ULCER GASTRO DUODENAL

BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN (BRGE)
Prof. dr. farm. Negreş Simona
Facultatea de Farmacie
Bucureşti
Ulcer gastroduodenal
Ulcerul - leziune localizată la nivelul mucoasei stomacului și/ sau duodenului
(leziunea începe la nivelul mucoasei și poate penetra până la nivelul seroasei).
Cauze:
•Infecția cu Helicobacter pylori (HP)>
• bacterie gram negativă, spiralată, cu localizare la nivelul criptelor mucoasei
gastrice; responsabilă de apariția gastritelor cronice, a ulcerului, a cancerului
gastric și a limfoamelor de tip MALT (neoplazii hematologice datorate
proliferării țesutului limfoid din mucoasa digestivă);
• transmitere fecal-orală prin surse de apă infectate;
•Abuz de antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare neselective COX1/COX2: acid
acetilsalicilic, diclofenac, naproxen, indometacin etc.;
•Creșterea secreției de acid clorhidric și pepsină;

•Reducerea secreției de mucus gastric protector;

 Ulcer gastroduodenal

Bacteria
Helicobacter pylori

Unele ulcere nu prezintă

simptomatologie și sunt întâlnite mai
Ulcer gastric frecvent la: vârstnici, în diabet
zaharat, persoane cu consum cronic
Strat mucos de AINS. Acestea devin manifeste în
Strat submucos cazul hemoragiei, penetrației,
Strat muscular perforației sau obstrucției la nivel
digestiv.
Ulcer gastroduodenal
o Sindrom Zollinger Ellison – ulcere multiple şi recidivante la nivel gastric şi
în duoden. Se asociază cu inflamaţie locală şi steatoree. Apare datorită
hipersecreţiei de gastrnă, în condiţiile existenţei unor gastrinoame
(acestea pot fi tumori maligne sau benigne).

Sindrom Zollinger Ellison

(tumoră de pancreas)

Ulcer duodenal (consecinţa

secreţiei de gastrină)
 Perforaţia
Penetraţia
Complicaţiile ulcerului
Penetrare de la nivelul
mucoasei în celelalte straturi.

Hemoragia digestivă inferioară: sângele

este eliminat prin materiile fecale (fiind
nedigerat, roșu).

Gastrită cronică dată

de infecţia H. pylori

Sindrom MALT -neoplazii

Hemoragia digestivă
hematologice datorate proliferării superioară: sângele poate fi
ţesutului limfoid din mucoasa eliminat pe gură sau prin materiile
digestivă. fecale (care sunt negre).
Ulcer gastroduodenal- Manifestări clinice:

• dispepsie: senzație de disconfort digestiv apărută după masă;

• durere sub formă de arsură sau eroziuni în regiunea ombilicală;
• în ulcer duodenal, durerea apare la câteva ore după masă (atunci când stomacul
este gol);
• în ulcer gastric, apare la scurt timp după masă, atunci când alimentele se află în
stomac;
• lipsa poftei de mâncare și scăderea în greutate;
• greață sau vomă postprandială;
• meteorism;
• scaun negru sau cu sânge roșu (atunci când ulcerul este hemoragic);
• la adolescenți simptomele sunt asemănătoare cu cele de la adulți, iar la copilul mic
apar dureri cu localizare gastrică.
Investigații clinice în ulcerul gastro – duodenal

Examen clinic și istoric:

• Excluderea patologiilor care pot genera durere și disconfort abdominal
(exemplu: cardiopatie ischemică).
• Evaluarea și investigarea simptomelor: vomă, sângerări gastrointestinale,
pierdere în greutate, meteorism.
• Momentul apariției durerii în raport cu consumul de alimente.
• Evaluarea consumului de AINS sau de medicamente care pot induce ulcer
gastroduodenal: hormoni glucocorticosteroizi, tetracicline, bifosfonați.
Investigații clinice în ulcerul gastro – duodenal
B. Evaluarea infecției cu bacteria Helicobacter pylori:
1. Testul ureei în respirație cu C13 sau C14
- test noninvaziv cu specificitate și sensibilitate mare (>90%),
- se bazează pe capacitatea HP de a scinda ureea cu ajutorul enzimei urează, pe
care o secretă,
- constă în administrarea unei capsule ce conține carbon marcat radioactiv (C13
sau C14). Acesta formează CO2 împreună cu produșii de degradare ai ureei
scindate de ureaza secretată de HP,
- CO2 se dozează ulterior din respirația bolnavului.
Testul cu C13 non-radioactiv este recomandat pentru copii și femei
aflate în perioadă fertilă.
2. Testul serologic - constă în detectarea Ig G anti-HP în sânge (acesta se
efectuează numai dacă nu există posibilitatea endoscopiei sau a testului cu uree).
3. Determinarea antigenului HP în materiile fecale (specificitate și sensibilitate >
90%). Testul este util pentru confirmarea eradicării infecției după tratament anti-
HP.
Investigații clinice în ulcerul gastro – duodenal
C. Endoscopie – metodă sensibilă și specifică ce permite identificarea precisă a
cauzelor dispepsiei și permite diagnosticarea: esofagitei erozive, ulcerului
gastroduodenal, cancerului gastric, esofagian etc.

