1.ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ASUPRA DINŢILOR
SUPRAPROTEZAREA TOTALĂ AMOVIBILĂ PE
RESTANŢI PREZENŢI PE UN SINGUR MAXILAR –
PENTRU RESTURILE RADICULARE
Atitudinea terapeutică faţă de resturile radiculare va fi
următoarea:
1. În cazul în care pe arcadă mai persistă resturi
radiculare netratabile, se va recurge la extracţia acestora.
Excepţie de la această regulă fac bolnavii cu o stare
generală bună, dar cu câmpuri protetice deficitare, unde se
urmăreşte menţinerea lor pentru ameliorarea şi
stabilizarea temporară a protezei mandibulare, urmând ca
extracţia să fie practicată după terminarea perioadei de
acomodare.
2.Atunci când resturile radiculare persistente sunt
recuperabile, cu posibilităţi de tratament endodontic,
acestea se pot menţine, în vederea păstrării unei arcade
alveolare de înălţime optimă, ce va stimulată funcţional
(se reduce mult atrofia crestelor alveolare).
a. La maxilarul superior, rădăcinile se menţin în măsura
în care prezenţa lor oferă condiţii mai bune de stabilitate a
piesei protetice. Adeseori, particularităţile morfo-
funcţionale favorabile ale câmpului protetic maxilar, pot
conduce la decizia de extracţie al ultimelor 1-3 rădăcini,
deoarece o bună adeziune şi succiune, oferite de
întinderea şi relieful câmpului protetic maxilar edentat
total, pot să contribuie într-o mai mare măsură, la
stabilitatea protezelor, decât unele sisteme de ancorare.
Indicaţia de conservare a resturilor radiculare este
oportună şi în cazul unor câmpuri protetice ce prezintă o
tendinţă accentuată de atrofie şi rezorbţie a crestelor
alveolare, contribuind la creşterea stabilităţii protezelor.
b. Foarte importantă este menţinerea acestor resturi la
mandibulă, mai ales dacă acestea sunt prezente în zona
anterioară a arcadei.
Se poate practica unul dintre următoarele procedee:
 acoperirea restului radicular cu un dispozitiv protetic
sub formă de capă, după tratamentul endodontic corect şi
apoi protezare totală tip overlay (supraprotezare pe dinţi
restanţi); practic se realizează o telescopare a bazei
protezei peste elementele odonto-parodontale restante, în
scopul reducerii ratei de rezorbţie alveolară.
Ca sisteme de protecţie a resturilor radiculare se pot
folosi: capa metalică simplă, capa şi falsul bont metalic,
capa cu matrice elastică, culise ceka, bare de fricţiune.
Peste aceste elemente va culisa proteza totală.
 reducerea restului radicular la nivelul crestei alveolo-
dentare şi tratament amovibil peste acesta. Este o metodă
care trebuie utilizată doar tranzitoriu, până la definitivarea
tratamentului.
 frezarea restului radicular până în cavitatea alveolară,
urmată de decolarea unor lambouri laterale, avivarea
marginilor şi suturarea acestora peste alveola rămasă cu
fragmentul radicular. Motivaţia unui astfel de act
terapeutic este legată de încetinirea ratei de rezorbţie a
crestei alveolare care continuă să fie stimulată funcţional.
Metoda nu este totuşi indicată, deoarece pot surveni
accidente inflamatorii extrem de neplăcute.
În concluzie, singura metodă corespunzătoare este
tratamentul corect endodontic al resturilor radiculare şi
acoperirea lor cu cape metalice de protecţie, tratamentul
amovibil realizându-se în genul protezării overlay.
2.ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ASUPRA DINŢILOR
RESTANŢI PREZENŢI PE UN SINGUR MAXILAR –
PENTRU DINTI INTREGI
Atitudinea terapeutică faţă de dinţii integri:
1. Prezenţa 1-3 dinţi restanţi pe arcadă, ce prezintă o
mobilitate patologică presupune atitudini terapeutice
diferite în funcţie de localizarea lor maxilară:
a. la maxilarul superior se poate recurge la extracţia lor
cu mai multă uşurinţă, deoarece menţinerea şi stabilitatea
unei proteze totale va fi mult mai bună, faţă de cea a unei
proteze parţial amovibile ancorate pe dinţii
parodontopatici existenţi;
b. la mandibulă, dimpotrivă, se impune ca necesitate
absolută, păstrarea dinţilor restanţi ce prezintă un anumit
grad de mobilitate patologică, chiar dacă se anticipează o
persistenţă de scurtă durată a acestora pe arcadă. Această
atitudine terapeutică este cu atât mai indicată, cu cât,
pacientul se află la prima lui protezare amovibilă,
ajutându-l sa se acomodeze mai uşor cu proteza.
2. Când pe arcadă persistă unităţi odonto-
parodontale integre, la baza atitudinii noastre terapeutice
vor sta două concepţii: concepţia mecanică şi concepţia
biologică. Se va prefera una sau alta dintre aceste
concepţii, în mod individualizat, de la caz la caz, în
funcţie de o serie de criterii complexe, printre care
amintim:
a. starea generală a bolnavului;
b. situaţia clinică locală reprezentată de:
 igiena cavităţii orale;
 starea odontală (vitalitate pulpară, abrazie, rezorbţii
radiculare, rezecţii apicale);
 starea parodontală (gradul de retracţii gingivale,
mobilitatea dentară, pungi parodontale şi osoase);
 numărul dinţilor restanţi;
 înălţimea şi retentivitatea versantului vestibular al
crestei alveolare;
 situaţia topografică a dinţilor;
 gradul de retentivitate a tuberozităţilor maxilare şi a
crestei edentate;
 parametrii dimensionali ai acestora;
 gradul de rezilienţă a mucoasei.
c. nivelul social şi educaţional al pacientului;
d. dotarea tehnică a cabinetului şi laboratorului
3.ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ASUPRA DINŢILOR
RESTANŢI ÎN CADRUL ETAPELOR PRE- ŞI
PROPROTETICE – CONCEPTIA MECANICA LEGEA
NR.1
Această concepţie, adoptată în cazul protezării totale
amovibile, urmăreşte realizarea condiţilor corecte de
echilibrare statică şi dinamică a piesei protetice şi diferă
la maxilar, faţă de mandibulă.
 Astfel, la mandibulă, se păstrează orice dinţi
restanţi, chiar şi cei cu un anumit grad de mobilitate (a
căror persistenţă va fi de scurtă durată) pentru a anula
precaritatea stabilităţii protezei inferioare şi a-i da timp
bolnavului să se adapteze cu aceasta. Dacă sunt grupaţi,
sau prin poziţia lor, permit soluţii terapeutice mai speciale
(telescopare, sprijin pe bară etc.), pot contribui la crearea
condiţiilor favorabile unei bune stabilităţi a protezelor.
 La maxilar, unităţile odonto-parodontale se
păstrează numai atunci când sunt respectate cele două legi
ale concepţiei mecanice. Când legile nu sunt respectate,
dintele sau dinţii restanţi se extrag, întrucât echilibrarea
aparatului gnato-protetic nu se va putea realiza şi vor
apărea tendinţe de basculare ce nu pot fi frânate.
