Sunteți pe pagina 1din 25

IV.

Tratamentul Chirurgical al leziunilor Periapicale

Rezectia apicala se defineste ca fiind sectionarea chirurgicala si indepartarea segmentului apical al


radacinii unui dinte, impreuna cu tesuturile patologice periapicale, urmate de sigilarea spatiului
endodontic. Rezectia apicala urmareste urmatoarele obiective:

1. Indepartarea apexului si a tesuturilor patologice


2. Stoparea difuzarii agentilor microbieni din spatiul endodontic prin obturatia corecta de canal.
3. Controlul asupra etanseizarii obturatiei de canal.
4. Conservarea dintilor pe arcada dupa esecul unui tratament endodontic.
5. Vindecarea si reabilitarea osoasa in zona de rezectie apicala.
6. Diagnosticarea unor leziuni apicale, prin examen histopatologic.

In functie de situatia clinica, sigilarea apicala dupa rezectia apicala poate fi realizata:

- Preoperator (cel mai recomandat), cu cel mult 24 de ore inainte.


- Intraoperator, prin sectionarea si indepartarea apexului, la un dinte pe care a fost efectuat un
tratament endodontic corect.
- Intraoperator, la un dinte la care tratamentul endodontic nu a fost efectuat in prealabil.

Indicatiile Rezectiei Apicale:

In general, indicative sunt date de totalitatea factorilor care, indiferet de etiologie, nu permit o
etanseizare corecta, tridimensionala a canalului radicular prin tratament endodontic.

I. Anomalii Anatomice:

1. Calcificari ale canalului cu reactie periapicala.


2. Canale cu curburi accentuate.
3. Denticuli intracanaliculari.
4. Resorbtii radicular externe sau interne.
5. Perforatii apicale
6. Dinti cu radacina nedezvoltata.

II. Factori Iatrogeni:

1. Prezenta unui pivot pe canal cu rezectia apicala, unde nu se poate indeparta.


2. Dezobturare imposibila datorita fracturarii unui instrument in 1/3 apicala, ce nu poate fi extras.
3. Dezobturatie imposibila datorita imposibilitatii indepartarii materialului de obturatie de canal.
4. Cai false, perforatie ale podelei camera pulpare.
5. Obturatii de canal in exces, care nu mai pot fi indepartate.
6. Formarea de praguri ce nu permit un treatment endodontic corect.
7. Obturatia incompleta a canalelor laterale.
8. Reinterventia in caz de esec al unui tratament endo sau rezectie.
9. Sigilare apexiana incompleta.

III. Leziuni Traumatice Radiculare:

1. Factura radiculara a 1/3 apicale.

IV. Leziuni Periapicale:

1. Parodontita apical cronica care nu evolueaza favorabil in ciuda tratamentului endo corect.
2. Chisturi radiculare la care se poate conserva, dupa rezectia apicala cu chistectomie,
implantarea dintelui.
3. Osteita periapicala cronica.

* Rezectia apical are indicatie doar daca dupa indepartarea apexului, mai raman 2/3 din lungimea
radacinii implantate in os sanatos. Exceptie la aceasta regula fac doar dintii care sunt sau
urmeaza a fi dinti stalpi ai unei lucrari protetice fixe! *

Contraindicatiile Rezectiei Apicale:

I. Contraindicatii Absolute:

1. Dinti fara valoare protetica.


2. Situatiile in care leziunile periapicale depasesc 1/3 apicala a radacinii dintelui.
3. Resturi radiculare cu o absenta marcata de tesuturi dure dentare, fara posibilitate de restaurare
corono-radiculara.
4. Fractura radiculaire verticala.
5. Pacienti cu parodontita marginala cronica.
6. Pacienti cu teren nefavorabil, la care orice interventie este contraindicata.
7. Pacienti cu imunosupresie.

II. Contraindicatii Relative:

1. Vecinatatea unor formatiuni anatomice importante: N. Alveolar Inferior, N. Mentonier, N. Palatin,


Vase Palatine, Sinusul Maxilar, Fosa Nasala.
2. Corticala vestibular groasa.
3. Imposibilitate de abord din cauze diverse: microstomie, bride cicatriciale, sclerodermie.
4. Report nefavorabil coroana radacina.

Pentru a diminua riscul de esec, trebuie evaluate preoperator urmatoarele aspecte:

1. Numarul de dinti ce vor fi abordati prin respectiva interventie chirurgicala.


2. Lungimea si forma radacinilor.
3. Prezenta sau absenta proceselor patologice.
4. Amploarea proceselor patologice.
5. Cantitatea de gingivomucoasa fixa.
6. Existenta si profunzimea pungilor parodontale.
7. Insertiile musculare si ale frenurilor.
8. Adancimea fundului de sac vestibular.
9. Pozitia elementelor anatomice invecinate.
10. Grosimea corticalei osoase.
11. Tipul de acces chirurgical.
12. Prezenta de coroane turnate, pe dintii interesati sau cei vecini.

Examenul radiologic trebuie sa includa atat radiografii retroalveolare (pentru a vizualiza clar
leziunea), cat si ortopantomograma, pentru a putea stabili contextul mai larg al leziunii si
raporturile anatomice de vecinatate - canalul mandibular, gaura mentoniera, podeaua fosei nazale
sau sinusul maxilar.

Tipuri de Lambouri pentru Rezectia Apicala:

I. Lamboul Semilunar:

Este format dintr-o incizie curba, convexa spre marginea gingivala. Incizia incepe la limita dintre
mucoasa fixa si cea mobila, convexitatea maxima fiind spre marginea gingivala libera. Extremitatile
inciziei trebuie sa fie situate la o distanta de cel putin un dinte de locul de abord chirurgical. Se
recomanda ca incizia sa fie in gingivomucoasa fixa, la cel putin 3 mm de santul gingival.

