Sunteți pe pagina 1din 4

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaţii despre Client:


• Nume si Prenume (sau Cod): ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

II. Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării:

• Psihodiagnosticul şi Evaluarea are ca scop (încercuieşte “X”- ul corespunzător)


 identificarea stărilor psihologice de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de
etiopatogeneză şi/sau de sanogeneză - X
ŞI/SAU
 identificarea factorilor psihologici cu relevanţă pentru învăţare şi contextul psihoeducaţional – X

cu relevanţă pentru (descrie situaţia pentru care se face evaluarea)


__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________

III. Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice (dacă o componentă nu se evaluează, scrie în tabel,
sub textul: „Ce s-a evaluat?”, că: „Nu se aplică”):

 Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)


Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

 Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

 Nivel comportamental
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

1
 Nivel psihofiziologic

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

 Nivel de personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

 Nivel de relaţionare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?


(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

IV. Concluzii (Sumarizarea informaţiilor în termeni psihologici):

În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele concluzii psihologice:


________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se
asumă declaraţiile clientului ci se citează ca atare. Spre exemplu, nu se spune de către psiholog: „copilul a fost
abuzat de X.”, ci se menţionează: „copilul declară: „ X m-a abuzat””]

2
V. Recomandări (Implicaţii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării):

În urma concluziilor Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele recomandări asociate


obiectivului psihodiagnosticului şi evaluării, cu relevanţă pentru situaţia pentru care se face evaluarea:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________

[Recomandările vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitaţi termenii absolutişti,
decizii non-psihologice (se fac doar recomandări asociate Obiectivului Examinării Psihologice pe baza unor
informaţii psihologice formulate în Concluzii, cu relevanţă pentru situaţia pentru care se face evaluarea );
recomandările fi accesibile, cu acordul clientului, unor terţe părţi, în funcţie de contextul în care se face
Psihodiagnosticul şi Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplică se anulează formularul cu o linie în diagonală peste
formular)

_____________________________________________________________
(Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)
Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC
Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP:
_____________________,
a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestări servicii psihologice
nr. ______/______________, în vederea obţinerii:
______________________________________________________________________________________________.
Concluziile examinării psihologice:
□ Apt psihologic pentru: ________________________________________________________________________________________
□ Inapt psihologic pentru: _______________________________________________________________________________________
□ Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________
Observaţie: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Recomandări: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________

Examinator (semnătura si parafa), Supervizor


(semnătura si parafa),

3
(pentru examinările realizate de către PDLP in condiţii de supervizare)

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluările a căror rezultat este
solicitat in vederea angajării/încadrării sau menţinerii in funcţie. Avizul psihologic reprezintă forma binara sau
simplificata de raportare a rezultatelor psihodiagnosticului.

Psiholog

(semnătura si parafa)

Specialist