LEGEA NR. 1: linia ce uneşte două retentivităţi ale
câmpului protetic trebuie să treacă prin centrul său de
greutate (G), sau cât mai aproape de acesta. Centrul de
greutate al maxilarului este plasat la unirea a 3/5
anterioare, cu 2/5 posterioare.
a. În situaţia persistenţei unui singur dinte restant pe unul
dintre cele două cadrane şi o retentivitate reprezentată de
o tuberozitate maxilară bine exprimată pe hemicadranul
opus, linia ce uneşte cele două retentivităţi trece foarte
aproape de G, deci dezideratul legii nr. 1 este satisfăcut şi
dintele va fi păstrat, fiind condiţii satisfăcătoare de
echilibru. Această regulă nu este valabilă în situaţia în
care rezilienţa fibromucoasei este crescută, dintele restant
trebuind să fie extras.
b. În mod similar, existenţa a două puncte retentive pe un
hemicadran maxilar şi lipsa retentivităţilor pe
hemicadranul opus , va genera apariţia unei pârghii cu
braţe inegale, iar proteza va tinde să basculeze, deci dinţii
se vor extrage.
4.ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ASUPRA DINŢILOR
RESTANŢI ÎN CADRUL ETAPELOR PRE- ŞI
PROPROTETICE – CONCEPTIA MECANICA LEGEA
NR.2
LEGEA NR. 2: când la nivelul maxilarului există mai
multe puncte retentive, şi poligonul format din unirea
acestor puncte este mai mare decât restul suprafeţei
câmpului protetic şi îl include pe G, toţi dinţii restanţi se
păstrează.
1. În cazul existenţei unui număr minim de trei puncte
retentive pe arcadă, dar plasate diseminat, rezultă o
suprafaţă delimitată prin unirea acestor puncte, suprafaţă
care îl include şi pe G. Condiţiile de echilibru ale protezei
sunt satisfăcute şi dinţii astfel plasaţi vor fi favorabili
execuţiei tratamentului protetic:
a. când ambele tuberozităţi maxilare sunt retentive, este
indicată păstrarea dinţilor restanţi (1-3) dacă aceştia sunt
în zona frontală şi premolară, dar nu şi a celor din
regiunea molară, dacă profilul crestei alveolare frontale
nu
este retentiv.
b. când ambele tuberozităţi maxilare sunt retentive, iar pe
unul din hemicadrane mai persistă un molar, acesta se
extrage ;
c. când numai una dintre tuberozităţile maxilare este
retentivă, se recomandă menţinerea ultimilor dinţi, dacă
aceştia sunt canini sau premolari, situaţi pe hemiarcada
opusă tuberozităţii ;
d. când creasta alveolară din regiunea frontală este
şi ea retentivă, pot fi menţinuţi ultimii molari;
e. dacă nici una dintre tuberozităţile maxilare nu este
retentivă, iar cei 1-3 dinţi restanţi sunt dispersaţi
bilateral faţă de linia mediană, aceştia se pot păstra
numai atunci când creasta alveolară din regiunea frontală
este retentivă.
2. Situaţia clinică care prezintă dinţi restanţi sau
retentivităţi osoase grupate şi nu diseminate la nivelul
arcadei este nefavorabilă protezării şi trebuie de la început
corectată. În caz contrar, se delimitează o suprafaţă de
sprijin foarte mică şi plasată excentric faţă de G. Apar,
astfel, braţe de pârghie inegale şi posibilitatea de
basculare a protezei, de aceea dinţii se vor extrage.
În concluzie, cu cât zonele retentive sunt mai numeroase
şi mai echilibrat repartizate, cu atât situaţia clinică devine
mai favorabilă, prin crearea unui poligon de sprijin ce
include aproape toată suprafaţa maxilarului.
Desigur, în practica clinică , pot apărea o multitudine de
situaţii, însă, interpretarea corectă a lor, pe baza
concepţiilor enunţate, elimină de la bun început erorile de
tratament protetic.
5.SUPRAPROTEZAREA TOTALA AMOVIBILA –
DEFINITIE. TERMINOLOGIE. CLASIFICAREA
TIPURILOR DE SUPRAPROTEZARI TOTALE
Definiţie: Supraprotezarea reprezintă un procedeu de
restaurare protetică mobilă a edentaţiei subtotale sau
totale, caracterizată prin confecţionarea unei proteze
totale, care pe faţa mucozală prezintă lăcaşuri
corespunzătoare dinţilor restanţi sau implanturilor. Dinţii
restanţi (respectiv implantele) sunt utilizaţi, fie izolaţi
(prevăzuţi cu sisteme cu capse, magneţi sau telescoape),
fie solidarizaţi prin sisteme speciale (bare cu călăreţi),
conferind astfel aparatului protetic, un sprijin, o menţinere
şi o stabilitate superioară unei proteze totale
convenţionale.
În cazul supraprotezărilor pe dinţi naturali se indică
păstrarea cu precădere a rădăcinilor dentare sănătoase, în
timp ce coroanele sunt amputate epigingival; în acest fel,
braţul de rezistenţă al dintelui devine mai mare decât cel
de forţă, conservându-l mai mult timp pe arcadă. În acest
sens, fiecare dinte trebuie evaluat cu atenţie, tratat corect
endodontic şi apoi preparat în vederea supraprotezării.
Terminologie: În literatura de specialitate există mai
mulţi termeni care definesc supraprotezarea:
 în literatura engleză sunt utilizaţi termenii: overlay
denture, overdenture şi superimposed prothesis;
 în literatura germană: coverdenture şi deck prothesen;
 în literatura franceză: prothèse composite, prothèse
amovible complete.
Termenul de overlay defineşte o proteză mobilizabilă care
prezintă o extensie metalică sau polimerică peste
suprafeţele incizale/ ocluzale ale dinţilor restanţi.
Termenul overdenture (supraprotezare) semnifică o
proteză care se sprijină pe ţesuturi moi şi dure (os,
rădăcini sau dinţi restanţi).
Termenul de proteză totală telescopată este atribuit unui
sistem de cape primare, capele secundare fiind incluse în
proteză. Pentru desemnarea acestui tip de proteze,
literatura anglo-saxonă foloseşte termenul de overdenture,
cea germană
de hibridprothese (proteză hibridă), iar francezii prothèse
composite.
CLASIFICAREA TIPURILOR DE
SUPRAPROTEZARE TOTALĂ
A. În funcţie de substructurile de sprijin ale
supraprotezării:
1. supraprotezare pe dinţi restanţi;
2. supraprotezare pe implanturi.
B. În funcţie de sistemele utilizate în supraprotezare:
1. supraprotezare simplă, care utilizează dinţi sau resturi
radiculare, trataţi corect endodontic. Resturile radiculare
pot fi tratate prin:
a. obturaţii (din amalgam sau din materiale compozite) în
porţiunea coronară a canalelor;
b. acoperite cu cape metalice (prevăzute cu pivot
intraradicular) cimentate pe dinte.
2. supraprotezare cu sisteme speciale(capse, bare,
magneţi, telescoape), aplicate pe dinţi, sau pe resturi
radiculare tratate endodontic. Sistemele speciale pot fi:
a. sisteme extracoronare;
b. sisteme intracoronare;
c. sisteme intercoronare.
C. În funcţie de perioada în care se realizează
supraprotezarea:
a. supraprotezare imediată,cu caracter provizoriu (o
proteză parţial amovibilă, transformată în proteză totală
aplicată peste ultimii dinţi restanţi;
b. supraprotezare tardivă
6.
DINŢI RESTANŢI SAU PE RESTURI RADICULARE
- AVANTAJELE SUPRAPROTEZĂRII TOTALE PE
DINŢI RESTANŢI, COMPARATIV CU CELE ALE
PROTEZĂRII CONVENŢIONALE
Supraprotezarea pe dinţi naturali prezintă o serie de
avantaje, atât pentru confortul pacientului, cât şi pentru
medic:
1. Reducerea ratei de rezorbţie a crestelor edentate, prin
stimulularea funcţională a osului alveolar de la nivelul
ultimilor dinţi restanţi.
