Hematuria

Sindroamele renale
2017
Clasificarea hematuriei
Hematuria poate fi clasificata în mai multe categorii diferite. În
funcție de origine poate fi clasificata ca:
 glomerulara
 nonglomerulara.
După localizare:
tract urinar superior (tubi colectori, calice, pelvis renal si uretere)


tract urinar inferior (vezica si uretra).



Hematuria poate fi intermitenta versus persistenta.

Poate fi hematurie adevarata versus urina colorata.
Detectarea hematuriei
Hematuria poate fi detectata prin test dipstick urinar.
Hematuria macroscopica cu cheaguri aproape niciodată nu indica
originea glomerulara și mai curând sugerează o sursa postrenala
în sistemul colector urinar.
Un examen de urina izolat evidentiaza HU microscopica ca fiind
frecventa în cazul menstruatiei și uneori ca hematurie ciclica
produsa de endometrioza, boli virale, alergie, efort sau
traumatism.
HU persistenta sau semnificativa (>3 hematii/camp sau >100
hematii/camp sau HU macroscopica) identifica leziuni renale sau
urologice semnificative (la 9% din 1000 pacienți testati)
Evaluarea urinei cu dipstick este la fel de sensibila ca evaluarea
microscopica a sedimentului urinar. Are mai multe rezultate fals
pozitive, dar rezultatele fals negative sunt o excepție.
Poate detecta hemoglobina, care este pozitiv chiar dacă liza
hematiilor apare din cauza diluarii urinei sau esantion ținut prea
mult înaintea examinarii.
Test dipstick negativ exclude hematuria.
HU microscopica poate sa nu fie mai frecventa la bărbați cu
hipertrofie benigna de prostata decât la cei fără. Diagnosticul
hiperplaziei benigne a prostatei nu poate fi exclus prin evaluarea
cauzei subiacente.
Examenul microscopic
Examenul microscopic al sedimentului urinar este de foarte mare
ajutor in stabilirea cauzei HU. Examinarea în contrst de faza se
observa diverse elemente, care pot fi cuantificate ca numar/camp
microscopic.
În funcție de semnele urinare care însoțesc HU și în cadrul clinic
adecvat se poate face un diagnostic corect.
Exista 2 principale forme de eritrocite: isomorfice, cu forma și
contur regulate derivate din sistemul excretor urinar și dismorfice
cu forma și contur neregulate cu origine glomerulara.
Hematiile din urina care provin din glomerul devin dismorfice din
cauza modificarilor osmolare rapide și dramatice care afecteaza
membrana celulara în drumul prin nefron.
Leucocitele
Neutrofilele sunt frecvent găsite în urina. Reprezintă inflamatia în
tractul urinar inferior sau superior sau infectia, dar pot fi rezultatul
secretiilor genitale la femei.
Celulele epiteliale tubulare
Deriva din exfolierea epiteliului tubular. Sunt marker al lezarii
tubulare și sunt găsite în AKI, nefrita interstitiala acută și
respingerea acută a transplantului renal.
Celulele scuamoase
Deriva din uretra sau organele genitale externe. Indica
contaminarea din secretii genitale.
Cilindrii cerosi
Deriva denumirea de la aspectul asemănător cu ceara care se
topește.
Sunt tipici pacientilor cu insuficienta renala.
Cilindrii eritrocitari
Pot contine câteva hematii și matricea nu poate fi identificata.
Indica HU de origine glomerulara.
Cilindrii leucocitari
Contin numere variabile de leucocite polimorfonucleare. Sunt
întâlniți în pielonefrita acută și nefrita interstitiala acută și pot
apare și în formele cronice.
Cauzele hematuriei
Hematuria poate fi un semn al bolii subiacente, unele pun viața în
pericol. .
În funcție de prezentarea clinica cauzele HU pot fi clasificate în
frecvente și mai puțin frecvente.
Cele mai frecvente cauze ale HU:
 Infectiile tractului urinar
 Calculi vezicali, ureterali și renali
 Hiperplazia benigna prostatica
Cauze rare ale HU
 Sindromul durere lombara–hematurie
 Hematuria indusa de efort
 Hematuria microscopica a varstnicilor
 Malformatii arteriovenoase
 Nutcracker syndrome
 Nefropatia la analgetice
 Sindromul Alport
 Boala membranei bazale subtiri
Sindromul Alport (Nefrita ereditara)

Este boala ereditara X-linked dominant caracterizata prin:

 HU izolata persistenta
 Surditate
 Istoric familal de IRC, care apare în special la barbati
Este produsa de o anomalie în lantul α5 al colagenului tip IV.
HU indusa de efort
Este produsa de traumatismul direct ca la alergatorii pe distante
mari la care apare traumatismul vezicii urinare din cauza
miscarilor repetate în sus și în jos.
Poate fi întâlnită la canotori și inotatori.
Aprox 30% din alergatorii pe distante lungi au:
HU macroscopica cu hematii dismorfice


cilindrii eritrocitari


ușoară proteinurie.


