MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL RM

USMF „NICOLAE TESTEMIŢANU”

Departamentul Medicină Internă: Disciplina Pneumologie

şi alergologie

Şef catedră medicină internă nr. 1, doctor habilitat în

medicină, profesor universitar: Victor Botnaru

Conducătorul grupei: lector

Irina Voloșciuc

Foaia de observaţie clinică

a bolnavei Negrun Liubovi Fiodor

Realizator: studentă anul IV,

facultatea Medicină Nr.1
Gr.M1520
Abo Arar Issa

Data examinării:
Data prezentării fişei:
Nota:

CHIŞINĂU 2019
 I. ANAMNEZA.

1. Date generale
Numele şi prenumele Negru Liubovi Fiodor
Virsta 18,08,1961, 57 ani
Domiciliul: adresă Căușeni, sat. Chircaiești
Starea civilă Văduvă
Locul de muncă IMSP CS “Tînatari” CS Chircaiești

Data şi ora: internării 16,05,19, 15:43

Diagnosticul instituției care a trimis: Pleurezie exudativă pe sg,etiologie
neprecizată.TBC? IR I-II
DZ.II decompensat, HTA III risc
adițional foarte înalt. ATC 2010

Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Pleurezie exudativă pe sg,etiologie

neprecizată.TBC? IR I-II
DZ.II decompensat, HTA III risc
adițional foarte înalt. ATC 2010
Diagnosticul clinic: Pleurezie exudativă pe sg,etiologie
neprecizată.TBC? IR I-II
DZ.II decompensat, HTA III risc
adițional foarte înalt. ATC 2010
Diagnosticul definitiv clinic: Pleurezie exudativă pe sg,etiologie
neprecizată.TBC? IR I-II
DZ.II decompensat, HTA III risc
adițional foarte înalt. ATC 2010
Grupa sanguina O(I) Rh +

1. Acuzele la internare
La momentul internării pacienta acuză: Tuse chinuitoare, cu expectorație neînsemnate de
culoare albă,dispnee de efort fizic moderat, scădere ponderală(aprox. 10 kg ultimile 2
săptămâni)
2. Istoricul actualei boli
• Se consideră bolnavă cu Bronșită cronică, internată primar în IFP. Menționează în
decembrie o viroză, cu sdr. Cataral, tratament ambulator. Starea de ameliorare nesemnificativă
cu persistența tusei.
• Stare cu agravare din 27,04,19, apare junghiul toracic pe sg., fatigabilitate.
• Pe data de 07,05,2019- 15.05,19 a fost spitalizată în SR Căușeni,cu diagnosticul de:
Pneumonie comunitară bilaterală, evoluție medie. Pleurezie pe sg. Dz tip II, HTA gr. II-III risc
ft înalt, Cardiopatie hipertensivă. IC II NYHA. (Tratament cu cefuroxim 1.5 gr.,ceftazidim
2,0, azimax.)
• Rx toracică din 16.05.2019: desen pulmonar accentuat, deformat, hilii pulmonari
denși, comparativ cu 13.05,19, reducerea neînsemnată a lichidului pleural.
• USG cav. Pleurală: pe sg. Lichid liber aprox. 120 ml, a fost efectuată puncția pleurală
pe sg.și evacuat 150 ml lichid hemoragic.
• Analiza lichidului pleural (exudat limfocitar 85%, neutrofile 10%, eozinofile 5%, fără
celule atipice).
• Biochimia lichinului pleural : glucoză 28- ser 26. prot tot 51 -ser74,LDH 699-SER
566, ADA 6,5- ser 7,0.
• Laborator l eucocitoză16,7- cu deviere spre sg 90%, trombocitoză755, limfopenie 8,
VSH35. Urea 10, glucoza 26, D-dimerii 2,54.
• Echo CG 16.04.19 Dilatarea moderată a AS. Hipertrofia concentrică neinsemnată a
miocardului VS suficientă.Fracția de ejecție 55%. Îngroșarea și îndurarea Ao ascendente,,,
valvei Ao, VM. Insuficiența VM gr I-II,VT gr. I-II, VP gr. I-II. Vao gr 0-I. Colecția pericardică
în cantități minime- 2mm.
• ECG 16.05.19: ritm sinusal cu 66-75 /min. AEC intermediară, P-Q prescurtat.
• Spirometria: 16,05,19VEMS 65%, FVC 70%, IT= 79, PEF= 46 %
• Se internează în FP 3 pentru DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT.
3. Istoricul vieţii bolnavului.
• Date biografice succinte: S-a născut în Căușeni. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani.
Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. În
copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Condiţiile de trai în
copilărie au fost satisfăcătoare. Alimentaţia – suficientă în cantitate, de 4-5 ori pe zi.
Consumul de lichide normal.Este văduvă are 3 copii
• Condiții de muncă: Începutul activităţii de muncă a fost la 18 de ani, în calitate de
asistentă medicală , condiţiile de muncă satisfăcătoare, cu respectarea regimului de muncă și
odihnă (cu unele excepții).
Antecedente personale fiziologice: pacienta a avut 3 sarcini programate.
• Deprinderi nocive: nu prezintă*.
• Antecedente personale patologice:DZ TIP II, decompensat de 10 ani, la moment
administrează insulină NPH 12 unități, insulină R 8 unități.
• HTA GR III, rist adițional ft înalt, tratament : enalapril 0.02 1 pastilă de 2 ori în zi ,
indap 2,5 o pastilă la ora 7:00.
• AVC -2010. Obezitate gr II, IMC= 32.
• Anamneza alergologică: ketanov
• Antecedente eredocolaterale: nu prezintă
I. DATELE OBIECTIVE

