Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. ANATOMIE RADIOLOGICA
ATM- diartroză formată din - condilul mandibular - cavitatea glenoidă şi
tuberculul anterior temporal
Articulatia temporo-mandibulara sufera modificari pe parcursul
intregii vieti, fiind o articulatie suprasolicitata.
Aceasta articulatie este formata din doua componente majore,
asociind elemente:
- radioopace – scheletul temporo-mandibular;
- radiotransparente – complexul menisco-capsulo-ligamentar si
muschii.
Pana in perioada imageriei moderne era explorata numai componenta
radioopaca, deci structurile dense, iar dupa introducerea in practica medicala
a CT si IRM a devenit posibila si studierea, in mod netraumatic, a
elementelor radiotransparente, in mod deosebit ameniscului articular.
Scheletul temporo-mandibular
Se compune din versantul temporal, format din cavitatea glenoida
(glena) situata posterior si condilul temporal (tuberculul anterior), si din
condilul mandibular. Cavitatea glenoida are un segment anterior, articular si
altul posterior, nearticular ( care corespunde peretelui anterior al conductului
auditiv extern)
1
Condilul temporal are o proeminenta osoasa, convexa caudal, situat
imediat inaintea cavitatii glenoide. Versantul sau posterior corespunde
limitei anterioare a cavitatii glenoide.
Condilul mandibulei reprezinta segmentul cranial al ramului
ascendent al mandibulei si numai versantul sau anterior este articular. Ca
forma, este convex cranial in sens antero-posterior si latero-medial.
In situatia cand se gaseste in pozitie centrala in cavitatea glenoida,
axul sau longitudinal realizeaza un unghi de 25o cu planul frontal.
2
Meniscul si elementele capsulare
Meniscul
Este format din fibre de colagen condensate, care alcatuiesc o
structura fibro-cartilaginoasa, avasculara si care se interpune intre
componentele scheletice articulare. Prin pozitia sa, determina doua camere
articulare independente: una superioara (menisco-temporala) si alta
inferioara (menisco-mandibulara).
Fiecare camera prezinta un recesus anterior si altul posterior, iar zona
intermediara a meniscului se prelungeste inainte si in spate prin cate un
burelet, dand astfel meniscului o forma de lentila biconcava.
Bureletul posterior este mai voluminos si se prelungeste printr-o
structura fibroasa care se insereaza pe sutura temporo-scuamoasa.
3
se situeaza intre condilul mandibular si cel temporal, interliniul articular
fiind uniform ca inaltime. Recesus-ul anterior al camerei articulare menisco-
mandibulare apare larg.
In ocluzie, care este un moment activ (ca rezultat al muschilor
masticatori), capul condilului mandibular se deplaseaza posterioir, reducand
spatiul retro-condilian.
In timpul deschiderii maxime a gurii, rotatia si translatia anterioara a
condilului mandibular il plaseaza (sau depaseste) anterior in punctul cel mai
decliv al condilului temporal (tubercul anterior).
In acest moment, meniscul insoteste cursa condilului mandibular,
interpunandu-se in permanenta intre suprafetele cartilagionoase ale
componentelor osoase articulare. Recesus-ul anterior se micsoreaza, iar cel
posterior se largeste.
In afara meniscului articular, alte elemente anatomice ale structurilor
radiotransparente din ATM sunt:
Capsula articulara
Adera la menisc si inglobeaza formatiunile descrise, fiind captusita in
interior de sinoviala.
Ea este intarita pe partile laterale printr-un ligament extern ( foarte
rezistent) si un ligament intern (subtire)
Muschi
Cei care intervin in mobilitatea ATM sunt: maseterul, muschiul
temporal si muschiul pterigoidian.
Dintre acestia este de mentionat rolul muschiului pterigoidian extern,
al carui fascicul superior se insereaza pe portiunea anterioara a meniscului,
fasciculul inferior inserandu-se pe portiunea anterioara a gatului condilului
mandibulei.
4
Fasciculul superior trage meniscul si condilul catre inainte in timpul
deschiderii gurii si il recentreaza ( il deplaseaza posterior) in momentul
inchiderii gurii ( opunandu-se actiunii muschiului temporal.
5
Fasciculul de radiatii, de la distanta de 1m, are dubla inclinatie, in directia cranio-caudala
cu 100.
Patrunde tangent inferior cu unghiul mandibulei opuse si iese pe film in mijlocul ramurii
ascendente care se radiografiaza
Nu sunt necesare grila antidifuzoare si nici banda de imobilizare.
Se efectuiaza pentru fiecare parte separat, pacientul asezat asa incat ramura
ascendenata a mandibulei sa fie asezata pe caseta. Fascicolul de raze de la 1m este
inclinat cu 10 grade incat raza centrala trece tangent pe sub marginea bazilara si
unghiului mandibulei opus si iese pe mijlocul ramurii ascendenate care se radiografiaza.