D. Examenul tractului gastrointestinal superior cu bariu (rata de eroare: 20%

fals pozitiv, 20% fals negativ). Datorită specificității reduse nu este recomandat
pentru diagnosticarea ulcerului.
 Fenomene dispeptice digestive:
durere abdominală, greaţă sau vomă postprandială, dificultate
în deglutiţie, pierdere în greutate, inapetenţă
Anemie
Vârstă peste 50 ani

Moderate Severe
Se investighează consumul cronic de Se face endoscopie.
AINS, tratament cu bifosfonaţi.

Consum AINS confirmat – Consum AINS neconfirmat - Diagnosticare ulcer gastric

întreruperea tratamentului sau
adăugarea unui medicament
antiulceros.
predominanţa dispepsiei,
senzaţie de arsură. sau duodenal, alte afecţiuni
digestive.

Test pentru bacteria Helicobacter

Abordarea pylori
pacientului cu
ulcer

Test pozitiv: eradicarea infecţiei Test negativ: tratament cu

(tratament cu antibiotice şi medicamente antiulceroase.
chimioterapice).
Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal -
Reglement ri igieno-dietetice:
• renunțare la fumat, care stimulează vindecarea și reduce recidivele ulcerului HP-
negativ,
• renunțarea la consumul de alcool,
• fracționarea meselor și evitarea meselor voluminoase (se recomandă de regulă trei
mese și trei gustări/zi),
• mesele se vor lua la ore fixe,
• se exclud alimentele care au provocat dispepsie,
• nu se consumă alimente cu 3 ore înainte de culcare (alimentele pot crește secreția
gastrică în timpul nopții),
• se evită băuturile și alimentele ce conțin cafeină: ceai, cafea, băuturi tip Cola,
ciocolată,
• se evită citricele și roșiile,
• se recomandă includerea la fiecare masă a unei surse de proteine: produse lactate,
carne, ouă.
Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal –
Tratament farmacologic
Tratamentul farmacologic în ulcerul gastroduodenal include 5 clase de
medicamente:
1. Inhibitori ai pompei de protoni (IPP): Omeprazol, Esomeprazol,
Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol.
2. Antihistaminice H2: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina.
3. Protectoare ale mucoasei gastrice: Sucralfat, Subcitrat de bismut
coloidal
4. Antiacide: Derivați (săruri) de magneziu, calciu, aluminiu
5. Tratament anti-HP: Claritromicina, Amoxicilina, Tetraciclina,
Metronidazol, Tinidazol.
Inhibiția moderată a acidității se realizează prin
terapia OTC cu antiacide sau antihistaminice H2.

Iniţial se poate institui tratament empiric (pentru pacienţi cu dispepsie

şi suspiciune de ulcer), sau acesta se poate institui după confirmarea bolii:
Tratamentul cu antihistaminice H2 (prescris pe rețetă) - durata
tratamentului: 4-8 săptămâni pentru UD și 8-12 săptămâni pentru UG.
vAntiH2 (cu excepția ranitidinei), nu se regăsesc în regimurile aprobate
pentru eradicarea infecției cu HP.
vDurata tratamentului cu IPP: 4-8 săptămâni.

vSe pot utiliza OTC uri cu antiacide înainte de prezentarea la medic.

Combinații de antiacide utilizate pentru tratamentul
fenomenelor dispeptice din ulcerul gastric și duodenal
Produse farmaceutice/forme
DCI – Combinații antiacide Acțiuni farmacodinamice
farmaceutice
Capacitate antiacidă redusă. Ionul de Al are
efect astringent. Constipație, scade absorbția
Hidroxid și fosfat de aluminiu Alfogel (R)
fosforului, scade absorbția Fe (fosfatul de
aluminiu).
Carbonat de calciu, carbonat Carbonatul de calciu și magneziu
Dicarbocalm (R) compr.
de magneziu, trisilicat de neutralizează conținutul gastric.
masticabile.
magneziu
Dicarbocalm (R), Gastroben (R), Hidroxidul de Al și magneziu neutralizează
Hidroxid Al, Hidroxid Mg Maalox(R),Malucol(R) compr. conținutul gastric. Ionul Al are și efect
masticabile. astringent.
Carbonat de calciu, Carbonat Rennie Peppermint-Spearmint Carbonatul de calciu și magneziu
de magneziu (R) compr. masticabile neutralizează conținutul gastric.
Formează un strat protector omogen pe
Pepsane (R) capsulă moale,
Dimeticona, guaiazulen mucoasa digestivă indicat în tratamentul
plic 10 g.
gastralgiei și al meteorismului.
Hidroxid de aluminiu, Epicogel (R) suspensie: 1 Hidroxidul de Al și Mg neutralizează
Hidroxid de magneziu, linguriță conține 5 mL conținutul gastric, iar dimeticona este activă
Dimeticona substanțe active. în meteorism.

Substanța activă (DCI)
Cimetidina* - caps. 200 mg.
Antihistaminice H2
Profilaxia recăderilor în Ulcere gastrice și duodenale induse de
UD/ UG
UD/UG AINS
- 400 mg x 2/zi dimineața și seara la - 400 mg seara la culcare - 400 mg x 4/zi în timpul meselor și seara la
culcare, 4 săptămâni. ; culcare; în cazul eșecului terapeutic, doze
- 800 mg seara la culcare, 6 săptămâni. - 400 mg x 2/zi dimineața
și seara la culcare.
mai mici, 8 săptămâni.