Avantaje:

1. Incizie si decolare facile.


2. Dupa decolare si reclinarea lamboului, se expune zona apexului dentar.
3. Nu necesita o anestezie locala extinsa.
4. Nu se intervine asupra marginii gingivale libere.
5. Pacientul poate mentine o buna igiena orala.
Dezavantaje:

1. Dimensiunile limitate ale lamboului ofera un acces minim.


2. Evaluarea eronata a dimensiunilor leziunii periapicale are ca rezultat extinderea inciziei.
3. Pot aparea hemoragii intraoperatorii.
4. Insertiile musculare si ale frenurilor reprezinta obstacole anatomice.
5. Delabrarea lamboului la capete datorita decolarea folosind forte excesive.
6. Se poate produce un defect gingival, daca incizia este prea aproape de marginea gingivala.
7. Incizia intersecteaza eminente radiculare cu formarea unor cicatrici patologice.
8. Nu exista punct de referinta pentru repozitionarea lamboului.
9. Daca incizia si sutura intereseaza si mucoasa mobila, pot aparea dureri postoperatorii.

II. Lamboul Ochsenbein-Luebke:

Este un lambou trapezoidal, la care incizia orizontala se practica la distanta de marginea gingivala
libera, prezentand 2 incizii oblice de descarcare. Se realizeaza incizia orizontala, paralela cu
conturul festonului gingival, la o distanta de 3-5 mm de marginea gingivala libera, unind cele 2
incizii oblice plasate intre eminentele radiculare. O varianta a acestui lambou este cel in “L”, cu o
singura incizie de descarcare situata mezial inciziei orizontale. Baza lamboului trebuie sa fie mai
larga decat extremitatea sa libera! *

Avantaje:

1. Lambou usor de realizat si decolat.


2. Acces favorabil, dupa decolare.
3. Festonul gingival nu este interesat, scazand riscul unei retractii gingivale.
4. Se evita dehiscente non-patologice.
5. Corticala osoasa bine evidentiata.
6. Decolare si reclinarea lamboului se realizeaza cu usurinta.
7. Repozitionare facila a lamboului datorita punctelor de referinta.
8. Pacientul poate mentine o buna igiena orala.

Dezavantaje:

1. Evaluare eronata a dimensiunilor duce la intersectarea acestia cu inciziile verticale.


2. Colturile lamboului se pot necroza.
3. Modificari ale inciziilor datorita insertiilor musculare si ale frenurilor.
4. Se poate produce un defect gingival, daca incizia este prea aproape de marginea gingivala.
5. Posibila irigatie deficitara.
6. Sutura dificila datorita mucoasei fixe subtire.

III. Lamboul Intrasulcular Triunghiular ( “in L”):

Este format dintr-o incizie orizontala practicata in santul gingival, interesand festonul gingival si
papilele interdentare, ce se extinde pana la 2-3 dinti de leziune; continuata cu o incizie verticala de
descarcare, in spatiul dintre eminentele radiculare, la o distanta de 1-2 dinti de leziune, ajungand
pana la unghiul disto-vestibular al dintelui respectiv.

Avantaje:

1. Riscul de intersectare a leziunii este eliminat.


2. Sunt facilitate chiuretajul parodontal si alveoloplastia.
3. Acces favorabil pentru chirurgia parodontala.
4. Indicat pentru dinti cu radacini scurte.
5. Repozitionare facila a lamboului datorita punctelor de referinta.
6. Irigatia lamboului este maxima.

Dezavantaje:

1. Decolare si tractionare dificile la inceput.


2. Posibilitatea formarii unei pungi parodontale in urma decolarii festonului gingival si a fibrelor
parodontale marginale superficiale.
3. Prelungirea inciziilor in cazul dintilor cu radacini lungi.
4. Riscul delabrarii lamboului datorita fortelor de tractiune importante.
5. Daca incizia si sutura intereseaza si mucoasa mobila, pot aparea dureri postoperatorii.
6. Deficit fizionomic in dreptul coroanelor protetice prin inciziile in festonul gingival.
7. Sutura interdentara este mai dificila.
8. Igiena orala este mai greu de mentinut.

IV. Lamboul Intrasulcular Trapezoidal:

Este format dintr-o incizie orizontala in santul gingival, interesand festonul gingival si papilele
interdentare; completata cu doua incizii verticale de descarcare, in spatiul dintre eminentele
radiculare, la o distanta (mezial si distal) de 1-2 dinti de leziune, ajungand pana la unghiurile disto-
vestibulare ale dintilor. Baza lamboului trebuie sa fie mai larga decat extremitatea sa libera! *

Avantaje:

1. Acces chirurgical foarte bun.


2. Tensiune minima in lambou.
3. Indicat pentru abordul mai multor dinti sau pentru leziuni importante.
4. Repozitionare facila a lamboului datorita punctelor de referinta.
5. Indicat pentru radacini lungi cat si pentru cele scurte.
6. Radacinile dentare sunt vizibile in totalitate.
7. Sunt facilitate chiuretajul parodontal si alveoloplastia.
8. Acces favorabil pentru chirurgia parodontala.

Dezavantaje:

1. Decolare si tractionare dificile la inceput.


2. Risc de ischemie si necroza datorita vascularizatiei deficitare.
3. Posibilitatea formarii unei pungi parodontale in urma decolarii festonului gingival si a fibrelor
parodontale marginale superficiale.
4. Deficit fizionomic in dreptul coroanelor protetice prin inciziile in festonul gingival.
5. Sutura interdentara este mai dificila.
6. Igiena orala este mai greu de mentinut.

V. Lamboul Gingival in “Plic”:

Este format dintr-o incizie orizontala de-a lungul marginii libere gingivale, interesand festonul
gingival si papilele interdentare, ce se extinde pana la 4-5 dinti de leziune. Pentru o mai buna
vizibilitate, mai ales la grupul lateral, se pot practica 1 sau 2 incizii mici de descarcare, de 0.5 cm,
anterior de canalul palatin mare (nu depaseste posterior unghiul mezio-lingual al molarului 2) si
posterior de canalul nazo-palatin (nu depaseste anterior unghiul disto-lingual al caninului).

Avantaje:

1. Concomitent se poate practica si gingivectomia.


2. Insertia gingivala poate fi modificata dupa necesitati.
3. Repozitionare facila a lamboului datorita punctelor de referinta.