6
Incidenţă “mandibulă defilată” pentru gonion şi ram orizontal
Se efectuiaza pentru fiecare parte separat, pacientul asezat asa incat ramura orizontala a
mandibulei sa fie asezata pe caseta. Fascicolul de raze de la 1m este inclinat cu 10 grade
incat raza centrala trece tangent pe sub marginea bazilara si unghiului mandibulei opus si
iese pe mijlocul ramurii orizontale care se radiografiaza. Incidenta de mandibula defilata
(ramura orizontala)
Pacientul este culcat in decubit lateral pe partea de examinat, gatul intins, barbia inclinata
spre masa, incat ramura orizontala a mandibulei sa fie asezata pe caseta. Capul este
inclinat cu vertexul spre masa intr-un unghi de
7
16-corpul hioidului; 17-coarnele osului hioid; 18-baza limbii; 19-
valecula;
20-21-epiglota; 22-apofiza stiloidă; 23-arcada zigomatică;
24-arcada dentară inferioară; 25-marginea bazilară a mandibulei de
partea opusă;
-
- incidenta “ masiv facial, de fata”, semiaxiala, cu gura inchisa si gura
deschisa
Radiografia ATM
8
de langa film va aparea clara, individualizandu-se elementele radioopace
care o compun;
- incidenta Schuller- desi este folosita mai frecvent pentru studiul
mastoidei, cu ajutorul acesteia se evidentiaza si ATM, precum si conductul
auditiv extern. Pacientul este in decubit ventral, cu planul medio-sagital
paralel cu filmul Raza centrala este inclinata cu 30 o in directie cranio-
caudala iesind pe la nivelul conductului auditiv extern din apropierea
filmului. Este o incidenta transcraniana temporo-timpanica si se executa
separat pentru fiecare ATM in pozitie gura inchisa si gura deschisa.
9
Tomografia conventionala, desi depasita de examinarea CT se
foloseste mai ales in studiul static al ATM, in situatia gura inchisa, gura
deschisa. Examenul tomografic va fi facut prin sectiuni frontale si sagitale si
este indicat a fi precedat de o radiografie de baza de craniu (Hirtz), pentru a
se constata pozitia conditiilor mandibulari si a cavitatilor glenoide.
Artrografia temporo-mandibulara
Aceasta metoda traumatica de explorare este din ce in ce mai mult
inlocuita de explorarea computer-tomografica. Reprezinta singura
posibilitate de a evidentia meniscul articular, dupa ce se efectua o punctie
10
articulara uni –sau bicamerala si se introducea un mediu de contrast opac sau
gazos (contrast negativ).
CT IRM
Afecţiunile A.T.M.
Traumatice- contuzii, fracturi, luxaţii
Infecţioase: - artrite acute şi cronice
Degenerative - artroze
11
Leziunile traumatice
a. Contuziile intereseaza componenetele fibrocartilagionoase ale
articulatiei. Clinic, dureri spontante si la presiune preauriculara si in
conductul auditiv exacerbate de mobilizarea mandibulei, limitare a
deschiderii gurii. Radiografia nu evidentiaza modificari, doar eventual o
largire a spatiului articular, datorita distensiei prin revarsatul intra-articular.
b. Luxatiile-In mod obisnuit se produc luxatii anterioare, cele laterale si
posterioare sunt exceptionale, de regula insostite cu fracture ale condilului
sau ale conductului auditiv.
12
- direct sau indirect
Anatomo-patologic pot fi fracturi:
- “in lemn verde” lacopil la care este interesata doar o corticala osoasa
- Fracturi partiale, care intereseaza portiuni limitate din mandibula.
- Fracturi totale, complete.
In functie de numarul focarelor pot fi: unice,duble, multiple.
Dupa directia liniei de fractura pot fi:
-transversale, cu directie verticala la nivelul corpului mandibular si orizontale la ramul
ascendent
-longitudinale, cu directie orizontala la nivelul corpului si verticala la ramul ascendent.
-oblice
-radiare sau stelare, etc.
Dupa numarul si distributia liniilor de fractura sunt: fracturi cu una sau mai multe
linii de fractura, complexe, cominutive.
Din punct de vedere al rapoartelor existente intre extremitatile osoase pot fi:
- decalaj incalacare
– un fragment deplasat cranial si altul caudal
- angulare cu deplasare vestibulara sau orala
- rotatie a fragmentelor in ax.
Clinico- radiologic si topografic sunt :
- fracturi ale portiunii dentare
- fracturi ale unghiului mandibular
- fracturi ale portiunilor fara dinti.
1. fracturi ale regiunii dentare.
Fracturi simfizare, pot fi mediane si paramediane, intereseaza regiunea dintre cei
doi canini. Traiectul de fractura este strict median sagital. Uneori pot fi interesati si
dintii(fracturi, luxatii)
13
Fracturile corpului mandibular, intereseaza portiunea dintre canin si al doilea
molar
Fracturile unghiului mandibular- traiectul de fractura de regula este oblic caudal si
posterior spre gonion. Cand este un dinte inclus este de pe fata anterioara sau posterioara
sau poate fi inconjurat de doua linii de fractura.
14
1. Fractura Mediana
2. Fractura Paramediana
3. Fractura De corp mandibular
4. + 5. fr de unghi mandibular
6. Fractura Verticala de ram ascendant
9. Fractura de condil
10. Fractura subcondiliana
Fracturile ramului ascendent, pot fi unice cu traiect orizontal, uneori vertical pornind
din regiunea inter-condilo-coronoida.
15
Fractura apofizei coronoide – are simptomatologie discreta, linia de fractura este unica
si deplasarea este redusa.
Fracturi multiple ale mandibulei – la un traumatism complex se pot produce fracturi cu
trei traiecte, simfizar si doua traiecte la nivelul corpului mandibular sau la nivelul
gonioanelor.
c.
Radiografic se pot evidential fracturile transversale ale capului
condilului, chiar si un fragment detasat din el si decalat, turtiri ale capului
condilian, zdrobiri ale capului condilian, fracture ale glenei, neregularitati
ale convexitatii articulare condiliene cu estomparea si chiar disparitia
interliniei articulare.
Artritele acute
Infectarea artculatiei temporo-mandibulare se produce rar pe calea
hematogena, in special la copii si frecvent prin extensia de la prcesele de
vecinatate sau prin insamantarea directa, in traumatismele directe. Clinic,
triada simptomatica, dureri, limitarea miscarilor, semne de inflamatie locala.
Radiografic, nu sunt modificari caracteristice, in cazului exudatului intra-
articular se intalneste largirea spatiului articular, capul condilului aparand
16
dislocate in jos si inainte, spre tuberculul temporar si o arie larga de
radiotransparenta supra si retro condiliana – prezenta lichidului intra-
articular in cantitate mare.
17
-condil turtit, condil alungit, condil in cioc de flaut
18
Poliartrită reumatismală bilaterală : distrucţie osoasă, prin osteomielită, a
ambilor condili, scleroză reacţională, pierderea configuraţiei normale
Anchiloza temporo-mandibulara
Este definite ca imposibilitatea permanenta a miscarilor de deschidere
a gurii, datorita suprimarii articulatiei temporo-mandibulare prin sutura
osteofibroasa, intre apofiza condiliana si temporal.
Examenul radiologic este decisiv pentru depistarea diagnosticului, se
pune in evident stergerea interliniei articulare si imaginea radio-opaca a
blocului osos dand o serie de detaii importante privind dimensiuniile, ofrma
si structura acestuia. Uneori este o simpla sudura osoasa intre capul
condilian si temporal, conturul capului condilian fiind disparut ca si
interlinie articulara, apofiza condiliana contiunadu-se fara limite cu
tuberculul zigomatic si cu suprafata infra-temporara, inaintea conductului
auditiv. Mai frecvent blocul osos depaseste limitele articulatiei propriu-zise,
merge inapoi spre apofiza mastoid si conductul auditiv, inainte astupa
incizura sigmoida, ingloband si apofiza coronoida, iar in plan transversal, in
afara proiemina pretragian si medial se extinde in spatiu terigo-maxilar de-a
lungul fetei infra-temporale putand ingloba chiar spina sfenoidului si apofiza
19
pterigoida.
20
Anchiloza mandibulara de tip anterior (extra-articulara)
Imposibilitatea miscarii mandibulei poate fi cauzata de sudura
apofizei coronoide la arcada zigomatica si uneori chiar la tuberozitatea
maxilarului superior, articulatia temporo-mandibulara pastrandu-si
integritatea anatomica.
Radiografic, se pune in evident hipertrofia deformanta a apofizei coronoide,
avand un contact strans cu malarul sau cu tuberozitatea maxilarului, fara sa
se poata distinge linia de demarcatie dintre ele. Uneori este un adevarat bloc
osos, aspectul radiografic al articulatiei temporo-mandibulare este normal.
Examenul radiologic mai poate pune in evidenta modificari la nivelul
articulatiei temrporo-manidublare determinate de alte cauze, ca de examplu:
a. Hipoplazii sau agenezii condeliene.
Hipoplazii condiliene
21
Displazie
22
clinic : dureri şi zgomote articulare, limitarea deschiderii gurii, algii
faciale, cervicale, otalgii
cauze locale sau de vecinătate
explorare : O.P.T., teleradiografii, radiografii extraorale, pentru
A.T.M., incidenţe retro-dento-alveolare, examene C.T., I.R.M.,
eventual artro-I.R.M.
23
SADAM : examen I.R.M. – secţiuni sagitale în T1 luxaţie meniscală
bilaterală ireductibilă
Tumorile ATM
Tumori benigne:
- cel mai frecvent - osteomul condilului mandibular cu mărirea de volum a
acestuia şi deformare (depăşind cavitatea glenoidă).
Diagnostic diferenţial:-hiperplazia de condil (mărit dar nedeformat )
Alte tumori benigne :
- condromul
- osteocondromul
24
Condromatoza
Osteocondrom
25
26