Ranitidina*- caps. 75 mg, 300
mg; compr. 150 mg; compr.
efervescente 150 mg, 300 mg;
compr. film. 75mg, 150 mg, 300
mg ; sol. injectabilă/ perfuzabilă
25 mg/ mL.
- 150 mg x 2/zi dimineața și seara la - 150 mg, seara la Tratamentul crizei (8 – 12 săpt.)
culcare, 4 -8 săpt. culcare; - 150 mg x 2/zi dimineața și seara la
- 300 mg seara la culcare, 4 – 8 săpt. - 300 mg seara la culcare culcare sau
Pentru ulcerul duodenal s-a obținut o pentru fumători. - 300 mg seara la culcare
rată de vindecare mai bună cu doze de Tratament preventiv - 150 mg x 2/zi
300 mg x 2/zi timp de 4 săptămâni. dimineața și seara la culcare.

Famotidină * - compr. film. 20 40 mg/zi, seara la culcare, 4 – 8 20 mg/zi, seara la

mg, 40 mg; pulbere și solvent săptămâni. culcare.
pentru soluție -
injectabilă/perfuzabilă 20 mg.

Nizatidină* - caps. 150 mg. - 300 mg/zi seara la culcare 150 mg seara la culcare. - 300 mg/zi seara la culcare
- 150 mg x 2/zi, dimineața și seara la - 150 mg x 2/zi, dimineața și seara la
culcare, 4 – 8 săptămâni. culcare.

*Cimetidina - atenționări:
•La pacienți cu insuficiență hepatică se vor reduce dozele.
•Se recomandă reducerea dozelor la pacienții cu insuficiență renală în funcție de clearance-ul creatininei.
Cl creatinină: 0-15 mL/min.: 200 mg x 2/zi; Cl creatinină: 15-30 mL/min.: 200 mg x 3/zi; Cl creatinină: 30-50 mL/min.: 200 mg x 4/zi; Cl creatinină
>50 mL/min.: doze uzuale.
*Ranitidina-atenționări:La pacienții cu clearance al creatininei sub 50 mL/min se recomandă ca doza zilnică să nu depășească 150 mg
ranitidină.
*Famotidina-atenționări: La pacienții cu clearance al creatininei sub 10 mL/min se recomandă reducerea dozelor uzuale sau mărirea intervalelor
dintre administrări. La vârstnici nu este necesară ajustarea dozelor.
*Nizatidina-atenționări: Nu este necesară modificarea dozelor în cazul persoanelor vârstnice. Este necesară reducerea dozelor în insuficiența
hepatică severă și în insuficiență renală în funcție de clearence-ul creatininei.
Inhibiția extensivă a acidității se realizează cu IPP
o În ulcer HP-negativ, durata tratamentului este de 2-4 săptămâni, cu o
doză administrată dimineața.
o Eventual se poate continua tratamentul utilizând o terapie
individualizată.
o Pentru pacienții cu UG este recomandată endoscopia pentru
confirmarea vindecării (se evită diagnosticul de cancer gastric).
o Durata de utilizare a IPP necesară pentru vindecarea UD HP-pozitiv
este de 10-14 zile, atunci când se utilizează tripla terapie pentru
eradicarea infecției.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP)
Substanța activă (DCI)
Omeprazol - caps.
gelatinoase moi 10 mg, 20 mg, Prevenirea recăderilor: 20 mg
40 mg
Esomeprazol -compr.
gastrorez. 20 mg, 40 mg
Rabeprazol -compr.
gastrorez. 10 mg, 20 mg
Lansoprazol -compr.
gastrorez. 15 mg, 30 mg
Pantoprazol -compr.
gastrorez. 20 mg
Ulcer duodenal/Ulcer gastric Ulcere gastrice și duodenale
20 - 40 mg/zi, 4 săpt.
(uneori sunt suficiente 10 mg).
Eșec terapeutic: 40 mg/zi,
4 săptămâni.
20 mg/zi sau 40 mg/zi, 4 săpt.
20 mg/zi dimineața, 4 săpt.
30 mg/zi dimineața, 4
săptămâni, 8 săptămâni în
anumite cazuri.
20 mg/zi, 4 – 8 săptămâni
induse de AINS
20 mg/zi, inclusiv prevenirea
apariției ulcerului la pacienți cu
risc, tratați cu AINS (> 60 ani,
antecedente de ulcer,
hemoragie digestivă).
20 mg/zi, 4 – 8 săptămâni.
-
-
20 mg/zi, 4 – 8 săptămâni.
Aspecte privind farmacocinetica IPP
Biotransformarea IPP se face în principal cu 2 enzime ale citocromului
P450:
•Cu CYP3A4, când rezultă metaboliți oxidați: omeprazol sulfona,
esomeprazol sulfona etc.
•Cu CYP2C19, sub acțiunea căreia formează metaboliți hidroxilați. Există
polimorfism în populație pentru această enzimă la caucazieni și asiatici
care sunt metabolizatori lenți. La aceste categorii de pacienți,
concentrațiile plasmatice de IPP sunt mai mari, dar acest aspect nu are
semnificație clinică pentru stabilirea dozei de IPP.
o Eliminarea se face predominant pe cale renală (aprox. 80 %), sub
formă de metaboliți.
Interactiuni IPP
1. OMEPRAZOL / ESOMEPRAZOL -
2. RABEPRAZOL – au fost raportate exclusiv interacţiunile cu nelfinavir şi atazanavir
3. LASOPRAZOL - au fost raportate interacţiunile cu atazanavir, antimicotice (ketoconazol, itraconazol), digoxina, teofilina,
fluvoxamina, sucralfat/antiacie, inductor enzimatici
4. PANTOPRAZOL - au fost raportate interacţiunile cu atazanavir, antimicotice (ketoconazol, itraconazol, posaconazol),
erlotinib, anticoagulante orale
Interacţiuni medicamentoase date de creşterea pH-ului gastric de către IPP
1,2Nelfinavir Scăderea concentraţiei plasmatice Contraindicat
!!!În plus se adaugă a nelfinavir şi a metabolitului activ
inhibiţia CYP2C19 farmacologic