Dezavantaje:

1. Decolare si tractionare dificile.


2. Tensiune excesiva asupra lamboului.
3. Delabrarea extremitatilor inciziei datorita absentei incizilor de descarcare.
4. Interesarea completa a festonului gingival.
5. Aparitia hemoragiei.
6. Probleme de anestezie loco-regionala in cazul radacinilor lungi si extinderii lamboului.
7. Hemoragii importante in urma lezarii vaselor palatine.
8. Acces si vizibilitate a radacinilor minime.
9. Igiena orala este mai greu de mentinut.

Principii Generale privind Incizia si Crearea Lambourilor in Rezectia Apicala:

I. Incizia se va realiza printr-o miscare ferma si contiuna:

Pentru rezultate optime, incizia trebuie realizata printr-o miscare ferma si continua, cu lama in
permanent contact cu osul, ca lamboul creat sa contina in grosimea sa atat mucoasa si
submucoasa cat si periostul, evitand astfel incizii incomplete in grosimea lamboului, la nivelul
foselor interradiculare.

II. Incizia nu trebuie sa intersecteze o cavitate osoasa deja existenta sau care urmeaza a fi
creata intraoperator:

In planificarea interventiei se va avea in vedere un defect osos mai mare decat zona de
demineralizare vizibila radiologic, lamboul creat respectand acest aspect, atat in plan vertical, cat si
orizontal. In cazul in care se intersecteaza o asemenea cavitate, se produce o comunicare directa
intre leziune si cavitatea orala, favorizand invazia bacteriana cu aparitia infectiei. Din acest motiv,
incizile verticale se vor plasa la 1-2-3 dinti de dintele afectat.

III. Inciziile verticale trebuie practicate in concavitatile dintre eminentele radiculare:

Gingivo-mucoasa de la nivelul eminentelor radiculare este foarte subtire, se sfacelizeaza si se


necrozeaza usor, iar sutura este dificila. Acest lucru se intampla cand inciziile verticale traverseaza
oblic mai multe astfel de eminente. Pentru rezultate optime, aceste incizii trebuiesc plasate in
cocavitatile osoase, cu mucoasa acoperitoare mai groasa si vascularizatie bogata.

IV. Capatul cervical al inciziei de descarcare se va plasa in dreptul unghiului diedru dintre
suprafetele dentare (meziala/distala si vestibulara):

Pentru nu a scrifica papila interdentara si a nu risca aparitia unui defect fisural, joctiunea liniilor de
incizie trebuie sa fie plasate la nivelul unghiului diedru dintre suprafetele dentare si nu interdentar.

V. Incizia verticala nu se va extinde in mucoasa mobile:

Daca incizia se extinde la marginea dintre mucoasa fixa si cea mobila, marginile plagiii vor fi
tractionate odata cu miscarile musculaturii, ducand la o sangerare semnificativa, mentinerea igienei
fiind dificila datorita firelor de sutura infundate in partile moi datorita edemului iar pacientul
percepe durere la miscari normale. Pentru a evita acest lucru, incizia verticala trebuie sa formeze un
unghi usor optul cu incizia orizontala, astfel accesul chirurgical este mai larg.

VI. Baza lamboului trebuie sa fie mai larga decat marginea sa libera:

Inciziile de descarcare trebuie sa fie divergente fara de cea orizontala, pentru a nu compromite
irigatia lamboului, deoarece vasele capilare ce iriga gingivo-mucoasa au traiect vertical, paralel cu
axul dintilor. Pentru o irigatie corespunzatoare, baza lamboului trebuie sa fie aproape de 2 ori mai
mare ca marginea sa libera.

VII. Lamboul va fi astfel creat incat sa protejeze structurile anatomice de vecinatate:

Inciziile ce delimiteaza lamboul sunt create astfel incat sa protejeze structurile anatomice de
vecinatate. Situatie prezenta la menajarea N. Mentonier, unde incizia trebuie plasata mai anterior, la
nivelul caninului, aceasta fii intrasulcularal.

VIII.Lamboul va fi adaptat la situatia clinica data de edentatiile protezate conjuct:

Se vor evita inciziile la limita dintr mucoasa si corp de punte datorita dificultatii de decolare si
sutura, limitand lamboul pana la nivelul dintilor stalpi sau prin crearea unui lambou de tip
Ochsenbein-Luebke.

Decolarea:

Decolarea se va realiza cu un decolator ascutit, pentru a nu produce delabrari ale mucoasei,


compromitand irigatia cu aparitia complicantelor. Se incepe la colturile lamboului, cu fata concava
spre os, in strict contact cu acesta, mergand spre apical. Lamboul decolat trebuie sa contita atat
mucoasa si submucoasa, cat si periostul, ca parte integrata. Aparitia protuberantelor osoase si a
exostozelor impiedica decolarea continua a lamboului, fiind necesara schimbarea orientarii
decolatorului in functie de relieful osos, cu mare atentie insa pentru a nu delabra lamboul, mai ales
in decolarea laterala, unde mucoperiostul este cel mai subtire.

Expunerea in totalitate a leziunii este obiectivul cel mai important al decolarii lamboului, iar daca
abordul se dovedeste insuficient, este necesara extinderea inciziilor si o decolare suplimentara.

Dupa decolare si reclinarea lamboului, acesta trebuie mentinut departat cu ajutorul unui
departator Langenbeck situat intre lambou si os. Principii generale:

1. Departatorul se va sprijini pe os, niciodata pe lambou.


2. Departatorul nu se va plasa niciodata pe structuri anatomice ce pot fi lezate (ex. N Ment.)
3. Lamboul nu va fi departat niciodata in tensiune, daca accesul este insuficient, se va prelungi
incizal.
4. La nevoie, se vor departa si buzele su mucoasa jugala cu un alt instrument pentru a nu produce
leziuni ale acestora.

Osteotomia:

Osteotomia corticalei reprezinta inlaturarea unei cantitati osoase suficiente pentru accesul
chirurgical, cu expunerea apexului si a leziunii periapicale, care va permite inlaturarea acestora.
Osteotomia se realizeaza cu instrumentar rotativ, sub racire abundenta, pentru a evita
osteonecroza. Exista 2 situatii clinice distincte:

I. Corticala osoasa erodata de procesul patologic:

In cazul unei corticale erodate de procesul patologic periapical, osteotomia consta doar in largirea
ferestrei osoase, pentru un acces suficient la leziunea periapicala.