1. Examinarea clinică a bolnavului.

• Starea generală: gravitate medie .
• Cunoştinţa: clară.
• Atitudinea bolnavului: activă.
• Expresia feţii: obișnuită.
• Constituţia: tip constituţional - normostenic.
• Tegumentele:roz-pale cu elemente difuze maculo-papuloase hiperemiate ,cu diametrul
1-2 cm ,prepondeerent pe pielea corpului,membrelor.
• Mucoasele:curate,mucoasa cavității bucale nu este edemată,uvula de dimensiuni
normale.
• Părul: tipul pilozităţii feminin, starea părului – fragil.
• Unghiile:normale.
• Ţesutul celulo-adipos subcutanat: în exces
• Edeme:absente.
• Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia deasupra
orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
• Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența venelor jugulare
absente.
• Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari,
sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează. Dimensiunile, forma,
consistența corespund normelor. Este absentă concreșterea cu țesuturile ambiante și durerea la
palpare.
• Muşchii: bine dezvoltaţi, lipsa atrofiilor locale, lipsa îndurațiilor sau durerilor la
palparea acestora .
• Ţesutul osos: absența deformaţiilor, durerilor la palpare şi percuţie.
• Articulaţiile: de configurație normală, fara patologii. Mișcările in articulații – libere .
2. Aparatul respirator.
• Acuze: La momentul internării pacienta acuză: Tuse chinuitoare, cu expectorație
neînsemnate de culoare albă,dispnee de efort fizic moderat, scădere ponderală(aprox. 10 kg
ultimile 2 săptămâni)
•
• Inspecție:
- Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc.
- Aripile nazale nu participă în actul respirator.
- Vocea este neschimbată.
- Cutia toracică este simetrică, fosele rupra- și infraclaviculare nu sunt bombate.
- Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracțiile, proeminențele și
scapulae alatae sunt absente.
- Tipul respirației este mixt cu amplitudine ritmică..
- Frecvența respirației – 19/min.
• Palpația:
• Elasticitatea hemitoracelor este păstrată din ambele părți, vibrația vocală se transmite
uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.
Percutia comparativă si topografică: Percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar
pulmonar.
Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.
Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII.
Banda Kroening - 6 cm.

Limitele inferioare ale plămînilor:

Drept Stîng
Linia Coasta VI Pînă la coasta IV
medioclaviculară
Linia axilară Coasta VII Coasta VIII
anterioară
Linia axilară Spaţiul i/c IX Coasta X
posterioară
Linia scapulară Coasta IX-X Coasta X
Linia paravertebrală La nivelul proces. ------//----
Spinos al vertebei
T. XII
• Auscultaţia: Auscultativ în pulmoni murmur vezicular diminuat, pe sg. Bazal abolit. Sa
O2 96 %, FR= 19/min.

3. Aparatul cardiovascular
• Acuze: Dispnee, palpitații și alte senzații neplăcute în regiunea cordului, dureri în
regiunea precordială și hemoptizie – absente.
• Inspecţia.
- Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian, turgescenţa
venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsația regiunii inimii și epigastrului – negativă.
• Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 1,5cm spre stînga, aria,
amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului (freamătul sistolic,
diastolic, freamăt pericardiac) și a vaselor mari nu se atestă.
• Percuţia.
• Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara – la nivelul coastei III.
• Limitele matitatii absolute:
Dreapta – marginea dreapta a sternului;
Stinga – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara – la nivelul coastei III.
• Diametrul fasciculului vascular – 6 cm.
• Configuratia cardio-vasculara:

Dreapta Stinga
 I sp. int Linia sternala dreaptă 1cm lateral de linia sternală stîngă
al II sp.int. Linia sternala dreaptă 1,2cm lateral de linia sternală stîngă
al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia 1,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al IV sp.int. 2 cm lateral de linia 2,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al V sp.int. 2 cm lateral de linia 0,5cm medial de linia
sternală dreaptă medioclaviculară stîngă

Auscultaţia. Zgomotelor cardiace: în focarul mitral, aortic, în spaţiul intercostal II

din dreapta, din stînga sternului, la baza apendicelui xifoid, în apex - clare, ritmice, cu
caracteristici satisfăcătoare. FCC-84/min.
Tensiunea arterială – 135/90 mmHg.

• Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis pedis şi tibialis
posterior – la piciorul stîng, la piciorul drept e slab perceptibilă). Pe artera radială puls ritmic,
plin, tensiunea şi amplituda identice la ambele mîini, cu frecvenţa 78/min, deficit de puls nu se
determină. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi
suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determină dilatări varicoase . Semnul Voscresenski pozitiv.
4. Aparatul digestiv.
Acuzele nu prezintă
- Apetitul:bun.
- Deglutiția:liberă.
- Setea: cantitatea de lichide băută decurs de o zi,2l.
- Slăbirea:nu prezintă.
- Scaunul: o dată pe zi.
Inspecţia.
- Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare roz-
pală, curată. Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
- Proeminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos nu se decelează.
- Limba umedă .
- Dinţii: carii dentare dentară prezente pe alocuri.
- Abdomenul: Abdomenul moale, indolor la palpare, mărit în volum.
Palpaţia.
Palpaţia superficială: epigastru,hipocondrii-prezența durerii/prezența încordării musculare în
regiunea epigastrică,hipocondrii. .
Palpaţia profundă:durere la palparea stomacului.
Percuţia. Timpanism generalizat, cu prezenta matitatii limitate in regiunile epigastrica si
hipocondrul drept.
Auscultaţia. Garguimente intestinale moderate,partial intensificate.
Pancreasul

Palparea: consistență dură, zona pancreatico-duodenală sensibilă.

Ficatul

Inspecția-lipsa modificărilor.
Percutia după Kurlov - dimensiunile 12*10*8 cm.
Palparea-mariginea inferioară rotundă,consitența moale, amplasată la nivelul rebordului
costal drept.
- Vezica biliara lipsește.
- Splina: dimensiuni la percuție 7*6 cm
5. Sistemul urinar.
Acuze: Nu acuză dereglări. Prezența edemelor la nivelul buzelor,pleoapelor.
Micțiunile: Libere, fără dureri și fără arsuri. Jetul urinar neîntrerupt, nu se constată retenție.
Urina are culoare obișnuită.
Palparea rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavei nu se palpeaza;
senzaţia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament – negativ bilateral.
Percuţia. Simptomul Jordano - negativ.

6. Sistemul genital.
Fără particularități patologice.

7. Sistemul endocrin.
Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip masculin, obișnuit. Lipsa
erupțiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip feminin.
Palpaprea. Glanda tiroidă nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoză, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat,
sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.

8. Sistemul nervos.
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de
evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reală. Se remarcă o încordare
nervoasă.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fără devieri de la normă.
Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfăcătoare.
II. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.
În baza acuzelor:
La momentul internării pacienta acuză: Tuse chinuitoare, cu expectorație neînsemnate de
culoare albă,dispnee de efort fizic moderat, scădere ponderală(aprox. 10 kg ultimile 2
săptămâni)Precum și ăn baza istoricul actualei boli
Se consideră bolnavă cu Bronșită cronică, internată primar în IFP. Menționează în
decembrie o viroză, cu sdr. Cataral, tratament ambulator. Starea de ameliorare nesemnificativă
cu persistența tusei.
Stare cu agravare din 27,04,19, apare junghiul toracic pe sg., fatigabilitate.
Pe data de 07,05,2019- 15.05,19 a fost spitalizată în SR Căușeni,cu diagnosticul de:
Pneumonie comunitară bilaterală, evoluție medie. Pleurezie pe sg. Dz tip II, HTA gr. II-III risc
ft înalt, Cardiopatie hipertensivă. IC II NYHA. (Tratament cu cefuroxim 1.5 gr.,ceftazidim
2,0, azimax.)
• Rx toracică din 16.05.2019: desen pulmonar accentuat, deformat, hilii pulmonari denși,
comparativ cu 13.05,19, reducerea neînsemnată a lichidului pleural.
• USG cav. Pleurală: pe sg. Lichid liber aprox. 120 ml, a fost efectuată puncția pleurală
pe sg.și evacuat 150 ml lichid hemoragic.
• Analiza lichidului pleural (exudat limfocitar 85%, neutrofile 10%, eozinofile 5%, fără
celule atipice).
• Biochimia lichinului pleural : glucoză 28- ser 26. prot tot 51 -ser74,LDH 699-SER 566,
ADA 6,5- ser 7,0.
• Laborator leucocitoză16,7- cu deviere spre sg 90%, trombocitoză755, limfopenie 8,
VSH35. Urea 10, glucoza 26, D-dimerii 2,54.
• Echo CG 16.04.19 Dilatarea moderată a AS. Hipertrofia concentrică neinsemnată a
miocardului VS suficientă.Fracția de ejecție 55%. Îngroșarea și îndurarea Ao ascendente,,,
valvei Ao, VM. Insuficiența VM gr I-II,VT gr. I-II, VP gr. I-II. Vao gr 0-I. Colecția pericardică
în cantități minime- 2mm.
• ECG 16.05.19: ritm sinusal cu 66-75 /min. AEC intermediară, P-Q prescurtat.
• Spirometria: 16,05,19VEMS 65%, FVC 70%, IT= 79, PEF= 46 %
Se internează în FP 3 pentru DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT.
Se pune diagnosticul prezumtiv de:Pleurezie exudativă pe sg, de etiologie neprecizată.TBC?
IR I-II.DZ.II decompensat, HTA III risc adițional foarte înalt. AVC 2010.

