ARITMII (dupa ERC – 2005)

INTRODUCERE

O strategie de succes pentru a reduce mortalitatea si morbditatea in SCR include masuri de:
 preventie a altor aritmii potential severe
 tratament optim in caz ca ele apar
Aritmiile cardiace sunt complicatii cunoscute ale IMA; pot preceda FiV; pot urma dupa o
defibrilare reusita.
Algoritmurile descrise mai jos au fost elaborate pentru a ajuta non-specialistul ce asigura ALS
sa trateze eficient pacientul aflat intr-o stare critica, pentru acest motiv ele au fost mult
simplificate!

PRINCIPII DE TRATAMENT

In toate cazurile:
 administrare O2
 linie i.v.
 ECG 12 derivatii
 corectare diselectrolitemii

Evaluarea si tratamentul tuturor aritmiilor depind de:

 conditia pacientului (stabil/instabil)
 natura aritmiei

ELEMENTE DE GRAVITATE
- prezenta sau absenta lor va dicta tratamentul corespunzator pentru majoritatea
aritmiilor
- indica pacient instabil datorita aritmiei:
1. semne clinice de debit cardiac scazut:
- paloare, transpiratii, extremitati reci si umede = activitate S crescuta
- alterarea starii de constienta = flux sangvin cerebral scazut
- hTA TAs<90mm Hg
2. tahicardie excesiva
- fluxul sangvin coronarian se realizeaza in diastola, iar la AV>150/min,
diastola ↓↓↓, scade fluxul sangvin coronarian, rezulta ischemie miocardica
- tahicardia cu complexe largi este tolerata mai prost decat cea cu complexe
inguste
3. bradicardie severa (AV<40/min)
- AV<60/min poate fi prost tolerata de pacienti tarati (cu debit-bataie↓↓↓)
4. insuficienta cardiaca – prin scaderea fluxului sangvin coronarian, aritmiile pot
compromite performanta miocardica → in situatii acute se manifesta prin
EPAC (IVS) sau jugulare turgide, congestie hepatica (IVD)
5. durere toracica – aritmia (in special tahiaritmiile) provoaca ischemie
miocardica !! daca exista boala cardiaca ischemica subiacenta sau alte
cardiopatii, ischemia miocardica poate conduce la complicatii amenintatoare
de viata, chiar la stop cardiac
OPTIUNI TERAPEUTICE

 3 optiuni de tratament imediat:

1. droguri antiaritmice
2. cardioversie electrica
3. pacing cardiac
 toate metodele de tratament antiaritmic (manevre fizice, droguri, tratament electric)
pot fi la randul lor pro-aritmogene!! – astfel incat, la administrarea lor, deteriorarea
clinica poate fi cauzata mai degraba de tratament, dacat de lipsa efectului
 folosirea mai multor droguri antiaritmice sau doze crescute dintr-unul singur pot
provoca depresie miocardica si hTA, ceea ce poate cauza deteriorarea ritmului cardiac
 drogurile antiaritmice sunt mai lente in efect si mai putin eficiente decat conversia
electrica in convertirea tahicardiilor la ritm sinusal, deci se vor folosi la pacientii
stabili, fara elemente de gravitate
 dupa tratamentul aritmiei se repeta ECG 12 derivatii pentru a putea detecta anomalii
ce pot necesita tratament pe termen lung

BRADICARDII

DEFINITIE= AV<40/min
Bradicardie
 absoluta – AV<40/min
 relativa – AV prea lenta pentru statusul hemodinamic al pacientului
- primul pas in evaluarea bradicardiei = determinam daca pacientul este instabil –
urmatoarele semn clinice indica instabilitatea:
 TAs<90mmHg
 AV<40/’
 aritmii ventriculare
 insuficienta cardiaca
- daca elementele de gravitate sunt prezente, sa administreaza Atropina 0,5mg i.v.;
repetare daca e necesar la 3-5 min, pana la doza totala de 3mg
- !!! doze de atropina < 0,5 mg pot cauza incetinirea ritmului!
- de folosit cu precautie in prezenta ischemiei coronariene (↑ AV poate
agrava ischemia si creste zona de infarct)
- daca s-a obtinut un raspuns satisfacator cu atropina, sau pacientul e
stabil, se determina riscul de asistola – indicat de:
 asistola recenta
 BAV Mobitz II
 BAV complet, in special cu complexe largi sau cu AV
initiala<40/’
 pauze ventriculare ≥3’’

PACING-ul
- necesar daca exista risc de asistola sau pacientul este instabil si nu a raspuns
satisfacator la Atropina
- tratamentul definitiv = pacing transvenos
 - pana la realizarea acestuia se poate proceda la:
 pacing transcutanat
 pev Adrenalina 2 – 10 γ/ min, titrat la raspuns
 alte droguri – dopamina, izoprenalina, teofilina
 se poate administra glucagon i.v., daca bradicardia e cauzata de
β –blocanti sau blocanti de Ca
!!! NU se administreaza Atropina la pacientii cu transplant de cord, deoarece poate cauza
BAV de grad inalt sau chiar oprire sinusala!

- blocul complet cu complexe QRS inguste nu este o indicatie absoluta de pacing,

deoarece pace-makerii ectopici jonctionali (ce asigura QRS ingust) pot asigura o AV
stabila si rezonabila

Pacingul transcutanat se initiaza imediat daca:

 nu exista respuns la Atropina
 simptomatic ↑↑↑
 in special BAV gr. III, BAV de grad inalt
 poate fi dureros, poate sa nu produca captura mecanica, necesita
analgosedare
Pacing cu pumnul (fist pacing) – daca Atropina este ineficienta si pacingul transcutanat nu
este imediat disponibil, se administreaza lovituri ritmice cu pumnul la nivelul marginii
inferoare stangi a sternului, pentru a asigura un ritm de 50-70/’.

