TRAUMATISMELE - DEFINIŢIE.

CADRU NOSOLOGIC

Traumatismul (de la grecescul trauma = leziune, rană) definește ansamblul tulburărilor de ordin local
și general care se instalează consecutiv acțiunii asupra organismului, a unei forțe externe denumită
agent vulnerant.

Se poate solda cu o singură leziune sau lezionarea mai multor țesuturi și organe dintr-una sau mai
multe regiuni ale corpului (bolnav politraumatizat).

Termenul de "politraumatism", este folosit numai în cazul în care bolnavul prezintă două sau mai
multe leziuni traumatice grave, periferice, viscerale sau asociate, care au o repercusiune respiratorie
sau circulatorie.

Traumatismele se grupează în contuzii și plăgi, elementul distinctiv al acestor două varietăți fiind
constituit de integritatea tegumentului, bariera incontestabilă în inoculari microbiene.

CONTUZIILE

Sunt rezultatul actiunii unui agent vulnerant care produce leziuni tisulare la nivele și de întinderi
variabile, respectând însă integritatea tegumentului.

În funcție de natura agentului vulnerant și, mai ales, de forța cu care acesta acționează, contuzia
rezultată poate să fie:

- superficială,

- profundă

- mixtă

În modul de producere al contuziilor recunoaștem:

- forța externă vulnerantă

- țesutul surprins

În funcție de direcția forței externe vulnerante se poate aprecia natura și profunzimea leziunilor:

- acțiunea perpendiculară a agentului vulnerant --> leziune profundă, gravă, dar localizată

- o forță acționând tangențial --> răspuns lezional mai puțin grav --> leziuni mai întinse.
ECHIMOZA

Definiție: forma cea mai simpla de contuzie superficiala

- forta vulneranta de mica intensitate --> leziuni la nivelul capilarelor --> ruperea capilarelor -->

--> sângele revarsat îmbiba tesutul celular

- la nivelul zonei de impact apare initial o pata de culoare rosie-bruna-negricioasa --> hidratarea
si oxidarea --> --> hemoglobinei --> albastru-vinetiu --> galben-pal.

- respecta de regula forma agentului vulnerant

In functie de momentul aparitiei echimozei:

--> imediata; indica superficialitatea contuziei

--> tardiva; este semnul unei contuzii profunde.

Echimoza aparuta la distanta de zona de i 10410k102k mpact poate deveni un semn pretios în
diagnosticul unor leziuni profunde grave, asa cum sunt:

- echimoza palpebrala, aparuta în cazul fracturilor etajului anterior al bazei craniului,

- echimoza mastoidiana, în fractura osului temporal,

- echimoza pectorala, din fractura colului umeral.

În evolutia echimozei, resorbtia revarsatului sanguin este totala, fara nici o interventie
terapeutica în cel mult 25 de zile de la aparitia ei.

HEMATOMUL

Definitie: acumulare pseudotumorala de sânge extravazat

- traumatism cu intensitate crescuta ruperea unor vase de calibru mai important din
zona de actiune a agentului vulnerant.

Clinic :

"hematom difuz" - sângele difuzeza între elementele tisulare ale zonei traumatizate

"hematom închistat"(denumire improprie) - localizat

Semiologic:

- formatiune cu aspect tumoral, dureroara, deformând conturul zonei pe care a actionat agentul
vulnerant
 - volumul deformarii este mai mare sau mai mic în functie de calibrul vasului interesat

- hematomul recent --> crepitatia la palpare.

- prezenta în centrul formatiunii a serului sau sângelui lichid --> detectarea la acest nivel a unei
zone de fluctuenta.

- "hematom pulsatil" --> leziunea unui vas arterial cu calibru apreciabil,

--> se pot percepe pulsatii sincrone cu acelea ale pulsului

Calibrul vasului care ofera sursa sanguina a hematomului este hotarâtor atât în aprecierea
evolutiei cât si a atitudinii terapeutice ce se impune.