III Planul investigațiilor

1. Analiza biochimica a singelui 17,05,19
Rezultatu Norma
l
ALAT 21 0-42 U/L
COLESTEROL 6,69, 0-5,2 mmol/l(SER)
TOTAL CRESC
ASAT 14 0-37 U/L
Bilirubina 7,6 0-18,8 mmol/l
creatinina 91 44-100 umol/l
Fosfataza alcalină 172 0-240 U/L
ADA - 0-26 mmol/l
GGTP 42 9-47 U/L
LDH 380,7 0-450 U/L
LIPAZA - 0-60 U/L
K - 3,5-5,5 mmol/l
PROBA CU TIMOL 0,5 0-4
Proteina totală 64,5, scaz 65-85 g/l
Na - -mmol
TAG 2,03 0-1,88 mmol/l
uree 9,1 ,5-8,3mmol/l

Profil glicemic Rezultatul Norma

Proba I 18,49 3,5-5,9 MMOL/L
Proba II 17,79
Proba III 17,32
Hemoleucograma
HB 12
Er 4,1
Indice de cul 88
Leucocite 12,6, cresc
Segm 84, cresc
limfocite 12, scaz
Monocie 4
TRombocite 410, cresc
VSH 26, cresc
Proteina C reactivă 24, cresc

Rezultat : Glicemia crescută,pe fon de DZ decompensat.

2. Analiza urinei

Rezultatul Norma
Cantitatea 40ml (Urina)
CULOAREA GALBENă (Urina)
DENSITATEA 1010 (Urina)
REACȚIA Acidă Negativ*g/l(Urin
a)
Glucoză +++
TRANSPARENȚA transp (Urina)
EPITELIU PLAT Puțin (Urina)
LEUCOCITE 08.10.19 (Urina)
MUCOZITĂȚI ++ (Urina)
Celule levuri ++
Proba NECIPORENKO
Leucocite 3000, cresc 0-2000*10^6/L

Analiza Sputei
Culoare surie
Caracter mucos
Consistență vâscos
Epiteliu plat moderat
Leucocite c/mică (sputa )
Neutrofile 100,00%
Levuri +
Alta floră mixtă
EXAMENUL LICHIDELOR
LEURAL
Nume lichid pleural
Cantitate 50 ml
culoare galb
transparența tulbure
Reacția Rivalt +++
Densitatea relativă 1020
ER c/mare In C/V
Leuc c/mare In c/v
neutrof 8 %
limfoc 89 %
eozinof 3 %
Celule mezoteliale c/mici

• Echo CG 16.04.19 Dilatarea moderată a AS. Hipertrofia concentrică neinsemnată a

miocardului VS suficientă.Fracția de ejecție 55%. Îngroșarea și îndurarea Ao ascendente,,,
valvei Ao, VM. Insuficiența VM gr I-II,VT gr. I-II, VP gr. I-II. Vao gr 0-I. Colecția pericardică
în cantități minime- 2mm.
• ECG 16.05.19: ritm sinusal cu 66-75 /min. AEC intermediară, P-Q prescurtat.
• Spirometria: 16,05,19VEMS 65%, FVC 70%, IT= 79, PEF= 46 %
• AB- grama
III. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnostic diferențial : Pleurezia liberă în marea cavitate:

•pneumonia lobului inferior;
•atelectazia lobului inferior;
•pahipleurita întinsă;
•neoplasmul bronhopulmonar masiv;
•pericardita exsudativă masivă;
•chistul hidatic voluminos la baza pulmonului;
Pleurezia închistată:
•apicală: sindromul Pancoast Tobias (cancerul de vârf pulmonar), pahipleurită apicală;
•diagragmatică: chist hidatic bazal, pareză la nivelul diagragmului, abces subfrenic;
•mediastinală: limfoame, timoame, afecțiuni ce determină apariția unui sindrom mediastinal;
•costo – marginală: atelectazie, pneumonie, tumori benigne;
•interlobară: chist hidatic, tumori.

