14 Pneumologie 4.2010:Pneumologie 4.

2010 12/15/10 10:03 PM Page 222

Pneumologia vol. 59, nr. 4, 2010

ARTICOL DIN EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

Hipertensiunea pulmonar` [i hipertensiunea

arterial` pulmonar`: este nevoie de clarificare
N. Galiè, M. Palazzini, A. Manes

Istituto di Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Bologna, Italy.

Traducere \n limba român`: Dr. Irina Strâmbu

Interesul \n cre[tere pentru hipertensiunea pulmonar` (HP)
\n multe specialit`]i medicale printre care cardiologia, reuma-
tologia [i medicina respiratorie se poate datora recentei accesi-
bilit`]i a medicamentelor specifice aprobate pentru un grup rar
de entit`]i definite ca hipertensiune arterial` pulmonar`
(HAP). Termenii „hipertensiune pulmonar`“ [i „hipertensiu-
ne arterial` pulmonar`“ par similari, ceea ce a condus la con-
fuzie [i ambiguitate atât \n practica curent` cât [i \n literatura
de specialitate1. De aceea este important s` clarific`m diferite-
le defini]ii ale HP, rela]ia dintre m`sur`torile hemodinamice [i
estim`rile ecocardiografice [i metodele suplimentare de diag-
nostic necesare diagnosticului clinic final. |n plus, este impor-
tant s` accentu`m rolul semnificativ al cateterismului cordului
drept \n algoritmul diagnostic al unui pacient cu HP.
te eficiente \n forma precapilar` putând fi d`un`toare \n tipul
postcapilar [i invers.
Ecocardiografia Doppler poate estima
probabilitatea HP
Ecocardiografia Doppler nu poate m`sura presiunea arterial`
pulmonar` (Ppa) dar ofer` o estimare a ei folosind ecua]ia de con-
tinuitate Bernoulli [i velocitatea regurgita]iei tricuspidiene, ceea
ce include multiple aproxim`ri teoretice. Chiar dac` exist` o core-
la]ie statistic semnificativ` \ntre estimarea ecocardiografic` [i
m`surarea hemodinamic` a Ppa, intervalele largi de confiden]`
Tabel I.
Defini]iile hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare (HP)

Defini]ie Caracteristici Grup clinic

HP este o entitate hemodinamic` [i fiziopatologic`
HP nu poate fi considerat` o „maladie“ bine precizat`. HP HP Ppa ≥25 mmHg Toate
a fost definit` drept cre[terea presiunii medii \n artera pulmo- HP precapilar` Ppa ≥25 mmHg 1. HAP
nar` (Ppa)≥25 mmHg \n repaus, m`surat` prin cateterism al cor- 3. HP datorat`
Ppcw ≤15 mmHg
dului drept2-5. O reevaluare recent` a datelor existente a ar`tat bolilor pulmonare
c` Ppa±SD normal` \n repaus este de 14±3 mmHg cu o limit` DC normal
4. HPCTE
superioar` a normalului de aproximativ 20 mmHg6,7. sau sc`zut
Semnifica]ia unei Ppa de 21-24 mmHg este neclar`. Pacien]ii cu 5. HP cu mecanisme neclare
[i/sau multifactoriale
Ppa \n acest domeniu necesit` \n viitor evaluare \n studii epi-
2. HP datorat` afect`rii
demiologice. Defini]ia HP la efort ca Ppa>30 mmHg, m`surat` HP postcapilar` Ppa ≥25 mmHg
cordului stâng
prin cateterism al inimii drepte, nu este sus]inut` de datele publi- Ppcw >15 mmHg
cate, iar indivizii s`n`to[i pot atinge valori mult mai ridicate6,8.
DC normal
Prin urmare, \n prezent nu se poate formula o defini]ie a HP sau sc`zut
la efort m`surat` prin cateterizarea cordului drept. Un para- Pasiv` GPT ≤12 mmHg
metru hemodinamic suplimentar foarte important ce caracte-
Reactiv`
rizeaz` defini]ia HP este presiunea capilar` blocat` (pulmonary GPT >12 mmHg
(dispropor]ionat`)
capillary wedge pressure - Ppcw). De fapt, conform diverselor Toate valorile sunt m`surate \n repaus. Ppa: presiunea arterial`
combina]ii ale valorilor Ppcw, rezisten]ei vasculare pulmonare pulmonar` medie; Ppcw: presiunea capilar` pulmonar` blocat`
(RVP) [i debitului cardiac, se pot identifica diferite tipuri hemo- (pulmonary capillary wedge pressure); DC: debitul cardiac; GPT:
dinamice de HP, enumerate \n tabelul I. Distinc]ia dintre HP gradientul de presiune transpulmonar (Ppa – Ppcw medie); HAP:
hipertensiunea arterial` pulmonar`; HPCTE: HP cronic` trom-
precapilar` (cu Ppcw nomal`) [i postcapilar` (cu Ppcw crescut`)9 ¶
boembolic`. #: conform tabelului III; : DC crescut poate fi prezent
este extrem de important`, deoarece strategia terapeutic` poate \n st`ri hiperkinetice, cum ar fi [unturi sistemic-pulmonare (numai
diferi marcat \ntre cele dou` situa]ii hemodinamice, tratamen- \n circula]ia pulmonar`), anemie, hipertiroidism etc.