2. Creşterea valorii protetice a câmpului protetic, prin
menţinerea unor zone retentive naturale ale crestei
alveolare, în dreptul dinţilor prezenţi:
a. Menţinerea: În protezarea parţială convenţională, dinţii
restanţi prevăzuţi cu mijloace speciale de retenţie,
împreună cu retentivitatea versantului vestibular al crestei
de la acest nivel, reprezintă factori importanţi care se
opun tendinţelor de desprindere a protezei, deşi lipseşte
succiunea internă. Situaţia care prezintă însă dinţii restanţi
grupaţi unilateral pe arcadă, sau prezenţi numai în zona
frontală, este nefavorabilă pentru o bună menţinere a
protezei parţiale pe câmp, aceasta având tendinţa de a se
desprinde după linia croşetelor.
În astfel de situaţii, supraprotezarea totală pe dinţi
restanţi, prin realizarea amputării coronare şi obţinerea
unei închideri marginale optime, crează condiţii
favorabile de menţinere, prin creşterea a succiunii interne
a piesei protetice.
b. Sprijinul unei supraprotezări totale este mult
îmbunătăţit, comparativ cu cel al unei proteze totale
convenţionale. Datorită prezenţei dinţilor, acest sprijin se
realizează pe o suprafaţă mai mare, este mixt, atât dento-
parodontal, cât şi muco-osos, ceea ce asigură o distribuţie
uniformă a presiunilor masticatorii la nivelul întregului
câmp protetic. În plus, stimularea funcţională a osului
alveolar contribuie la scăderea ratei de atrofie şi rezorbţie,
conservându-i parametrii dimensionali pe o perioadă mai
îndelungată de timp.
c. Stabilitatea unei supraproteze totale este mult
îmbunătăţită, comparativ cu a unei proteze totale
convenţionale, datorită prezenţei dinţilor restanţi şi a
proceselor lor alveolare (mai înalte şi mai late), care
constituie retentivităţi naturale suplimentare, ce se opun
tendinţelor de destabilizare a piesei protetice.
3. Menţinerea feedback-ului senzorial, prin păstrarea
proprioceptorilor parodontali din parodonţiul dinţilor
restanţi, care controlează, prin intermediul unor
mecanisme complexe, exercitarea funcţiilor esenţiale ale
sistemului stomatognat: masticaţia, fizionomia, fonaţia,
deglutiţia, funcţia de automenţinere.
4. Creşterea eficienţei funcţionale: masticatorii şi
fizionomice
a. Creşterea eficienţei masticatorii la pacienţii
supraprotezaţi, comparativ cu cei protezaţi total amovibil
convenţional, datorită prezenţei unor dinţi restanţi pe
arcadă, a ligamentelor parodontale şi a proprioceptorilor
de la acest nivel, care reprezintă verigi ale feedback-ului
senzorial. Stabilitatea mai bună a supraprotezei şi
transmiterea forţelor masticatorii şi dento-parodontal (nu
numai muco-osos), îmbunătăţeşte sensibilitatea tactilă şi
performanţa neuro-musculară, pacientul fiind capabil să
exercite forţe masticatorii mai mari şi cu un control mai
precis al acestora.
În plus, marginile protezei de la nivelul dinţilor restanţi,
nu necesită extinderea lor până în fundurile de sac şi deci,
nu vor provoca leziuni de decubit şi disconfort
pacientului.
b. Păstrarea memoriei ocluzale. Unităţile dento-
parodontale restante au şi valoare funcţională ocluzală,
prin calitatea propriocepţiei şi a memoriei ocluzale.
La subiectul dentat, propriocepţia este asigurată de
receptorii aflaţi în ligamentele dento-parodontale, muşchi,
tendoane, os alveolar, ATM, determinând poziţiile
mandibulei în timpul exercitării funcţiilor. Reflexul
ocluzal apare o dată cu erupţia dinţilor şi se află la
originea relaţiilor mandibulo-craniene.
La edentatul total, rolul proprioceptorilor este preluat de
exteroceptorii prezenţi la nivelul mucoasei, care
realizează o percepţie mult mai redusă.
Memoria ocluzală este reprezentată de engrama mişcărilor
mandibulare, constituită pe baza informaţiilor culese şi
transmise de proprioceptorii parodontali. Prezenţa
structurilor proprioceptive parodontale va contribui, în
supraprotezare, la
obţinerea unor poziţii intermaxilare mai sigure şi mai
stabile.
c. Stimularea secreţiei salivare. Păstrarea unor dinţi
restanţi sub proteze are efecte favorabile asupra secreţiei
glandelor salivare, receptorii parodontali având un rol
indirect şi în stimularea reflexului salivar, prin reglarea
tipului şi amplitudinii mişcărilor mandibulare.
d. Creşterea valorii estetice a protezării. La om,
fizionomia are un rol deosebit de important în integrarea
lui în societate, fiind considerată o funcţie psiho-socială.
Tulburările fizionomice care apar la edentatul subtotal
sunt deosebit de grave şi de evidente, atât pentru pacient,
cât şi pentru anturajul său, fiind determinate de
modificarea schemei corporale individuale. Astfel,
imaginea pe care fiecare individ şi-o creează despre sine,
devine mult diferită de imaginea propriei înfăţişări, ceea
ce determină apariţia de tulburări şi rupturi generatoare de
nevroze şi psihoze. La aceste dezechilibre contribuie şi
instalarea sindromului de amputaţie, care este cu atât mai
nociv, cu cât sectorul absent, amputat, se află la nivelul
cavităţii orale, sector de localizare a afectivităţii şi zonă
de colaborare cu semenii.
Principalele probleme legate de refacerea funcţiei
fizionomice la edentatul subtotal sunt legate tipul de
protezare:
 Dacă dinţii restanţi, de obicei frontali, sunt păstraţi ca
atare pe arcadă, ei trebuie să se armonizeze perfect (din
punct de vedere al culorii şi al morfologiei) cu dinţii
artificiali ai protezei parţiale, fapt greu de realizat datorită
modificărilor cromatice ale dinţilor naturali produse în
timp; în plus, migrarea dinţilor restanţi, consecutiv
edentaţiei sau parodontopatiei crează probleme în
poziţionarea corectă a dinţilor frontali artificiali.
Dacă dinţii restanţi sunt utilizaţi ca stâlpi într-o
supraprotezare, toate aceste inconveniente sunt
îndepărtate, funcţia fizionomică fiind refăcută în totalitate.
 Redimensionarea corectă a etajului inferior al feţei, în
relaţie de ocluzie centrică, (care la edentatul subtotal este
micşorată prin pierderea contactelor dento-dentare din
zona laterală) este mai uşor de realizat printr-o
supraprotezare, decât printr-o protezare parţială
convenţională.
 Funcţia fizionomică, refăcută printr-o protezare parţială
amovibilă, poate fi afectată de vizibilitatea croşetelor şi a
şeilor protetice din zona frontală, fapt care nu se întâmplă
în cazul unei supraprotezări pe dinţi restanţi.
 Prezenţa versantului vestibular al şeii protetice, în zona
frontală, poate modifica aspectul fizionomic al buzei
superioare, atât în cazul protezării parţiale, cât şi în cazul
supraprotezării pe dinţi restanţi.