IV. DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza acuzelor:La momentul internării pacienta acuză: Tuse chinuitoare, cu expectorație
neînsemnate de culoare albă,dispnee de efort fizic moderat, scădere ponderală(aprox. 10 kg
ultimile 2 săptămâni)Precum și ăn baza istoricul actualei boli
Se consideră bolnavă cu Bronșită cronică, internată primar în IFP. Menționează în
decembrie o viroză, cu sdr. Cataral, tratament ambulator. Starea de ameliorare nesemnificativă
cu persistența tusei.
Stare cu agravare din 27,04,19, apare junghiul toracic pe sg., fatigabilitate.
Pe data de 07,05,2019- 15.05,19 a fost spitalizată în SR Căușeni,cu diagnosticul de:
Pneumonie comunitară bilaterală, evoluție medie. Pleurezie pe sg. Dz tip II, HTA gr. II-III risc
ft înalt, Cardiopatie hipertensivă. IC II NYHA. (Tratament cu cefuroxim 1.5 gr.,ceftazidim
2,0, azimax.)
• Rx toracică din 16.05.2019: desen pulmonar accentuat, deformat, hilii pulmonari denși,
comparativ cu 13.05,19, reducerea neînsemnată a lichidului pleural.
• USG cav. Pleurală: pe sg. Lichid liber aprox. 120 ml, a fost efectuată puncția pleurală
pe sg.și evacuat 150 ml lichid hemoragic.
• Analiza lichidului pleural (exudat limfocitar 85%, neutrofile 10%, eozinofile 5%, fără
celule atipice).
• Biochimia lichinului pleural : glucoză 28- ser 26. prot tot 51 -ser74,LDH 699-SER 566,
ADA 6,5- ser 7,0.
• Laborator leucocitoză16,7- cu deviere spre sg 90%, trombocitoză755, limfopenie 8,
VSH35. Urea 10, glucoza 26, D-dimerii 2,54.
• Echo CG 16.04.19 Dilatarea moderată a AS. Hipertrofia concentrică neinsemnată a
miocardului VS suficientă.Fracția de ejecție 55%. Îngroșarea și îndurarea Ao ascendente,,,
valvei Ao, VM. Insuficiența VM gr I-II,VT gr. I-II, VP gr. I-II. Vao gr 0-I. Colecția pericardică
în cantități minime- 2mm.
• ECG 16.05.19: ritm sinusal cu 66-75 /min. AEC intermediară, P-Q prescurtat.
• Spirometria: 16,05,19VEMS 65%, FVC 70%, IT= 79, PEF= 46 %
Pe baaza investigațiilor
1. Analiza biochimica a singelui 17,05,19
Rezultatu Norma
l
ALAT 21 0-42 U/L
COLESTEROL 6,69, 0-5,2 mmol/l(SER)
TOTAL CRESC
ASAT 14 0-37 U/L
Bilirubina 7,6 0-18,8 mmol/l
creatinina 91 44-100 umol/l
Fosfataza alcalină 172 0-240 U/L
ADA - 0-26 mmol/l
GGTP 42 9-47 U/L
LDH 380,7 0-450 U/L
LIPAZA - 0-60 U/L
K - 3,5-5,5 mmol/l
PROBA CU TIMOL 0,5 0-4
Proteina totală 64,5, scaz 65-85 g/l
Na - -mmol
TAG 2,03 0-1,88 mmol/l
uree 9,1 ,5-8,3mmol/l

Profil glicemic Rezultatul Norma

Proba I 18,49 3,5-5,9 MMOL/L
Proba II 17,79
Proba III 17,32
Hemoleucograma
HB 12
Er 4,1
Indice de cul 88
Leucocite 12,6, cresc
Segm 84, cresc
limfocite 12, scaz
Monocie 4
TRombocite 410, cresc
VSH 26, cresc
Proteina C reactivă 24, cresc

Rezultat : Glicemia crescută,pe fon de DZ decompensat.

2. Analiza urinei
 Rezultatul Norma
Cantitatea 40ml (Urina)
CULOAREA GALBENă (Urina)
DENSITATEA 1010 (Urina)
REACȚIA Acidă Negativ*g/l(Urin
a)
Glucoză +++
TRANSPARENȚA transp (Urina)
EPITELIU PLAT Puțin (Urina)
LEUCOCITE 08.10.19 (Urina)
MUCOZITĂȚI ++ (Urina)
Celule levuri ++
Proba NECIPORENKO
Leucocite 3000, cresc 0-2000*10^6/L

Analiza Sputei
Culoare surie
Caracter mucos
Consistență vâscos
Epiteliu plat moderat
Leucocite c/mică (sputa )
Neutrofile 100,00%
Levuri +
Alta floră mixtă
EXAMENUL LICHIDELOR
LEURAL
Nume lichid pleural
Cantitate 50 ml
culoare galb
transparența tulbure
Reacția Rivalt +++
Densitatea relativă 1020
ER c/mare In C/V
Leuc c/mare In c/v
neutrof 8 %
limfoc 89 %
eozinof 3 %
Celule mezoteliale c/mici
 • Echo CG 16.04.19 Dilatarea moderată a AS. Hipertrofia concentrică neinsemnată a
miocardului VS suficientă.Fracția de ejecție 55%. Îngroșarea și îndurarea Ao ascendente,,,
valvei Ao, VM. Insuficiența VM gr I-II,VT gr. I-II, VP gr. I-II. Vao gr 0-I. Colecția pericardică
în cantități minime- 2mm.
• ECG 16.05.19: ritm sinusal cu 66-75 /min. AEC intermediară, P-Q prescurtat.
• Spirometria: 16,05,19VEMS 65%, FVC 70%, IT= 79, PEF= 46 %
• AB- grama
Diagnostic CLINIC :Pleurezie exudativă pe sg,etiologie neprecizată.TBC? IR I-IIDZ.II
decompensat, HTA III risc adițional foarte înalt. ATC 2010.

V. TRATAMENT
• repaus la pat (mai ales în episoadele febrile);
• temperatură adecvată ambientală;
• camera trebuie să fie bine aerisită;
• regim alimentar hipercaloric, bogat vitaminizat, iniţial hidro –
TRATAMENT zaharat, ulterior diversificat;
IGIENO-DIETETIC • igienă bucală riguroasă;
• igiena pielii (mai ales la pacienţii cu transpiraţii profuze);
• kinetoterapie respiratorie;
• tratament simptomatic (antalgice, antipiretice, antitusive sau
expectorante).
• Antibiotice conform AB-gramei.
• pleurezia în cantități mari (peste 2000 – 2500ml) are recomandare de
drenare a fluidului prin puncție pleurală, dar până în 1000 -1500 ml
per puncție;
• în formele de pleurezii parapneumonice în care nu se poate obţine o
evacuare corectă a lichidului pleural cu ajutorul tehnicilor clasice;
• pentru realizarea pleurodezei (stimularea simfizei pleurale pentru a
preveni refacerea lichidului pleural în pleureziile maligne cu refacere
Tratament chirurgical rapidă) cu ajutorul toracoscopiei video-asistate: are avantajul de a
insufla talc direct pe suprafaţa pleurală faţă de metoda clasică, de a
injecta soluţia ce conţine talc în spaţiul pleural;
• decorticare pulmonară – în formele de pahipleurită extinsă care
determină disfuncţie ventilatorie restrictivă severă;
• implantarea de shunt-uri pleuro – peritoneale în pleureziile
recurente sau în cazul pleureziilor chiloase (soluţie terapeutică de
rezervă).