Important --> aspectul stagnant sau evolutiv al volumului hematomului

--> aspectului circulator al zonelor subiacente lui

Compresiunea

- aparitia în zona subiacenta hematomului a durerii, lividitatii si cianozei, paralele cu o slabire a

amplitudinii pulsului

- trebuie apreciata, functie de tesutul asupra caruia actioneaza (unele tesuturi accepta mai usor
un aport moderat de oxigen fata de altele la care un astfel de prejudiciu reprezinta o noxa).

Exemplificare :

tesut cutanat --> leziunea anoxica devine ireversibila dupa 48 de ore,

tesut muscular --> se instaleaza la 6 ore,

tesut nervos --> ireversibilitatea devine categorica la numai 4 ore.

Gravitatea maxima :

- aparitia paresteziilor,

- a senzatiilor de amorteala si furnicaturi

- a parezelor si paraliziilor

- sunt elemente de maxima gravitate în evolutia unui hematom, fapt care decide terapeutica
chirurgicala de urgenta.

Tratamentul hematomului recunoaste atitudini deosebite în functie de volumul lui:

Hematomul de volum --> imobilizare provizorie si un pansament usor compresiv pentru

asigurarea hemostazei.

Hematomul compresiv (urgenta) --> incizia de degajare, evacuarea hematomului si efectuarea

hemostazei chirurgicale.
 În cadrul hematomului stabilizat --> atitudine conservatoare +- întroducerea în focar a unor
preparate lizante de tipul alfachemotripsinei, sau hyasonu-lui, pentru grabirea procesului de
resorbtie prin topirea cel putin partiala a cheagului.

Important : în cazul infectarii hematomului devine necesara incizia evacuatorie adresata de

altfel transformarii acestuia într-un abces.

SEROMUL

Definitie: revarsat seros limfatic, consecutiv leziunii vaselor limfatice

- Morel Lavalle(1853) - la nivelul peretelui ventral al abdomenului

Mecanism de producere :

- forta externa vulneranta actioneaza tangetial asupra tesuturilor --> miscare de forfecare a
tegumentelor pe planurile subiacente --> ruptura vaselor limfatice

- violenta forfecarii tesuturilor --> lipsa sângerarii hemostaza spontana prin smulgerea,
tirbusonarea si spasmul vaselor de calibru mic --> absenta echimozei la tegumentele supraiacente.

Clinic : formatiunea tumorala turtita, moale, fara crepitatii sau pulsatii.

Evolutie si tratament :

Leziunea se poate reduce prin resorbtia de la sine a revarsatului limfatic sau evacuata prin
punctie, manevra neidicata, având în vedere precocitatea refacerii colectiei si riscul infectarii ei.

EDEMUL DUR

Definitie : - edem cu caractere semiologice deosebite

- celulita posttraumatica

- apare în urma unor traumatisme, în special la nivelul mâinii, chiar în absenta

leziunii osoase

Clinic

- durere locala intensa

- edem de consistenta crescuta, elastic si cald (îl deosebesc de edemul postraumatic obisnuit
sau de edemul inflamator)

Mecanism

Leziunea pare a fi produsa datorita unor leziuni vegetative de tip vasomotor-simpatic instalate în
urma actiunii repetate a agentului vulnerant.
 Evolutie

- remisie spontana

- poate persista un interval întins de timp, perioada în care poate fi cauza de adevarate
impotente functionale ale membrului respectiv.

Tratament

- blocarea cu novocaina a simpaticului, urmata uneori de retrocedarea rapida a edemului.

- atunci când edemul este vechi, cu leziuni trofice deja constituite, infiltratiei locale sau
tronculare cu novocaina i se pot asocia, cu unele rezultate balneoterapia

Important : masajul este contraindicat!

CONTUZIA PRIN STRIVIRE

- forma de contuzie cu evolutie deosebit de grava.

- poate produce moartea accidentatului prin instalarea unei anurii severe.

- este sindromul individualizat de catre Bywaters în 1941, în urma îngjiririlor acordate ranitilor
surprinsi sub darâmaturile provocate de bombardamentele asupra Londrei.

Clinic

Se manifesta prin semne locale si generale care definesc cea mai grava forma a contuziei
superficiale.

