Boala Celiaca

1
 Introducere
 Boala celiaca (BC) este o boala autoimuna, cronica,
caracterizata prin enteropatie mediata imunologic,
determinata de o sensibilizare permanenta la gluten la
individul cu susceptibilitate genetica.
 Afectează atat copiii cat şi adulţii şi poate debuta in
copilarie sau la varsta adulta.
 Prezenţa antigenelor de histocompatibilitate DQ2 şi/sau
DQ8 este necesară dar nu suficientă.
 Se deosebeşte de celelalte boli autoimune prin faptul că
atât factorul de mediu - trigger-ul (glutenul) cât şi
autoantigenul (transglutaminaza tisulară) sunt
cunoscute şi excluderea trigger-ului (glutenului) din
alimentaţie determină remisiune clinică completă şi
vindecarea leziunilor mucoasei intestinului subţire.
2
Epidemiologie
 Prevalenţa BC este dificil de stabilit deoarece boala are
un spectru larg ce include forme:
 clasice,

 atipice sau

 asimptomatice.

 Un studiu multicentric coordonat de ESPGHAN (36 centre

din 22 ţari) : incidenţa medie = 1 caz la 1000 nou-născuţi
 Prevalenţa BC ≈ 1% (după unii autori 0,5-1%) fiind diferită
în comunităţile cu consum foarte mare sau foarte scăzut
de gluten.

3
 Patogenia
 BC este o boala complexă ce implică interacţiunea dintre
factorii genetici şi factorii de mediu.
 BC se asociază cu HLA-DQ2 şi/sau HLA-DQ8.
 ≈ 90-95% dintre pacienţii cu celiachie au hetero-dimeri
DQ2.5 codificaţi de alelele DQA1*05 şi DQB1*02
 5-10% au heterodimeri DQ8 codificaţi de DQB1*03:02 de
obicei în combinaţie cu varianta DQA1*03.

4
 Patogenia (2)
 Legarea gliadinei de moleculele HLA-DQ2 pentru a prezenta antigenul
celulelor T pare să fie evenimentul central.
 Limfocitul T activat va produce citokine proinflamatorii (interferon), se
eliberează metaloproteinaze şi alţi mediatori ce determină lezarea
ţesuturilor rezultând hipertrofia criptelor şi atrofia vilozitară.

5
 Tablou clinic
 Diferă în funcţie de vârsta debutului şi cantitatea de gluten ingerată.

Manifestări Manifestări extraintestinale

gastrointestinale
Diaree Dermatita herpetiformă
Anorexie Anemie feripriva sau anemie nespecificată
Vărsături Hipotrofie staturală
Distensie abdominală Întârzierea pubertăţii
Dureri abdominale Hepatită cronică / hipertransaminazemie
Flatulenţă Hipoplazia smalţului dentar
Constipație Stomatită aftoasă
Artrită, Osteopenie / osteoporoză
Epilepsie cu calcificări occipitale
Ataxie primară, Tulburări psihice
Fatigabilitate, Infertilitate
6
 A. Manifestări gastrointestinale
Diareea
 Simptomul major
 Scaune: apoase / semiformate, fetide, omogene,
abundente, grăsoase, lucioase.
 Copilul poate prezenta:
 episoade de diaree mai severă cu scaune apoase,
frecvente,
 distensie abdominală marcată,

 deshidratare,

 hipotensiune,
 letargie, tablou clinic ce constituie criza celiacă.

Anorexia
 precede de obicei diareea
 Se întâlneşte numai la 50% dintre bolnavi.

7
 B. Manifestări gastrointestinale
Meteorismul abdominal este frecvent constatat
Vărsăturile
 sunt abundente,

 survin în timpul zilei,

 conţin alimente ingerate mult mai devreme.