Zilnice
21,05,19
Starea generală a pacientei de gravitate medie, afebrilă.
Acuze: tuse chinuitoare cu expectorație neînsemnată de culoare albă,
disnee în repaos, discomfort în regiunea toracică, astenie, fatigabilitate.
Hemodinamic : TA= 130/90 mmHg. FR= 20/min, PS=89/min. SaO2=
95%.
Din istoricul bolii: Se consideră bolnavă cu Bronșită cronică, internată primar în IFP.
Menționează în decembrie o viroză, cu sdr. Cataral, tratament ambulator. Starea de ameliorare
nesemnificativă cu persistența tusei.
• Stare cu agravare din 27,04,19, apare junghiul toracic pe sg., fatigabilitate.
• Pe data de 07,05,2019- 15.05,19 a fost spitalizată în SR Căușeni,cu diagnosticul de:
Pneumonie comunitară bilaterală, evoluție medie. Pleurezie pe sg. Dz tip II, HTA gr. II-III risc
ft înalt, Cardiopatie hipertensivă. IC II NYHA. (Tratament cu cefuroxim 1.5 gr.,ceftazidim
2,0, azimax.)
• Rx toracică din 16.05.2019: desen pulmonar accentuat, deformat, hilii pulmonari
denși, comparativ cu 13.05,19, reducerea neînsemnată a lichidului pleural.
• USG cav. Pleurală: pe sg. Lichid liber aprox. 120 ml, a fost efectuată puncția pleurală
pe sg.și evacuat 150 ml lichid hemoragic.
• Analiza lichidului pleural (exudat limfocitar 85%, neutrofile 10%, eozinofile 5%, fără
celule atipice).
• Biochimia lichinului pleural : glucoză 28- ser 26. prot tot 51 -ser74,LDH 699-SER
566, ADA 6,5- ser 7,0.
• Laborator leucocitoză16,7- cu deviere spre sg 90%, trombocitoză755, limfopenie 8,
VSH35. Urea 10, glucoza 26, D-dimerii 2,54.
• Echo CG 16.04.19 Dilatarea moderată a AS. Hipertrofia concentrică neinsemnată a
miocardului VS suficientă.Fracția de ejecție 55%. Îngroșarea și îndurarea Ao ascendente,,,
valvei Ao, VM. Insuficiența VM gr I-II,VT gr. I-II, VP gr. I-II. Vao gr 0-I. Colecția pericardică
în cantități minime- 2mm.
• ECG 16.05.19: ritm sinusal cu 66-75 /min. AEC intermediară, P-Q prescurtat.
• Spirometria: 16,05,19VEMS 65%, FVC 70%, IT= 79, PEF= 46 %
• Spută Baar, Gxpert
10,04,19,- negativ
16,05,19- negativ
20,05,19- negativ
Lichid pleural Baar, Gxpert
16,05,19 neg
20,05,19-neg
FBS 18,05,19
Traheea forma obișnuită, pintenul traheal cu tracție ușoară spre sg. Ascuțit medial.
Pe dreapta mucoasa rozată, secreții nu prezintă. Orificiile ovale.Pe sg. Bronhia
primară în special medial-hiperemie, îngroșarea mucoasei. Desen vascular șters.
Lob superior pe sg. Neschimbat, bronhiile bazale forma rotundă, în tuse
prolabarea pereților gr II-III, hiperemie difuză. Secret aspirat la Baar, Gxpert,
BACTEC, FL II.
Concluzie : Endobroșită catarală pe sg.
Pacienta cunoscută cu DZ tip II din 2010, din 07,05,19 tranferată de la terapia
perorală la insulină
Consultația endocrinologului 18,05,19
Profil glicemic : ora 8:00- 18 mmol/l
ora 14:00- 17 mmol/l
ora 18:00-17 mmol/l
Diagnostic : Dz tip II. Obezitate gr II.
Recomandări:
Dietă
Ins. NPH 7:00- 18 unit
22:00- 8 unit
Ins. R – 8:00- 6 unit
14:00- 8 unit
18:00- 6 unit
Cu 30 min până la dejun, prînz, cină.
Diagnostic CLINIC :Pleurezie exudativă pe sg,etiologie neprecizată.TBC? IR I-
IIDZ.II decompensat, HTA III risc adițional foarte înalt.Obezitate gr II. Stare
după AVC 2010.