5. Reducerea traumei psihologice
Chiar dacă, în timpul vieţii, individul pierde cu uşurinţă
dinţii datorită unor cauze ce ţin de lipsa de igienă orală,
neglijenţa privind prezentarea la controalele periodice
profilactice, acceptarea unor extracţii dentare
intempestive, etc., pierderea ultimilor dinţi restanţi poate
determina însă un şoc emoţional puternic, constituind o
adevărată traumă psihologică.
Experienţa clinică a arătat că cei mai mulţi pacienţi, ajunşi
în această etapă, îşi exprimă dorinţa de a păstra
necondiţionat aceşti dinţi, chiar dacă ei nu mai prezintă o
valoare protetică, respingând soluţia terapeutică de
protezare total amovibilă convenţională. De aceea,
păstrarea pe arcadă a unor dinţi reziduali, (chiar şi
acoperiţi de o proteză totală), va diminua acest stress
psihologic, va permite o adaptare mai uşoară şi va pregăti
pacientul în timp, pentru soluţia total amovibilă
convenţională.
6. Supraprotezarea totală are avantaje şi asupra
conservării dinţilor restanţi mai mult timp pe arcadă.
Amputarea coronară modifică raportul coroană clinică-
rădăcină, în favoarea rădăcinii, micşorând astfel braţul
forţei şi crescând braţul rezistenţei dintelui, care se
comportă ca o pârghie de gradul I. Forţele masticatorii vor
avea astfel, o direcţie predominant verticală, în axul
rădăcinii şi vor dispărea componentele nocive, orizontale
şi de torsiune, aşa numitele „forţe extractoare de dinţi”.
7. Dinţii utilizaţi ca stâlpi într-o supraprotezare au rolul
de stopuri verticale pentru baza protezei, prevenind
înfundarea ei şi protejând astfel structurile de sprijin
subiacente ale câmpului protetic, de forţe excesive care ar
accelera rezorbţia alveolară; la acest efect profilactic
concură şi stabilitatea şi retenţia mai bună a supraprotezei,
comparativ cu proteza total amovibilă convenţională, prin
transmiterea uniformă a solicitărilor la nivelul osului
alveolar.
8. După supraprotezare, relaţiile mandibulo-craniene şi în
special dimensiunea verticală de ocluzie se menţine mai
mult timp în limitele normale.
9. Incidenţa leziunilor de decubit este mai redusă în cazul
supraprotezării, decât în cazul protezării convenţionale.
10. Un alt avantaj al supraprotezării este acela că, dacă
una dintre rădăcinile păstrate îşi pierde cu timpul valoarea
protetică şi este extrasă, nu este necesară refacerea
integrală a piesei protetice, ci numai completarea ei cu
material acrilic pe faţa mucozală, în lăcaşul corespunzător
dintelui extras.
11. O supraproteză parţială poate fi uşor transformată în
proteză totală imediată, având avantajele similare
acesteia.
12. Reparaţiile unei supraproteze totale sunt mai uşor de
realizat şi mai puţin costisitoare decât cele ale unei
proteze scheletizate.
10.PROTEZAREA IMEDIATĂ ŞI DE TRANZIŢIE ÎN
EDENTAŢIA TOTALĂ – AVANTAJELE
PROTEZĂRII TOTALE IMEDIATE
Se adresează atât pacientului, cât şi medicului:
1. Avantajul major al protezării totale imediate este
restabilirea rapidă a funcţionalităţii sistemului
stomatognat, cu păstrarea aspectului fizionomic al
pacientului, cu suprimarea etapei de „mutilare
fizionomică” până la protezarea definitivă şi cu
posibilitatea de a imita perfect, prin protezare,
caracteristicile arcadei dentare din zona frontală,
respectându-se aspectul şi poziţia dinţilor naturali.
2. Proteza totală imediată, executată pe baza reperelor
preextracţionale, păstrează reflexele proprioceptive,
evitând astfel declanşarea unui dezechilibru cortical la
unii pacienţi, în special la cei ale căror procese nervoase
au tendinţa de a deveni inerte, cu o mobilitate sub medie .
În acest context, cea mai importantă motivaţie de a indica
o asemenea soluţie terapeutică, o reprezintă faptul că
pacientul nu trebuie să stea fără dinţi pe perioada
vindecării postextracţionale sau să-şi întrerupă ritmul
normal de viaţă, obiceiul de a zâmbi, de a vorbi, sau de a
mânca.
În acest mod, se asigură şi o protecţie psihică a
pacientului, care îi diminuează senzaţia de infirmitate,
senzeţie pe care acesta o percepe în urma instalării
edentaţiei.
3. Proteza totală imediată asigură protecţia plăgilor,
diminuă durerile postextracţionale, previne apariţia
hemoragiei şi grăbeşte timpul de vindecare.
4. Are rol de conformator al crestelor recent edentate,
dirijând vindecarea şi asigurând obţinerea unui câmp
protetic favorabil protezărilor amovibile ulterioare.
5. Păstrează aceleaşi relaţii intermaxilare în plan
vertical, la pacienţii care mai prezintă stopuri ocluzale în
regiunile laterale ale arcadelor (DVO, DV a feţei, DV a
figurii) sau reface imediat aceste repere dacă pacientul
devine edentat total prin extracţia ultimilor dinţi restanţi.
În plus, se reface şi se asigură suportul perioral şi tonusul
muscular, prevenindu-se apariţia unor disfuncţionalităţi
ale musculaturii faciale şi ale articulaţiilor temporo-
mandibulare.
6. Prin protezarea imediată, limba nu va mai suferi o
pseudomacroglosie şi nu va mai protruza ca urmare a
pierderii dinţilor.
7. Extracţiile sunt practicate într-o singură şedinţă, prin
tehnica extracţiilor alveolo-plastice, ceea ce permite o
vindecare optimă a structurilor dure osoase, dar şi o
reducere a numărului de etape de lucru, avantaj care
vizează atât pacientul, cât şi medicul.
8. Reduce rata de atrofie şi rezorbţie osoasă alveolară,
prin stimularea mecanică a crestei edentate de către baza
şi şeile protetice .
9. Adaptarea pacientului la proteza totală definitivă se
produce mult mai rapid, acesta dobândind deja
deprinderile de manipulare, întreţinere şi igienizare a
piesei protetice.
7.INDICAŢIILE GENERALE ALE
SUPRAPROTEZĂRII PE DINŢI RESTANŢI -
INDICAŢIILE SUPRAPROTEZĂRII LA PACIENŢII
CU PUŢINI DINŢI RESTANŢI PE ARCADĂ
1. În funcţie de vârsta cronologică a pacientului:
a. supraprotezarea pe dinţi restanţi este indicată indiferent
de vârsta pacientului, dacă situaţia clinică o impune, dar,
cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât această soluţie
protetică este mai indicată, iar rezultatele sunt mai bune;
b. supraprotezarea pe dinţi restanţi este indicată la
pacienţii vârstnici, care prezintă dificultăţi de coordonare
neuro-musculară şi la care se anticipează probleme de
adaptare psiho-somatică la o protezare totală amovibilă
convenţională.
2. În funcţie de starea generală a pacientului:
a. supraprotezarea pe dinţi restanţi reprezintă o soluţie de
elecţie în cazul pacienţilor cu afecţiuni generale, la care
sunt contraindicate extracţiile dentare.
b. supraprotezarea pe dinţi restanţi este indicată la
persoanele cu tulburări psihice, chiar în prezenţa unui
număr mai mare de dinţi, deoarece:
- reduce numărul şedinţelor de tratament;
- înlătură dificultăţile de adaptare şi cele de inserţie şi
dezinserţie a piesei protetice, comparativ cu o protezare
scheletizată;
- îmbunătăţeşte stabilitatea protezei, comparativ cu
proteza totală
convenţională.