II. Corticala osoasa intacta:

Trebuie mai intai localizat apexul si leziunea periapicala, prin urmatoarele metode:

- Urmarind relieful corticalei vestibulare (la dintii superiori si grupul frontal inferior).
- Perforand corticala foarte subtire cu o sonda sau excavator.
- Aproximand lungimea radacinii pe baza radiografiei retroalveolare sau cu ajutorul acului de
canal.
- Pacticand un mic orificiu in care se aplica material radioopac, iar dupa radiografie se va evidentia
raportul dintre reper si apex.

Punctul initial de osteotomie se practica la 2-3 mm mai spre cervical decat lungimea estimata a
radacinii, cu freza perpendiculara pe axul dintelui si se va perfora corticala pana se ajunge la
interfata cu radacina, marind apoi progresiv fereastra osoasa de acces.

Chiuretajul periapical:

Cu ajutorul chiuretelor de diferite dimensiuni, se indeparteaza in totalitate tesutul patologic


periapical. Se incepe chiureajul cu chiureta orientata cu concavitatea spre os, patrunzand intre
leziune si geoda osoasa, detasand leziunea progresiv si indepartand-o in totalitate. Dificultati
operatorii:
I. Aderenta tesutului patologic periapical la planul osos sau apexul dentar:

Prin chiuretaj se vor sectiona toate aderentele peretilor geodei osaose, cu chiurete si inguri
parodontle de diferite dimensiuni. Frecvent, tesutul patologic periapical este aderent de peretele
posterior al apexului, in cazul in care este aderent, se practica rezectia apicala a 2 mm din radacina
si se indeparteaza tesutul patologic impreuna cu fragmentul de apex.

II. Aderenta tesutului patologic periapical la fibromucoasa palatina; perforarea mucoasei


palatine:

Peretele chistic periapical poate fo aderent la fibromucoasa palatina, mai ales in cazul in care s-a
produs in antecedente abcese periapicale recidivante. Se vor chiureta complet aderentele de la
acest nivel pentru a diminua riscul de recidiva, iar daca se produce perforarea fibromucoasei
palatine, aceasta va fi suturata.

III. Aparitia unei comunicari oro-nazale sau oro-sinusale:

In urma chiuretajului unei leziuni chistice periapicale de dimensiuni mari, la maxilar, este posibila
aparitia unei comunicari orosinusale. Se continua cu grija interventia, urmand ca sutura corecta a
lamboului sa constituie o metoda eficienta de inchidere a comunicarii.

Sectionarea si indepartarea apexului (rezectia apicala propiu-zisa):

Rezectia apicala are ca obiectiv indepartarea procesului patologic apical si periapical si expunerea
canalului/canalelor pentru realizare obturatiei directe si/sau pentru obturatia retrograda. Se
recomanda sectionarea bizotata a apexului cu o freza cilindrica de turbina.

Principii generale:

1. Se va rezeca un segmen apical de 1-3 mm, rareori mai mult, doar daca chistul radicular
cuprinde o portiune mai mare din radacina.
2. Nu este neaparat necesara rezectia apexului pana la limita geodei osoase.
3. In cazul unei obturatii de canal vechi/incomplete, nu este necesara rezectia apicala pana la
acest nivel, obturatia retrograda va fi suficienta.
4. Nu se rezeca niciodata 1/3 din lungimea radacinii.
5. Planul de sectiune va fi bizotat spre vestibular, pentru o mai buna examinare si acces.
6. In cazul unui chist extis la mai multi dinti, se va practiva rezectia apicala si sigilarea apexiana la
toti dintii la care apexurile sunt cuprinse in leziunea chistica.
Sigilarea apexiana:

Are rolul de a sigila foarte bine canalul/canalele radiculare fata de spatiul periapical, pentru a evita
recidivele. Se face prin obturatia directa sau retrograda.

Toaleta Geodei osoase:

Se va chiureta cu grija si indeparta resturile de os, dinte sau material de obturatie ramase in plaga.
Se va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.

Reacolarea lamboului si sutura:

Pentru a facilita sutura, marginile lamboului trebuiesc decolate minim, sutura facandu-se cu fire
separate, neresorbabile astfel incat sa se obtina reacolarea fara tensiune a muco-periostului. Se
recomanda mai intai repozitionarea si sutura colturilor lamboului, insertiilor frenurilor sau bridelor.

Accidente si Complicatii:

I. Accidente intra-operatorii:

1. Leziuni nervoase.
2. Leziuni ale apexurilor dintilor vecini prin realizarea unui lambou ce nu permite un acces usor.
3. Sectionarea incompleta a apexului, prin evaluarea gresita a anatomiei radiculare.
4. Ramanerea de material de obturatie in campul operator.
5. Patrunderea cu instrumentarul rotativ in fosa nazala, sinusul maxilar si canalul mandibular.

II. Complicatii post-operatorii imediate:

1. Hemoragie post-operatorie
2. Edem
3. Hematom
4. Suprainfectie

III. Complicatii post-operatorii tardive:

1. Mobilitatea excesiva a dintelui din cauza compromiterii implantarii.


2. Necroza osului prin frezaj intempestiv, fara racire, cu dehiscenta plagii si denaturarea osului.
3. Colorarea tesuturilor datorita materialelor de obturatie retrograda.
4. Tulburari de vindecare daca reacolarea si sutura se fac peste geoda osoasa, avand ca rezultat
infundarea lamboului si aparitia dehiscentei.
5. Mobilitatea obturatiei retrograde din cauza prepararii unei cavitati neretentive sau aplicarii
incorecte a materialului.
6. Fractura radacinii.
7. Tulburari de sensibilitate.

* Regenerarea osoasa are loc progresiv, intr-o perioada de 3-12 luni. *


V. Tratamentul Chirurgical Preprotetic

Anomalii ale Frenurilor:

In unele cazuri este necesar un tratament chirugical asupra frenurilor labiale, fie in scop ortodontic,
fie cu scopul inserarii protezelor mobile ( deocarece impiedica adaptarea marginala a protezelor in
timplu asctelor functionale). Frenul lingual poate determina aparitia unor pseudo-anchiloglosii
partiale sau totale, in cazul unei insertii nefiziologice.