VI. Epicriza
Numele şi prenumele Negru Liubovi Fiodor
Virsta 18,08,1961, 57 ani
Domiciliul: adresă Căușeni, sat. Chircaiești
Starea civilă Văduvă
Locul de muncă IMSP CS “Tînatari” CS Chircaiești

Data şi ora: internării 16,05,19, 15:43

Diagnosticul instituției care a trimis:
Diagnosticul la intenare (prezumptiv):
Pleurezie exudativă pe sg,etiologie
neprecizată.TBC? IR I-II
DZ.II decompensat, HTA III risc
adițional foarte înalt. OBEZITATE GR II.
Stare după AVC 2010
Pleurezie exudativă pe sg,etiologie
neprecizată.TBC? IR I-II
DZ.II decompensat, HTA III risc
 adițional foarte înalt. OBEZITATE GR II.
Stare după AVC 2010
Diagnosticul clinic: Pleurezie exudativă pe sg,etiologie
neprecizată.TBC? IR I-II
DZ.II decompensat, HTA III risc
adițional foarte înalt. OBEZITATE GR II.
Stare după AVC 2010
Diagnosticul definitiv clinic: Pleurezie exudativă pe sg,etiologie
neprecizată.TBC? IR I-II
DZ.II decompensat, HTA III risc
adițional foarte înalt. OBEZITATE GR II.
Stare după AVC 2010
În baza acuzelor:La momentul internării pacienta acuză: Tuse chinuitoare, cu expectorație
neînsemnate de culoare albă,dispnee de efort fizic moderat, scădere ponderală(aprox. 10 kg
ultimile 2 săptămâni)
Precum și ăn baza istoricul actualei boli
• Se consideră bolnavă cu Bronșită cronică, internată primar în IFP. Menționează în
decembrie o viroză, cu sdr. Cataral, tratament ambulator. Starea de ameliorare nesemnificativă
cu persistența tusei.
• Stare cu agravare din 27,04,19, apare junghiul toracic pe sg., fatigabilitate.
• Pe data de 07,05,2019- 15.05,19 a fost spitalizată în SR Căușeni,cu diagnosticul de:
Pneumonie comunitară bilaterală, evoluție medie. Pleurezie pe sg. Dz tip II, HTA gr. II-III risc
ft înalt, Cardiopatie hipertensivă. IC II NYHA. (Tratament cu cefuroxim 1.5 gr.,ceftazidim
2,0, azimax.)
• Rx toracică din 16.05.2019: desen pulmonar accentuat, deformat, hilii pulmonari
denși, comparativ cu 13.05,19, reducerea neînsemnată a lichidului pleural.
• USG cav. Pleurală: pe sg. Lichid liber aprox. 120 ml, a fost efectuată puncția pleurală
pe sg.și evacuat 150 ml lichid hemoragic.
• Analiza lichidului pleural (exudat limfocitar 85%, neutrofile 10%, eozinofile 5%, fără
celule atipice).
• Biochimia lichinului pleural : glucoză 28- ser 26. prot tot 51 -ser74,LDH 699-SER
566, ADA 6,5- ser 7,0.
• Laborator leucocitoză16,7- cu deviere spre sg 90%, trombocitoză755, limfopenie 8,
VSH35. Urea 10, glucoza 26, D-dimerii 2,54.
• Echo CG 16.04.19 Dilatarea moderată a AS. Hipertrofia concentrică neinsemnată a
miocardului VS suficientă.Fracția de ejecție 55%. Îngroșarea și îndurarea Ao ascendente,,,
valvei Ao, VM. Insuficiența VM gr I-II,VT gr. I-II, VP gr. I-II. Vao gr 0-I. Colecția pericardică
în cantități minime- 2mm.
• ECG 16.05.19: ritm sinusal cu 66-75 /min. AEC intermediară, P-Q prescurtat.
• Spirometria: 16,05,19VEMS 65%, FVC 70%, IT= 79, PEF= 46 %
Planul investigațiilor
1. Analiza biochimica a singelui 17,05,19
Rezultatu Norma
l
ALAT 21 0-42 U/L
COLESTEROL 6,69, 0-5,2 mmol/l(SER)
TOTAL CRESC
ASAT 14 0-37 U/L
Bilirubina 7,6 0-18,8 mmol/l
creatinina 91 44-100 umol/l
Fosfataza alcalină 172 0-240 U/L
ADA - 0-26 mmol/l
GGTP 42 9-47 U/L
LDH 380,7 0-450 U/L
LIPAZA - 0-60 U/L
K - 3,5-5,5 mmol/l
PROBA CU TIMOL 0,5 0-4
Proteina totală 64,5, scaz 65-85 g/l
Na - -mmol
TAG 2,03 0-1,88 mmol/l
uree 9,1 ,5-8,3mmol/l

Profil glicemic Rezultatul Norma

Proba I 18,49 3,5-5,9 MMOL/L
Proba II 17,79
Proba III 17,32
Hemoleucograma
HB 12
Er 4,1
Indice de cul 88
Leucocite 12,6, cresc
Segm 84, cresc
limfocite 12, scaz
Monocie 4
TRombocite 410, cresc
VSH 26, cresc
Proteina C reactivă 24, cresc

Rezultat : Glicemia crescută,pe fon de DZ decompensat.