Trei etape separate de intervale de timp relativ scurte:

Prima etapa, perioada de strivire propiu-zisa

evolueaza pe durata a proximativ 10 ore, timp în care se instaleaza leziunile musculare.

sindromul de strivire se produce mai ales atunci când în cursul traumatsimului sunt afectate
regiuni cu musculatura importanta (coapsa, gamba, fesa, etc.).

instalarea leziunilor musculare --> masa musculara interesata devitalizata --> o culoare alba-
rosiatica, care aminteste de "carnea de peste".

A doua etapa sau perioada de edem si soc

Se instaleaza la scurt interval de la decomprimarea victimei, deci de la degajarea ei.

Este marcata de aparitia :

A. Edemul local

- edem dur, putin elastic, de consecinta unei mingi de tenis,

 - infiltratia sero-hematica este prezenta în tesutul celular, spatiile intramusculare si chiar în fibra
musculara dând un aspect de disociere a fibrelor muschiului afectat.

B. Starea de soc

- se instaleaza, ca si edemul, la scurt timp de la decompresiune.

- induce alterarea starii generale (semne asemanatoare acelora ce se instaleaza la ridicarea de

garou mentinut timp îndelungat pe un membru accidentat).

- scaderea masei circulante pusa în seama edemului aparut la nivelul regiunilor traumatizate,
poate fi dovedit de hematocritul crescut al acestor accidentati.

- important dezechilibru hidroionic: --> hiponatremia: în câteva ore de la instalarea socului

natremia poate atinge valori inferioare cifrei de 120 - 130 mEq/1.

--> hiperkalemia,fenomen constant si deosebit de grav în

aprecierea evolutiei socului, poate creste în timp relativ scurt pâna la 7 mEq/l

Perioada a treia, a fenomenelor renale sau perioada anurica

- etapa caracteristica în evolutia sindomului individualizat de Bywaters,

- miohemoglobinuria initiala este un simptom constant, în primele 30-48 de ore de la

degajarea victimei.

În functie de gradul alterarii renale se disting 3 tipuri de nefropatii consecutive sindromului de

zdrobire:

a) mioglobinuria simpla, fara insuficienta renala;

b) nefropatia mioglobinurica;

c) nefropatia maligna, care da de altfel si procentul cel mai mare de cazuri grave.

Insuficienta renala instalata evolueaza în limitele sindroamelor clinice si umorale obisnuite.

Hiperkalemia, dezvoltata anterior, persista, fiind proportional superioara catabolismului azotat

ce devine semnificativ dupa 24-36 de ore.

Anuria :

- apare dupa cca. 48 de ore

- potentiali factori etiologici: colapsul, depozitul de mioglobulina, tulburarea vasomotricitatii

intrarenale, tulburarile de coagulare.

Asocierea lor --> instalarea anuriei grave --> 80% din cazurile de deces.

Tratamentul se va adresa:

A. leziunilor traumatice;
 B. starii generale si în special starii de soc;

C. insuficientei renale acute.

A. Tratamentul leziunilor traumatice

Refacerea regimului circulator al membrelor afectate reprezinta tendinta majora în vederea

salvarii memebrului zdrobit. Realizarea însa, a unui debit circulator normal, s-a observat a fi
determinanta pentru instalarea starii de soc si a tulburarilor umorale faza a doua de evolutie a
sindromului.

Încetinirea refacerii circulatorii a unui manson pneumatic compresibil prin fixarea la radacina
membrului strivit (dupa degajare) --> abandonata

Refrigeratia membrului --> greoaie si inutilizabila în masa (asa cum se impune în cursul
calamitatilor care ofera numarul cel mai important al sindroamelor de zdrobire) --> abandonata

Tratamentul chirurgical ramâna de prima importanta!

inciziile largi cutanate + aponevrotomiile ----> ineficace daca leziunile necrotice s-au instalat
----> exereza tesuturilor devitalizate rezultate satisfacatoare în ameliorarea tulburarilor generale.

Amputatia, folosita în vederea eliminarii globale a tesuturilor devitalizate, a fost parasita în

favoarea atitudinii conservatoare.

B. Tratamentul starii de soc urmareste regulile clasice cu mentiunea ca el trebuie sa evite

transfuziile de sânge atâta timp cât persista hemoconcentratia.

