiograma. La cateterism, pacien.ii cu pericardita constrictiva
cronica prezinta de obicei o presiune medie atriala stanga sau arteriala
pulmonara blocata egala cu presiunea din atriul drept, ultima depacind adesea
15 mmHg, in ciuda tratamentului medical intensive al insuficien.eicardiace. In
sistola presiunea din artera pulmonara este adesea sub 50 mmHg ci presiunea
telediastolica din ventriculul drept ajunge adesea la o treime din presiunea
sistolica. La pacien.ii cu cardiomiopatie restrictiva, presiunea din atriul stang
depacecte de obicei pe cea din atriul drept cu mai mult de 5 mmHg, presiunea
medie din atriul drept este adesea sub 15 mmHg dupa tratament intensiv cu
diuretice, presiunea din artera pulmonara in sistola depacecte adesea 50
mmHg ci presiunea telediastolica a ventriculului drept reprezinta de obicei mai
pu.in de o treime din presiunea sistolica, in timp ce debitul cardiac este mult
diminuat. Volumele ambilor ventriculi determinate prin angiografie sau
ecocardiografie sunt, carac teristic, reduse sau normale in pericardita
constrictiva, iar frac.iile de ejec.ie sunt normale sau aproape normale.
De asemenea, volumul telediastolic al ventriculului stang poate fi normal in
unele cardiomiopatii, dar este frecvent crescut in altele in care frac.ia de ejec.ie
este mult redusa; aceasta ultima constatare pledeaza puternic impotriva
diagnosticuluide pericardita constrictiva. In pericardita constrictiva cronica
ecocardiografia eviden.iaza in mod
caracteristic ingrocare a pericardului, adica un ecou distinct posterior catre
peretele ventriculului stang ci miccarea paradoxala a septului. Peretele

13
ventriculului stang se mica brusc spre exterior la inceputul diastolei ci apoi
ramane plat. Diagnosticul definitiv de cardio miopatie restrictiva, atunci cand
aceasta este datorata unei boli infiltrative cum
ar fi amiloidoza, poate fi stabilit adesea prin biopsie endomiocardica. TC ci RMN
sunt foarte utile in diferen.ierea cardiomiopatiei restrictive de pericardita
constrictiva cronica. La un pacient care prezinta insuficien.a congestiva, progre
siva, invalidanta ci neresponsiva ci care manifesta oricare din semnele de boala
cardiaca constrictiva, trebuie sa efectuam studiile clinice ci de laborator cele
mai detaliate pentru a descoperi sau exclude pericardita constrictiva, care este
o afec.iune poten.ial curabila. Pot fi necesare cateterismul cardiac,
angiocardiografia selectiva, arteriografia coronariana, biopsia endomiocardica ci
RMN.
Pericardita constrictiva oculta
Pacien.ii cu aceasta afec.iune pot prezenta oboseala inexplicabila, dispnee ci
durere toracica. Nici o manifestare evidenta de boala pericardica nu este
prezenta, dar dupa perfuzia rapida a 1 l de solu.ie salina, se constata echilibrul
diastolic dintre presiunile intra cardiace atriale ci ventriculare descoperit in
pericardita constric tiva evidenta. Deci ameliorarea simptomatica poate urma
pericardiectomiei, acest procedeu nu ar trebui realizat la persoanele
asimptomatice.
TRATAMENT
Rezec.ia pericardului este singurul tratament definitiv al pericarditei
constrictive, dar restric.ia sodiului in dieta ci diureticele sunt utile in timpul
pregatirii preoperatorii. Beneficiile ob.inute prin decorticarea cordului sunt
adesea frapante ci ameliorarea, deci ucoara la inceput, este de obicei
progresiva pe o perioada de mai multe luni. Riscul acestei opera.ii depinde de
gradul in care procesul de calcificare penetreaza miocardul, de severitatea
atrofiei miocardice, de amploarea alterarii secundare a func.iei hepatice ci/sau
renale ci de starea generala a pacientului. Mortalitatea operatorie este de 5-
15%; pacien.ii cu boala cea mai severa ci/sau avansata prezinta cel mai mare
risc. De aceea, tratamentul chirurgical ar trebui realizat precoce in cursul
evolu.iei.
Multe cazuri de pericardita constrictiva sunt de cauza tuberculoasa. Tratamentul
antituberculos in timpul fazei de revarsat poate preveni dezvoltarea constric.iei
ci aceasta terapie ar trebui administrata pre- ci postoperator, daca o cauza
tuberculoasa este suspectata sau nu poate fi exclusa la un pacient cu
pericardita constrictiva cronica.
PERICARDITA EXSUDATIV-CONSTRICTIVA SUB-ACUTA
Aceasta forma de boala pericardica este caracterizata prin coexisten.a
revarsatului pericardic in tensiune ci a cons tric.iei cardiace realizata de
pericardul ingrocat. Ea prezinta un numar de aspecte comune atat cu revarsatul
pericardic care produce comprimarea cordului, cat ci cu constric.ia pericardica.
Poate fi produsa de tuberculoza, episoade multiple de pericardita idiopatica
acuta, radia.ii, pericardita traumatica, uremie ci sclerodermie. Cordul este in
general marit ci exista un puls paradoxal ci o panta x accentuata (fara o panta
descendenta y accentuata) la pulsul presiunii atriale. Dupa pericardiocenteza,
aspectele hemodinamice se pot modifica de la cele ale tamponadei cardiace
pana la cele ale constric.iei pericardice, cu un semn al „radacinii patrate“ pe

14
curba presiunii ventriculare ci o panta descendenta y accentuata pe curba
presiunii atriale ci a celei venoase jugulare. Mai mult, presiunea intrapericardica
ci presiunea venoasa centrala pot scadea, dar nu pana la normal. La mul.i
pacien.i, afec.iunea evolueaza catre forma constrictiva cronica a bolii. Excizia
larga a pericardului atat visceral, cat ci parietal este de obicei eficienta.

15