3. În funcţie de localizarea maxilară/mandibulară a
edentaţiei subtotale:
a. supraprotezarea pe dinţi restanţi este indicată mai
frecvent la mandibulă, deoarece suprafaţa de sprijin
protetic este deficitară, retentivităţile osoase ale câmpului
protetic sunt adesea desfiinţate datorită rezorbţiei
alveolare şi în consecinţă, o proteză totală mandibulară nu
va avea condiţii optime de menţinere, sprijin şi stabilitate
b. supraprotezarea pe dinţi restanţi are indicaţii limitate la
maxilar (doar în situaţiile clinice, relativ rare, cu rezorbţii
avansate, în care zonele funcţionale de sprijin nu mai au o
valoare protetică optimă pentru a asigura condiţiile de
menţinere, sprijin şi stabilitate unei proteze totale acrilice.
4. În funcţie de numărul, integritatea parodontală şi
axul de implantare al dinţilor restanţi,
supraprotezarea este indicată în următoarele situaţii
clinice:
a. existenţa unui număr redus de dinţi restanţi pe arcadă,
ce nu oferă condiţii pentru o protezare fixă sau parţial
amovibilă, datorită numărului insuficient, distribuţiei
nefavorabile pe arcadă şi valorii protetice scăzute a lor ;
pentru că în aceste situaţii suportul dento-parodontal este
deficitar, este de preferat ca suportul muco-osos să fie
optim ( creste edentate înalte, rotunjite, cu direcţie
orizontală, cu rezorbţie redusă, boltă palatină de adâncime
medie, cu torus palatin absent, cu zone biostatice de
sprijin bine reprezentate, cu mucoasă de acoperire groasă,
ferm aderentă de os, cu rezilienţă în limite normale).
b. situaţiile clinice care prezintă dinţi restanţi cu afectare
parodontală medie, cu uşoară mobilitate gradul I-II, dar
care nu prezintă semne de insuficienţă parodontală
majoră;
c. situaţiile clinice care prezintă dinţi restanţi
malpoziţionaţi (migraţi orizontal, extruzaţi sau egresaţi),
care modifică parametrii dimensionali ai spaţiului protetic
potenţial, ocupându-l parţial sau în totalitate.
5. În funcţie de situaţia clinică a câmpului protetic
edentat parţial întins/subtotal:
a. supraprotezarea este indicată ori de câte ori se
anticipează un prognostic nefavorabil al protezării total
amovibile convenţionale, datorită rezorbţiei alveolare
avansate care a desfiinţat retentivităţile naturale ale
câmpului protetic.
6. În funcţie de situaţia clinică existentă pe maxilarul
antagonist, supraprotezarea este indicată în:
a. situaţiile clinice caracterizate prin edentaţie totală
maxilară neprotezată, asociată cu:
- edentaţie parţial întinsă/ subtotală mandibulară,
neprotezată sau protezată incomplet (dinţii restanţi fiind
acoperiţi cu microproteze- coroane de înveliş );
-mandibulă dentată sau cu edentaţii parţiale protezate
conjunct.
În astfel de cazuri, dinţii restanţi mandibulari transmit
forţe masticatorii mari crestei edentate antagoniste,
favorizând apariţia sindromului de interrelaţie şi
intercondiţionare mandibulo-craniană (sindromul
SILVAŞ).
b. situaţiile clinice caracterizate prin edentaţie totală
maxilară protezată total amovibil convenţional, căreia i
se opune o mandibulă ce prezintă aceleaşi particularităţi
expuse mai sus. În acest caz, forţele masticatorii
supraliminare transmise maxilarului, pot avea drept
consecinţe: destabilizarea protezei de pe câmpul protetic,
fracturarea ei şi apariţia sindromului combinat a lui Kelly.
Complicaţiile amintite pot fi evitate prin amputarea
coronară a dinţilor restanţi şi realizarea unei
supraprotezări de tip overlay, care, prin distribuirea
uniformă a forţelor masticatorii asupra crestei, va reduce
paternul pierderilor osoase alveolare.
c. supraprotezarea poate fi considerată o soluţie
terapeutică de elecţie în situaţiile clinice în care se
asociază o edentaţie subtotală pe un maxilar, cu prezenţa
dinţilor naturali în zona frontală, pe maxilarul
antagonist.
8.INDICAŢIILE GENERALE ALE
SUPRAPROTEZĂRII PE DINŢI RESTANŢI -
INDICAŢIILE SUPRAPROTEZĂRII ÎN CAZUL
PACIENŢILOR CU DENTIŢIE SEVER COMPROMISĂ
Supraprotezarea pe dinţi restanţi este indicată în
următoarele situaţii clinice:
1. În afecţiunile congenitale :
a. În defecte congenitale de tipul despicăturilor palatine
(palatoschizis);
b. În anomalii cu deficit de creştere şi dezvoltare al
maxilarelor se indică utilizarea ultimilor dinţi prezenţi
într-o supraprotezare:
- pe maxilar, în prognatismul mandibular ;
- pe mandibulă, în micrognaţiile mandibulare.
În ambele situaţii, scopul supraprotezării este de a preveni
accentuarea decalajului sagital şi transversal dintre cele
două maxilare.
c. În hipodonţiile severe, cu puţini dinţi prezenţi pe
arcadă, supraprotezarea reprezintă o indicaţie de elecţie
pentru restaurarea funcţională şi estetică a sistemului
stomatognat. Dacă boala se însoţeşte şi de micşorarea
dimensiunii verticale de ocluzie, amputările coronare nu
mai sunt necesare, supraproteza aplicându-se direct peste
acestea.
d. În distrofiile primare evolutive: amelogeneza
imperfectă, dentinogeneza imperfectă;
2. În afecţiunile dobândite:
a. În uzura generalizată a dinţilor (eroziuni, atriţie),
chiar dacă aceştia sunt în număr mare pe arcadă.
Afecţiunea se însoţeşte de regulă, de malrelaţii
mandibulo-craniene extrapostural-excentrice, cu
micşorarea semnificativă a dimensiunii verticale de
ocluzie şi cu tulburări fizionomice asemănătoare
edentatului total.
Deoarece, o reconstituire protetică fixă este deosebit de
dificilă, uneori chiar imposibilă, supraprotezarea
reprezintă soluţia optimă. În aceste situaţii, dinţii necesită
preparări minime de deretentivizare (Fig. 2, 3, 4).
Dacă abrazia s-a produs în timp, nu este necesară nici
devitalizarea dinţilor, camerele pulpare, fiind obturate
prin depuneri de dentină secundară de reacţie.
b. În leziuni odontale carioase multiple, cu distrucţii
coronare întinse, care nu permit reconstituiri protetice
fixe sau mobilizabile;
c. În edentaţiile parţiale întinse, clasa I Kennedy, cu
modificări de formă, volum şi culoare ale dinţilor din
zona frontală, inclusiv a premolarilor 1.
d. În cazurile cu defecte muco-osoase la nivelul bolţii
palatine sau a crestelor dento-alveolare, de etiologie:
- posttraumatică: accidente de muncă, sportive, rutiere,
plăgi împuşcate;
-postchirurgicală: după extirparea unor tumori de
mezostructură sau de planşeu bucal, care se pot însoţi de
pierderi osoase importante, ce necesită reconstituiri
protetice cu epiteze. De multe ori, în astfel de situaţii, nu
se poate realiza o protezare totală prin metode
convenţionale. Soluţia optimă este supraprotezarea pe
dinţii restanţi, selectaţi cu atenţie ca dinţi stâlpi. Dacă
arcada este asimetrică, se indică păstrarea integrităţii
coronare a dinţilor, fără a se prepara bonturi radiculare.