2. Analiza urinei

Rezultatul Norma
Cantitatea 40ml (Urina)
CULOAREA GALBENă (Urina)
DENSITATEA 1010 (Urina)
REACȚIA Acidă Negativ*g/l(Urin
a)
Glucoză +++
TRANSPARENȚA transp (Urina)
EPITELIU PLAT Puțin (Urina)
LEUCOCITE 08.10.19 (Urina)
MUCOZITĂȚI ++ (Urina)
Celule levuri ++
Proba NECIPORENKO
Leucocite 3000, cresc 0-2000*10^6/L

Analiza Sputei
Culoare surie
Caracter mucos
Consistență vâscos
Epiteliu plat moderat
Leucocite c/mică (sputa )
Neutrofile 100,00%
Levuri +
Alta floră mixtă
EXAMENUL LICHIDELOR
LEURAL
Nume lichid pleural
Cantitate 50 ml
culoare galb
transparența tulbure
Reacția Rivalt +++
Densitatea relativă 1020
ER c/mare In C/V
Leuc c/mare In c/v
neutrof 8 %
limfoc 89 %
eozinof 3 %
Celule mezoteliale c/mici
 • Echo CG 16.04.19 Dilatarea moderată a AS. Hipertrofia concentrică neinsemnată a
miocardului VS suficientă.Fracția de ejecție 55%. Îngroșarea și îndurarea Ao ascendente,,,
valvei Ao, VM. Insuficiența VM gr I-II,VT gr. I-II, VP gr. I-II. Vao gr 0-I. Colecția pericardică
în cantități minime- 2mm.
• ECG 16.05.19: ritm sinusal cu 66-75 /min. AEC intermediară, P-Q prescurtat.
• Spirometria: 16,05,19VEMS 65%, FVC 70%, IT= 79, PEF= 46 %
AB- grama
• Spută Baar, Gxpert
10,04,19,- negativ
16,05,19- negativ
20,05,19- negativ
Lichid pleural Baar, Gxpert
16,05,19 neg
20,05,19-neg
FBS 18,05,19
Traheea forma obișnuită, pintenul traheal cu tracție ușoară spre sg. Ascuțit medial.
Pe dreapta mucoasa rozată, secreții nu prezintă. Orificiile ovale.Pe sg. Bronhia
primară în special medial-hiperemie, îngroșarea mucoasei. Desen vascular șters.
Lob superior pe sg. Neschimbat, bronhiile bazale forma rotundă, în tuse
prolabarea pereților gr II-III, hiperemie difuză. Secret aspirat la Baar, Gxpert,
BACTEC, FL II.
Concluzie : Endobroșită catarală pe sg.
Pacienta cunoscută cu DZ tip II din 2010, din 07,05,19 tranferată de la terapia
perorală la insulină
Consultația endocrinologului 18,05,19
Profil glicemic : ora 8:00- 18 mmol/l
ora 14:00- 17 mmol/l
ora 18:00-17 mmol/l
Diagnostic : Dz tip II. Obezitate gr II.
Recomandări:
Dietă
Ins. NPH 7:00- 18 unit
22:00- 8 unit
Ins. R – 8:00- 6 unit
14:00- 8 unit
18:00- 6 unit
Cu 30 min până la dejun, prînz, cină.
Diagnostic CLINIC :Pleurezie exudativă pe sg,etiologie neprecizată.TBC? IR I-IIDZ.II
decompensat, HTA III risc adițional foarte înalt.Obezitate gr II.Stare după AVC 2010.
 TRATAMENT
• repaus la pat (mai ales în episoadele febrile);
• temperatură adecvată ambientală;
• camera trebuie să fie bine aerisită;
• regim alimentar hipercaloric, bogat vitaminizat, iniţial hidro –
TRATAMENT zaharat, ulterior diversificat;
IGIENO-DIETETIC • igienă bucală riguroasă;
• igiena pielii (mai ales la pacienţii cu transpiraţii profuze);
• kinetoterapie respiratorie;
• tratament simptomatic (antalgice, antipiretice, antitusive sau
expectorante).
• Antibiotice conform AB-gramei.
• pleurezia în cantități mari (peste 2000 – 2500ml) are recomandare de
drenare a fluidului prin puncție pleurală, dar până în 1000 -1500 ml
per puncție;
• în formele de pleurezii parapneumonice în care nu se poate obţine o
evacuare corectă a lichidului pleural cu ajutorul tehnicilor clasice;
• pentru realizarea pleurodezei (stimularea simfizei pleurale pentru a
preveni refacerea lichidului pleural în pleureziile maligne cu refacere
Tratament chirurgical rapidă) cu ajutorul toracoscopiei video-asistate: are avantajul de a
insufla talc direct pe suprafaţa pleurală faţă de metoda clasică, de a
injecta soluţia ce conţine talc în spaţiul pleural;
• decorticare pulmonară – în formele de pahipleurită extinsă care
determină disfuncţie ventilatorie restrictivă severă;
• implantarea de shunt-uri pleuro – peritoneale în pleureziile
recurente sau în cazul pleureziilor chiloase (soluţie terapeutică de
rezervă).

VII.Prognostic
Se recomandă supravegherea medicului de familie, Cardiologului, Endocrinologul.
Prognosticul este rezervat, în funcție de receptivitatea pacientei la tratament, precum și
sârguința sa.