Frenul Labial:

Frenurile labiale sunt formate dintr-un strat subtire de tesut fibros, acoperit de mucoasa inserandu-
se la nivelul buzei si la nivelul periostului alveolar. Insertia lui este variabila, ajungand pana la
nivelul papilei incisive cu aparitia de diasteme patologice.
Frenul labial inferior anormal inserat poate fi responsabil de trauma locala, diasteme sau afectare
parodontala.

1. Frenectomie:

Dupa anestezia locala se tractioneaza buza, punandu-se in tensiune frenul labial si se aplica doua
pense hemostatice la nivelul insertiilor acestora, se practica incizia distal de pense, iar fragmentul
supraperiostal excizat se indeparteaza.
In cazul unui fren labial hipertrofic ce produce diasteme patologice, incizia va fi extinsa palatinal.
Se decoleaza mucoperiostul de-a lungul marginilor inciziilor, iar firul de sutura este pozitionat la
nivelul fundului de sac si se continua sutura cu fire separate neresorbabile.

2. Frenoplastia in “Z”:

Tehnica este similara cu prima, insa dupa indepartarea frenului se realizeaza doua incizii oblice la
extremitatile defectului excizional rezultand un aspect in forma de “z”. Cele doua lambouri se
decoleaza supraperiostal, se rotesc in plan orizontal si se sutureaza inchizand defectul.
Prin aceasta metoda se obtine o adancire minima a fundului de sac vestibular.

3. Frenoplastia cu Vestibuloplastie:

Se indica in cazul frenurilor labiale cu insertie larga la nivelul mucoasei crestei alveolare, cat si in
cazul bridelor laterale localizate la nivelul fundului de sac vestibular maxilar.
Dupa anestezia locala se incizeaza nervul la nivelul insertiei, se decoleaza supraperiostal, iar
lamboul creat se pozitioneaza la nivelul fundului de sac vestibular si se sutureaza. Defectul osos
neacoperit de mucoasa se vindeca per secundam, iar la pacienti edentati aplicare imediata a
protezei rebazate este obligatorie.

Frenul Lingual:

Este constituit din tesut conjunctiv dens, continand si fibre musculare din muschiul genioglos si
este acoperit de o mucoasa subtire. Poate produce afectarea stabilitatii lucrarilor protetice mobile
sau poate produce tulburari de fonatie.

1. Frenectomie:

Dupa anestezia nervului lingual bilateral se tractioneaza limba si se realizeaza o incizie la nivelul
insertiilor linguale si alveolare. Se excizeaza frenul hipertrofiat, rezultand un defect romboidal, se va
decola submucoasa atent, iar sutura se face obligatoriu parelel cu linia mediana a limbii folosind
fire separate.

2. Frenotomia:

Se realizeaza anestezia nervului lingual bilateral si se efectueaza o incizie transversala


perpendiculara pe fren, urmata de sutura in plan longitudinal.
In cadrul acestor tehnici de plastie linguala trebuie tinut cont de prezenta unor formatiuni
anatomice importante situate in aceasta zona cum sunt venele linguale sau duetul Wharton,
structuri care trebuiesc protejate in cursul inciziei decolarii si suturii.

Hiperplazia Inflamatorie (Hiperplazia de Proteza, Epulis Fissuratum)

Este o hiperplazie de iritatie, produsa prin traumatizarea cronica a mucoasei fundului de sac
datorita unei lucrari protetice mobile incorect adaptata marginal sau atunci cand atrofia suportului
osos nu este compensata. De obicei este localizata in fundul de sac vestibular, dar poate avea si
alte localizari in functie de zona expusa la traumatisme cronice. In fazele initiale se poate incerca
rebazarea lucrarii protetice mobile, iar in faza cronica tratamentul este numai chirugical (daca are
evolutie lenta este obligatoriu examenul histopatologic - pentru a verifica daca este neoplazica).

Se realizeaza anestezia loco-regionala, cu o pensa chirugicala se pune in tensiune zona


hiperplazica si se realizeaza o electroincizie pana la nivelul periostului, indepartandu-se mucoasa
hiperplazica, iar lamboul se sutureaza la periost.
Este obligatorie aplicare protezei vechi rebazate ce se va purta in permanenta pe durata vindecarii
per secundam. (Aceasta tehnica se poate realiza si cu laserul)
Fibromatoza Tuberozitara

Este o hiperplazie a mucoasei crestei alveolare din regiunea retromolara maxilara cauzata de
traumatisme masticatorii. Clinic leziunea este asimptomatica cu suprafata neteda, de consistenta
elastica sau ferma la palpase si dimensiuni invariabile (se poate dezvolta atat in plan vertical, cat si
transversal). Datorita ei se reduce distanta intermaxila si distanta dintre tuberozitate si apofiza
coronoida, neprezentand un suport adecvat pentru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie
efectuarea unei ortopantomograme pentru: a exclude prezenta unui dinte inclus, a unei formatiuni
tumorale, pentru a evalua pozitia podelei sinusului sau pentru a observa daca este necesara o
completare a substratului osos.

Tratamentul este numai chirugical, readucand mucoasa fixa la grosimea normala.


Dupa anestezia loco-regionala se realizeaza o incizie perituberozitara in felie de portocala pana la
nivelul periostului, indepartandu-se tesutul submucos in exces si pentru a permite reacolarea
lamboului pe substratul osos. Surplusul de mucoasa va fi indepartat cu foarfeca de plastie dupa
care se practica sutura cu fir continuu. In cazul in care se indeparteaza tesut in exces vindecarea
portiunii expuse se face per secundam. Este obligatorie aplicarea vechii proteze rebazate pe
perioada vindecarii pentu a impiedica aparitia dehiscentelor.

Hiperplazia Gingivala

Reprezinat o crestere asimptomatica lenta si progresiva a gingiei, localizata sau generala care
acopera partial sau total coroanele dentare, se poate asocia fecvent cu resorbitia osoasa a
proceselor alveolare.
Dupa enestezia loco-regionala se extrag dintii cu o mobilitate crescuta. Se realizeaza o incizie
paralela cu festonul gingival pe ambele versante ale crestei pana la nivelul periostului,
indepartandu-se tesutul submucos excedentar. Se regularizeaza suprafetele osoase, iar plaga este
suturata cu fir continuu.