Articol tradus din Eur Respir J 2010: 36: 986-990, cu permisiunea European Respiratory Society, FPM087-2010-11.

Disclaimer of ERS: „This Romanian translation has not been reviewed by ERS prior to publication, therefore the ERS may not be responsible for any errors,
omissions or inaccuracies, or for any consequences arising there from, in the Romanian content“.

Contact: N. Galiè, Istituto di Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna,

Via Massarenti 9, 40138-Bologna, Italy.
E-mail: Nazzareno.galie@unibo.it

222
14 Pneumologie 4.2010:Pneumologie 4.2010 12/15/10 10:03 PM Page 223

Pneumologia vol. 59, nr. 4, 2010

Tabel II.
Criterii arbitrare de estimare a probabilit`]ii de hipertensiune pulmonar` (HP) pe baza velocit`]ii de vârf a regurgita]iei tricuspidiene,
presiunii pulmonare sistolice de repaus corespunz`toare calculate prin Doppler (presupunând o presiune în atriul drept normal`
de 5 mmHg) [i variabilelor ecocardiografice suplimentare sugestive de HP

Velocitatea de vârf Presiunea arterial` Semne ecocardiografice

HP prezent`? -1
a regurgita]iei tricuspidiene m·s pulmonar` sistolic` mmHg suplimentare de HP