C. Tratamentul insuficientei renale --> leziunile renale instalate nu sunt

ireversibile,

--> gravitatea # distructiile celulare si tulburarile umorale

Rinichiul artificial este în acerste cazuri solutia cea mai indicata.

Dializa trebuie instituita înainte ca potasemia sa ajunga la 5 mEq/l si ureea la 3,5 g/l, scurtarea
intervalelor si chiar efectuarea ei profilactica dând bune rezultate.

CONTUZIA PRIN SUFLU

explozie ---> deplasare radiara a mediului în care aceasta se produce (aer sau apa) --> unda de soc
--->leziuni importante în functie de regiunea asupra careia actioneaza

Transmiterea --> prin aer --> leziuni pulmonare

--> prin apa --> leziuni ale organelor parenchimatoase.

Ranitul prezinta cel mai adesea leziuni diverse, asociate, este un veritabil politraumatizat, care
trebuie examinat si tratat ca atare.
 Din numeroasele leziuni ale accidentatilor prin suflu, leziunile de tip pulmonar, abdominal si
nervos sunt cele mai frecvent întâlnite; ele se produc datorita simultaneitatii actiunii de soc atât
asupra peretelui toracic cât si direct asupra pulmonului.

Leziunile de tip pulmonar

- sunt cele mai adesea acut mortale;

- histologic apar doar discrete leziuni hemoragice pleuropulmonare

- în formele atenuate leziunile sunt mai evidente, plamânul capatând aspectul plamânului la
înnecat cu hemoragii, rupturi alveolare si bronsite.

Clinic :

- insuficiente respiratorii cu dispnee si spute hemoptoice

- leziunile costo-musculare.

- conduc în 2-4 zile la aparitia fenomenelor de edem pulmonar acut.

Tratamentul :

- bune ventilatii chiar prin protezare respiratorie

- combaterea prin antibioterapie a suprainfectarii.

Leziunile de tip abdominal

hemoragie <----- leziunea organelor parenchimatoase si-sau dezinsertie de mezouri

fenomene de iritatie peritoneala <-- ruptura organelor cavitare

Tratamentul va urmari, bineînteles, cura chirurgicala a efectelor actiunii suflului asupra

organelor abdominale.

Leziunile de tip nervos sunt leziuni cerebrospinale de tipul contuziei si dilacerarii care pot
duce, în functie de intensitatea fortei de soc, fie la moarte, fie la aparitia de come cu durate si
aspecte variabile, beneficiind de tratament combinat neuro-chirurgical si medical.
PLĂGILE

Definiție

Plaga (de la latinescul plaga = rană) reprezintă leziuni produse de agenți vulneranți mecanici, termici
sau chimici, care acționează izolat sau asociat având drept caracteristică unică prezența unei soluții
de continuitate la nivelul tegumentului.

Clasificare

- în raport de timp: a.plagi recente

b.plagi vechi

- tipul agentului etiologic - taiere,

- întepare,

- plagi contuze

a. Plaga recenta : 6-8 ore de la accident, interval de timp maxim pentru considera plaga neinfectata.

Leucocitele reactioneaza în fata germenilor aerobi dupa 12-20 de ore si abia dupa 2-3 zile în
prezenta germenilor anaerobi primele 3 zile reprezinta perioada în care se impune
acordarea unor îngrijiri deosebite accidentului, care sa confere organismului un plus de rezistenta în
fata invaziei microbiene

Ïn primele ore, datorita afluxului de leucocite îm jurul plagii, apare un edem usor, tesuturile
devitalizate sufera un proces de autoliza, iar germenii aflati în plaga sunt într-o faza stagnanta
neîncepând înca multiplicarea.

b. Plaga veche: mai mult de 8 ore de la producerea ei

- fenomenele locale sunt mai complexe,

- proteoliza tisulara este mai accentuata --> albuminele sunt transformate în peptone,
polipeptidele si acizii aminati --> acidoza locala consecutiva si stare toxica.--> proteoliza se
accentueaza, în conditiile oferite de pH-ul crescut -->mediu prielnic dezvoltarii si multiplicarii
germenilor

O alta clasificare a plagilor s-a facut în functie de profunzimea lor si mai ales de raporturile
între plaga si cavitatile seroase.