13.ALGORITMUL ŞI TEHNICA DE REALIZARE A
PROTEZEI TOTALE IMEDIATE PE BAZA
REPERELOR POST-EXTRACŢIONALE
Prezintă aceleaşi etape clinico-tehnologice ca şi la
realizarea protezei totale clasice, cu deosebirea că
amprentarea se face de obicei imediat după extracţia
dinţilor restanţi, iar proteza este confecţionată şi inserată
în cavitatea orală în aceeaşi şedinţă (vezi tehnica lui
Pedro Saizar, într-un singur timp).
Această metodă nu se foloseşte în mod curent din cauza
dezavantajelor amintite anterior. Ea este indicată în
următoarele situaţii clinice:
- în edentaţiile vechi de la nivelul unei arcade, însoţite de
migrarea verticală a dinţilor antagonişti împreună cu
procesul alveolar, ce impune modelarea chirurgicală
postextracţională a osului din zona respectivă;
- la pacienţii care prezintă dinţi restanţi naturali în zona
frontală cu caracteristici (formă, dimensiune, culoare,
poziţie) pe care nu le mai doresc la dinţii artificiali, după
protezare.
Tehnica de realizare este următoarea:
• Extracţia dinţilor de pe arcadă, modelarea
alveoloplastică a osului, sutura plăgii postchirurgicale;
• Amprentarea imediată a câmpului protetic cu materiale
elastice, în portamprenta standard, urmată de amprentarea
dinţilor antagonişti;
• Confecţionarea modelului de orientare, pe care se
realizează portamprenta individuală din acrilat
autopolimerizabil;
•Adaptarea portamprentei individuale pe câmpul protetic
şi amprentarea funcţională cu materiale elastice sau cu
pastă de eugenat de zinc;
• Turnarea modelului funcţional şi realizarea machetelor
de ocluzie;
• Individualizarea machetelor de ocluzie, înregistrarea
relaţiilor mandibulo-craniene şi trasarea reperelor pentru
montarea dinţilor frontali. Este indicat ca această fază să
se execute înaintea extracţiilor dentare, dacă pacientul mai
prezintă unităţi masticatorii, deoarece o serie de repere
preextracţionale sunt foarte utile.
• Montarea modelelor, în simulator, cu machetele de
ocluzie solidarizate în relaţie centrică;
• Confecţionarea machetelor din ceară cu dinţi; montarea
dinţilor artificiali se realizează pe baza reperelor trasate pe
machetele de ocluzie, pe baza analizei modelelor şi a
datelor consemnate în foaia de observaţie;
• Proba machetelor din ceară cu dinţi, extra- şi intraoral şi
eventual modificări la nivelul arcadelor dentale;
• Transformarea machetei în proteză finită, în
laborator;
• Aplicarea protezei pe câmpul protetic şi adoptarea ei
ocluzală.
Toate aceste etape se desfăşoară într-o singură şedinţă,
de aceea tehnica este foarte solicitantă atât pentru pacient,
cât şi pentru întreaga echipă protetician-chirurg-tehnician.
9.PROTEZAREA IMEDIATĂ ŞI DE TRANZIŢIE ÎN
EDENTAŢIA TOTALĂ – GENERALITATI;
CLASIFICAREA PROTEZELOR TOTALE IMEDIATE
PROTEZAREA TOTALĂ IMEDIATĂ
Definiţie: Protezarea totală imediată, în accepţiune
clasică, reprezintă o alternativă terapeutică protetică, ce se
adresează de regulă pacienţilor aflaţi la graniţa dintre
edentaţia parţială întinsă (EPI) sau edentaţia subtotală
(ESt) şi edentaţia totală, ai căror puţini dinţi restanţi pe
arcadă nu mai au valoare protetică, prezentând indicaţia
iminentă de extracţie.
Proteza totală imediată, care este de fapt o proteză totală
convenţională, este confecţionată, în aceste situaţii,
înaintea extracţiei dinţilor restanţi şi inserată în cavitatea
orală după îndepărtarea acestora prin extracţie
alveoloplastică modelantă, imediat postoperator, fără a se
aştepta etapa de vindecare postchirurgicală a plăgilor.
O situaţie clinică particulară o constituie pacientul edentat
parţial termino-terminal, protezat parţial amovibil şi care,
deşi mai prezintă dinţi restanţi pe arcadă, aceştia sunt
improprii pentru a putea fi păstraţi. În aceste condiţii se
indică extracţiile acestor dinţi şi înlocuirea lor cu dinţi
artificiali ce completează proteza parţială, transformând-o
într-o proteză totală amovibilă convenţională.
Protezarea totală imediată poate fi reprezentată şi de o
protezare de tip overlay confecţionată pe dinţi restanţi
sănătoşi sau pe resturi recuperabile, ce nu prezintă
procese periapicale acute sau cronice .
CLASIFICAREA PROTEZELOR TOTALE IMEDIATE
I. În funcţie de numărul timpilor chirurgicali de
realizare :
1. proteze total amovibile imediate realizate într-un
singur timp: dinţii restanţi se extrag în bloc (procedeul
PIEDRO SAIZAR, tehnica WALLACE D. LOO).
2. proteze total amovibile imediate realizate în mai mulţi
timpi: extracţia dinţilor laterali se realizează în câte o
şedinţă pentru fiecare hemiarcadă, iar extracţia dinţilor
frontali şi protezarea imediată se realizează după
vindecarea completă a zonelor laterale.
II. În funcţie de utilizarea reperelor existente în
cavitatea orală:
1. proteze total amovibile imediate cu repere
preextracţionale (realizate pe baza unei amprente
preextracţionale);
2. proteze total amovibile imediate cu repere
postextracţionale (realizate pe baza unei amprente
postextracţionale);
3. proteze total amovibile imediate obţinute prin
utilizarea ambelor metode.
Protezele totale amovibile imediate realizate pe baze unor
amprente preextracţionale se pot executa, atât într-un
singur timp, cât şi în doi timpi, în funcţie de tehnica
aleasă.
III. În funcţie de aspectul şeii vestibulare a protezei
disting 2 tipuri:
1. proteza totală imediată tip I- cu şea vestibulară, care
poate fi:
a. cu şea totală- versantul vestibular al şeii acoperă
în totalitate segmentul vestibular al crestelor edentate;
b. cu şea parţială- versantul vestibular al şeii acoperă
doar parţial segmentul vestibular al crestelor edentate ;
2. proteza totală imediată tip II-fără şea vestibulară
(fenestrată).Acest tip de proteză nu prezintă versant
vestibular, dinţii frontali fiind acoperiţi parţial (1-2 mm)
de mucoasa fixă a peretelui vestibular alveolar.
IV. În funcţie de caracterul temporal al protezării
imediate:
1. Proteze imediate cu caracter provizoriu şi de urgenţă:
au rolul de a restabili rapid funcţionalitatea sistemului
stomatognat, grav afectată de o edentaţie recentă, pe o
perioadă limitată de timp, urmând ulterior să fie înlocuită
de o protezare definitivă ;
2. Proteze imediate cu caracter tranzitoriu: sunt iniţial
proteze parţial amovibile, utilizate ca proteze
interimare,în care sunt adăugaţi dinţi artificiali pe măsură
ce dinţii naturali sunt extraşi; aceste proteze pot deveni
total amovibile când toţi dinţii restanţi de pe arcadă au
fost extraşi şi înlocuiţi;
3. Proteze imediate cu caracter definitiv sunt protezele
care, după adaptări şi recondiţionări tisulare minime pot fi
purtate ca proteze definitive.