1,2,3,4Atazanavir Scăderea concentraţiei plasmatice Nu se recomandă asocierea

a atazanavir
1,3Digoxin Creşterea concentraţiei plasmatice Monitorizarea terapeutică a digoxinei
a dioxinei la pacienţii vârstnici
1,3,4Azoli
antifungici: Scăderea absorbţiei Prudenţă
Posaconazol,
Ketoconazol,
Itraconazol
1,4Erlotinib Scăderea absorbţiei Prudenţă
Interactiuni IPP
1. OMEPRAZOL / ESOMEPRAZOL -
2. RABEPRAZOL – au fost raportate exclusiv interacţiunile cu nelfinavir şi atazanavir
3. LASOPRAZOL - au fost raportate interacţiunile cu atazanavir, antimicotice (ketoconazol, itraconazol), digoxina,
teofilina, fluvoxamina, sucralfat/antiacie, inductor enzimatici
4. PANTOPRAZOL - au fost raportate interacţiunile cu atazanavir, antimicotice (ketoconazol, itraconazol, posaconazol),
erlotinib, anticoagulante orale

Interacţiuni medicamentoase date de inhibiţia CYP2C19 de către Omeprazol

1Cilostazol Creşterea expunerii sistemice Prudenţă
1Fenitoina Creşterea expunerii sistemice Monitorizarea concentraţiei fenitoinei
1,4Antagonişti ai Creşterea expunerii sistemice Prudenţă, risc de hemoragii
Vitaminei K
(Acenocumarol)
1Diazepam Creşterea expunerii sistemice Prudenţă, risc de deprimare intense
SNC
1Clopidogrel Scăderea expunerii la metabolitul Se evită asocierea
(doză de încărcare 300 activ al clopidogrel şi reducerea
mg, doză de întreţinere agregării plachetare cu 16% (doza
75 mg) de omeprazol 80 mg)
2Teofilină Lansoprazol scade expunerea Prudenţă
sistemică la teofilină
Interactiuni IPP
1. OMEPRAZOL / ESOMEPRAZOL -
2. RABEPRAZOL – au fost raportate exclusiv interacţiunile cu nelfinavir şi atazanavir
3. LASOPRAZOL - au fost raportate interacţiunile cu atazanavir, antimicotice (ketoconazol, itraconazol), digoxina,
teofilina, fluvoxamina, sucralfat/antiacie, inductor enzimatici
4. PANTOPRAZOL - au fost raportate interacţiunile cu atazanavir, antimicotice (ketoconazol, itraconazol, posaconazol),
erlotinib, anticoagulante orale

Interacţiuni medicamentoase prin diverse mecanisme

1Saquinavir (absorbţie Creşterea concentraţiei Tolerabilitate bună la saquinavir
influenţată de pH) plasmatice a saquinavir (cu 70%)
1,3Tacrolimus (substrat Asociere utilizată pentru creşterea Se recomandă monitorizarea
CYP 3A4 şi pentru expunerii la tacrolimus concentraţiilor plasmatice de
glicoproteina P) tacrolimus (în asociere cu
lansoprazol)
1Metotrexat Creşterea concentraţiei Se evită asocierea metotrexat în
plasmatice a metotrexatului doze mari - omeprazol
administrat în doze mari
Interactiuni IPP
1. OMEPRAZOL / ESOMEPRAZOL -
2. RABEPRAZOL – au fost raportate exclusiv interacţiunile cu nelfinavir şi atazanavir
3. LASOPRAZOL - au fost raportate interacţiunile cu atazanavir, antimicotice (ketoconazol, itraconazol), digoxina,
teofilina, fluvoxamina, sucralfat/antiacie, inductor enzimatici
4. PANTOPRAZOL - au fost raportate interacţiunile cu atazanavir, antimicotice (ketoconazol, itraconazol, posaconazol),
erlotinib, anticoagulante orale