Din acest punct de vedere plagile au fost împartite în:

a. plagi nepenetrante sau superficiale, reprezentând plagile care nu au atins seroasa parietala;

b. plagi penetrante reprezentând plagile care au traversat o seroasa parietala (peritoneu,

pleura, pericard).
 c. plagi perforante care în traiectoria lor dupa traversarea seroasei au interesat si un viscer.

1. Plaga produsa prin instrumente taioase

- accidentala fie chirurgicala

- sectiuni nete a tesuturilor interesate.

- poate interesa importante elemente anatomice, leziunea trebuind corect examinata cu

inventarierea atenta a tuturor elementelor anatomice lezate.

2. Plaga produsa prin întepare

- terapeutica -- > în cazurile încalcarii normelor de asepsie la efectuarea unor injectii sau
punctii.

- accidentala --> poate prezenta un traiect profund, penetrant sau perforant

--> un important risc infectios sau toxic

--> agentul vulnerant poate fi retinut în tesuturi (gravitate crescuta)

-->au prognostic rezervat --> prin obstruarea orificiului extern conditii favorabile
de

dezvoltare a unor importante infectii cu germeni

anaerobi.

3. Plaga contuza - este o solutie de continuitate cu marginile neregulate si tesuturi zdobite.

- plagiile prin muscatura (risc important al transmiterii diferitelor infectii virale)

- plagile produse prin zdrobire,

- schije metalice sau fragmente de lemn.

Biologia plagii

desi toate plagile se vindeca practic prin aceleasi procese de baza, ele pot fi considerate de
doua mari categorii, cu particularitati de evolutie si vindecare diferite si deci cu urmarire si tratament
diferentiat:

plagi "închise"

plagi "deschise"

I. PLAGA "ÎNCHISĂ" este exemplificata de plaga chirurgicala sau de cea taiata accidental.

Sectionarea tesuturilor induce o serie de fenomene:

A.morfologice -->

B.chimice --> ce reprezinta finalul prin obtinerea unei cicatrizari solide

 C.fizice -->

A. Fenomene morfologice

Cuprind 4 categorii de evenimente locale:

a) inflamatia

b) epitelizarea

c) fenomene celulare

d) fibroplazia

a) Inflamatia

- dupa o scurta faza de vasoconstrictie, vasele locale se dilata

- cresterea permeabilitatii --> aduce în zona afectata plasma si proteine.

--> leucocitele migreaza prin peretii vaselor,

- la câteva ore dupa accident plaga este ocupata de un exudat inflamator format din leucocite,
hematii, proteine plasmatice si fibrina.

- monocitele --> provoaca productia fibroblastica necesara "umplerii" plagii.

b) Epitelizarea

celulele marginale migreaza spre plaga + cele bazale se divid rapid si migreaza pe stroma
fibrinara

la 48 de ore o plaga curata este epitelizata

Celulele participante îsi opresc migrarea si-si maresc activitatea mitotica refacând stratificarea
si fiziologia epiteliului - keratinizarea straturilor superficiale etc. desi niciodata zona epitelio-
mezenchimala nu va mai avea aceeasi arhitectura ca înaintea producerii plagii. Zonele profunde ale
plagii ramân sa contina doar fibrina si celule inflamatorii.

c) Fenomene celulare

- fibroblastii --> folosesc reteaua de fibrina ca un suport

- începe secretia de colagen

- capilarizarea locala prin extinderea "în pânza" a endotelilui capilarelor din vecinatate

- aduce factori fibrinolitici ce distrug excesul de fibrina permitând invazia fibroblastica.

d) Fibroplazia

- primele fibre de colagen apar la 4-5 zile umplu rapid spatiul plagii, producând în timp
cicatricea.
 - progresiv fibroblasrii activi scad, lasând locul fibrocitelor

Toate cicatricile, superficiale sau profunde, se modifica în decurs de ani.

Aceasta remodelare permanenta duce în fapt ca la unii bolnavi o incizie abdominala sa se

consolideze si sa ramâna asa, iar la altii, din cauze putin cunoscute sa slabeasca favorizând de
exemplu, aparitia eventratiilor.

B. Fenomenele chimice

a) la nivelul inflamatiei

- histamina, kininele si mai ales prostaglandinele E1, E2 sunt implicate în vasodilatatie si

raspunsuri inflamatorii

- sunt mediatorii finali ai inflamatiei prin rolul lor asupra permeabilitatii variabile a capilarelor
si asupra activitatii fibroblastilor si a leuciocitelor

- antiinflamatoarele de tip aspirina sau indometacin actioneaza prin efect antiprostaglandinic.

b) Substante matriciale

Dezvoltarea si maturarea cicatricei se produc prin aceleasi substante de baza ca întreg tesutul
mezenchimal: colagen, glicosaminoglicani, mucopolizaharide, mucoproteine, glicoproteine.

În primele 3-4 zile de evolutie a unei plagi, se sintetizeaza cantitati mari de glicozaminoglicani,
urmând ca acesata sinteza sa scada dând locul cresterii sintezei de colagen.

II.PLAGA "DESCHISÅ"

Lasarea deschisa (nesuturata) a unei plagi sau plaga contuza cu pierdere de substanta, desi
respecta principiile de baza enuntate, se comporta diferit.

Procesele debuteaza identic

- colectarea exudatului inflamator -->

- mobilizarea celulelor epiteliale, --> tesut de granulatie -->permite sutura

secundara a plagii la 3-6 zile.

- capilarizarea si invadarea fibriblastica. -->

Daca sutura secundara nu se efectueaza plaga are tendinta de a se "contracta" în scopul

micsorarii suprafetei de pierdere tisulara.

Aceasta nu se produce prin geneza de nou tegument ci prin extinderea celui din jur.

În zone mobile acesata contractare poate duce la defecte importante (ectropion în plagi ale
pleoapelor, retractii deformate ale degetelor în plagile dorsului mâinii etc.).
 De aceea în pierderile tegumentare de > 5cm2 grefarea se impune - cu piele libera ori lambou
pediculat. Aceasta scade tendinta de contractare a plagii si creeaza o cicatrice fara defecte
functionale.

În procesul general de vindecare a unei plagi intervin în diverse grade si: factori nutritionali,
vitamine din grupele C, A, anemia, hipoproteinemia, stresul, steroizii, agentii antinflamatori, agentii
citotoxici (citostaticele), iradierea.

Îngrijirea plagii

. Pentru o vindecare corecta si în timp minim al unei plagi, conditiile locale trebuie sa fie optime
metabolismului celular.

- orice reducere a perfuziei tisulare întârzie sau stopeaza vindecarea

- suturile nu trebuie sa fie ischemiante --> sutura hemostaza concomitenta

--> suturarea în tensiune

--> suturile în surjet.

De preferat suturarea tegumentului cu fire superficiale mai dese dar care apropie doar
afrontând straturile dermoepidermice. Straturile subiacente - exceptie facând necesitatea cusaturilor
musculo-aponevrotice - supuse unei hemostaze riguroase, nu necesita suturi suplimentare.

Pansamentele sub presiune exagerata jeneaza procesul cicatrizarii.

Substantele dezinfectante, folosite uzual pe tegumentul intact, distrug celulele din interiorul
plagii (alcoolul, iodului, sau eterului).

Invadarea fibroblastica a plagii este esentiala vindecarii. --> blocata de persistenta în plaga a
tesuturilor necrozate, hematoame, corpi straini ori colectii lichidiene (seroame, abcese). --> necesita
toaleta minutioasa cu ser fiziologic, apa oxigenata sau solutii slab clorinate, ori mai mult, debridarea
instrumentala a plagii

Important !

- alegerea materialului de sutura si a momentului suprimarii firelor.

- în functie de zona pe care se sutureaza, tensiunile în tegument variaza mult:

- pleoapa, de tegument scrotal sau al regiunii anterioare a gâtului 48 - 72 ore

- torace posterior, membre pâna la 21 de zile.

De aceea, daca la primele poate fi folosit catgutul, în celelalte este obligatorie folosire de fire
neresorbabile.

În general, când este nevoie de suturi estetice, este bine ca scoaterea firelor sa se faca mai
devreme si sa se foloseasca - în absenta septicitatii - o sutura intradermica.
 Acolo unde posibilelel tensiuni o impun, sutura trebuie mentinuta pâna când, prin tatonarea
extragerii câte unui fir exista dovada soliditatii cicatrizarii.

Important ! Vindecarea este întârziata într-o multitudine de boli generale, ce fie inhiba
formarea colagenului ori actioneaza prin ischemie, hipoproteinemie, hipovitaminoze etc.:

ciroza hepatica

diabetul zaharat

colagenozele sistemice

fibroza retroperitoneala

boala Dupuytren

fibroza pulmonara interstitiala

epilepsia

valvulopatiile

Încercarile de stimulare a cicatrizarii s-au concentrat pe îmbunartatirea productiei de colagen

sau în produse cu aplicare locala ce aduc o cantitate suplimentara de colagen.

Probabil însa, ca tratarea corecta a bolilor de fond si corectarea efectelor lor biologice sunt
mai importante în îmbunatatirea cicatrizarii.

Tratament

Tratamentul plagilor urmareste o cât mai grabnica si de buna calitate vindecare, lipsita de
complicatiile ce-ar putea surveni si de invaliditati.

Principii de tratament

- toaleta locala sau toaleta plagii este absolut obligatorie.

- timpii absolut obligatorii în tratmentul initial corect al oricarei plagii:

- spalarea cu apa si sapun a tesuturilor din vecinatate

- epilarea suprafetelor de tegument acoperite cu par

în cazul plagilor aparute

în astfel de regiuni, prin raderea parului

- degresarea regiunii prin stergere cu benzina usoara

sau solutie detergenta

- curatirea chimica si mecanica a plagii

 - îndepartarea chirurgicala a tesuturilor devitalizate, a eventualilor corpi
straini

- sacrificarea lambourilor taiate de piele, mai ales în portiunea lor

pediculata sau a

tegumentelor cianotice care s-au delimitat la suprafata plagii.

a. În cazul plagilor recente timpul urmator poate fi sutura fara tractiuni mari pe buzele plagii

aparitia infectiei ---> durerea locala si senzatie de constrictie locala --> impune scoaterea firelor
si deschiderea larga a plagii

b. Pentru plagile vechi --> plaga se vindeca secundar prin granulatie -->aseptizarea ei totala,
controlata bacteriologic --> sutura secundara (10-12 zi).

Plagile de razboi

Plagile de razboi reprezinta o categorie deosebita în varietatea plagilor, pe de o parte datorita

conditiilor deosebite în decursul carora apar, iar pe de alta parte, datorita agentilor vulneranti foarte
variati atât prin calitatea lor cât si prin elementele de balistica ce le determina proprii.

Plaga prin arma de foc

- 99% din totalul plagilor în ultimul razboi mondial

- specificitate deosebita datorita puterii distructive a agentului vulnerant, determinata de

viteza mare cu care proiectilul patrunde în organism, viteza denumita si "forta vie"

- actioneaza pe un spatiu restrâns si într-un timp foarte scurt

proiectilul --> locul de impact(mediu lichid sau coloidal)efect exploziv --> presiunii excesive -->
comprima mediul --> unda de soc --> particule --> imprima o miscare ondulatorie, ritmica

"zona de explozie" --> proiectilul este tras de la odistanta de 500-800 de m

"zona de perforatie" --> când distanta creste între 800 si 2000 de m, --> forta vie a proiectilului scade
prin frecarea cu aerul, --> plaga neteda, regulata, superficiala, redusa adesea doar la orificiul de
intrare.

zona de contuzie" --> când distanta creste la peste 2000 m --> proiectilul nu mai are putere
perforanta --> leziunile minime

În cazul schijelor, puterea lor de penetratie este socotita ca fiind jumatate din ceea a
gloantelor, iar leziunile diferite în raport cu forma si marimea lor, ca si cu distanta existenta între ranit
si locul exploziei.