 în ultimii ani se raportează o scădere a

prevalenței vărsăturilor la pacienţii diagnosticaţi
cu BC.
Durerile abdominale recurente
 modalitate de debut adesea raportată la copil în
timp ce incidenţa debutului clasic cu diaree este în
scădere.
8
 B. Manifestări extraintestinale
Dermatita herpetiformă (boala Duhring- Brock).
 Este o manifestare cutanată a BC.
 Se caracterizează prin:
 erupţie papulo-veziculoasă, uneori buloasă

 distribuită simetric la nivelul ariilor de extensie ale coatelor,

genunchilor, feselor, umerilor şi scalpului.
 Diagnostic = depozite granulare de IgA de-a lungul membranei bazale
şi în vârful papilelor dermice.
Anemia
 Incidenţa anemiei la copiii cu BC = variabilă.
 Anemia feriprivă - rezistentă la tratamentul oral cu preparate de fier -
poate fi asociată cu alte manifestari clinice sau poate fi izolată.

Hipotrofia staturală
 uneori ca manifestare izolată.
 Greutatea poate fi normală pentru talie.
9
 B. Manifestari extraintestinale
Hipogonadismul şi intârzierea pubertăţii.
 La fetele cu BC netratată menarha apare mai tarziu comparativ cu
pacientele supuse regimului fără gluten.
 La băieţi se remarcă scăderea nivelului seric al dihidrotestosteronului şi
creşterea nivelului seric al hormonului luteinizant, un patern anormal,
ce sugerează rezistenţa la androgeni.
Hipoplazia smalţului dentar
 poate fi unica manifestare a BC.
 Defectele smalţului variază de la decolorare la lipsa smalțului
 Sunt sugestive pentru BC când sunt distribuite simetric în toate cele 4
secţiuni ale dentiţiei.
Osteopenia şi osteoporoza.
 Toate studiile publicate până în prezent au raportat valori foarte
scăzute ale conţinutului mineral osos şi ale densităţii minerale osoase
în momentul stabilirii diagnosticului de BC.
 Reducerea mineralizarii osoase poate precede alte simptome.
10
B. Manifestari extraintestinale
Hepatita cronică şi hipertransaminazemia
 Severitatea şi caracteristicile bolii hepatice depind de factori
genetici şi de expunerea la gluten.
 Disfuncţia hepatică:
 uşoară se caracterizează prin: creşterea nivelului
transaminazelor (AST, ALT) cu bilirubina şi (γGT) normale.
 steatoza hepatică este frecvent evidenţiată la pacienţii cu
BC la care se efectuează biopsie hepatică;
 uneori s-a constatat hepatită reactiva nespecifică.

Artrita şi artralgiile
 pot apare ca manifestări extraintestinale ale BC, mai ales la
adult.
 De obicei este non-erozivă şi autolimitată dar poate apare
boala erozivă progresivă.

11
 B. Manifestari extraintestinale
Manifestări neurologice
 Hipotonia şi întârzierea în dezvoltarea motorie sunt
caracteristice pentru forma clasică cu debut în primii doi ani
de viaţă
 Sunt determinate de deficitele nutriţionale şi efectele
malabsorbţiei severe.
 În 1992 Gobbi a descris un sindrom ce asociază BC,
epilepsie şi calcificări cerebrale (CEC syndrome).
 Asocierea cu ataxia cerebelosă este cunoscută la adult astfel
încât s-a propus termenul de ataxie indusă de gluten.
 La pacienţii cu cefalee nespecifică sau de tip migrenos s-a
observat de asemenea o ameliorare semnificativă a
simptomelor după instituirea regimului fără gluten.
Manifestările psihice
 sunt frecvente la copiii cu BC,
 Nu reprezintă modalităţi de debut.
12
 Teste serologice

Anticorpi antigliadină (AAG).

 Sensibilitate şi specificitate scăzute, nu mai sunt
recomandați a se determina.

Anticorpii antiendomisium (AEM)

 Sensibilitatea = 94% şi specificitate de 99%.
 Reprezintă markeri serologi utili pentru diagnosticul BC
 Sunt recomandaţi pentru screeningul BC în populaţia cu
rise crescut.

Anticorpii antitransglutaminaza tisulară (ATGt)

 Testul serologic cel mai utilizat pentru screening

13
 Teste serologice

Anticorpi anti peptide de gliadind deamidata (APGD)

 Ac Anti Gliadina (AAG) ce provin de la pacienţii celiaci pot
recunoaşte peptide ale gliadinei deamidate (care exprimă
epitopii specifici pentru BC), probabil formate ca urmare a
acţiunii transglutaminazei tisulare.
 Au fost evaluate kiturile ELISA care măsoară nivelul seric al
IgG și IgA față de peptidele de gliadina deamidată şi s-a
evidențiat pentru APGD 97% concordanţa cu Ac
antiendomisium (AEM) şi Ac transglutaminaza (ATGt).