TAHICARDII

GENERALITATI
- protocoalele precedente includeau 3 algoritmuri separate:
 tahicardii cu complexe largi
 tahicardii cu complexe inguste
 FiA
- in situatia ritmurilor peri-SCR multe principii de tratament sunt comune tuturor
tahiaritmiilor si au fost combinate intr-un singur algoritm
- pacient instabil care se deterioreaza, cu semne si simptome cauzate de tahicardie
(alterare stare de constienta, durere toracica, I.C., hTA, alte semne de soc) → se
incearca imediat cardioversie sincrona (SEEs)
- pacientii cu functie cardiaca afectata sau comorbiditati importante pot fi
simptomatici/instabili si la AV<150/’
- daca SEEs = esec → Amiodarona 300 mg i.v. in 20-30 min, apoi se reincearca SEEs
- doza de incarcare cu Amiodarona poate fi urmata de pev 900mg/24h
- SEEs seriate nu sunt recomandate pentru FiA paroxistice recurente care au cauze
precipitante ale aritmiei de tip tulburari metabolice, sepsis – cardioversia nu previne
recurentele, tratamentul este medicamentos
 CARDIOVERSIA ELECTRICA SINCRONA (SEE SINCRON)
- daca SEE e folosit pentru a converti tahiaritmii atriale/vntriculare, socul trebuie sa fie
sincronizat cu unda R a ECG (nu unda T) pentru evitarea riscului de a cadea pe
perioada refractara si minimizarea riscului de fibrilatie ventriculara
- pacientii constienti necesita analgosedare
- pentru tahicardiile cu complexe largi si FiA se incepecu 200J, energia creste treptat in
caz de esec
- pentru FlA, TPSV se folosesc energii mai mici – se incepe cu 100J

● pacient stabil (fara semne/simptome cauzate de tahicardie) – este timp pentru evaluarea
ritmului (traseu ECG 12 derivatii) si alegerea variantei de tratament, se poate chema consultul
de specialitate)
- cel care asigura ALS nu trebuie sa diagnosticcheze precis tahicardia, dar trebuie sa
diferentieze:
o TS (tahicardie sinusala)
o Tahicardii cu complexe inguste
o Tahicardii cu complexe largi
● pacient instabil → SEEs imediat
● pacient cu comorbiditati semnificative + tahicardie → tratare comorbiditati

TAHICARDII CU COMPLEXE LARGI

- complexe QRS largi > 0,12” – sunt de obicei de origine ventriculara
- posibila si tahicardia supraventriculara cu conducere aberanta

o la pacientul instabil, in context peri-SCR se presupune TV!

o la pacientul stabil, cu tahicardie cu complexe largi, paasul urmator este sa
se determine daca ritmul este regulat sau neregulat

TAHICARDIA CU COMPLEXE LARGI REGULATA

● TV → Amiodarona 300 mg i.v. / 20-60’ , apoi 900mg/24h
● TSV + bloc de ramura → Adenosina (cf. strategiei de tratament a tahicardiilor cu complexe
inguste)

TAHICARDIA CU COMPLEXE LARGI NEREGULATA

- cel mai probabil = FiA + bloc major de ramura
- necesita examinarea atenta a ECG (eventual consult cardiologic)
- alta cauza posibila = FiA + preexcitatie (WPW)
- o a treia cauza = TV polimorfa (!! grava, de obicei instabila) ex.: torsada varfurilor
- consult de specialitate pentru evaluare si tratament

o FiA + bloc major de ramura → tt. ca FiA

o FiA + preexcitatie sau flutter atrial cu bloc variabil
 evitare adenosina, digoxin, verapamil, diltiazem (blocand
NAV stimuleaza preexcitatia)
 necesita SEEs
o torsada varfurilor
 stop orice medicatie ce alungeste QT!
 corectare tulburari hidroelectrolitice – in special hipoK
  MgSO4 2g i.v. in 10’
 consult de specialitate (in vederea overdrive pacing)
 SEEs imediat ce apar elemente de gravitate
 daca pacientul nu mai are puls – defibrilare imediata
(protocol ALS)

TAHICARDII CU COMPLEXE INGUSTE

TAHICARDII CU COMPLEXE INGUSTE REGULATE
1. Tahicardia sinusala = raspuns fiziologic frecvent la stimuli ca effort fizic sau anxietate
 la bolnavi – raspuns la durere, febra, anemie, hemoragii, I.C.
 tratamentul = al cauzei! Nu simptomatic
2. TPSV
 prin reintrare – tulburare de ritm frecventa,dar rara in situatiile peri-SCR
o tahicardie regulata cu complexe inguste, adesea fara activitate
atriala vizibila pe ECG, cu AV>120/’
o de obicei benigna, dar simptomatica (discomfort)

 cu preexcitatie – ex. WPW – benigna daca nu exista boala cardiaca

organica
3. Flutter atrial cu conducere AV regulata (2:1)
o tahicardie cu complexe inguste
o dificil de identificat activitate atriala – unde F
o dg ≠ TPSV
o daca se asociaza cu bloc de ramura → tahicardie cu complexe largi,
se trateaza ca TV (conversie sau incetinire a ritmului, astfel incat sa
permita identificarea
Tratament
o pacient instabil → SEEs; se poate administra adenosina, dar daca ritmul nu se
converteste, nu se intarzie SEEs!!
o pacient stabil: