9.

BOLI AORTICE, VASCULARE PERIFERICE

1. Sindroame arteriale

Bolile aortei
- Anevrism aortic
- Disectie de aorta
- Coarctatie de aorta
- Aortite

1. ANEVRISMUL AORTIC
Definitie:
= dilatarea patologica a lumenului aortic care depaseste cu 50% valoarea normala a segmentului
interesat

Descriere anevrism:
- Localizare (aorta abdominala – frecvent infrarenal, aorta toracica, toraco-abdominal)
- Dimensiune
- Morfologie (fusiform sau sacular)

Etiologie:
 Aorta toracica (frecvent Ao. ascendenta):
Necroza chistica medie
Boli de tesut conjunctiv (ex. Sd. Ehlers Danlos, sd. Marfan)
Bicuspidie valva aortica
Ateroscleroza
Sifilis
Alte aortite infectioase
 Aorta abdominala:
Ateroscleroza

Prezentare clinica:
 Majoritatea sunt asimptomatice
 Durere:
Localizare: retrosternal/interscapulovertebral (anevrism intratoracic)/ in hipogastru sau
lombara joasa (anevrism Ao. abdominala)
Iradiere- depinde de extensia anevrismului si compresia nervoasa
Caracter: apasare, sfredelire
Durata: ore, uneori chiar zile
Modificarea caracter:
Nu se modifica cu miscarile
Poate fi amelioarata de anumite pozitii (de exemplu cu picioarele usor ridicate)
!!!!! Orice durere nou aparuta sau accentuata sugereaza expansiune anevrismului sau iminenta de
ruptura.

 Efecte compresive locale (sd mediastinal):

Sindrom de vena cava superior
Tuse, wheezing, dispnee (simptomele pot fi dependente de pozitie), pneumonii recurente-
compresie trachee sau bronhii principale
Disfagie – compresie esofag
Disfonie – compresie laringeu recurent
 Simptome date de complicatii: embolii sistemice, ruptura, disectie de aorta, simptome
datorate regurgitarii aortice (anevrism ao. ascendenta)
 Ruptura – hemopericard, in trahee – hemoptizii masive, in abdomen- hemoperitoneu

Examen obiectiv:
 Semne de ateroscleroza sistemica/ boli de tesut conjunctiv
 Anevrism aorta ascendenta:
- pulsatii aorta in furculita sternala
- impuls sistolic palpabil in spatiul 2-3 i.c. drept
- marirea matitatii retrosternale
- zg. 2 intarit in focarul aortic (clangor aortic)
- suflu de regurgitare aortica
 Anevrism de crosa aortica:
- Disfonie
- Asimetrie de puls la mb. superioare prin compresia A.subclavie stg.
- Miscari sincrone ale traheei cu pulsatiile aortei
 Anevrism de Ao. abdominala:
- Masa pulsatila palpabila , extensie variabila ( procesul xifoid spre ombilic),
nedureroasa/usor sensibila/ durereoasa !!!! expansiune rapida/ risc de ruptura
- Suflu sistolic la nivelul formatiunii palpabile
Frecvent nu poate fi diferentiata o aorta ectatica sau tortoasa de anevrism adevarat

Diagnostic
 Radiografie toracica: marirea umbrei mediastinale, largirea butonului aortic sau deviere
traheala de la linia mediana
 ETT: nu poate vizualiza portiunea distala a aortei ascendente
 ETE: poate vizualiza toata aorta toracica
Se pot observa dimensiuni, complicatii
 CT/MRI
 Aortografie
2. DISECTIA DE AORTA
Definitie:
= Solutie de continuitate la nivelul intimei ► coloana de sange patrunde la nivelul tunicii medii ►
creeaza un strat de clivaj longitudinal → disecand, astfel peretele aortic.