Cu toate aceste terminologii şi clasificări şi în prezent
protezarea imediată constituie un subiect amplu dezbătut
în Protetica Dentară.
11. PROTEZAREA IMEDIATĂ ŞI DE TRANZIŢIE ÎN
EDENTAŢIA TOTALĂ – INDICATIILE PROTEZARII
TOTALE IMEDIATE
Pot fi grupate în două categorii, şi anume: clinice şi
sociale.
A) Indicaţiile clinice se referă la necesitatea transformării
edentaţiei parţiale sau subtotale într-una totală, ţinându-se
seama de:
1. Starea patologică generală a bolnavului, ca, de
exemplu, o cardiopatie sau un reumatism articular acut, ce
impun de urgenţă extracţia imediată a ultimilor dinţi,
prezentând toţi focare infecţioase apexiene.
2. Starea de integritate a unităţilor odonto-
parodontale, care poate fi concretizată prin:
a. prezenţa bolii parodontale manifestată printr-o
mobilitate patologică avansată şi dureroasă a dinţilor
restanţi deosebit de extruzaţi, situaţie clinică întâlnită mai
frecvent în zona anterioară a arcadei maxilare.
b. teama permanentă a bolnavului de a nu pierde dinţii în
timpul masticaţiei sau al deglutiţiei, fapt care ar putea
duce la accidente grave, de tipul asfixiei.
c. existenţa unei proalveolodenţii ce nu mai poate fi
recuperată printr-o terapie ortodontică, dinţii frontali
restanţi, ca şi procesele lor alveolare vestibularizate, dând
un aspect nefizionomic. În asemenea situaţii, reperele
preextracţionale vor fi utilizate numai pentru determinarea
relaţiilor intermaxilare şi nu pentru montarea dinţilor
artificiali în poziţiile similare celor naturali, restanţi. La
aceşti pacienţi, protezarea totală imediată, realizată după
extracţia dinţilor restanţi, asociată cu alveoloplastia
modelantă a rebordului alveolar frontal, va asigura şi
refacerea unui profil facial fizionomic mai armonios,
comparativ cu cel iniţial.
d. existenţa unor restaurări protetice actuale, mobile,
instabile şi incomplete din punct de vedere funcţional, la
un bolnav care nu-şi permite cheltuiala unei proteze
parţiale de tranziţie.
e. prezenţa unui număr de dinţi restanţi ce nu mai pot
avea o valoare protetică pentru o protezare parţială
amovibilă, constituind un real pericol pentru câmpul
protetic, în sensul traumatizării lui, ca urmare a
instabilităţii protezei şi a instalării unei rezorbţii
neuniforme, accentuate prin suprasolicitarea crestei
alveolare.
3. În ceea ce priveşte atitudinea faţă de dinţii restanţi,
aceasta variază în funcţie de localizarea lor mandibulară
sau maxilară.
a. Astfel, la mandibulă trebuie păstrată orice unitate
odonto-parodontală cu valoare protetică, indiferent de
situaţia topografică, deoarece va asigura o stabilitate a
protezei adjuncte inferioare mai bună decât în cazul în
care aceasta ar fi extrasă şi edentatul parţial ar deveni
edentat total.
b. La maxilar, trebuie luaţi în consideraţie mai mulţi
factori, şi anume:
- numărul dinţilor restanţi, poziţia lor, localizarea pe
arcadă, integritatea lor, gradul de implantare, forma,
volumul, starea parodontală;
- mărimea şi forma tuberozităţilor maxilare, gradul de
retentivitate a versanţilor vestibulari şi distali, uni- şi/sau
bilateral;
- înălţimea şi aspectul crestei alveolare frontale, din
punct de vedere al retentivităţilor şi al muchiei;
- calitatea mucoasei de acoperire, gradul ei de rezilienţă,
cu prezenţa sau absenţa formaţiunilor hiperplazice.
În stabilirea indicaţiei de păstrare a ultimilor dinţi restanţi
pe maxilar, trebuie respectate cele două principii esenţiale
ale biomecanicii protezelor mobilizabile:
1. suprafaţa retentivă trebuie să fie mai mare sau cel puţin
egală cu suprafaţa neretentivă;
2. „linia de retenţie” care rezultă din unirea singurelor
puncte retentive existente va fi favorabilă dacă va trece
prin centrul de greutate al câmpului protetic.
Rezultă că protezarea totală imediată maxilară deşi
prezintă multiple avantaje, nu este indicată atunci când se
respectă cel puţin unul dintre cele două principii enunţate
mai sus. În aceste situaţii se va realiza o proteză parţială
mobilizabilă, de tranziţie, iar în etapa următoare, când se
va impune protezarea totală imediată, „aria ocluzală
familiarizată” va putea fi utilizată în noua bază
confecţionată, crescând şi mai mult parametrii funcţionali
ai noii piese protetice.
B) Indicaţiile sociale ale protezării totale imediate sunt
legate de specificul profesiunii pacientului, care nu poate
să-şi întrerupă activitatea socială din cauza stării de
„infirmitate temporară”, la care îl obligă procedeul clasic
de realizare a protezării totale tardive. În aceste situaţii,
pacientul doreşte o proteză imediată care să rezolve cu
rapiditate, eleganţă, confort şi succes, trecerea dificilă de
la edentaţia parţială, la edentaţia totală.
12.ALGORITMUL ŞI TEHNICA DE REALIZARE A
PROTEZEI TOTALE IMEDIATE PE BAZA
REPERELOR PRE-EXTRACŢIONALE
Această metodă se poate aplica în toate situaţiile de
protezare imediată, în special când se indică extracţia „în
bloc” a mai multor dinţi, când se urmăreşte ca dinţii
artificiali din proteză să aibă aceeaşi morfologie cu cei
naturali şi când medicul stomatolog nu dispune de timpul
necesar confecţionării protezei în cabinet.
O condiţie esenţială pentru alegerea acestei metode o
constituie posibilitatea de temporizare a extracţiilor
dentare până la finalizarea protezei şi prin urmare metoda
nu se poate aplica în cazul extracţiilor de urgenţă.
Algoritmul clinico-tehnologic cuprinde următorii timpi:
1. amprentarea preliminară sau de orientare a câmpului
protetic ce urmează a fi protezat imediat, cu materiale
elastice de tipul alginatului, înainte de efectuarea
extracţiilor dentare. Situaţiile clinice ce impun extracţia a
mai multor dinţi, în special din zonele laterale ale arcadei,
necesită şi amprentarea maxilarului antagonist, precum şi
a ocluziei în vederea montării ambelor modele în
simulator;
2. turnarea modelului preliminar şi al antagoniştilor,
montarea lor în simulator şi confecţionarea
portamprentei individuale (similare cu cea de la proteza
parţială ce presupune deretentivizarea zonei dentate);
3. verificarea clinică a portamprentei individuale şi
adaptarea ei în cavitatea orală;
4. amprentarea funcţională a câmpului protetic ce
prezintă şi dinţii restanţi;
5. turnarea modelului funcţional cu dinţii restanţi şi
confecţionarea machetelor de ocluzie;
6. determinarea şi înregistrarea rapoartelor mandibulo-
craniene; alegerea formei, a culorii şi a dimensiunilor
dinţilor artificiali;
7. confecţionarea machetei din ceară numai cu dinţii din
spaţiile edentate, existente pe model;
8. verificarea machetei parţiale şi proba ei în cavitatea
orală pentru aprecierea rapoartelor mandibulo-craniene, a
tehnicii de montare a dinţilor şi a caracteristicilor acestora
(formă, mărime, culoare). Proba machetei protezei totale
în cavitatea orală nu se poate realiza şi, în aceste situaţii,
se trece la etapa următoare.