Este afectiune benigna fără morbiditate pe termen lung. HU se

remite după câteva zile de la terminarea alergarii.
Cauze nonglomerulare
Sicklemia
Sicklemia este boala autosomal recesiva, predominant la africani
și afro-americani.
Hematuria este manifestare clinica frecventa și apare la 3-4% din
pacienții cu sicklemie.
Frecvent este HU microscopica persistenta cu HU macroscopica
episodica.
Hematiile urinare sunt isomorfice, ocazional fiind găsite în urina
hematii în secera.
Hematuria tranzitorie a varstnicilor

Are implicatii serioase din cauza riscului de boli serioase

subiacente cu incidenta neoplaziei la 2,4% (rinichi, vezica,
prostata). US este cea mai buna metoda de screening a tumorilor
renale, iar cistoscopia pentru cancerul vezical și al prostatei.
Medulara spongioasa a rinichiului
Se caracterizeaza prin dilatarea medularei și a sistemului
canalelor colectoare care dau aspectul ”spongios” al medularei
renale.
Este asimptomatica dacă nu este complicata cu litiaza
renoureterala, HU sau infecție.
Hematuria este intermitenta și recurenta.
Tumori
Suspiciunea de cancer la pacienții care se prezinta cu HU este de mare
importanța.
Cancerul drept cauza a HU este mai frecvent la bărbați. >8% din bărbații
santosi cu vârsta >50 ani cu HU asimptomatica, izolată detectata prin
dipstick au cancer al tractului urinar.
Cancerele cunoscute sa produca HU:
 Carcinomul celulei renale (triada durere flanc+HU+tumora
palpabila numai la 10% din cazuri)
 Cancerul vezicii urinare(HU+simptome iritative la mictiune)
 Cancerul de prostata (HU+simptome iritative la mictiune).
Sindromul nutcracker
(compresia venei renale stangi intre aorta și vena mezenterica superioara)

Nutcracker syndrome se refera la compresia venei renale stangi

intre aorta și vena mezenterica superioara.
Poate produce HU macroscopica sau microscopica
De obicei este asimptomatica, dar uneori poate exista durere în
lomba.
Diagnosticul este pus prin
ex Doppler al diametrului venei renale stangi și velocitatea


maxima sau
prin angio-MR sau


venografie renala.

EVALUAREA INITIALA A HEMATURIEI

Se cauta o cheie din anamneza și examenul fizic.

Se încearcă diferentierea intre cauzele glomerulare și cele
extraglomerulare ale HU prin centrifugarea urinei și cercetarea
sedimentului urinar la MO pentru prezenta hematiilor dismorfice
(caracteristice glomerulonefritei).
Diferentierea dintre HU persistenta și HU intermitenta. Exista
unele chei diagnostice
Chei diagnostice
HU cu piurie sau disurie concomitenta sugerează infectia tractului
urinar
IACRS recenta sugerează posibilitatea GN poststreptococice sau
nefropatia cu IgA
Istoricul familial poate fi sugestiv de nefrita ereditara sau boala
polichistica renala.
Durere în flanc unilateral este sugestiva de obstructia ureterala cu un
calcul sau cheag sau sindrom durere lombara-hematurie
Simptomele hiperplaziei benigne de prostata la bărbat.
Efort fizic viguros recent
Istoric de boli hemoragice sau folosire de anticoagulante
Ciclurile menstruale la femei care produc HU ciclica
Istoric familial de sicklemie
Hematuria microscopica care apare la
pacienții care folosesc anticoagulante
necesita evaluari urologice și nefrologice
indiferent de tipul sau nivelul terapiei
anticoagulante.
Proba celor 3 pahare

Testul implica colectarea și compararea a 3 specimene:

(1) esantionul initial de urina
(2) esantion mijlociu de urina
(3) esantionul terminal de urina.
HU în esantionul initial sugerează cauza uretrala.
HU terminala este mai sugestiva de leziunea trigonului vezical
HU uniforma este sugestiva de patologie renala, ureterica sau
vezicala difuza.
Citologia urinara
Sensibilitatea citologiei urinei este cea mai mare pentru
carcinomul vezical cu sensibilitate de aprox 90%.
Prin comparație, sensibilitatea pentru carcinomul tranzitional al
tractului urinar superior este limitata, cu rezultate fals negative la
65% și atinge 96% pentru tumori cu grad mic.
Este obtinuta înaintea cistoscopiei, care trebuie realizata la
pacienții cu risc mare de cancer.
Cistoscopia
Trebuie efectuata tuturor pacientilor care se prezinta cu factori de risc
pentru cancer al tractului urinar. Factorii de risc pentru cancer al tract
urinar în HU microscopica asimptomatica includ:
 Sexul masculin

 Varsta (>35 ani)

 Ex-fumator sau fumator activ

 Expunere profesională sau alte expuneri la substante chimice sau

coloranti (benzeni sau amine aromatice)
 Abuz de analgezice

 Istoric de HU macroscopica

 Istoric de afectiune sau boala urologica

 Istoric de simptome iritative la mictiune

 Istoric de iradiere pelvis

 Istoric de infecție cronica a tractului urinar

Abordarea coloratiei urinei care apare ca
hematurie macroscopica
Hematuria este prezenta dacă culoarea roșie este văzută și în
sedimentul urinar. Dacă supernatantul este roșu se folosește
dipstick urinar în supernatant.
Dacă testul dipstick este pozitiv pentru sânge ocult sugerează
mioglobina (rabdomioliza) sau hemoglobina libera produsa de
hemoliza.
Dacă testul dipstick al urinei este negativ atunci sugerează un
test fals pozitiv și de obicei este produs de
 porfirie,
 beeturie sau
 fenazopiridine
Concluzii
Hematuria este o manifestare clinica frecventa a bolilor sistemului
urinar.
Totusi, HU poate sa nu reprezinte o boala și poate sa nu aibă
semnificatie clinica când este tranzitorie la tineri. Pe de alta parte,
HU poate reprezenta cancerul la pacienți mai varstnici, chiar
dacă este tranzitorie.
Detectarea HU în cadrul clinic adecvat și investigarea ulterioara
bazata pe scenariul clinic individual ajuta la stabilirea
diagnosticului corect și ghideaza tratamentul.
Urina colorata poate apare macroscopic ca HU macroscopica,
dar poate reflecta etiologii care includ beeturia, mioglobinuria sau
hemoglobinuria. Cheia diagnostica implica folosirea dipstick în
supernatant.
Sindromul glomerular

 Proteinurie izolata (asimptomatica)

Sindrom nefrotic: proteinurie > 3 g/24 h cu hipoalbuminemie
<30 g/L și edeme
 Hematurie microscopica (asimptomatica)
Hematurie macroscopica indolora, fără cheaguri, cu hematii
deformate
 HTA
Diminuarea debitului filtrarii glomerulare, insuficienta renala
progresiva
Cauzele principale ale sindromului nefritic acut

 Glomerulonefrita acuta post-infectioasa

 Pusee de glomerulonefrita membranoproliferativa
 Pusee acute ale glomerulopatiei cu depozite de IgA
 Vasculita acuta
Mecanismele imune produc majoritatea bolilor glomerulare
primare și multe dintre bolile glomerulare secundare. Exista
2 varietati: injuria si inflamatia produse prin:
1) atac imun direct al glomerulului prin celule B sau T
îndreptat împotriva Ag native glomerulare sau depozitate aici
din plasma
2) depozitarea de complexe imune circulante (reacție de
hipersensibilitate tip III).
In majoritatea cazurilor, în pereții capilarelor glomerulare
sunt prezente imunoglobuline.
Mai multe varietati de injurie glomerulara caracterizeaza
unul din cele 4 tipuri de reacție tisulara:
1. Ingrosarea membranei glomerulare deriva din depozitarea
complexelor imune sau din sinteza interna de nou material
al membranei bazale – ca în glomerulopatia diabetica.
2. Hipercelularitatea glomerulului deriva din influxul de celule
inflamatorii și crește numărul celulelor mezangiale,
endoteliale sau epiteliale.
Proliferarea celulelor epiteliale conduce la formarea de
semilune (crescents) de celule care leaga glomerulul de
epiteliul parietal.
Glomerulonefrita
Glomerulonefrita cu semilune.
Semilune de celule epiteliale
prolifereaza pe versantul parietal al
spatiului glomerular si oblitereaza
glomerulul.