Efectele altor substanţe active asupra farmacocineticii IPP

Interacţiuni datorate efectului inhibitor sau stimulator asupra CYP2C19 şi/sau CYP3A4
(consecinţe asupra concentraţiei plasmatice a Omeprazol)
1Claritromicina Creşterea concentraţiei plasmatice Ajustarea dozei de omeprazol la
Voriconazol a omeprazol pacienţi cu insuficienţă hepatica
(Inhibitori ai celor 2 severă şi în cazul recomandării unui
izoenzime) tratament pe termen lung
3Fluvoxamina Creşterea concentraţiei plasmatice Prudenţă
de lansoprazol de 4 ori
Sunătoare Scăderea concentraţiei plasmatice -
Rifampicina a omeprazol sau lansoprazol
3Sucralfat/Antiacide Scăderea absorbţiei lansoprazol Distanţă de cel puţin o oră între cele 2
medicamente
Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal –
Tratament de întreţinere
Terapia de întreținere ce constă în inhibarea continuă a acidității poate fi
necesară în următoarele condiții:
•Cazuri selecționate de UG/UD neasociat cu HP: ulcer complicat cu
sângerări sau perforații; pacientul suferă recidive frecvente ale dispepsiei.
•Pacienți ulceroși cu infecție HP vindecată ce dezvoltă de novo dispepsie
similară refluxului gastro-esofagian (terapie de întreținere cu IPP).
•Pacienți cu risc ce necesită terapie continuă cu AINS, pentru a reduce
riscul recidivelor de UD/UG.
 Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal –
Tratament farmacologic

Ulcerele induse de AINS sau acid acetilsalicilic sunt în general nedureroase, iar
pacienții prezintă deseori ca prim simptom o complicație de tip sângerare sau perforare.
Riscul de apariție a ulcerului datorat utilizării de AINS este mai mare în următoarele
cazuri:
• vârstă peste 65 de ani,
• utilizarea concomitentă a mai multor AINS,
• utilizarea unor doze mai mari de AINS,
• utilizarea concomitentă de hormoni glucocorticosteroizi sau anticoagulante,
• pacienți cu istoric de ulcer și boală cardiacă ischemică.
Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal – Tratament
farmacologic
o Pacienții aflați sub tratament cronic cu AINS vor fi atenționați asupra
tulburărilor gastrointestinale induse de acestea și asupra simptomelor asociate:
dispepsie, vomă de culoarea cafelei, melenă.
o Date din literatură sugerează că există un risc cumulativ între infecția cu
HP și utilizarea AINS asupra dezvoltării ulcerului peptic și sângerării
gastrointestinale.
o Din acest considerent, este recomandat ca atunci când se inițiază tratamentul
cu AINS pe termen lung, să se investigheze prezența HP, alături de tratament
pentru eradicare.
 Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal –
Tratament farmacologic - Eradicarea infecției cu HP
Eradicarea infecției cu HP este mai eficientă din punct de vedere al costului decât
terapia de întreținere cu medicație ce reduce aciditatea gastrică. În plus, scade riscul de
apariție a cancerului gastric sau a limfomului țesutului limfoid asociat mucoasei (MALT).
Terapia de primă linie include tripla terapie: IPP + 2 antibiotice: claritromicina și
amoxicilina sau chimioterapice antimicrobiene: metronidazol, tinidazol. Administrarea se face
de 2 ori/zi, timp de 1 săptămână. Dacă nu se obțin rezultate cu o schemă de triplă terapie, se
utilizează una dintre următoarele alternative terapeutice:
•se prelungește durata tratamentului la 2 săptămâni,
•se repetă tratamentul cu o altă combinație de antibiotice,
• se folosește terapia cvadruplă: IPP, subcitrat de bismut coloidal, metronidazol, tetraciclină.
 Scheme de tratament pentru eradicarea infecției
cu HP – PRIMA LINIE DE TRATAMENT
Schema de tratament Doze Durata tratamentului
Schema I
IPP (standard sau doză dublă) x 1 sau 2/zi 14 zile
Claritromicina 250/500 mg x 2/zi
Amoxicilina sau Metronidazol A: 1 g x 2/zi / M: 500 mg x 3/zi
Schema II
TERAPIE CONCOMITENTĂ 10-14 zile
IPP x 2/zi
Claritromicina 500 mg x 2/zi
Amoxicilină 1 g 1 g x 2/zi
Metronidazol/Tinidazol 500 mg x 2/zi
Schema III
TERAPIE SEVENŢIALĂ
IPP + Amoxicilină 20 mg x 2/zi + 1 g x 2/zi 5-7 zile

IPP (doză standard)+

Claritromicină (500 mg)+ X 2/zi 5-7 zile
Metronidazol (500 mg)
 Scheme de tratament pentru eradicarea infecției
cu HP – PRIMA LINIE DE TRATAMENT
Schema de tratament Doze Durata tratamentului
Schema IV
TERAPIE HIBRIDĂ
IPP (standard) + Amoxicilină 1 g x 2/zi 7 zile
IPP, Amoxicilină, Claritromicina x 2/zi 7 zile
(500 mg), Metronidazol (500 mg)

TERAPIE triplă 10-14 zile

IPP (doză standard) x 2/zi
Levofloxacină 500 mg x 1/zi
Amoxicilină 1 g x 2/zi
Schema III
TERAPIE SEVENŢIALĂ
IPP (doză standard sau dublă)+ IPP: x 1 sau 2/zi + 5-7 zile
Amoxicilină (1 g) A: 1 g x 2/zi
IPP, Amoxicilină, Levofloxacină x 2/zi 5-7 zile
(500 mg/zi), Metronidazol (500 X 2/zi
mg)
 Scheme de tratament pentru eradicarea infecției
cu HP – PRIMA LINIE DE TRATAMENT
Schema de tratament Doze Durata tratamentului
Terapie quadruplă
IPP (doză standard) x 2/zi 10 – 14 zile
Subcitrat de bismut coloidal X 4/zi
(120+300 mg) sau subsalicilat
(300 mg)
Metronidazol 250 mg x 4/zi / 500 mg x 3
sau 4/zi
Tetraciclina 500 mg x 4/zi
 Consilierea pacientului privind tratamentul
antiulceros
• De regulă, administrarea IPP se face dimineața a jeun.
• Capsulele gelatinoase (omeprazol) se înghit întregi cu ½ pahar cu apă
(capsulele nu se mestecă și nu se sfărâmă); pentru pacienți cu dificultăți de
înghițire: se desface capsula și se înghite cu ½ pahar cu apă sau se dizolvă
conținutul capsulei în suc de fructe sau compot (administrarea se face
imediat sau în cel mult 30 minute după desfacerea capsulei).
• Comprimatele gastrorezistente pot conține zahăr, iar pacienții cu intoleranță
la fructoză, sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză sau deficit de
sucrază – izomaltază prezintă contraindicație pentru această formă
farmaceutică.
• IPP scad absorbția vitaminei B12 la tratament îndelungat, datorită hipo- sau
aclorhidriei.
 Consilierea pacientului privind tratamentul
antiulceros
• Tratamentul cu antiH2 nu se întrerupe brusc, din cauza fenomenului de
rebound.
• Claritromicina utilizată pentru eradicarea infecției cu HP poate produce diaree
și dureri abdominale.
• În timpul tratamentului cu metronidazol și 24 de ore după întreruperea
acestuia nu se consumă alcool.
• Sucralfatul și subcitratul de bismut coloidal se administrează cu jumătate de
oră înainte de masă și nu se asociază cu antiacide sau lapte care reduc
formarea compusului activ farmacologic.
• Administrarea subcitratului de bismut coloidal duce la colorarea fecalelor în
negru și la impresia de falsă melenă.
 Boala de reflux gastroesofagian

Patologie datorată tulburărilor de motilitate ale tractului digestiv superior, ce

constă în refluarea continutului gastric in esofag. Se dezvoltă când mecanismele de
apărare ale mucoasei esofagiene sunt depăşite de acţiunea sucului gastric sau
a bilei refluate.

Dereglarea mecanismului
antireflux reprezentat de
sfincterul esofagian inferior şi
joncţiunea gastroesofagiană.
 Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior
este datorată mai multor factori:

• alimente: grăsimi, ciocolată, dietă bogată în fibre;

• medicamente: parasimpatolitice, nitrați antianginoși, teofilina, blocante ale
canalelor de calciu (BCC), antiparkinsoniene: levodopa, antihipertensive:
alfa adrenolitice;
• hormoni: progesteron, estrogeni, colecistokinina, somatostatina;
• prostaglandine E1/ E2
 Refluarea gastrointestinal determinată de următorii
factori:
§ Creșterea volumului conținutului gastric: mese abundente, secreție
acidă crescută, stenoze pilorice și gastrice;
§ Presiune gastrică crescută întâlnită în: obezitate, sarcină, ascită;
§ Localizarea în apropierea joncțiunii gastro-esofagiene a conținutului
gastric: hernie hiatală, decubit dorsal;
Cauze:
• Anatomice: hernie hiatală, sechele post chirurgie
gastrică.
• Mecanice: alăptare prelungită, sondă nasogastrică,
hipertensiune abdominală.
• Toxice: alcool (refluxul esofagian este prezent la 70%
dintre alcoolici).
• Hormonale: sarcina, administrarea de combinații
estroprogestative.
 Hernia hiatală
o Sfincterul esofagian inferior
rămâne închis prin intermediul
tonusului muscular intrinsec
modulat de activitatea nervilor
excitatori şi inhibitori.

o Muşchiul diafragmatic
înconjoară sfincterul şi
funcţionează ca un sfincter
esofagian exterior.

o Compromiterea acestor structuri -

hernia hiatală ce favorizează
refluxul, mai ales atunci când
gradientul de presiune din stomac
şi sfincterul esofagian inferior
dispare.
 BRGE - Manifestări clinice:

• Pirozis sau senzație de arsură retrosternală favorizată de decubit. Scade în

intensitate după administrarea de antiacide alcalinizante și este agravată de
volumul mare al meselor, de consumul de alcool, cafea, ciocolată. În esofagita
peptică severă apare pirozis postprandial, însoțit de episoade nocturne.
• Regurgitație acidă care poate fi însoțită de vărsături, iar noaptea de tuse cu
opresie respiratorie, deglutiție falsă și bronhoaspirație.
• Durere retrosternală care depășește senzația de arsură.
• Odinofagia reprezentată de durere retrosternală resimțită în timpul deglutiției
(poate fi o esofagită ulcerativă severă).
• Disfagia - constă în senzația de disconfort la trecerea bolului alimentar,
percepută imediat după deglutiție.
BRGE - Complicaţii

