Investeşte în oameni!

FONDUL SOCIAL EUROPEAN

Programul Operaţional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
Axa prioritară 3 „Creşterea adaptabilităţii lucrătorilor şi a întreprinderilor”
Domeniul major de intervenţie 3.2 „Formare profesională şi sprijin pentru întreprinderi şi angajaţi pentru
promovarea adaptabilităţii”

DECLARAŢIE1

Subsemnatul (a), _______________________________, fiul (fiica) lui ____________

şi al _________________, născut (ă) la data de ______________ în localitatea ___________,
judeţul/sectorul __________, posesor al B.I./CI seria____ nr. _______, eliberat de
___________________________, la data de ___________ , în calitate de persoană din grupul
ţintă, declar pe propria răspundere că am luat la cunoştinţă de dispoziţiile legii nr. 677/2001
privind prelucrarea datelor cu caracter personal, precum şi de conţinutul informării
Universităţii „Politehnica” din Timişoara cu privire la aceste date (informare aflată pe verso)
şi declar că sunt de acord ca aceste date cu caracter personal să fie stocate, prelucrate, utilizate
şi publicate.

În aceste condiţii, la solicitarea reprezentantului Operatorului, pun la dispoziţia

acestuia, de bună voie, datele personale ale subsemnatului/ei pentru scopurile menţionate în
nota de informare şi, prin aceasta, sunt de acord cu prelucrarea, în conformitate cu Legea 677,
a următoarelor date personale: numele şi prenumele, data şi locul naşterii, cetăţenia,
semnătura, datele din actele de stare civilă, telefon/fax, adresa (domiciliul/reşedinţa), e-mailul,
profesia, locul de muncă, formare profesional (diplome, studii), codul numeric personal, seria
şi numărul actului de identitate, datele privind starea de sănătate.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale pentru scopurile prevăzute mai
sus pe durata a un an, de la 3 august 2009 până la 2 august 2010.

Declar, susţin şi semnez, după ce am luat la cunoştinţă de întregul conţinut şi am

completat personal datele din prezenta declaraţie.

Data _______________________ Semnătura _________________

1
Pentru activităţile de implementare în cadrul proiectului nr. 21608 cu titlul „Formarea profesională a celulelor regionale de sprijin
pentru reintegrarea socială şi profesională a surzilor implantaţi cohlear”, contractul de finanţare nr. POSDRU/37/3.2/G/21608
 Informare

Universitatea „Politehnica” din Timişoara, cu sediul în Timişoara, Piaţa Victoriei nr.2,

prelucrează date cu caracter personal furnizate de dumneavoastră pentru desfăşurarea
activităţilor de implementare a proiectului „Formarea profesională a celulelor regionale de
sprijin pentru reintegrarea socială şi profesională a surzilor implantaţi cohlear” contract
de finanţare nr. POSDRU/37/3.2/G/21608. Durata prelucrării datelor cu caracter personal
furnizate de dumneavoastră este de un an, de la 3 august 2009 până la 2 august 2010.

În calitate de beneficiar al proiectului, Universitatea „Politehnica” din Timişoara va

centraliza şi transmite informaţii privind participanţii din singurul an de implementare a
proiectului, utilizând următoarele criterii: gen, statut ocupaţional, grupe de vârstă, apartenenţa
la grup vulnerabil, nivel de educaţie, în baza formularelor completate de către participanţi,
utilizând formatul standard furnizat de AMPOSDRU.

Pentru asigurarea confidenţialităţii informaţiilor din baza noastră de date sunt

implementate anumite măsuri de securitate pentru a asigura confidenţialitatea acestora, în
conformitate cu standardele de securitate impuse de legislaţia relevantă.

Conform Legii nr. 677/2001, beneficiaţi de dreptul de acces, de intervenţie asupra

datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale şi dreptul de a vă adresa justiţiei.

Aveţi dreptul să vă opuneţi prelucrării datelor personale care vă privesc şi să solicitaţi

ştergerea datelor.

Pentru exercitarea acestor drepturi, vă puteţi adresa cu o cerere scrisă, datată şi

semnată la Rectoratul Universităţii „Politehnica” din Timişoara.