Improbabil ≤2.8 ≤35 Nu

≤2.8 ≤35 Da
Posibil
2.9–3.4 36–50 Nu/da
Probabil >3.4 >50 Nu/da

pot sta \n calea unei compara]ii confidente la un pacient indivi- Tabel III.
dual10. Prin urmare, evaluarea HP prin ecocardiografie Doppler Clasificarea actualizat` a hipertensiunii pulmonare (HP)
expune la riscul diagnosticelor atât fals negative, cât mai ales fals 1. HAP
pozitive11-13. Cateterismul cordului drept ar trebui efectuat ori de 1.1. HAP idiopatic`
câte ori m`surarea exact` a Ppa este considerat` relevant`.
1.2.Mo[tenit`
Cateterismul cordului drept poate oferi [i o evaluare confident`
1.2.1 Muta]ia genei BMPR2
a Ppcw, ceea ce permite identificarea precis` a tipului hemodina-
mic de HP. Ghidul recent de HP al European Society of 1.2.2 Muta]ia genei ALK1, endoglin
(cu sau f`r` teleangiectazie hemoragic` ereditar`)
Cardiology (ESC) [i al European Respiratory Society (ERS)4,5 a
1.2.3 Necunoscut`
propus criterii arbitrare de apreciere a probabilit`]ii de HP pe
baza velocit`]ii de vârf a regurgita]iei tricuspidiene, a Ppa sistoli- 1.3. Indus` medicamentos sau toxic
ce de repaus corespondente calculat` prin Doppler [i a unor para- 1.4. HAPA
metri ecocardiografici suplimentari, care ar putea ridica sau \nt`ri 1.4.1. Boli de colagen
suspiciunea de HP (tabel II). Criteriile deriv` atât din datele exis- 1.4.2. Infec]ie HIV
tente12,13 cât [i din opinia exper]ilor, fiind nevoie de o validare 1.4.3. Hipertensiune portal`
prospectiv` corect`. 1.4.4. Cardiopatii congenitale
Alte variabile ecocardiografice care ar putea ridica sau \nt`ri
1.4.5. Schistosomiaz`
suspiciunea de HP independent de velocitatea regurgita]iei tri-
1.4.6. Anemie hemolitic` cronic`
cuspidiene sunt o velocitate crescut` a regurgita]iei valvei pul-
monare [i un timp scurt de accelera]ie a ejec]iei ventriculare c`tre 1.5. HP persistent` a nou-n`scutului
artera pulmonar`. Dimensiunile crescute ale camerelor drep- 1′. Boala pulmonar` veno-ocluziv`
te, forma [i func]ia anormale ale septului interventricular, [i/sau hemangiomatoza capilar` pulmonar`
\ngro[area peretelui ventriculului drept [i dilatarea trunchiu- 2. HP datorat` afect`rii cordului stâng
lui arterei pulmonare sunt de asemenea sugestive pentru HP, 2.1. Disfunc]ie sistolic`
dar au tendin]a s` apar` târziu \n evolu]ia bolii. 2.2. Disfunc]ie diastolic`
2.3. Valvulopatii
HP poate fi \ntâlnit` \n cel pu]in 37 sindroame 3. HP datorat` bolilor pulmonare [i/sau hipoxiei
clasificate \n [ase grupuri clinice
3.1. Bronhopneumopatia cronic` obstructiv`
Heterogenitatea situa]iilor clinice cu HP (tabel III) este cu sigu-
ran]` mult mai mare decât varietatea hemodinamic` a HP (tabel 3.2. Pneumopatii intersti]iale difuze
I). |n clasificarea clinic` actualizat` a HP (tabel III)14, 37 de situa]ii 3.3. Alte boli pulmonare cu pattern mixt restrictiv [i obstructiv
clinice cu HP sunt clasificate \n [ase grupuri, dup` caracteristici- 3.4. Tulbur`ri respiratorii \n timpul somnului
le lor morfopatologice, fiziopatologice [i terapeutice: HAP (gru- 3.5. Hipoventila]ie alveolar`
pul 1), boala pulmonar` veno-ocluziv` (grupul 1’), HP datorat` 3.6. Expunere cronic` la altitudine
afect`rii inimii stângi (grupul 2), HP datorat` bolilor pulmona- 3.7. Anomalii de dezvoltare
re (grupul 3), HP cronic` tromboembolic` (HPCTE, grupul 4)
4. HPCTE
[i HP cu mecanisme neclare sau multifactoriale (grupul 5). |n ciuda
cre[terilor posibil comparabile al Ppa [i RVP \n diferitele grupuri 5. HP cu mecanism neclar [i/sau multifactorial
clinice, mecanismele care le stau la baz`, abordul diagnostic, impli- 5.1. Boli hematologice: sindroame mieloproliferative [i splenectomie
ca]iile prognostice [i terapeutice sunt complet diferite. Nu exist` 5.2. Boli sistemice, sarcoidoz`, histiocitoz` pulmonar`
date epidemiologice comparative asupra prevalen]ei diferitelor cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoz`,
grupuri de HP. |ntr-un studiu efectuat \ntr-un laborator de eco- neurofibromatoz` [i vasculite
cardiografie15, prevalen]a HP (definit` ca presiunea sistolic` \n 5.3. Tulbur`ri metabolice: boala de depunere de glicogen,
boala Gaucher [i bolile tiroidiene
artera pulmonar` (AP) > 40 mmHg) \ntr-un lot de 4.579 pacien]i
5.4. Altele: obstruc]ie tumoral`, mediastinit` fibrozant`
a fost de 10,5%. Dintre cele 483 cazuri cu HP, 78,7% aveau afec-
[i insuficien]a renal` cronic` necesitând dializ`
tare a cordului stâng (grupul 2), 9,7% aveau boli pulmonare [i
HAP: hipertensiunea arterial` pulmonar`; BMPR2: bone morphoge-
hipoxemie (grupul 3), 4,2% aveau HAP (grupul 1), 0,6% aveau netic protein receptor, tip 2; ALK1: activin receptor-like kinase 1;
HPCTE (grupul 4) [i la 6,8% diagnosticul nu a putut fi definit. HAPA: HAP asociat`; HPCTE: HP cronic` tromboembolic`.