Complicațiile BRGE includ:

•stenoza esofagiană;

•hemoragia digestivă superioară;

•perforație;

•esofag Barrett (transformarea metaplazică a epiteliului pavimentos

stratificat din esofagul distal în epiteliu cilindric - leziune precanceroasă);
•cancer esofagian.
Clasificarea simptomelor în funcție de severitate [după
Shaffer, 2007, modificat]
Ușoare spre moderate
Simptome de reflux cu frecvență scăzută:
< de 3 ori /săptămână
Intensitate mică, durată scurtă a
simptomelor.
Nu induc treziri în timpul nopții.
Nu interferă cu activitatea de zi cu zi.
Durere: arsură inclusiv retrosternală,
severitate evaluată ca moderată.
Scor: 1-3 din 10.
Fără complicații majore.
Severe
Simptome de reflux mai frecvente și
intense, prezente pentru o perioadă > 6
luni
Intensitatea severă și de durată.
Trezesc pacientul pe timp de noapte.
Interferă cu activitatea de zi cu zi.
Durere retrosternală mai intensă.
Scor: 7-10 din 10.
Complicații - apar datorită refluxului acid.
Farmacoterapia BRGE
Tratament non farmacologic ce constă în:
•Modificări dietetice: se evită ciocolata, cafeina, sucuri acide de citrice, mese bogate în
grăsimi;
•Pierderea în greutate pentru persoane supraponderale (IMC> 25 - 30 kg/m2),

•Nu se consumă alimente cu trei ore înainte de culcare,

•Nu se adoptă poziția orizontală după mese,

•Reducerea consumului de alcool,

•Înclinarea patului pentru menținerea capului într-o poziție mai ridicată decât cea a
picioarelor,
•Renunțarea la fumat,

•Evitarea hainelor strânse pe corp.

Dacă este posibil se renunță la folosirea medicamentelor care pot accentua
refluxul esofagian: blocante ale canalelor de calciu, teofilina, antidepresive triciclice, beta-
blocante, medicamente anticolinergice.
Farmacoterapia BRGE
Tratament farmacologic
oTratamentul urmărește scăderea refluxului, creșterea clearance-ul acid al
esofagului și protejarea mucoasei esofagiene.
Cuprinde două grupe de medicamente:
A. Gastroprokinetice: Metoclopramid, Domperidon
B. Medicamente care scad aciditatea gastrică: antiacide, antihista-
minice H2, inhibitori ai pompei de protoni
Farmacoterapia BRGE
o În BRGE ușoară până la moderată, ameliorarea simptomelor se obține cu antiacide,
alginați sau cu antagoniști ai receptorilor H2.
o În BRGE moderată până la severă, cea mai eficientă metodă pentru tratarea
esofagitei de reflux sau a bolii de reflux nonerozive este reducerea secreției de acid cu un
inhibitor de pompă de protoni (IPP). În cursul acestui tratament, pH-ul gastric devine mai
mare decât 4 și nu mai prezintă efect eroziv.
o Antagoniști ai receptorilor H2: cimetidina, ranitidina, famotidina și nizatidina sunt la fel
de eficiente, ameliorând simptomele și vindecând esofagita ușoară (tabelul nr. II.4).
o Eficacitatea lor este limitată datorită incapacității lor de a suprima în mod
corespunzător secreția de acid din timpul meselor. AntiH2 sunt ineficiente în esofagita
severă, fiind utilizate în BRGE cu simptomele ușoare și moderate (< de 3 ori pe
săptămână).
o Terapia de regresie, cu antagoniști ai receptorilor H2, instituită după ameliorarea
simptomelor cu IPP, poate fi eficientă.
Farmacoterapia BRGE
o Tratamentul cu IPP timp de 8 săptămâni duce la vindecarea
esofagitei erozive.
o Nu există diferenţe de eficacitate între IPP.
o Tratamentul cu IPP se face înainte de prima masă a zilei. Pentru
pacienţii care răspund parţial la tratamentul cu o singură doză se
poate lua în considerare administrarea de 2 ori pe zi. Poate fi luat în
considerare şi schimbarea IPP-ului.
o Tratamentul de întreţinere cu IPP este recomandat pentru pacienţii
care prezintă încă simptome după încheierea tratamentului, cu
esofagită erozivă sau cu esofag Barett.
Abordarea pacientului cu
BRGE
 Farmacoterapia BRGE cu inhibitorii pompei de protoni
(IPP) la adulți
Tratament de lungă durată
Tratament simptomatic al bolii de
IPP/Substanța activă Esofagită de reflux în esofagita de reflux
reflux gastroesofagian
vindecată
20 mg/zi sau 10 mg/zi 20 mg/zi, 4 săptămâni (dacă nu se
40 mg/zi (se poate crește la 20-40 obține vindecarea se fac investigații
Omeprazol (forme severe), mg/zi). suplimentare).
4 sau 8 săptămâni.

40 mg/zi, 20 mg/zi 20 mg/zi la pacienți fără esofagită, 4

4 sau 8 săptămâni. săptămâni (dacă nu se obține
Esomeprazol
vindecarea se fac investigații
suplimentare).
20 mg/zi la pacienți fără 20 mg/zi
esofagită,
Pantoprazol 4 săptămâni cu prelungirea la -
8 săptămâni atunci când nu se
obține vindecarea.
20 mg/zi, 10 mg/zi sau 20 mg/zi, durata 10 mg/zi la pacienți fără esofagită, 4
4 - 8 săptămâni tratamentului dependentă de săptămâni (dacă nu se obține
Rabeprazol
răspunsul pacientului. vindecarea se fac investigații
suplimentare).
30 mg/zi; doza poate fi crescută 15 mg/zi sau 30 mg/zi, Dependent de răspunsul pacientului.
Lansoprazol la 60 mg/zi, 4-8 săptămâni.
Farmacoterapia BRGE cu inhibitorii pompei de protoni
(IPP) la copii
Substanța activă Copii ≥ 1 an (greutate ≥ 10 kg)
Esofagită de reflux, 10 mg/zi (se poate crește la 20 4 – 8 săptămâni în
tratament simptomatic al mg/zi). esofagită de reflux.
Omeprazol pirozisului sau regurgitării Dacă greutatea depășește 20 kg: 2 – 4 săptămâni în pirozis
acide. 20 mg/zi și se poate crește la 40 și regurgitări acide.
mg/zi.
Esofagită de reflux 10 mg/zi 8 săptămâni.
Esomeprazol evidențiată endoscopic. Dacă greutatea depășește 20 kg:
10 - 20 mg/zi.

Pentru esomeprazol, granule pentru suspensia orală, administrarea se face astfel:

• doza de 10 mg: se pune conținutul unui plic într-un pahar cu 15 mL apă,
• doza de 20 mg: se golesc două plicuri în 30 mL apă plată.
Se realizează dispersarea uniformă a granulelor și se bea în 30 minute.
Nu se mestecă și nu se zdrobesc granulele.
Forme farmaceutice: granule gastrorezistente pentru suspensie orală, plic.
Farmacoterapia BRGE cu antihistaminice H2 la
adulți și copii
Tratament de Tratament
AntiH2/
Esofagită de reflux, lungă durată în simptomatic al bolii
Substanța
episod acut esofagita de de reflux
activă
reflux vindecată gastroesofagian
400 mg x 4/zi în timpul meselor și seara la
Cimetidina - -
culcare, 4 - 8 săptămâni.

- 150 mg x 2/zi dimineața și seara la culcare; 150 mg x 2/zi

- 300 mg seara la culcare; 150 mg x 2/zi dimineața și seara la
Ranitidina - 300 mg x 2/zi – cazuri severe dimineața și seara culcare, 2 săptămâni.
Copii 3 – 11 ani, ≥ 30 kg: la culcare Eșec tratament: încă 2
5-10 mg/kg x 2/zi, maxim 600 mg săptămâni

- 20 mg x 2/zi dimineața și seara la culcare

20 mg x 2/zi
- 40 mg x 2/zi dimineața și seara la culcare,
Famotidina dimineața și seara -
dacă există eroziuni și ulcerații esofagiene, 6
la culcare
- 12 săptămâni.
- 150 mg x 2/zi dimineața și seara la culcare
Nizatidina - 300 mg x 2/zi dimineața și seara la culcare - -
în cazuri refractare, 6 - 12 săptămâni.
 Consilierea pacientului privind tratamentul
BRGE
• Administrarea medicamentelor gastroprokinetice se face înainte de mas
cu 30 minute – 1 or .
• Metoclopramid poate induce tulbur ri extrapiramidale mai frecvente la
copii i femei tinere.
• Reac iile adverse extrapiramidale i endocrine ale domperidonului sunt
mai pu in frecvente fa de cele ale metoclopramidului.
• Tratamentul cu antiH2 nu se întrerupe brusc datorit fenomenului de
rebound.
 Bibliografie

• Negreş S (autor coordonator), Chiriţă C, Zbârcea CE, Velescu BŞ, Buzescu A, Şeremet O,
Ştefănescu E. Farmacoterapie, volumul I, Editura Printech, Bucureşti, 2013.
• Pilkington KB, Wagstaff MJ, Greenwood JE. Prevention of gastrointestinal bleeding due to
stress ulceration: a review of current literature. Anaesth Intensive Care. 2012;40(2):253-9.

• Sakaguchi M, Takao M, Ohyama Y, Oka H, Yamashita H, Fukuchi T, Ashida K, Murotani M,

Murotani M, Majima K, Morikawa H, Hashimoto T, Kiyota K, Esaki H, Amemoto K, Isowa G,
Takao F. Comparison of PPIs and H2-receptor antagonists plus prokinetics for dysmotility-like
dyspepsia. World J Gastroenterol. 2012;18(13):1517-24.

• Shaffer EA, Gastroesophageal reflux disease in Therapeutic choices, fifth ed. Jean Gray editor,
Ottawa, Canada, 2007,721 – 733.
• https://gi.org/guideline/diagnosis-and-managemen-of-gastroesophageal-reflux-disease/