Glomerulonefrita membranoasa
Membrana bazala este în grosata
prin depozite de Ig
Boala glomerulara poate fi:
 Primara
 Secundara unei boli sistemice ca:
 LES
 HTA
 Diabetul zaharat
 amiloidoza și multe altele, inclusiv afectiuni ereditare
Prezentarea clinica și histopatologia glomerulara pot fi similare
bolilor glomerulare de etiologii diferite.
Sindroame renale
Sindromul nefritic
Hematurie, azotemie, proteinurie, oligurie, edeme, HTA
GN rapid progresiva Sindrom nefritic si/sau insuficienta renala
Sindrom nefrotic (denumit nefroza la copii)
Proteinurie >3,5 g/24h, edeme, hipoalbuminemie, hiperlipidemie,
lipidurie
Insuficienta renala cronica Azotemie care progreseaza la uremie în
luni sau ani
Alte afectiuni glomerulare Hematurie si/sau proteinurie
Clasificarea bolii glomerulare în funcție de
sindromul clinic
Sindromul nefrotic
Boala cu modificari minime
Scleroza glomerulara focala segmentara
Nefropatie membranoasa
Nefropatia diabetica
Amiloidoza renala
Nefropatia cu IgA
Glomerulonefrita membranoproliferativa
Clasificarea bolii glomerulare în funcție de
sindromul clinic
Sindrom nefritic
Glomerulonefrita membranoproliferativa
Glomerulonefrita acuta (post-streptococica)
Sindrom Alport (nefrita ereditara)
Hematuria familiala benigna (boala membranei bazale subtiri)
Nefrita lupica
Glomerulonefrita focala segmentara
Glomerulonefrita rapid progresiva (boala cu anticorpi anti-MBG,
boala complexelor imune și boala pauci-imuna)
Unele boli glomerulare evoluează la
glomerulonefrita rapid progresiva
Glomerulonefrita rapid progresiva (GNRP) este o forma de GN
care reprezintă calea comuna către Gncr pentru multe boli
glomerulare primare sau secundare. Afecteaza pacienți cu vârsta
de 20–50 si progreseaza la insuficienta renala în săptămâni sau
luni.
Se caracterizeaza prin trecerea la deteriorarea functiei renale
asociate cu oligurie și semne ale nefritei.
GNRP se poate naște din cauze necunoscute sau poate fi
secundara GN poststreptococice sau altor boli specifice care
afecteaza glomerulul.
Nu exista un singur mecanism care sa explice toate cazurile, dar
pare să fie autoimuna. Aprox ½ din pacienți raportează o boala
influenza-like in trecutul recent.
GNRP
Semne si simptome
Semnele și simptomele tuturor tipurilor de GNRP includ:
 hematurie și cilindrii eritrocitari in urina,
 proteinurie care poate avea valori nefrotice
 grade variate de HTA și edeme.
Debutul poate fi insidios, cu fatigabilitate, astenie, febra, greață
și varsaturi, anorexie sau poate urma nefritei acute cu
dezvoltarea rapidă a insuficientei renale.
Diagnostic

Biopsia renala efectuata precoce este esentiala diagnosticului și

pentru initierea tratamentului.
½ din cazurile de GNRP nu au anticorpi demonstrabili in
glomerul.
In cealaltă ½, este prezenta dovada existentei bolii autoimune:
 40% au depozite de complexe imune pe membrana
glomerulara
 10% sunt produse prin atac anticorpic direct pe MBG prin Ac
antimembrana bazala glomerulara (anti-MBG).
Indiferent de cauza, tabloul histopatologic se caracterizeaza prin
arcuri (semilune) din celule care prolifereaza in spațiul Bowman
(GN cu semilune). Testele de laborator: anemie si creșterea ureei
și creatininei.
Oricare boala glomerulara poate produce
sindrom nefrotic
Sindromul nefrotic se caracterizeaza prin:
• Proteinurie marcata (>3,5 gm/24h) produsa prin lezare glomerulara
care permite scurgerea de proteine plasmatice (albumina) prin
membrana glomerulara din sange în filtratul glomerular
• Hipoalbuminemie marcata datorită pierderii albuminei in urina. Unii
pacienti pierd alte proteine ca Ig și anticoagulante endogene.
• Edem generalizat marcat asociat cu pierderea presiunii osmotice
plasmatice prin albumina plasmatica mica. Pierderea de apa din
spațiul vascular stimuleaza productia de aldosteron, care comanda
rinichiului conservarea aditionala a apei.
• Hiperlipidemie si lipidurie din cauza hipoalbuminemiei. Albumina
redusa stimuleaza creșterea producției hepatice de albumina și alte
proteine, inclusiv apoproteine, cu formare crescuta de lipoproteina.
Rezultatul: hiperlipidemie, din care o parte trece în urina și apare
lipidurie.
 La adulti, majoritatea cazurilor de sindrom nefrotic este produsa
de boli în care glomerulul este afecta secundar:
 diabetul,
 amiloidoza
 LES.
Glomerulonefrita membranoasa