Determinarea HLA DQ2-DQ8

 Absenţa HLA DQ2 şi HLA DQ8 exclude diagnosticul de BC.

14
 Biopsia intestinala
 Standardul de aur pentru diagnosticul BC.
 Se pot evidenţia limfocitoza intraepitelială, hiperplazia
criptelor, atrofie vilozitară.

Clasificarea Marsh - Oberhuber

Tip 0 Mucoasa normală

Tip 1 Limfocitoza intraepitelială
Tip 2 Limfocitoza intraepitelială, hiperplazia criptelor
Tip 3a Limfocitoza intraepitelială, hiperplazia criptelor, atrofie vilozitară
uşoara
Tip 3b Limfocitoza intraepiteliala hiperplazia criptelor, atrofie vilozitară
moderată
Tip 3c Limfocitoza intraepiteliala hiperplazia criptelor, atrofie vilozitară
totală

15
 Atrofie vilozitara semnificativa: Arii in care vilozitatile intestinale
epiteliul de suprafata transformat cubic. sunt prezente, dar largite si inegale.
Col. HE, X200 Col. HE, x200.

Limfocite intraepiteliale > 45/100 celule

Numeroase limfocite intraepiteliale. epiteliale. Col. HE, x 400 16
HE, x400.
 Forme clinice
Forma clasică (tipică)
 Debutul este de obicei cuprinsa intre 6-8 luni şi 2 ani,
 simptomatologia intestinală domină tabloul clinic.
Forma atipica - apare mai ales ca formă cu debut tardiv.
 se caracterizeaza prin prezența simptomelor extraintestinale,
simptomele gastro-intestinale fiind mai blande, șterse;
Forma silențioasa (asimptomatică)
 Bolnavii pot fi asimptomatici deşi au aspect histologic caracteristic,
probabil limitat la intestinul proximal care se normalizează sub regim fara
gluten;
 Serologia = pozitiva şi HLA DQ2 şi/sau DQ8 pozitive.
 Sunt identificaţi prin studii de screening care includ subiecţi aparent
sanatoşi (ex: rudele de gradul I ale bolnavilor celiaci). 17
Forme clinice
BC latenta
 Indivizii HLA pozitivi cu biopsie normala sub regim cu gluten dar care
intr-o perioada anterioara au avut anomalii histologice care s-au
vindecat sub regim fara gluten;
 Pot fi simptomatici / asimptomatici,
 Serologia celiacă poate fi prezentă sau absentă.

BC potenţială se referă la indivizii cu serologie celiacă pozitivă şi HLA

compatibile cu BC, dar fără anomalii detectabile la biopsia mucoasei
intestinale.
Pacienjii pot fi simptomatici / asimptomatici şi pot dezvolta modificari
mucosale mai tarziu

18
 Diagnostic
ESPGHAN diferenţiază două grupe de pacienţi:
1) copii cu simptomatologie sugestivă pentru BC

 In selectarea copiilor simptomatici carora le propunem screening

pentru BC luam in considerare existenta simptomelor gastrointestinale
dar şi a manifestarilor atipice.
 Test serologic iniţial = determinarea ATGt IgA + măsurarea nivelului
seric al IgA.
 Dacă pacientul are deficit de IgA se efectuează un test serologic ce
măsoră IgG (de ex ATGt IgG).
 La pacienţii ATGt (+) este necesară biopsia de mucosă intestinală.
 Dacă se evidenţiază leziuni Marsh 2-3 se confirmă BC.
 Biopsia intestinală poate fi evitată la pacienţii cu ATGt >10 ori decât
valoarea limită.
 Totuşi se recomandă determinarea AEM şi a HLA DQ2/DQ8 pentru
confirmarea diagnosticului.

