LP 6 – Cancerul de col uterin – examinarea generala si loco-regionala.

Stabilirea diagnosticului
stadial si a principiilor terapeutice.

A. Factori de risc:
 Virusul HPV (tulpinile 16,18,31,35,38)
 Virusul Herpes simplex
 Chlamidia
 Debut precoce al vieții sexuale (înainte de 16 ani)
 Parteneri multipli
 Sarcini multiple, vârsta tânără la prima sarcina
 Statut socio-economic inferior
 Igiena precara
 Fumatul
 Contraceptivele orale
 Alimentația – consum scăzut de vitamina A si caroteni
 Leziuni precursoare: dispalzie ușoara CIN 1, moderata CIN 2 sau severa CIN 3, netratate,
pot progresa către carcinom microinvaziv si apoi invaziv ( carcinom scuamos 80-90%,
adenocarcinom 10-20%)

B. Simptomatologie:

Dispalzia de col uterin si carcinoamele in situ sunt cel mai frecvent asimptomatice iar
diagnosticul este posibil doar prin metode de screening: examen citologic: Babes-Papanicolau
sau colposcopie (recomandata in caz de citologie anormala).

Examenul Babes-Papanicolau este recomandat tuturor femeilor active sexual, anual.

Leziunile invazive:

o Leucoree
o Hemoragie vaginala: după contact sexual, intermenstruala (metroragie), menstruație
abundenta (menoragie), in post-menopauza

In stadia avansate:

o Durere pelvina +/- febra (inflamație/infecție)

o Edem uni/bilateral al membrelor inferioare prin compresiune (extensie tumorala
/adenopatii)
o Hidronefroza prin obstrucție ureterala

1
o Simptome urinare: hematurie, polakiurie nocturna
o Simptome rectale: rectoragie, constipație
o Secreție vaginala fetida – stadii necrotice

C. Examenul ginecologic:
o Tușeu vaginal – leziune ulcerata/exofitica ce sângerează la atingere; se apreciază
dimensiuni, invazia in vagin
o Tușeu rectal - invazia parametrelor, ligamentelor utero-sacrate
o Examenul cu valve – aspectul colului, dimensiunea tumorii, prezenta sângerării, a
secrețiilor;
o Se recoltează ex. citologic si ex. bacteriologic al secreției vaginale
o Biopsie a exocolului – cu examen histo-patologic pentru stabilirea diagnosticului de
certitudine si a tipului histo-patologic

D. Evaluarea extensiei reale a bolii:

- Status biologic: HLG, uree, creatinina, glicemie, GOT, GPT, GGT, FA, BT, fibrinogen, VSH,
LDH, CRP, examen sumar de urina.
- Rx pulmonara
- Ecografie abdomino-pelvina
- CT abdomen + pelvis: evaluarea adenopatiilor pelvine si lombo-aortice
- RMN pelvis
- Cistoscopie in stadiile IIA, III si IVA: evaluarea invaziei vezicii urinare
- Rectoscopie: in prezenta simptomatologiei rectale
- Urografie iv: evaluarea compresiunii ureterale
- Radiografii osoase țintite/ scintigrafie osoasa: in cazul prezentei sindromului algic osos
- Evaluarea funcției cardiace: minim EKG

E. Clasificare FIGO si stadializare TNM- conform cursului.

2
 F. Principii terapeutice:
I. Chirurgia

Tratament de electie in stadiile localizate: carcinom in situ std. O, I si IIA.

 Cotizație: std O si IA1 pentru femeile tinere la care se dorește conservarea

funcției ovariene si menținerea fertilității; in cazul in care la ex.HP se constata
margini de rezecție pozitive -> histerectomie totala simpla.
 Histerectomie totala: std. IA1 ( invazie stromală in profunzime </= 3mm si <7/=
mm in suprafața) pentru pacientele in post-menopauza sau tinere ce nu doresc
conservarea fertilității.
 Histerectomie totala cu limfadenectomie: std. IB si IIA – extirpare uter + trompe
+ovare + parametre + 1/3 superioara a vaginului + limfadenectomie de la fosa
obturatoare la lamina presacrata si regiune paraaortica.

In stadiul IVA – Evisceratie / exenteratie pelvina – histerectomie totala + colpectomie +

îndepărtarea vezicii urinare, rectului si sigmoidului, urmate de ureterostoma si colostoma.

II. Radioterapia

 Radioterapia externa (RTE):

 Post-operator: DT= 50Gy/25Fr/pelvis- adjuvant std I-IIA
 invazie a ganglionilor pelvini
 invazie a parametrelor
 margini de rezecție pozitive (MR+)
 Pre-operator: std. IIB operabil - DT= 50Gy/25Fr/pelvis
 Definitiva: std. IIIA,B – inoperabile DT= 70Gy/35Fr/pelvis
 Radioterapie pe camp extins:
 Profilactica – invazia ganglionilor iliaci externi si interni
 Terapeutica – invazia ganglionilor lombo-aortici
 Paliativa – metastaze osoase: DT= 30Gy/10Fr

 Brahiterapia (BT): consta in suplimentare dozei de iraidiere prin iradierea interna -

endovaginala. Indicații:
 Tumori <4cm cu extensie proximala: RTE 20-40Gy + BT 7Gy/o aplicație
 Tumori >4cm cu extensie proxim ala: RTE 40-50Gy + BT 15Gy/2 aplicații
 Extensie P totala RTE 60-70Gy + BT 21Gy/3 aplicații