Plaga unipolara sau oarba

- se prezinta numai sub forma orificiului de patrundere

- proiectilul a ramas în tesuturi.

 Plaga bipolara sau biorificiala

- un orificiu de intrare si altul de iesire al proiectilului, acesta din urma fiind de obicei de 5-6
ori mai larg decât calibrul traiectului plagii.

- doar planurile superficiale, se numeste plaga în seton.

Complicatii

- leziunile vitale

- hemoragii imediate

- hemoragia secundara: apare chiar dupa 2 saptamâni, în marile plagi devitalizate si infectate, cu
eliminare tardiva de sfaceluri, în care procesul destructiv interesaeza adesea si peretii unor vase
sanguine. --> devine o complicatie de temut --> necesitatea urmaririi atenta a plagilor mari,
delabrante, infectate, pâna la completa curatire a sfacelurilor si încetarea supuratiei.

Clinic

- semnele generale dominate de componenta infectioasa, aspectul clinic general devenind dramatic
în cazul infectiei gazoase.

- anamneza: stabilirea naturii agentului vulnerant, a regiunii anatomice interesate, a asocierii

lezionale si a existentei complicatiilor.

Gradul urgentei

Prima urgenta sau urgenta extrema este categoria în care sunt inclusi:

- ranitii hemoragici

- ranitii abdominali

- toracici, în special cei cu torace deschis, asfixici si maxilofaciali

- ranitii cu extremitati zdrobite, cei cu peste 10% de suprafata arsa, politraumatizatii si cei în faza de
soc decompensat

A doua urgenta cuprinde ranitii cu:

- plagi nepenetrante abdominale,

- fracturi ale oaselor mari sau ale centurii pelviene,

- plagi osteoarticulare,

- plagi profunde cu retentie de corpi straini,

- plagi cranio cerebrale si

- cei cu degeraturi de gradul 3.

 A treia urgenta curinde ranitii cu:

- fracturi simple,

- plagi superficiale,

- arsuri localizate sau

- degeraturi de gradul 1,2.

TRATAMENTUL

A. Conservator

B. Radical

A. Tratamentul conservator

plagile simple punctiforme, regulate, unice, tangentiale, care au marginile apropiate

plagile mici în seton

unele din plagile nepenetrante superficiale.

B. Tratamentul radical

plagile explozive, contuze,

plagile multiple,

plagile transfixiante cu leziuni osoase, vasculare etc.

Important!

Orice plaga de razboi trebuie considerata în principiu o plaga infectata si impune deci
interventia chirurgicala de urgenta!

Plagile cranio-cerebrale si cele maxilo-faciale trebuie tratate si urmarite de cadre de

specialitate!

Atitudinea terapeutica în fata plagilor de razboi este aceeasi cu cea a plagilor din timp de pace,
cu mentiunea ca toaleta chirurgicala devine mult mai complexa. Ea reprezinta o manopera deosebit
de importanta, întrucât poate duce la sterilizarea plagii care, pansata corect, se poate pastra astfel 2-
3 zile, permitând efectuarea unei suturi întârziate. În cazul în care lipseste certitudinea unei astfel de
sterilizari ,plaga se lasa deschisa.

Curatirea chirurgicala poate fi:

1. "primara", daca se executa înaintea aparitiei infectiei

2. "secundara" daca se executa dupa aparitia acesteia

- necesita excizarea marginilor plagii pe o distanta de 1 cm împreuna cu portiunile devitalizate de
tesut

- protejarea muschilor si vasele lor nutritive

- incizarea aponevrozelor pentru a diminua edemul compresiv

- îndepartarea orice corp strain existent în plaga --> exceptii: corpi straini mai mici de 1-2 mm,

cei care nu produc tulburari functionale

cei pentru scoaterea carora este nevoie

de interventii laborioase

- eschilectomia se adreseaza numai fragmentelor complet detasate sau acelor care împiedica
curatirea plagii

- debridarea plagilor anfractuoase cu --> expunerea la vedere a tuturor fundurilor de sac

--> realizarea unei hemostaze atente

- sutura pulmonara este bine sa fie executata sub protectia unui drenaj.