Clasificare:
Tip Locul de origine si extensia disectiei

De Bakey
I Porneste de la nivelul aortei ascendente si se propaga spre crosa si aorta
descendenta
II Porneste de la nivelul aortei ascendente, fara propagare

III Porneste de la nivelul aortei descendente si se propaga distal/ f.rar

proximal

Stanford
Proximal (A) Include tipul I si II DeBakey

Distal (B) Include tipul III DeBakey

Prezentare clinica:
 DUREREA:
violenta, brutala, intensitatea atinge rapid maximul de la debut
Localizare si iradiere: in mod caracteristic migreaza pe traiectul de diesctie pe masura ce se
extinde.
Retrosternala cu iradiere la nivel cervical, mandibula si bibrahial sau cu iradiere ISV – tip
proximal
Debut ISV, la nivel abdominal sau mb. inferioare cu iradiere descendenta – tip distal
Caracter: “sfasiere,” “apasare”, “lovitura de pumnal”
Fen. de insotire: transpiratii, anxietate, greata, varsaturi, lipotimie
Accentuata cu bataile cardiace
 Insuficenta cardiaca congestiva acuta cu dispnee intensa chiar EPAc (insuf. aortica acuta/
disectie coronare)
 Sincopa (durere, ruptura intrapericardica → tamponada)
 Stare de soc/ colaps secundar rupturii
 AVC/ alte manifestari neurologice tranzitorii sau persistente
 Sindrom de ischemie acuta periferica mb. Inferioare
 Subfebra, febra
 rupturii (esofag- hematemeza, trahee- hemoptizii, pleura- hemotorax, intraabdominal)

Examen obiectiv
  Stare de soc (hTA, tahicardie, vasoconstr. perif, oligurie)
 Suflu I. Ao nou aparut (! Parasternal drept)
 Semne de tamponada cardiaca
 Inegalitate de puls si TA (aprox ½ din bolnavii cu disectie proximala)
 Semne neurologice (hemiplegie)
 Hipertensiune la debut/ hipotensiune
 Ischemie in diferite teritorii

Diagnostic diferential
 Infarct miocardic acut
 Alte cauze de insuficienta aortica acuta (endocardita bacteriana, anevrism de sinus
Valsalva rupt)
 Pericardita acuta
 Tumori mediastinale
 Anevrism aortic nedisecant

Diagnostic
 ECG: DD cu IMA! D. ostiul coronarian
 ETT: se evidentieaza faldul de disectie care separa lumenul adevarat de lumenul fals
 ETE: se vizualizeaza intreaga aorta intratoracica
 CT spiral/ RM
cu substanta de contrast
 Aortografie (rar necesara)

3. AORTITE
Definitie:
= boli ale peretelui aortic generate de afectarea acestuia printr-un proces inflamator

Etiologie:
Aortita luetica
Boala Takayasu
Arterita cu celule gigante
Aortita din spondilita ankilopetica

Aortita luetica
 Leziunile apar la 10-25 de ani de la infectia netratata
 3 tipuri de manifestari:
Anevrismul aortic
Valvulita aortica luetica cu insuficienta aortica
Stenoza ostiala coronariana

Boala Takayasu
 Vasculita idiopatica; afecteaza aorta si ramurile mari
 Apare la adult tanar, femei mai ales
 Prezentare clinica:
frecvent stenoze – pot aparea: HTA, claudicatie, sufluri, asimetrii de puls
anevrisme de aorta ascendenta – insuficienta aortica

4. COARCTATIA DE AORTA
Definitie:
= afectiune congenitala ce presupune o ingustare localizata a peretelui posterolateral aortic la niv
ductus arteriosus, distal de originea a. subclavie stg.

Prezentare clinica:
 Simptome:
epistaxis, cefalee
insuficienta cardiaca
angina
hemoragii intracerebrale
claudicatie la nivelul membrelor inferioare
 Examen obiectiv:
Hipertensiune in partea superioara
TA s brahial> TAs membre inferioare cu >10 mmHg
Intarziere puls radiala-femorala
suflu sistolic ejectional interscapular
Suflu sistolic crescendo-decrescendo toracal anterior datoral fluxului crescut la nivelul arterelor
intercostale

Diagnostic:
 RX: semnul 3-ului intors la nivelul aortei descendente, identari la nivelul coastelor
 ECG: HVS
 ETE
 MRI
 angiografie

Sindroame arteriale periferice

- Sdr. de ischemie acuta periferica
- Sdr. de ischemie cronica:
- Boala arteriala periferica cronica
- Vasculite (arterita temporala, tromboangeita obliteranta, etc. )
- Sindroame de apertura toracica superioara
- Tulburari vasculare functionale (sd. Raynaud)

1. ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

Definitie:
= intreruperea brutala a fluxului sangvin cu aparitia manifestarilor de ischemie acuta la nivelul
membrelor; prezentarea clinica depinde de localizarea ocluziei arteriale si prezenta colateralelor.
Cauze:
1. Embolie (80% din cazuri)
 2. Tromboza ( frecvent pe leziuni aterosclerotice critice)
3. Disectie
4. Traumatism
5. Iatrogen

Examenul fizic - cei cinci “P”

 absenta pulsului distal de ocluzie (pulselessness)
 durere brusca, violenta, insuportabila , cu caracter de crampa (pain); accentuata in poz.
procliva; dupa 12- 16 ore hipoestezie
 tegumente reci si palide (pallor), apoi marmorate, in timp devin cianotice, dupa 24 ore
apare gangrena
 parestezii, (paresthesias)
 impastare mase musculare cu scadere forta musculara , in timp rigidizare cu paralizie
(paralysis)

Diagnostic:
DD: phlegmatia cerulea dolens, afectiuni neurologice, stari cu debit cardiac redus
Paraclinic:
 Doppler vascular – sediu obstr, colaterale
 Arteriografie cu substanta de contrast

2. Boala arteriala periferica cronica a membrelor inferioare

Definitie:
= afectiune arteriala obstructiva ( ATS) determina reducerea progresiva a lumenului vascular ∕
fluxului sangvin
 Factori de risc:
Fumat
Hipercolesterolemia
DZ
Hipertensiune arteriala

Prezentare clinica:
 Claudicatie intermitenta –simptom cardinal
Localizare – distal de stenoza (frecvent in molet)
Caracter de crampa
Apare la efort si cedeaza la repaus (minute)
Prag de aparitie relativ fix (indice de claudicatie)
 Durere de repaus, continua, frecvent nocturna, se amelioreaza in poz. decliva (! stenoza
critica)
 Parestezii, arsura, senzatie de raceala la mers/ nocturn (durere de neuropatie ischemica)
 Modificari trofice cutanate, ulceratii

Diagnosticul diferential al durerii la niv. membrelor inf:

1. Cauze vasculare:
1. AOMI
2. Vasculite: trombangeita obliteranta, arterita Takayasu, arterita cu cel. gigante
3. Coarctatia de aorta
 4. Compresii extravasculare
2. Cauze nonvasculare:
1. Radiculopatie lombosacrata
2. Artrite
3. Insuf. venoasa cronica

Clasificarea Leriche- Fontaine:

Stage Simptome
I Asimptomatic
II Claudicatie intermitenta
IIa Mers >200 m
IIb Mers <200 m
III Durere de repaus sau nocturna
IV Necroza, gangrena

Examen fizic:
 Semne sistemice de aterosclerosis
 Diminuarea/ absenta pulsului
 Sufluri pe arterele femurale
 Modificari cutanate: temperatura redusa, teg. palide- marmorate, fisuri, ulceratii dureroase
pe fata dorsala picior si pretibial
 Fanere: unghii ingrosate, friabile; pilozitate redusa
 Atrofii musculare
 Gangrena

Diagnostic:
 Masurarea TA pe diferite segmente
 Testul Buerger – ridicare picior la 60- 70 grade si miscari pasive - membrul devine palid,
vene colabate
 Indexul glezna/brat = TAs glezna/ TAs brat; normal >1
 Doppler arterial: vizualizeaza modificarile vasculare si semnificatia functionala a
stenozelor
 AngioCT/ RM
 Arteriografie

3. Sdr. Leriche
= ocluzie cronica a bifurcatiei aortei
Clinic:
 Absenta puls artere femurale bilateral
 Claudicatie fese, sold, coapse bilateral
 Disfunctie erectila
 Atrofie musculara bilaterala

4. Trombangeita obliteranta (b. Buerger)

= Vasculita ce afecteaza arterele distale, venele, and nervii la nivelul extremitatilor proximale si
distale
 Tipic apare la barbati tineri (40-50 ani) fumatori
 Prezentare clinica:
Claudicatie la nivel mana, antebrat, plantara, molet
Frecvent apare durere de repaus
Ulceratii digitale
Fenomen Raynaud
Tromboflebite superficiale, uneori migratorii

5. Sdr. de apertura toracica superioara

= simptome de ischemie periferica a membrelor superioare datorate compresiei extrinseci;
frecvent se asociaza cu leziune nervoasa prin compresie
 Sd. de scalen (spasm, edem, hipertrofie)
test Adson - pacientul sezand cu mainile in pronatie pe genunchi cu capul ridicat si in
inspir adanc dispare puls la radiala
 Sd. de coasta cervicala
 Sd. costoclavicular
 Sd. de hiperabductie brat
Simptome: durere constanta sau intermitenta si parestezii pe marg. ulnara brat cu/fara atrofii
scadere f. musc datorate compresiei a. subclavie

Tulburari vasculare functionale

 Fenomenul Raynaud si b. Raynaud:
Faza sincopala: tegumente palide, ceroase, livide, reci initial degete apoi toata mana
Faza asfixica: cianoza, usor edem, parestezii
Faza de vasodilatatie reactiva: hiperemie, caldura locala si inrosirea tegumentelor
- Sd. si boala Raynaud
- Acrocianoza
- Eritermalgia (eritromelalgia)

1. Sd. Raynaud
= tulburare vasomotorie determinata de expunerea la frig cu evolutie tristadiala:
 Faza sincopala: tegumente palide, ceroase, livide, reci initial la nivel degete apoi
toata mana
 Faza asfixica: cianoza, usor edem, parestezii
 Faza de vasodilatatie reactiva: hiperemie, caldura locala si inrosirea tegumentelor
Cauze:
- Locale: microtraumatisme, sd canal carpian
- Regionale: sd de apertura toracica
- Generale: boli de colagen, trombangeita obliteranta, boli hematologice (crioglobulinemie)

2. Acrocianoza
= tulburare vasculara functionala caracterizata prin cianoza simetrica maini, mai rar picioare
insotita de temperatura locala scazuta si hipersudoratie care apare dupa expunerea la frig

3. Eritermalgia
= tulburare vasculara functionala caracterizata prin vasodilatatie paroxistica mai ales la nivelul
picioarelor, mai rar maini, insotite de dureri, eritem si temperatura locala crescuta care apare
dupa expunerea la caldura
2. Sindroame venoase
- Tromboza venoasa profunda
- Tromboflebita superficiala
- Sindromul varicos
- Insuficienta venoasa cronica

1. Tromboza venoasa profunda

(flebotromboza acuta/ tromboflebita profunda)
Definitie:
= afectiune datorata formarii unui tromb la nivelul venelor profude (extremitati, bazin, V.Cave,
cervicale); se asociaza frecvent cu inflamatie perete vascular; Complicatie majora: embolie
pulmonara

Etiologie: triada Virchow

 Staza
 Hipercoagulabilitate
 Leziune endoteliu vascular
Factori de risc: interventii chirurgicale (ortopedice, pelvine, genito-urinare), cancer,
chimioterapie, IC, imobilizare prelungita, sarcina, trombofilii

Caracteristici clinice:
 Simptome:
Durere/senzatie de tensiune la nivelul membrului acc. de poz. decliva, tuse, stranut
Edem
 Simptome/ semne sistemice:
Anxietate, neliniste
Febra
Tahicardie cu instalare progresiva (“puls catarator Mahler”)

Semne locale
 Edem – unilateral, incepe distal si se extinde proximal, lasa godeu persitent, t variabila (
poate fi crescuta), teg. lucios, subtiat , cianotic distal/palid/ f. rar eritematos;
Phlegmasia alba dolens – tromboza ax iliofemural
Phlegmasia coerulea dolens –tromboza ax venos superficial si profund
 Accentuarea desenului vascular superficial (vena de alarma pretibiala= semn Pratt) –
persista in poz. procliva
 Durere in molet (spontan/ dupa manevre: tuse, stranut = semn Louvel, compresie digitala=
semn Mozes, durere la dorsoflexie picior= semn Homans )
 Cresterea dimensiunii si consistentei moletului

Phlegmasia coerulea dolens –tromboza ax venos superficial si profund- edem important, cianoza
rapida predominent distala, tegum reci, elemente purpurice si bule hemoragice

Diagnostic diferential:
 Ruptura chist Backer
 Ruptura musculara de efort
  Hematom muscular (spontan/ posttraumatic)
 Miozita
 Limfedem
 Edem postural unilateral
 Sindrom posttrombotic
 Celulita

Diagnostic:
 D-dimeri pozitivi
 Ultrasonografie
Compresibiliatea venei
Visualizare tromb
Flux venos color Doppler
 Scintigrama (f rar)
 Venografie (f rar)
 CT/MRI (vene intraabdominale)

2. Tromboflebita superficiala
= inflamatia de regula circumscrisa si abacteriana a peretelui venelor superficiale
Cauze:
- Vene varicoase
- Leziuni vascular (traumatism, cateter venos)
- Periflebita
- Flebita migratorie (semn Trousseau – neoplazii digestive, pulmonare si genitale)
- Vasculite venoase (boala Buerger , etc)

Prezentare clinica
 Cordon venos ferm, dureros spontan si la presiune, mai neregulat si moniliform in flebitele
varicoase
 Edem localizat la nivelul procesului periflebitic
 Tegumentele supraiacente calde, eritematoase
 Fenomenele inflamatorii dispar spontan in cateva zile, poate ramane cordon venos indurat,
nedureros
Diagnostic: clinic

3. Varicele venoase
= dilatare vene datorita alterarii structurale sau functionale a peretelui vascular (nu angioame)
Etiopatogenie:
 Primare (frecvent la femei, AHC)
 Secundare: traumatisme, sarcina, TVP, compresii tumorale, fistule arterioavenoase

Caracteristici clinice
 Durere/ senzatie de greutate, tensiune dupa ortostatism prelungit
 Edem (initial minim, retromaleolar)
 Pachete varicoase mari pot da ulceratii cutanate ( !nivelul maleolei interne)
 Complicatii:
Tromboflebite superficiale
Ruptura

4. Insuficienta venoasa cronica

= drenaj inadecvat al sangelui de la nivelul membrelor inferioare
Etiopatogenie:
 sindrom posttrombotic : pierderea patentei lumenului venos + incompetenta valve
 incompetenta primitiva valve

Prezentare clinica:
 Durere :
frecvent ca o senzatie de greutate, tensiune permanenta accentuata in ortostatism sau in timpul
mersului
ameliorata in pozitie decliva
uneori durere intensa la mers = “claudicatie intermitenta venoasa”
 Dilatare secundara vene superficiale : vene tortuoase, varicoase, ectazii venulocapilare
 Edemul de staza: initial in orto si dispare in clinostatism
 Dermatita de staza si alte modificari trofice
 Ulcere venoase: fata anterointerna 1/3 inf gamba, nedureros
 Tegumentele devin atrofice, lucioase, friabile, se subtiaza, isi pierd fanerele
 Apare eczematizarea frecventa, unii fac celulite
 Cu timpul pielea devine indurata, ingrosata