Creasta Balanta

Este o zona de hiperplazie la nivelul zonelor frontale edentate (maxilas si madibula) fara aspect
inflamator, rezultata in urma unei presiuni continue si indelungata asupra osului datorita unei
proteze incorect adaptate (pierdere de stabilitate).
Se evalueaza suportu osos pentru a hotari daca este suficient sau trebuie imbunatatit.
Dupa anestezia loco-regionala se incizeaza paralel osul alveolar de-a lungul crestei alveolare
excizand mucoasa balanta. Se decoleaza minim lambourile si se sutureaza cu fire separate
(realizandu-se o vindecare per primam). Nu este obligatorie purtarea unei proteze rebazate dupa
interventie. Aceasta interventie poate reduce inaltimea santului vestibular, ducand la nevoia unei
alte interventii pentru adancirea acestuia sau pentru a inalta creasta alveolara.
Remodelarea Procesului Alveolar

S-a remarcat faptul ca in inaltimea crestei alveolare s-a mentinut mai bine dupa extractia simpla, in
comparatie cu extractia alveoloplastica sau extractia cu alveolotomie. Orice tip de alveoloplastie
trebuie sa respecte urmatoarele principii:
- cunoasterea exacta a anatomiei zonei (vascularizatie si inervatie)
- inciziile se realizeaza pe coama creste, fara incizii de descarcare.
- daca inciziile de descarcare nu pot fi evitate baza lamboului trebuie sa fie mai mare decat
celelalte leturi
- decolarea lamboului mucoperiostal trebuie sa fie minima

Extractia Alveoloplastica

Alveoloplastia reprezinta o interventie chirugicala ce se realizeaza concomitent cu extractia dentara


prin care se realizeaza conservarea osului alveolar (dupa regularizarea osoasa a suprafetelor
neregulate si a septurilor interradiculare) pentru a favoriza stabilitatea protezelor mobile.

Dupa extractia dentara se realizeaza incizia festonului gingival care se prelungeste 0,5-1cm fata de
ultima alveola postextractionala, se decoleaza minim lambourile si se regularizeaza osul alveolar cu
instrumentar rotativ. Se pot realiza incizii de descarcare divergente spre fundul de sac vestibular
pentru a preveni ruperea accidentala a mucoperiostului in timpul remodelarii osoase. Marginile in
exces ale lamboului se indeparteaza impreuna cu papilele interdentare si se sutureaza cu fire
separate sau continue.
VI. Tratamentul Chirurgical Preimplantar

Factori Etiologici:

1. Rezorbtie osoasa postextractionala


2. Parodontopatie apicala cronica cu atrofie osoasa
3. Defecte post-traumatice
4. Defecte osoase maxilare dupa extirpari tumorale
5. Malformatii congenitale sau de dezvoltare
6. Anomalii anatomice legate de sinusul maxilar sau canalul mandibular si nervul alveoral inferior

Rezorbtia osoasa postextractionala reprezinta situatia clinica cel mai des intalnita. Procesul se
desfasoara mai rapid la maxilar si mai lent si inegal la mandibula. Pentru insertia unui implant patul
oso trebuie sa mosoare vertical minim 8-10 mm si aproximativ 4-5 mm in latime.

Atrofia osoasa implica mai multe posibilitati de tratament:

1. Implanturi orale speciale


2. Regenerare osoasa dirijata
3. Tehnici de expansiune osoasa
4. Greje de apozitie si interpozitie
5. Elongare osoasa dirijata (osteodistractia)
6. Tehnici de transpozitie a nervului alveolar inferior

Cel mai frecvent se utilizeaza aditia osoasa cu diverse tipuri de os, tehnicile aplicate sunt multiple:
sinus lift, tehnici combinate de osteotomie cu inetpozitie osoasa, etc.

Grefe Utilizate in Reconstructia Defectului Osos:

O alternativa in reconstructia deficitului osos maxilar este data de osteoplastia cu materiale de


aditie (grefe). Se folosesc atat materiale aloplastice (hidroxiapatita, fosfat tricalcic) cat mai ales cele
organice si aici ne referim la grefele osoase care se clasifica dupa origine in:

- Autogrefe: corticale spongioase si corticospongioase. Sunt prelevate de la acelasi individ si


reprezinta grefa de electie datorita biocompatibilitatii si capacitatilor ostogenica si
osteoinductiva. Pot fi microvascularizate sau nevascularizate. Aceasta reprezinta “standardul de
aur” dintre diversele tipuri de grefe.
- Alogrefele: os uman liofilizat, prelevat de la indivizii aceleasi specii.
- Xenogrefe: prelevate de la specii diferite (os bovin), este cea mai utilizata grefa osoasa.
Sinus Lifting:

Edentatia este urmata de expansiunea volumetrica a sinusului si de aceea, pentru insertia


implanturilor uneori este necesara aditie de os, inerior si sub membrana sinusala.
Tehnica sinus lifting este simpla si permite reabiliatrea prin implanturi in cazul atrofiei maxilare in
zonele posterioare. Implanturi se aplica in acelasi timp chiruginal sau ulterior in functie de
dimensiunea verticala a crestei alveolare. Se descriu doua tehnici:

1. Sinus lifting inchis:

Consta in ascensionarea progresiva a planseului sinusal cu ajutorul osteotomului introdus trans


alveolar. Acesta ridica podeaua sinusala pana la o dimensiune ce permite insertia implanturilor
completand cu material de aditie.

2. Sinus lifting deschis:

Se incizeaza gingivomucoasa de-a lungul crestei alveolare, din zona canica pana la regiunea
tuberozitara si se decoleaza lamboul. Se creaza cu instrumentarul rotativ o fereastra osoasa si se
fractureaza usor fragmentul osos delimitat impingandu-se atent spre interios si superior pentru a
nu perfora mucoasa sinusala. Se decoleaza mucoasa sinusala, apoi in spatiul creat se introduce
material de aditie.
VII. Infectii Oro-Maxilo-Faciale

Regiunea oro-maxilo-faciala este frecvent sediul unor procese supurative, de la infectii limitate
(abces) pana la infectii de o gravitate deosebita (flegmon). Germenii cei mai frecventi implicati
sunt: Streptococul beta-hemolitic, Stafilococul auriu si Pseudomonas aeruginosa.
Acesti germeni devin nocivi numai in conditiile pierderii echilibrului dintre gazda si
microbiocenoza habituala sau in cazul patruderii lor in partile moi.