19
 Diagnostic
2) copii cu risc crescut pentru BC.
 Pacienţi asimptomatici cu risc crescut pentru BC sunt:
 rudele de gradul I ale pacienţilor cu BC

 bolnavii diagnosticaţi cu:

 deficit de IgA,

 boli autoimune sau

 unele anomalii cromozomiale.
Se recomandă ca investigaţie iniţială determinarea HLA.
La pacienţii asimptomatici HLA DQ2 şi/sau DQ8 pozitivi se efectuează
screening serologie (ATGt), preferabil după vârsta de 2 ani.
Dacă: ATGt = pozitivi dar cu valori mici (< 3 ori decât valoarea limită)
se efectueaza şi AEM.
 Dacă serologia celiacă este pozitivă este necesar să se efectueze
biopsie de mucoasă intestinală pentru a confirma BC.
 Nu se recomandă efectuarea testului de încărcare cu gluten cu
excepţia situaţiei in care diagnosticul iniţial este incert.

20
 TRATAMENT
 Regimul fara gluten reprezinta tratamentul de baza in BC.
Se exclud din alimentaţie graul, orzul, secara.
 Triticala este numele unei cereale rezultate din incrucişarea
graului cu secara şi este de asemenea "toxică".
 Se exclud toate alimentele care conţin făină de grâu:
 pâine,

 paste fainoase,

 produse de patiserie, cofetarie,

 biscuiţi, griş,

 unele mezeluri, conserve,

 produse zaharoase, semipreparate.

21
 TRATAMENT
 Exista o gama larga de preparate alimentare fara gluten: paine,
biscuiţi, fursecuri, paste fainoase, etc.
 Etichetele sa fie citite cu atenţie pentru a evita preparatele ce
conţin gluten sau derivate de gluten.
 În Europa producatorii utilizeaza un simbol care se aplica pe
ambalajul preparatelor fara gluten pentru a fi uşor recunoscute.
 Nu se administreaza produse industriale pe al caror ambalaj nu
este menţionată compoziţia deoarece pot conţine gluten !
 Regimul fără gluten
 se va ţine toată viaţa !

 Induce remsiune completă şi permanentă.

 Este necesar să asigure o nutriţie echilibrată

22
 Alte măsuri nutriţionale.
 Majoritatea pacienţilor cu BC tolerează lactoza in cantitate moderată
şi de obicei, nu este necesară excluderea lactozei din alimentaţie.
Uneori intensitatea diareei de fermentaţie impune excluderea lactozei
8-15 zile.
 La cazurile la care se asociază alergia la proteinele din laptele de
vacă este necesară excluderea proteinelor din laptele de vaca. Nu
exista o asociere intre BC şi alergia la proteinele din laptele de vacă,
dar cele două afecţuni pot să coexiste intamplator.
 Se recomanda:
 acid folic 1-2 luni, perioada considerata suficienta pentru
normalizarea absorbţiei.
 Vitamina D in doze terapeutice daca bolnavul are semne de
rahitism.
 Se suplimenteaza vitaminele A, E, K, vitamine din grupul B,
calciu, fier.
23
Tratamentul crizei celiace
 In prima etapa se efectueaza reechilibrarea HE.
 Daca pacienţii au malabsorbtie severa şi malnutriţie se
recurge la nutriţia enterala cu debit constant pe sonda nazo-
gastrică.
 Nutriţia enterală pe sondă sau orală iniţiată constă într-o
formula lichidă ce conţine hidrolizate de proteine sau
aminoacizi, trigliceride cu lanţ mediu, glucoză.
 Corticosteroizii scurtează evoluţia crizei celiace, dar in
prezent sunt rar recomandari.
 Exceptional se recurge la nutriţie parenterala totala datorită
severitaţii malnutritiei şi diareei

24
 Profilaxie
 In 2008 Comisia de Nutrijie ESPGHAN a formulat
recomandari referitor la introducerea glutenului in
alimenta|ia sugarului [15] avand in vedere datele
furnizate de studiile publicate pana la aceasta data.

 Este prudent să se evite atat introducerea precoce a

glutenului (sub varsta de 4 luni), cat şi introducerea
tardivă (dupa vârsta de 7 luni).

 Se recomanda sa se introduca in cantitaţi mici,

treptat, in timp ce sugarul este inca alimentat la san.

25