Examenul clinic:
 Testare competenta sistem venos superficial:
Percutia in ortostatism a venei safena mare proximal se transmite distal (manevra Schwartz)
 Testarea permeabilitatii sistem venos profund :
Varicele nu se golesc la ridicarea mb . (manevra Linton)
Varicele nu se golesc/ devin mai turgide la mers
3. Sindroame limfatice
- Limfangite (inflamatie)
- Limfangiectazii (dilatatii)
- Limfangioame (proliferari)
- Limfedemul (obstructii cai limfatice)

1. Limfangita
 Reticulara (inflam. vase mici): hiperemie intensa, exudat ce da aspect de burelet,
temperatura locala crescuta, durere – apare la fata, extremitati; etio: infectii cu streptococ
(erizipel), stafilococ
 Tubulara (inflam. vase mari): apare la extremitati legata de o poarta de intrare de la care
pornesc treneuri rosietice care fac legatura intre poarta de intrare si ganglionul de drenaj
(frecvent adenopatie cu caracter inflamator); se insoteste de semne sistemice de infectie;
evolutie- se poate croniciza, abces local

2. Limfedem
 Primar:
Congenital – la nastere
Lymphedema praecox – la pubertate
Lymphedema tarda – dupa 35 ani

 Secundar:
Limfangita recurenta
Filariaza
Tuberculoza
Neoplazii
Iatrogen: postiradiere, postoperator, medicamente

Limfedemul primar
 Se caracterizeaza prin agenezia, hipoplazia sau obstructia vaselor limfatice
 Mai frecvent afectate femeile
 Exista forme familiale cu transmitere AD cu penetranta variabila – b. Milroy (limfedem
congenital), b. Meige (limfedema praecox)
 Uneori se asociaza cu sindroame genetice: sd. Turner, sd. Noonan, sd. unghiilor galbene,
limfangiomatoze
B. Milroy- limfedem congenital, AD, cu edem masiv scrot
B. Meige - limfedem precoce, AD, cu edem unilateral si anomalii neurologice
Sd. Noonan (sd cardiofacial): cz. 12, deformari osteoarticuale (pectus escavatus, cubitus valgus),
dismorfism facial (hipertelorism, ptoza) hipostaturalitate, limfedem congenital, retard mental,
criptorhidie, boli cardiace congenitale (SP valvulara, DSV, PCA)
Sd. Unghiilor galbene: pleurezie recurenta, bronsiectazii, limfedem

Limfedem secundar
 Limfangita recurenta – infectii streptococice recurente cu fibrozare cai limfatice si
imposibilitatea de drenaj
  Filarioza (elephantiasis arabicum) – initial limfangita tubulara suferficiala cu adenopatie
apoi obstructie cronica cu limfedem, tegumente ingrosate, cartonate; localizat la nivel
scrot, vulva, mb. Inferioare
 Neoplazii – metastaze ganglionare cu obstruare vase limfatice si limfedem localizat

Prezentare clinica
 edem localizat, unilateral la nivel coapse apoi progreseaza distal
 nedureros
 Temperatura normala
 initial mai moale apoi indurat, cartonat, fibros cu modificari (hiperkeratoza, excoriatii),
stergerea contururilor
 prezenta de varice limfatice = cordoane albe proeminente

Diagnostic
DD: tromboza venoasa profunda, insuficienta venoasa cronica
Diagnostic etiologic:
 Ecografie abdominopelvina/ CT
 Limfoscintigrafie/ limfoangiografie pentru diagn. limfedem primar