Stafilococul auriu determina aparitia unei colectii limitate (abces) datorita enzimelor
sale(coagulaze) ce transforma fibrinogenul in fibrina.
Streptococii determina o supuratie difuza (flegmonul) datorita streptochinazei si hialuronidazei.

1. Calea transosoasa - procesul patologic periapical migreaza de-a lungul canalelor Hawers
ajungang subperiostal. Dupa decolarea si erodarea periostului apare tablorul clinic de
supuratie periosoasa (spatiu fascial primar). Procesul supurativ difuzeaza intodeauna transosos,
pe calea minimei rezistente.
2. Calea submucoasa - colectia supurata difuzeaza intre os si fibromucoasa acoperitoare
rezultand supuratiile periosoase. Sunt intalnite in parodontopatiile marginale profunde sau
accidentele de eruptie dentara.
3. Calea directa - este intalnita in traumatismele cu retentie de corp starin precum si in cazul
punctiilor septice.
4. Calea limfatica - in care infectiile faringo-amigdaliene si dento-parodontale difuzeaza direct in
ganglionii locali sau loco-regionali.

Supuratiile din sfera oro-maxilo-faciala pot fi determinate de:

1. Patologia dento-parodontala
2. Complicatiile tratamentelor stomatologice
3. Complicatiile anesteziei loco-regionale
4. Complicatiile extractiei dentare
5. Traumatismele cranio-faciale
6. Corp straini patrunsi accidental prin mucoasa sau tegumente
7. Stafilococii cutanate extinse la nivelul spatiilor fasciale invecinate
8. Litiaza glandelor salivare in stadiul de abces salivar
9. Osteomielita oaselor maxilare
10.Infectii faringo-amigdaliene
11.Tumori osoase benigne sau maligne ce se pot suprainfecta
Forme Anatomo-patologice

1. Celulita Acuta:

Este expresia clinica a unei inflamatii seroase, presupurative si reversibile caracterizandu-se prin
vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare cu un numar redus de celule inflamatorii.
Clinic apare o tumefactie dureroasa cu tendinta extensiva in dreptul factorului cauzal dentar.
Stare generala este moderat alterata cu febra si frison, iar tegumentele acoperitoare sunt
congestionate. Se poate remite spontan dupa suprimarea factorului cauzal si antibioterapie.

2. Celulita Cronica:

Apare cand organismul reuseste sa stagneze inflamatia acuta, iar prin limitarea procesului
inflamator, exudatul se va imbogatii cu numeroase leucocite si fibrinogen.
Clinic se constata un infiltrat pastos moderat dureros legat de factorul cauzal dentar printr-un
cordon fibros decelabil la palpare. Se remite dupa suprimarea factorului cauzal dentar.

3. Abcesul:

Este o colectie supurata limitata. Enzimele bacteriene cauzeaza tulburari grave ale microcirculatiei
sangvine ale tesuturilor, ducand la necroza tisulara. Granulocitele atrase in zona inflamata
elibereaza enzime proteolitice ce lezeaza tesuturile necrotice formand un exudat purulent delimitat
de tesuturile vecine printr-o bariera piogena cu numeroase granulocite si macrofage.
Clinic tumefactia formeaza regiunea, plparea este dureroasa si se deceleaza fluctuenta.
Tegumentele sunt congestionate, destinse si lucioase, iar starea generala este alterata cu febra,
frison, tahicardie si tulburari ale diurezei. Tratamentul consta in incizia si drenajul colectiei supurate
urmate de suprimarea factorului cauzal dentar. Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare,
difuzeaza in spatiile vecine sau pot determina infectii osoase nespefice (osteita, osteomielita).

4. Flegmonul:

Este o supuratie difuza cu caracter extensiv in care nu exista o colectie supurata si se caracterizeaza
prin tromboza septica vasculara, necroza intinsa si prezenta bulelor gazoase.
Acestea se remarca printr-o tumefactie masiva, dura cu crepitatii gazoase, iar tegumentele
acoperitoare sunt destinse, ceanotice sau livide.
Strarea generala este marcata de prezenta sindromului toxico-septic ce se instaleaza atunci cand la
o infectie se asociaza unul sau mai multe din urmatoarele semne:
1. Generale:

- Temperatura > 38 sau < 36


- Status mental alterat
- Alura ventriculara > 90
- Tahipnee
- Edeme clinice
- Hipergliecmie in absenta diabetului

2. Inflamatorii:

- Leucocitoza sau leucopenie


- Proteina C reactiva de 2X mai mare decat valoarea normala

3. Hemodinamice:

- Tensiunea arteriala sistolica < de 90 mm HG sau scazuta mai mult de 40 % din valoarea normala

4. Disfuctii de organ (insuficienta pulmonara, hepatica, renala, cerebrala):

- hipoxie arteriala
- oliguriee
- creatinina > 2 mg/dl
- trombocite < de 100000/ mm3

5. Scaderea perfuziei tisulare

Tratamentul va urmarii reechilibrarea starii generale a pacientului, incizia si drenajul tuturos


spatiilor fasciale implicate in procesul supurativ difuz si indepartarea factorului cauzal dentar.
Flegmoanele netratate corespunzator au o evolutie letala extinzandu-se rapid spre baza craniului
sau mediastin.

Principii Generale de Tratament in Supuratiile Oro-Maxilo-Faciale:

Criterii de conduita terapeutica a supuratiilor oro-maxilo-faciale:

1. Supuratia este o urgenta medico-chirurgicala, iar tratamentul trebuie sa fie precoce si complex.
2. Incizia se practica in zone declive pentru a permite drenajul gravitational (exceptii - necesitati
estetice)
3. Incizia nu se practica in zonele centrale ale tumefactiei slab vascularizate.
4. Alegerea locului de incizie trebuie sa tina cont de : spatiile anatomice afectate, evolutia, suturi
vitale, tipuri de drenaj, sechelele postoperatorii.
5. Incizia trebuie sa faciliteze abordarea spatiilor fasciale abordate
6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita: accesul, drenajul si evacuarea tesuturilor
necrozante.
7. Disectia practica pentru drenaj este boanta.
8. Drenajul supuratiei se practica preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasa, trebuie sa
permita evacuarea colectiei dar si spalaturile antiseptice. Se mentin 24-72 de ore pana cand
secretia purulenta diminueaza semnificativ sau nu mai esti prezenta in plaga.
9. Spalaturile aniseptice sunt unidirectionale.
10.Tratamentul cauzal poate fi conservator (drenaj si rezectie apicala) sau radical (extarctie si
chiuretaj).
11.Anestezia poate fi loco-regionala sau generala.
12.Antibioterapia se asociaza la: pacienti imunocompromisi, pacienti in varsta, supuratii fasciale
secundare, stare generala alterata.
13.Antibioterapia de prima intentie utilizeaza antibiotice uzuale.
14.Antibioterapia tintia conform antibiogramei se indica cand: tratamentul initial antibiotic este
ineficient cu evolutie rapida severa in cazul supuratiilor secundare, la pacienti in varsta,
imunocompromisi, cu afectiuni sistemice sau in cazul alergiei la antibiotice uzuale.
15.Vindecarea plagilor se realizeaza per secundam.

Infectii Periosoase:

I. Spatiul Vestibular:

1. Delimitarea:

- medial: mandibula sau maxilar


- lateral: mucoasa vestibulara
- superios: muschiul buccinator
- anterios: muchii intrinseci ai buzelor
- posterior: spatiul maseterin si laterofaringian

2. Etiologia:

Supuratiile spatiului vestibular sunt consecinta exteriorizarii infectiilor periapicale cu erodare a


corticalei osoase vestibulare localizate:

- deasupra insertiei muschiului masticator la mandibula in zona posterioara


- deasupra insertiei muschiului mental la mandibula in zona anterioara
- sub insertia muchiului buccinator la maxilar in zona posterioara
- sub insertia muschiului ridicator ai buzei si a aripii nasului in zona frontala

3. Aspecte Clinice:

Prezinta doua faze: Subperiostala si Submucoasa

Faza subperiostala este dominata de dureri intese, continue datorita distensiei periostului, cu o
fibromucoasa congestionata si o tumefactie fara limite precise, dureroasa la palpare.

In Faza submucoasa durerile scad in intensitatea, tumefactia capata un caracter localizat, iar la
palpare apare o zona de fluctuenta. Edemul inflamator insoteste factorul cauzal dentar, iar la MM
inf pacientii prezinta trismus. Starea generala este discret alterata cu febra moderata si agitatie.

4. Diagnostic Diferential

- chist maxilar in faza de exteriorizare


- chist maxilar suprainfectat

5. Tratament:

Incizia si drenajul pe cale orala a colectiei supurate si tratamentul dintelui cauzal (rezectie sau
extractie). Inciziile vor fi localizate decliv de colectia supurata, la maxilar cat mai aproape de
fibromucoasa fixa, iar la mandibula cat mai aproape de fundul de sac vestibular.
Se va plasa o lama de dren timp de 24-48 de ore. Inciziile plasate incorect pot leza structuri
anatomice (nervul infraorbital la abcesul caninului superior si nervul mentonier la abcesul PM
inferiori). Tratamentului chirugical i se asociaza analgezice, antiinflamatoare si antibiotice.

II. Spatiul Palatinal:

Se localizeaza mai frecvent la nivelul palatului dur si mai rar in valul palatin.

1. Delimitare:

- cranial: palatul dur


- caudal: periost
2. Etiologie:

Supuratiile spatiului palatinal au ca punct de plecare incisivul lateral maxilar, radacinile palatinale
ale premolarilor si molarilor maxilari.

3. Aspecte Clinice:

La nivelul palatului dur se observa o tumefactiei hemisferica, elastica extrem de dureroasa cu


fluctuenta la palpare in zona centrala. Supuratia se poate extinde spre valul palatin, pacientul
prezentand disfagie, disfonie, dispnee si alterare a starii generale.

4. Diagnostic Deferential:

- chist maxilar suprainfectat


- formatiuni tumorale ale fibromucoasei palatinale sau ale osului maxilar
- goma luetica

5. Tratament:

Incizia se poate face la nivelul festonului gingival, daca colectia supurata evolueaza spre marginea
libera gingivala sau incizia se poate face spre linia mediana in felie de portocala, colectia
drenandu-se cu o mesa iodoformata. Tratamentului chirugical i se asociaza analgezice,
antiinflamatoare si antibiotice.

III. Spatiul Corpului Mandibular (Abces peribazilar, Perimandibular extern, “semilunar”):

1. Delimitare:

- marginea bazilara
- periostul acoperitor

2. Etiologie:

Parodontitele apicale acute, chisturile suprainfectate si parodontopatiile marginale acute ale


premolarilor si molarilor mandibulari.
3. Aspecte Clinice:

Examenul cervico-facial releva o tumefactie ce face corp comun cu marginea bazilara si nu permite
palparea acesteia. Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase, decelandu-se fluctuenta la
palpare. Examenul oral releva trismus, congestie si edematierea mucoasei in dreptul dintelui
cauzal. Starea generala este alterata cu febra si tahicardie.

4. Diagnostic Diferential:

- abces de spatiu submandibular


- adenita supurata submandibulara
- tumori suprainfectate ale corpului mandibular

5. Tratament:

Incizie cutanata cu lungime de 3-5 cm plasata submandibular, decliv de colectia supurata


interesand tegumentul si tesutul celular subcutanat. Se vor plasa doua tuburi fixate la tegument ce
se vor mentine 24-48 de ore pe care se vor realiza irigatii cu solutii antiseptice. Dupa disparitia
fenomenelor inflamatorii acute si remisia trismusului si va extrage dintele cauzal.
Tratamentului chirugical i se asociaza analgezice, antiinflamatoare si antibiotice.