223
14 Pneumologie 4.2010:Pneumologie 4.2010 12/15/10 10:03 PM
Pneumologia vol. 59, nr. 4, 2010
Tabel IV.
Probabilitatea clinic` de diagnostic de hipertensiune arterial` pulmonar` (HAP) [i abordul diagnostic recomandat conform [ansei de hipertensiune
pulmonar` (HP) prin ecocardiografie Doppler (tabel II), prezen]ei simptomelor [i factorilor de risc [i bolilor asociate (tabel III)
{ansa de HP conform
Simptome Factori de risc/BA
ecocardiografiei
Improbabil Nu Da/nu
Da Da
Da Nu
Posibil Nu Nu
Da Da
Da Nu
Probabil Da Da/nu
Nu Da/nu
BA: boli asociate. #: se iau \n considerare [i alte cauze [i, dac` simptomele sunt cel pu]in moderate, se face [i cateterism cardiac drept.
HAP este un grup clinic de boli rare
HAP este un grup clinic de boli rare caracterizate prin HP
precapilar` (tabel I) \n absen]a altor cauze de HP precapilar`,
cum ar fi HP datorat` bolilor pulmonare (grupul 3), HPCTE
(grupul 4) sau altor boli rare (grupul 5) (tabel III). HAP inclu-
de diferite forme care \mp`rt`[esc un tablou clinic similar [i prac-
tic modific`ri morfopatologice identice la nivelul arterelor
pulmonare distale (tabel III).
Câteva registre recente au descris epidemiologia HAP16,17.
Cea mai sc`zut` estimare a prevalen]ei HAP [i HAP idiopatice
este de 15 cazuri, respectiv 5,9 cazuri la un milion de adul]i. Cea
mai joas` estimare a inciden]ei HAP este de 2,4 cazuri la un
milion de adul]i pe an. Date recente din Sco]ia [i alte ]`ri au
confirmat c` prevalen]a HAP se afl` \ntre 15 [i 50 de subiec]i
la milion \n Europa17.
|n registrul francez, 39,2% din pacien]i prezentau HAP idio-
patic` [i 3,9% HAP ereditar`. |ntr-un subgrup de HAP asociat`,
15,3% aveau boli de ]esut conjunctiv (\n principal scleroz` sis-
temic`), 11,3% prezentau cardiopatii congenitale, 10,4% hiper-
tensiune portal`, 9,5% HAP asociat` anorexiei [i 6,2% aveau
infec]ie HIV16.
Diagnosticul clinic final al fiec`rui pacient cu HP
necesit` un algoritm diagnostic corect
Confuzia \ntre „hipertensiunea pulmonar`“ (o situa]ie fizio-
patologic` relativ frecvent`) [i „hipertensiunea arterial` pul-
monar`“ (o situa]ie clinic` rar`) poate conduce la erori de
diagnostic [i \n consecin]` [i terapeutice serioase la un pacient
dat. Diagnosticul final corect pentru un pacient cu HP include
identificarea grupului clinic principal, recunoa[terea subtipu-
lui clinic specific [i evaluarea tipului hemodinamic de HP pre-
supus sau cert. O posibil` dificultate se leag` de prezen]a
poten]ial` a diferitelor forme de HP \n cadrul unui singur sub-
tip clinic (ex: HP precapilar` sau postcapilar` la pacien]ii cu scle-
roz` sistemic`) sau de coexisten]a diferitelor situa]ii clinice care
pot conduce la HP la un pacient individual (ex: boal` pulmo-
nar`, afectare a cordului stâng [i infec]ie HIV).
Algoritmul diagnostic al ghidului de HP al ECS/ERS \[i pro-
pune s` faciliteze diagnosticul corect [i s` optimizeze utilizarea
procedurilor diagnostice4,5.
|n practica clinic`, HP este descoperit` prin ecocardiogra-
fia Doppler, fie realizat` pentru acest scop, fie solicitat` pentru
alt` indica]ie. La majoritatea pacien]ilor se descoper` unul din
cele mai comune dou` grupuri clinice legate de HP (afectarea
cordului stâng [i boala pulmonar`), fie direct prin examinarea
224
Page 224
Probabilitatea HAP Abord
Joas` Nu
Joas` Monitorizare ecocardiografic`
Joas` Alte cauze
Intermediar` Monitorizare ecocardiografic`
Intermediar` Cateterism cardiac drept
#
Intermediar` Monitorizare ecocardiografic`
Înalt` Cateterism cardiac drept
Înalt` Cateterism cardiac drept
ecocardiografic` (afectarea inimii stângi), fie prin proceduri supli-
mentare deja disponibile sau efectuate pentru acest scop, cum
ar fi radiografia toracic`, testele func]ionale pulmonare (inclu-
siv oximetria nocturn` dac` e necesar) [i tomografia compute-