3
 III. Chimioterapia

 Chimioterapie neo-adjuvanta – st. IIB – IIIB scade riscul invaziei ganglionilor pelvini
 Cisplatin, 5-fluorouracil
 Chimioterapia adjuvanta
 Post intervenție chirurgicala radicala- in stadiile I-IIA, daca se constata invazia
ganglionilor pelvini/lomboaortici, invazie limfovasculara sau perineurala
 Cisplatin, 5FU ; Paclitaxel + Carboplatin
 Radio-chimioterapia concomitenta
 Cisplatin 30-50mg/m2/sapt. , concomitent cu iradiere externa – standard de
tratament pentru stadiile local-avansate, cu beneficii semnificative de
supraviețuire si interval liber de boala.
 Chimioterapia paliativa
 Std. IVA, IVB
 Recidive izolate ce nu pot beneficia de tratament chirurgical, recidive multiple
 Cisplain + 5FU; Paclitaxel + Carboplatin
 Ifosfamida + Cisplatin; Irinotecan + Cisplatin

 Indicatia terapeutica in displazia de grad înalt (CIN III) si cancerul colului uterin std O
(carcinom in situ)

Diagnostic: colposcopie + chiuretaj bioptic fracționat

1. Citologie - , chiuretaj bioptic –

 Criocoagulare
 Laserterapie
 Excizie cu ansa electrica
 Control la 6 luni cu frotiu vaginal si colposcopie
2. Citologie + , chiuretaj bioptic – , leziune la nivelul exocolului
 Cotizație: pentru femeile tinere ce doresc menținerea fertilității
 Histerectomie simpla: femeile la menopauza sau tinere ce nu doresc menținerea
fertilității
 Brahiterapie endocavitara
3. Citologie + , chiuretaj bioptic + , leziune la nivelul endocolului
 Cotizație: pentru femeile tinere ce doresc menținerea fertilității
 Histerectomie simpla: femeile la menopauza sau tinere ce nu doresc menținerea
fertilității
 Brahiterapie endocavitara

4
 Indicația terapeutica in stadiul IA (carcinom microinvaziv)

o Cotizație: paciente tinere care doresc menținerea fertilității daca:

 Profunzimea invaziei stromale este < 3mm
 Absenta invaziei limfo-vasculare
 MR –
o Histerectomie totala
 Profunzimea invaziei stromale < 3mm
 Prezenta de emboli limfo-vasculari
 MR +
o Histerectomie totala + anexectomie bilaterala + limfadenectomie
 Profunzimea invaziei stromale 3- 5 mm
 Prezenta de emboli limfo-vasculari
 MR +

Contraindicații chirurgicale : RTE DT= 50Gy/21fr/pelvis + BT 21Gy/ 3 aplicații

 Indicația terapeutica in stadiile localizate IB, II

 Std. IB1, IIA, cu formațiune tumorala <4cm

o Chirurgie +/- radio-chimioterapie
 Histerectomie totala + anexectomie bilaterala + limfadencetomie pelvina
 Radioterapie externa adjuvanta: DT= 50Gy/25Fr/5sapt. daca se constata:
profunzimea invaziei stromale > 3mm, invazie limfo-vasculara, MR+, invazie
parametriala sau invazia ganglionilor pelvini .
o Radio-chimioterapie exclusiva: paciente vârstnice, risc de complicații chirurgicale
– RTE DT= 50Gy/25fr/pelvis + Cisplatin 30mg/m2 săptămânal sau
100mg/m2 la 3 săptămâni
– RTE DT= 20-40Gy + BT 15Gy/2 aplicații

 Std. IB2, IIB, cu formațiune tumorala >4cm

o Radio-chimioterapie concomitenta:
 RTE DT= 46Gy/pelvis + 10Gy pendular
 RTE DT= 40-50Gy + BT (brahiterapie) 15Gy/2aplicatii
 Chimioterapie concomitenta pe baza de săruri de Platina: Cisplatin 30mg/m2
săptămânal sau 100mg/m2 la 3 săptămâni

5
 o Chirurgie: histerectomie totala + anexectomie bilaterala + limfadenectomie pelvina , la 6
săptămâni de la încheierea tratamentului radio-chimioterapic.

 Indicația terapeutica in stadiile avansate loco-regional IIB- IIIB

o Radio-chimioterapie concomitenta:
 RTE DT= 46Gy/pelvis + 10Gy pendular
 RTE DT= 40-50Gy + BT (brahiterapie) 15Gy/2aplicatii
 Chimioterapie concomitenta pe baza de săruri de Platina: Cisplatin 30mg/m2
săptămânal sau 100mg/m2 la 3 săptămâni

După încheierea tratamentului concomitent, se va evalua reconvertirea la operabilitate

prin examen ginecologic TV, TR, eventual imagistic (CT/RMN).

o Daca se constata reconvertirea se va efectua: histerectomie totala + anexectomie

bilaterala + limfadenectomie.
o In caz contrar se poate suplimenta doza de iradiere.

 Indicația terapeutica in stadiul IVA, IVB

o Radio-chimioterapie exclusiva (Cisplatin săptămânal)

o Radioterapie paliativa:
 locala – in scop antialgic, decompresiv, pentru tumori pelvine centrale
 la nivelul metastazelor osoase
o Monochimioterapie paliativa
 Cisplatin, Ifosfamida, Paclitaxel
o Polichimioterapie paliativa
 Cisplatin + 5FU
 Paclitaxel + Carboplatin
 Ifosfamida + Cisplatin
 Irinotecan + Cisplatin
o Exenteratie pelvina: femei tinere