Este o boala autoimuna și este cauza cea mai frecventa de

sindrom nefrotic la adulti. Aprox 90% din cazuri sunt idiopatice.
Restul de 10% sunt legate de:
 medicamente (AINS)
 cancere pulmonare sau colon
 LES și alte boli autoimune și
 infectii (hepatita B sau C, malaria, sifilis).
Evolutia GM este lenta și imprevizibila și de obicei începe cu
proteinurie modesta. Progresia este marcata prin creșterea
sclerozei glomerulare și proteinurie, edeme, creșterea creatininei
și HTA.
Boala cu modificari minime (nefroza lipoidica)

Boala cu modificari minime (MCD) este cea mai frecventa cauza

de sindrom nefrotic la copii, tipic apărând la vârsta de 2-6 ani.
Este denumita nefroza lipoidica din cauza hiperlipidemiei și
lipiduriei asociate cu sindromul nefrotic.
La adulti, MCD apare împreuna cu limfomul, leucemia și folosirea
de AINS. Este caracterizata prin aparitia brusca a proteinuriei si
edemelor fără HTA sau semnele de laborator ale insuficientei
renale.
Sunt afectate celulele epiteliale glomerulare cu modificari foarte
subtile invizibile la microscopia conventionala; la microscopia
electronica, leziunile caracteristice sunt identificate in celulele
epiteliale viscerale.
A fost sugerata lezarea autoimuna, dar nu au fost demonstrate
depozite imune. Asocierea clinica cu imunizarile, boli alergice și
cu răspuns aproape uniform bun la corticosteroid (o caracteristica
clinica distinctiva) se adauga la impresia patogenezei imune.
Majoritatea pacientilor se recupereaza deplin, dar câțiva
evolueaza la boala renala cronica în urmatoarele 2 decade.
Astfel, în ciuda faptului ca aproape ½ din cazuri se recupereaza
fără tratament, majoritatea este tratata ca precautie.
GN cr este stadiul final al bolii glomerulare
cronice
GNcr este diagnosticul aplicat
bolii glomerulare de lunga durata
în stadiul final. Aprox ½ din
pacienți au fost diagnosticati
anterior cu un tip particular de
GN; în cealaltă ½ diagnosticul
este aplicat pacientilor cu boala
glomerulara cronica de cauza
necunoscuta care probabil are
boala glomerulara cronica
asimptomatica de durata lunga si
cauza necunoscuta. Aceste
cazuri sunt descoperite incidental
cu proteinurie oculta sau HTA,
sau pentru astenie și anemie ca
rezultat al insuficientei renale
cronice.
Dezvoltarea bolii glomerulare are tendinta de a se auto-perpetua
din cauza ablatiei glomerulopatiei, un cerc vicios al distructiei
renale care începe la o distructie renala cu ⅓-½ din glomeruli
distruși de oricare boala renala.
Pe măsura ce boala glomerulara progreseaza, restul rinichiului
este suprasolicitat și suferă mai mare lezare, care accelereaza
pierderea functiei renale. Nefronii sanatosi restanti sunt progresiv
distruși într-o spirala a distructiei care duce la stadiul final al
insuficientei renale – rinichi mic, dur, contractat, care nu poate fi
diferentiat de GNcr idiopatica.
Evaluarea diagnostica evidentiaza insuficienta renala cronica.
Evolutia clinica este progresiva, dar variabila.
HTA și boala cardiovasculara sunt complicatiile frecvente.
Unii pacienti evolueaza multi ani înainte ca dializa să fie
necesara; alții vor avea insuficienta renala completă la scurt timp
de la diagnostic.
Dializa si transplantul renal sunt tratamentele de ales.
Boala glomerulara poate fi secundara
bolii sistemice
Glomeruloscleroza diabetica este o cauza de boala glomerulara
secundara și cauza frecventa de insuficienta renala.
Dezvolta boala glomerulara cei cu diabet insulinodependent de
lunga durata dintre care aprox 40% au boala renala avansata.
Glomeruloscleroza diabetica pare să se dezvolte ca efect al
hiperglicemiei pe MBG.
Se adauga microangiopatia diabetica și nefroscleroza hialina
arteriolara, care altereaza fluxul sanguin glomerular și contribuie
la glomeruloscleroza.
Diabeticii au tendinta de a dezvolta:
 Necroza ischemica a papilelor medulare renale
 Pielonefrita bacteriana
 Glomeruloscleroza
care sunt colectiv denumite nefropatie diabetica.
Alte cauze de boala glomerulara secundara

