C6

FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

Hemostaza - reprezinta un aspect disociat al unei functii sanguine unice: echilibrul fluido-
coagulant;
- din acest echilibru rezulta pe de o parte fluiditatea sangelui iar pe de alta pastrarea
permanenta a potentialului sau hemostatic.
Hemostaza are 2 etape: * I etapa - primara, provizorie - timpul vasculo-plachetar
* II etapa - definitiva - plasmatica
I etapa - timpul vascular - se caracterizeaza prin vasoconstrictie reflexa
- timpul plachetar - cuprinde formarea trombusului plachetar cu aderarea
trombusului de colagen
II etapa - plasmatica - realizeaza hemostaza permanenta.
Inhibitorii sistemului plasmatic ai coagularii:
- antitrombina III
- Proteina C
- Proteina S
- α2 macroglobulina
- α1 antitripsina
- inactivatorul C1
Factorii plasmatici permanenti ai coagularii
- I – fibrinogen – formează cheagul de fibrină;
- II – protrombina – forma activă (IIa) activează I, V, VII, XIII, proteina C, plachetele
- Factorul tisular – cofactor al VIIa;
- Calciu – necesar legării factorilor de coagulare de fosfolipid;
- V – proaccelerina, factorul labil – cofactor pentru X, cu care formează protrombinaza;
- VI – forma activată a V;
- VII – proconvertina, factorul stabil – activează IX, X;
- VIII – factorul antihemofilic A – cofactor pentru IX, cu care formează tenaza;
- IX – factor Christmas, antihemofilic B – formează tenaza împreună cu VIII, activează X;
- X – factor Stuart-Prower – formează protrombinaza cu V, activează II;
- XI – factor Rosenthal - antecedent al tromboplastinei plasmatice, antihemofilic C –
activează XII, IX şi prekalikreina;
- XII – factor Hageman – activează prekalikreina şi fibrinoliza;
- XIII – factor stabilizator al fibrinei – formarea legăturilor între monomerii de fibrină;
- XIV - Factor von Willebrand – se leagă de VIII, mediază adeziunea plachetară;
- Prekallikreina – activează XII şi Kininogenul cu greutate moleculară mare (HMWK);
- HMWK – activare reciprocă cu XII, XI şi prekalikreina;
- Fibronectina – mediază adeziunea celulară;
- Antitrombina III – inhibă IIa, Xa şi alte proteaze;
- Heparin cofactor II – inhibă IIa, cofactor pentru heparină şi dermatan sulfat (antitrombina
minoră);
- Proteina C – inactivează Va şi VIIIa;
- Proteina S – cofactor pentru proteina C activată;
- Proteina Z – mediază adeziunea trombinei la fosfolipide şi stimulează degradarea X de
Protein Z-related protease inhibitor (ZPI);
- ZPI – degradează X (în prezenţa proteinei Z) şi XI;

1
- Plasminogen – este convertit la plasmină, lizează fibrina şi alte proteine;
- Alfa 2-antiplasmina – inhibă plasmina;
- Activatorul tisular al plasminogenului (tPA) – activează plasminogenul;
- Urokinaza – activează plasminogenul;
- Inhibitorul activatorului plasminogenului -1 (PAI1) – inactivează tPA şi urokinaza (PAI
endotelial);
- Inhibitorul activatorului plasminogenului -2 (PAI2) – inactivează tPA şi urokinaza (PAI
placentar);
- Factorul procoagulant din cancer – activator patologic al X, legat de statusul procoagulant
din cancer

TULBURARILE HEMOSTAZEI SI COAGULARII

Sdr hemoragice pot fi prin:

- mecanism vascular trombocitar - trombocitopenii
- trombocitoze
- tulburarile coagularii - coagulopatii

Sdr hemoragice de origine vasculara

Purpurele vasculare
- mecanism - alterarea peretilor capilarelor
- se caracterizeaza prin hemoragii ale mucoaselor si tegumentelor
- sunt * innascute - defect structural al peretelui vascular - B. Rendu-Osler
* dobandite
Mecanismele care duc la modificari structurale ale peretelui vascular pot fi:
- alergice
- nealergice prin agresiune directa a *agentilor microbieni – purpura fulminans
*factorilor toxici
*microembolii
Purpura Henoch- Schonlein (purpura alergica, anafilactoida)
- etiologie - streptococul β hemolytic 50-70%
- alte bacterii
- alergeni alimentari, medicamentosi, diferite substante chimice
- muscaturi/intepaturi de insect
Clinic - sdr cutanat
- sdr articular
- sdr renal
Purpure vasculare prin alterarea rezistentei capilarelor
In: - DZ
- HTA
- anemii
- boli hepatice
Purpure vasculare prin cresterea izolata a fragilitatii capilare - la varstnici
Purpura ortostatica mecanica - tulburare functional
Purpure vasculare datorate cresterii permeabilitatii capilare – prin hipovitaminoza C
(scorbutul si B. Moeller Bervow – la sugari si copii alimentati artificial)

2
Scorbutul la adulti se asociaza cu 3 elemente:
- carenta de cruditati
- gingivita hemoragica
- petesii la nivelul membrelor inferioare
- se adauga semen generale: - astenie marcata
- predispozitie la infectii (dat perturbarii functiei suprarenalei)
- se mai pot produce si dupa tratament lung cu ACTH sau cortizon

Sdr hemoragice de origine trombocitara

Purpure trombocitare
- in functie de numarul de trombocite se impart in * trombocitopenii
* trombocitoze
Tulburari calitative – trombopatii
1)Purpure trombocitopenice
- de origine centrala - innascute - sdr Fanconi
- trombocitopenia megacariocitara
- radioterapia in cursul sarcinii
- dobandite - pure - prin medicamente cu efect toxic: - diuretice,
- estrogeni,
- alcool
- mixte - prin deficit nutritional
- aplazii medulare
- infiltratii medulare
- de origine periferica - innascute - neimunologice - Eritroblastoza fetala
- Trombocitopenia imaturilor
- imunologice - prin trecerea de anticorpi materni la fat
- dobandite - neimunologice in - CID
- hemoragii
- hipotermii
- imunologice - alergia la medicamente
- posttransfuzionala
- idiopatica (PTI)

Tulburari calitative – trombocitoze

- primitive - sdr mieloproliferative
- secundare - sdr acute
- stress
- hemolize

Anomalii calitative (trombopatii)

- pot fi * ereditare - B. Glanzman
- B. Willebrand
- Sdr Bernard- Soulier
* dobandite - sdr mieloproliferative
- sdr Hodkin
- dupa tratamente cu medicamente - aspirina
- psihotrope
- neurotrope

3
Biologic - timp de sangerare prelungit
- testul Rumpel-Veed pozitiv (testul garoului).

Tulburari ale hemostazei datorate modificarilor factorilor ai coagularii (coagulopatii)

* Starile de hipocoagulabilitate
Deficitul poate interesa 1 factor
1 etapa
1 grup de factori (coagulopatii asociate)
Sdr hemoragice realizate prin afectarea hemostazei secundare se clasifica:
1. Tulburari ale etapei de formare a tromboplastinei active
2. Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei
3. Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare

a) Coagulopatii innascute
* pot fi anomalii autozomale recesive in care sunt afectati fact II, V, VII, X, XI, XII, XIII,
fibrinogenul (I)
- se descriu forme cu deficit - cantitativ
- calitativ
* pot fi prin anomalii recesive legate de cromozomul x - afibrinogenemia
- hipoprotrombinemia
- hipoacceleremia
- hipoconvertinemia
- hemofiliile
- deficit Stuart
- deficit Rosenthal
- deficit Hageman
- deficit FSH
b) Coagulopatii dobandite
- mai frecvente; au cauze * deficit vit K
* de resorbtie - icter obstructiv
- pancreatita cronica
- hepatita acuta virala
- ciroza hepatica
* afectiuni hepatice
* transfuzii massive de sange conservat
* CID
c) Sdr fibrinolitic
- sindrom hemoragic cauzat de o activitate fibrinolitica excesiva, fibrinoliza fiind - primara
- secundara
* Starile clinice de Hipercoagulabilitate
- stari clinice care apar asociate unor afectiuni si implica riscul fenomenelor trombo-embolice
inclusive tromboze venoase profunde, emboli pulmonare si rar tromboze arteriale;
- se datoresc excesului de factori de coagulare.