9. pregătirea modelului pentru confecţionarea machetei
definitive care constă în: secţionarea dinţilor ce urmează a
fi extraşi, modelarea viitoarei creste alveolare, polierea
zonelor sensibile la presiuni. Această operaţie trebuie
realizată de medic, deoarece numai el poate aprecia clinic
şi radiologic forma şi volumul viitoarei creste alveolare.
Când se urmăreşte păstrarea aceluiaşi aspect dento-facial
al pacientului, se execută pe model, înainte de radierea
dinţilor, o cheie vestibulo-ocluzală din gips, cu ajutorul
căreia se pot realiza dinţi artificiali aproape identici cu cei
ce vor fi extraşi, montaţi în poziţia lor iniţială.
Machetele dinţilor naturali se mai pot realiza şi prin
turnarea cerii albastre într-o amprentă luată cu material
elastic înainte de extracţie, poziţionarea lor pe model fiind
realizată tot cu ajutorul cheii din gips.
10. transformarea machetei în proteză finită prin
ambalare, polimerizare, prelucrare;
11. extracţia dinţilor afectaţi, chiuretajul, alveoloplastia
modelantă a osului şi sutura intimă a mucoasei
acoperitoare sunt efectuate în momentul în care proteza
este realizată. În această etapă se inseră proteza finită şi
se realizează adaptarea imediată. Uneori, când există o
incongruenţă între creasta alveolară şi şaua protezei, se
indică căptuşirea imediată cu acrilat autopolimerizabil.
12. Urmează apoi celelalte etape de adaptare cunoscute de
la protezarea clasică şi anume: adaptarea primară (2-7
zile); adaptarea secundară (până la 30 de zile); şi
adaptarea tardivă.
În general, etapele executării protezei totale imediate, cu
amprentare preextracţională, se aseamănă cu cele ale
protezei mobilizabile acrilice, exceptând fazele specifice
de conservare şi consemnare a documentelor
preextracţionale, înscrierea reperelor pe modelul final,
suprimarea dinţilor restanţi, cu montarea dinţilor artificiali
şi executarea actului chirurgical tot pe model, după care,
identic, se va efectua în cavitatea bucală intervenţia de
modelare a crestei alveolare, imediat după extracţia
ultimelor elemente odonto-parodontale.
De-a lungul timpului, odată cu diversificarea materialelor
de amprentare, a apărut şi o varietate de tehnici de
realizare a protezei imediate, fiecare cu avantajele,
dezavantajele, indicaţiile şi contraindicaţiile ei, în funcţie
de aspectele (şi acestea foarte variate) ale câmpurilor
protetice.
14. PROTEZAREA TOTALA PRECOCE DUPA
EXTRACTIA DINTILOR SI PROTEZAREA TARDIVA
– DEFINITIE ; GENERALITATI ; AVANTAJE SI
DEZAVANTAJE
PROTEZAREA TOTALĂ PRECOCE DUPĂ
EXTRACŢIA DINŢILOR
Definiţie: Proteza totală precoce reprezintă aparatul
gnato-protetic confecţionat după algoritmul clinico-
tehnologic clasic al protezării totale, executat la un
interval de 5-6 zile de la efectuarea extracţiilor
alveoloplastice, fără respectarea timpului de vindecare
completă a plăgilor post-chirurgicale, atunci când nu mai
există nici un pericol pentru perturbarea organizării
chiagului din interiorul alveolelor.
În condiţii normale de vindecare, alveolele se acoperă
într-o săptămână cu un strat epitelial protector, ceea ce
permite efectuarea amprentării. Astfel, se elimină riscul
de traumatizare sau de contaminare a ţesuturilor proaspăt
lezate şi dispare edemul postoperator, iar proteza totală
precoce se va adapta mai bine la câmpul protetic, decât
proteza imediată. Asupra intervalului de timp există păreri
diferite, şi anume:
- SCHÖN consideră posibilă amprentarea şi inserţia
protezei la un interval variabil de la efectuarea
extracţiilor, cuprins între 24 ore şi 5-6 săptămâni.
În perioada de vindecare imediat postextracţională, se
produc restructurări tisulare rapide ce interesează atât
mucoasa acoperitoare a crestei alveolare, cât şi osul
alveolar care suferă un proces de rezorbţie accelerat. De
aceea, intervalul de timp dintre amprentarea câmpului
protetic şi inserţia protezei în cavitatea orală trebuie să fie
cât mai scurt. În caz contrar, o amânare mai mare între
cele două etape va avea ca rezultat o incongruenţă între
suprafaţa mucozală a protezei şi zona de sprijin a
câmpului protetic, cu efecte negative asupra menţinerii şi
stabilităţii. În plus, spiculii osoşi rezultaţi în urma unor
extracţii laboriase sunt acoperiţi de o fibromucoasă întinsă
şi subţire, incapabilă să suporte presiunile exercitate de
proteză, producându-se frecvent leziuni de decubit.
Protezarea precoce prezintă următoarele avantaje:
• forma, dimensiunea, culoarea, poziţia şi aranjamentul
dinţilor din zona frontală pot fi conservate pe un model
preliminar şi pot fi utilizate ca indicatori în montarea
dinţilor artificiali, pentru restaurarea fizionomiei;
• tulburările funcţionale ale sistemului stomatognat
persistă o scurtă perioadă de timp;
• tulburările morfologice (musculare, articulare, ocluzale),
de asemenea, persistă un timp scurt, cuprins între data
extracţiei şi inserţia protezei pe câmp.
Dezavantajele protezării precoce decurg din:
• lipsa dirijării cicatrizării plăgii postextracţionale;
• lipsa conformării crestei alveolare;
• imposibilitatea conservării raporturilor mandibulo-
craniene;
• prelungirea perioadei de adaptare a pacientului la o
proteză mobil
PROTEZAREA TOTALĂ TARDIVĂ
Este realizată după vindecarea completă a plăgilor
postextracţionale, când creasta edentată a devenit rotunjită
şi netedă. Metoda practicată în masă are avantajul că
este ieftină, necesită mai puţine şedinţe de tratament şi
recondiţionări la intervale mai mari de timp, deoarece
paternul rezorbţiei osoase alveolare este mai redus după
primele 6 luni postextracţional.
Dezavantajele constau în:
- lipsa reperelor preextracţionale necesare refacerii
morfolofiei dento- faciale a pacientului avute în perioada
dentată;
- apariţia modificărilor faciale tipice edentatului total, ce
implică modificări ale parametrilor antropometrici
maxilo-faciali şi modificări ale părţilor moi;
- tulburări funcţionale complexe locale şi generale;
- instalarea disfuncţiilor musculo-articulare, care, în
funcţie de vechimea edentaţiei, pot fi greu de soluţionat
terapeutic;
- instalarea malrelaţiilor mandibulo-craniene complexe,
extrapostural-excentrice.
În concluzie, protezarea totală imediată trebuie aplicată în
toate situaţiile în care pacientul se află în iminenţă de a-şi
pierde toţi dinţii restanţi de pe arcadă sau chiar şi i-a
pierdut recent; numai anumite motive personale îl pot
determina să accepte, pe o perioadă mai mare de timp,
situaţia de edentat total neprotezat.