Alte cauze de boala glomerulara secundara includ:

• Nefrita lupica = sindrom nefritic secundar LES. Complexele
imune circulante se depoziteaza în glomeruli și incita inflamatia.
• Amiloidoza este frecvent asociata cu depozite glomerulare cu
amiloid. Sindromul nefrotic si uremia pot apare.
• Endocardita bacteriana poate produce sindrom nefritic sau alte
manifestari ale bolii glomerulare datorita depozitarii complexelor
imune în glomerul.
• In final, virtual oricare boala în care vasculita este o
componenta poate afecta capilarele glomerulare și produce GN.
Sindromul tubulointerstitial
Interstitiul renal
Interstitiul renal include spatiile intertubulare extravasculare ale
parenchimului renal, cu elementele celulare și substantele
extracelulare insotitoare.
Este delimitat pe toate părțile de membrane bazale tubulare și
vasculare. Limfaticele sunt considerate parte a interstitiului.
In studiile functionale, volumul interstitial al rinichiului a fost
estimat ca fiind 13,1 % din volumul total al rinichiului în timp ce
valorile spațiului interstitial fără celule al cortexului și medularei
externe variaza intre 3 - 5 %.
TIN primara se datorează injuriei
tubulointerstitiale directe
Cele 2 principale grupe patologice de TIN primara sunt:
1) injuria ischemica sau toxica a tubulilor
2) afectiuni inflamatorii care produc injurie directa a tubulilor și
interstitiului împreuna.
Cauze ale sindromului nefropatiilor
tubulo-interstitiale
Infectii Boli metabolice
Bacteriene Diabet
Hipercalcemia
Virale
Nefropatia urica
Parazitare
Nefropatia cu oxalat
Toxine Fizice
Induse medicamentos Obstructia
• toxicitate directa Iradierea
• hypersensibilitate Boala vasculara
Injuria tubulara acută
Toxine de mediu
Arterionefroscleroza
• metale grele
Neoplasme
• hidrocarburi Limfoame
• toxine fungice Mielom multiplu
Injuria tubulara acuta

Injuria tubulara acută (ATI) este un sindrom clinic si patologic

caracterizat prin scaderea brusca a functiei renale care este
adesea, dar nu uniform, insotita de dovada injuriei tubulare sau
necrozei tubulare.
Necroza tubulara acuta (ATN) si acute kidney injury sunt termeni
sinonimi.
Celulele epiteliale tubulare consuma multă energie în procesarea
filtratului glomerular, astfel sunt vulnerabile la scaderea fluxului
sanguin renal sau interfera cu toxine în procesele metabolice.
După insulta, functia renala se deteriorează rapid și apare
oliguria (<400ml/zi) în 24 ore.
ATI este cea mai frecventa cauza de insuficienta renala acută.
Cauza cea mai frecventa este ischemia, care poate apare ca o
consecinta a socului, HTA maligne, arteritei, CIVD, etc.
Injuria toxica directa poate fi produsa de metale grele,
medicamente, substante de contrast radiologic, hemoglobinurie
(anemii hemolitice), mioglobinurie (proteina mioglobinei eliberata
din muschi scheletici lezati din cauza stroke termic, injuria de
strivire) sau altor condiții.
Indiferent de cauza, patogeneza pare să fie o combinatie de
injurie tubulara si diminuarea fluxului sanguin renal.
Pacienții care supravietuiesc ATI progreseaza în 3 faze clinice.
Faza de initiere de 24–48 h este dominata de evenimentul clinic
principal ca hemoragia sau intoxicatia. Debitul urinar scade
dramatic si creatinina creste. (Nota: La unii pacienti volumul
urinei nu scade în ciuda injuriei.)
Faza de menținere începe în primele câteva zile când pacientul
primește tratament suportiv și dializa dacă este necesara și
durează pana când epiteliul tubular se recupereaza.
Faza de recuperare începe cu creșterea debitului renal care
adesea creste pentru a dilua urina când revine functia tubulara.
Cortex renal palid și medulara
congestionata.
Microscopic: semne de injurie a
celulelor epiteliale tubulare ±
necroza.
Glomerulii sunt prezervati.
Diagnostic

Diagnosticul este clinic cu suport al laboratorului.

In tratament sunt importante:
• mentinerea volumului sanguin
• mentinerea echilibrului electrolitic.
Temporar poate fi necesara dializa.
Pentru injuria nefrotoxica, daca pacientul supravietuieste lezarii altor
organe și primește tratament suportiv, 95% isi vor recupera la normal
functia renala.
Pentru injuria ischemica, numai 50% vor avea recuperarea functiei
renale.
Medicamente și injuria toxica

Lezarea renala produsa de medicamente sau toxine apare sub 3

forme:
1) ATI
2) reacție acută de hipersensibilitate; sau
3) injurie cronica.
Nefrita interstitiala acută indusa de
medicamente
Incrimineaza inflamatia acuta a interstitiului care evoluează în
câteva zile sau luni. Aprox 2/3 pot fi declansate de reacția
alergica la medicament. Reacția este idiosincrazica și nu este
legată de doza.
Patogeneza pare să fie reacția de hipersensibilitate tip I sau IV
care tipic apare la 2 săptămâni după expunerea la medicament.
Antibioticele, AINS si diureticele sunt cele mai frecvente.
Sindromul clinic include febra, rash cutanat și eozinofilie asociata
cu hematurie, proteinurie și leucociturie. Aprox ¼ din pacienți au
rash cutanat și insuficienta renala apare la ½.
Nefropatia cronica la analgetice

Este o forma de TIN cronica produsa de folosirea excesiva de

analgetice care contin o mixtura formata din: aspirina sau alt
AINS; phenacetin sau acetaminophen (acetaminophen este un
metabolit al phenacetin); cafeina sau codeina.
A fost una din cauzele frecvente de IRC in Australia si Africa de
sud. Reprezintă aprox 5% din boala renala în stadiul final în USA.
Aceste combinatii medicamentoase induc necroza papilelor
renale, care restrictioneaza fluxul lichid tubular din medulara în
pelvisul renal.
Pot urma lezarea tubulointerstitiala cronica, HTA și insuficienta
renala cronica.
Tipic, pacientul este o femeie varstnica care a ingerat doze mari
de analgetice pentru mai mult de 3 ani pentru cefalee, artroze
sau dureri musculare.
Tratamentul: intreruperea folosirii medicamentului, care poate
stabiliza functia renala și o poate ameliora.
La unii pacienți cu mielom multiplu, metabolismul Ig eliberează
molecule de lanturi ușoare ale Ig (proteine Bence-Jones) care
sunt suficient de mici pentru a traversa membrana glomerulara și
se colecteaza în cilindrii tubulari, care:
 împiedica fluxul lichidului tubular
 lezeaza epiteliul tubular
 produce inflamatie tubulointerstitiala și
 alterarea functiei renale.
TIN secundare sunt consecinta altor afectiuni

Infectia și obstrucția/staza în tractul urinar sunt cauze care

conduc la TIN secundare.
Rinichiul este afectat, de obicei, de bacterii care mai întâi
infecteaza tractul urinar inferior și apoi urca la uretere pentru
infectarea rinichiului.
Alte cauze includ:
 bolile glomerulare cronice
 bolile chistice renale
 diabetul
 afectiuni vasculare (HTA, nefroscleroza, vasculite).
Afectarea vasculara renala

Vascularizatia renala este frecvent

incriminata secundar în bolile rinichiului și
boala vasculara sistemica afecteaza
frecvent vasele renale.
Hipertensiunea este intim legată de rinichi:
boala renala poate produce HTA și HTA
poate leza rinichiul.
Nefroscleroza benigna este legată de vârsta și
presiunea sanguina
Exista modificare patologica “wear and tear” in rinichi care este
legată de avansarea în vârsta și TA; oarecare grad de
nefroscleroza este întâlnit la toate persoanele varstnice la
autopsie.
Important, este mai frecventa la Afro-Americani decat la
caucazieni.
Modificari renale identice apar la o vârsta mult mai tinara la
pacienții cu HTA; cu cât TA este mai mare cu atât apar mai
devreme modificarile renale.
Totusi, nefroscleroza continua să se dezvolte fără HTA.
Nefroscleroza benigna

Rinichi mici cu suprafața

granulara din cauza
numeroaselor cicatrici
corticale mici.
Caracteristica nefrosclerozei benigne este scleroza arterelor
renale mici și arteriolelor, care au pereții ingrosati și lumenul
ingustat. Consecinta:
• ischemie focala,
• scleroza glomerulara și
• inflamatie tubulointerstitiala.
Rinichii nefrosclerotici sunt atrofici cu suprafata granulara, fin
neregulata din cauza numeroaselor cicatrici mici.
Leziunea microscopica: arterioloscleroza hialina in peretii
arteriolelor aferente glomerulare.
La majoritatea pacientilor alterarea functionala este ușoară.
Poate apare proteinurie usoara.
Diagnosticul este prezumtiv în funcție de varsta, etnie și TA.
Biopsia renala poate fi necesara la unii pacienți pentru a
diferentia nefroscleroza de alte boli renale.
Nefroscleroza maligna este asociata
cu HTA accelerata
Este o forma mai severa de
nefroscleroza întâlnită la
pacienții cu HTA std 2 (TA
>160/100 mm Hg), adesea
denumita HTA maligna.
NM poate apare la
normotensivi, dar în majoritatea
cazurilor reprezintă accelerarea
unui grad mai mic al HTA pre-
existente (esentiala sau
secundara bolii renale). Este
mai frecventa și are tendinta de
a fi mai severa la bărbați.
Mecanismul lezarii vaselor și glomerulilor este similar
mecanismului din nefroscleroza benigna, dar mai exagerat. Un
aspect al HTA maligne este tendinta de a dezvolta o ansa
feedback pozitiva care incrimineaza TA și lezarea renala.
HTA lezeaza arteriola aferenta și diminua aportul sanguin la
glomerul. Este activat mecanismul renina-aldosteron, care crește
TA și mai mult – un cerc vicios perfect al HTA, ischemiei renale,
secretiei de renina și chiar TA mai mare.
Tabloul clinic al nefrosclerozei maligne include:
1) insuficienta renala
2) stress vascular care se poate prezenta ca infarct miocardic,
ICC sau stroke;
3) presiune intracraniana crescuta, care produce simptome care
atrag atentia: convulsii, cefalee, greață și varsaturi, afectare
vizuala, coma, sau tulburari mentale.
Examenul fizic evidentiaza TA >160/110 mg Hg (uneori valori de
200/120 mg Hg), bătăi cardiace intense și edem papilar la
examenul FO (creierul edematiat împinge anterior nervii optici.
HTA produce necroza de presiune (necroza fibrinoida) a arteriolei
aferente și hiperplazie în bulb de ceapa (onionskin) a celulelor din
pereții arteriolelor mici – o trasatura patologica caracteristica a
HTA maligne vizibila la PBR.
Anomalii de laborator:
Initial, proteinurie si hematurie fără alte dovezi ale afectarii
renale.
Totusi, insuficienta renala se dezvolta rapid în absenta
tratamentului prompt si vigoros.
Boala extrarenala poate
afecta vascularizatia renala
Stenoza unilaterala a arterei renale = cauza curabila chirurgical a
HTA. Fluxul sanguin renal alterat scade presiunea intrarenala,
care invoca mecanism SRAA, care crește TA. Cauza cea mai
frecventa este ingustarea aterosclerotica.
Aproape orice bărbat diagnosticat cu stenoza unilaterala de
artera renala va avea ingustare aterosclerotica, iar aprox 10%
din femei vor avea displazie fibromusculara a arterei renale
(ingustarea neobișnuita a peretelui arterial și ingustarea
lumenului). Aproape toți pacienții au renina sanguina crescuta.
Diagnosticul necesita suspiciune constanta și arteriografie.
Vasele renale mari pot fi afectate în stenoza aterosclerotica
bilaterala a arterelor renale, care determina insuficienta renala ±
HTA, în special la varstnici.
Tromboza aterosclerotica acuta sau vasculita vaselor mari pot
produce infarcte renale mari sau infarctul intregului rinichi.
Vasele renale mici pot fi afectate prin embolizarea de material
aterosclerotic în timpul chirurgiei aortei, care poate produce multiple
infarcte ischemice mici fără semnificatie clinica, dar pot precipita
insuficienta renala la pacienții cu funcție renala compromisă anterior.
In mod similar, sicklemia poate produce infarcte renale mici și funcție
renala diminuata.
Vasele renale mici pot fi incriminate in microangiopatia trombotica
caracterizata prin:
 anemie hemolitica,
 trombocitopenie,
 hemoragie, și
 insuficienta renala.