rizat` cu \nalt` rezolu]ie a toracelui (boli pulmonare). |n aceste
cazuri, confirmarea invaziv` a HP devine necesar` numai \n cir-
cumstan]e specifice, cum ar fi candida]ii la chirurgie cardiovas-
cular` conven]ional` sau la transplant pulmonar sau cardiac,
pentru a aprecia riscul chirurgical. Dac` nu se g`sesc boli ale cor-
dului stâng sau pulmonare, sau dac` HP pare „dispropor]ionat`“
fa]` de severitatea acestora, trebuie c`utate cauze mai pu]in comu-
ne de HP. Trebuie luat` \n considerare o scanare pulmonar`
ventila]ie/perfuzie. Dac` aceasta pune \n eviden]` multiple defec-
te de perfuzie segmentare, trebuie suspectat diagnosticul de
HPCTE (grupul 4). Diagnosticul final al acestei afec]iuni ([i eva-
luarea pentru posibilitatea endarterectomiei pulmonare) va nece-
sita angiografie pulmonar` CT, cateterizarea cordului drept [i
angiografie selectiv` pulmonar`. Dup` excluderea afect`rii cor-
dului stâng, bolilor pulmonare [i HPCTE se poate suspecta \n
mod serios un diagnostic de HAP. |n acest caz, confirmarea hemo-
dinamic` a HP precapilare devine clinic semnificativ`, deoare-
ce aceasta ar justifica indica]ia medica]iilor aprobate pentru HAP.
Totu[i, decizia de a realiza o procedur` invaziv` impune o eva-
luare mai detaliat` a caracteristicilor pacientului. |n ghidul
ESC/ERS a fost introdus conceptul de „probabilitate clinic` de
diagnostic de HAP“ pentru a sprijini luarea deciziilor pentru fie-
care pacient individual (tabel IV).
Probabilitatea este definit` ca joas`, intermediar` sau \nalt`
corespunz`tor [ansei de identificare a HP prin ecocardiografie
Doppler (tabel II) [i prezen]ei simptomelor [i factorilor de risc
(ex: utilizarea anorexigenelor) sau a bolilor asociate (tabel III),
propunându-se un abord specific. Acesta poate presupune una
din urm`toarele c`i: cateterizarea cordului drept, monitoriza-
rea ecocardiografic` Doppler, sugerarea unui diagnostic alter-
nativ, sau investiga]ii suplimentare. Acest abord probabilistic,
similar cu algoritmul diagnostic folosit \n trombembolismul pul-
monar acut18, are inten]ia de a sus]ine indica]ia cateterismului
cardiac drept numai \n fa]a suspiciunii unei situa]ii severe [i rare
ca HAP. Sugestiile incluse \n tabelul IV se bazeaz` pe opinia
exper]ilor [i necesit` o validare prospectiv`.
Cateterismul cordului drept este de asemenea foarte
important \n st`ri asociate, cum ar fi sclerodermia, infec]ia HIV,
cardiopatiile congenitale, hipertensiunea portal` [i anemiile
hemolitice cronice, \n care se pot g`si diferite tipuri hemodi-
namice de HP (ex: precapilar`, postcapilar` [i hiperkinetic`).
14 Pneumologie 4.2010:Pneumologie 4.2010 12/15/10 10:03 PM
Concluzii
HP este o stare fiziopatologic` [i hemodinamic` frecvent`
ce se poate \ntâlni \ntr-o multitudine de situa]ii clinice, printre
care afectarea cordului stâng [i bolile pulmonare. Dac` prezen]a
HP poate fi estimat` prin ecocardiografie Doppler, diagnosti-
cul clinic corect necesit` o serie de investiga]ii, incluse \ntr-un
algoritm de diagnostic4,5. HAP este un grup specific de situa]ii
rare [i severe cu caracteristici morfopatologice, hemodinamice
[i terapeutice similare. |n aceste cazuri, confirmarea diagnosti-
cului prin cateterism al cordului drept este obligatorie, fiind dis-
ponibile tratamente cu eficacitate dovedit` de eviden]e. Lipsa
cunoa[terii [i aplic`rii unui algoritm diagnostic corect poate duce
la confundarea pacien]ilor cu „hipertensiune pulmonar`“, o stare
hemodinamic` frecvent`, cu subiec]ii afecta]i de „hipertensiu-
nea arterial` pulmonar`“, o entitate clinic` rar`. Consecin]a
direct` a acestei confuzii poate fi utilizarea de medicamente apro-
bate pentru pacien]ii cu HAP la subiec]i cu HP datorat` afect`rii
cordului stâng sau bolilor pulmonare. Raportul risc-beneficiu
al utiliz`rii acestor molecule \n aceste condi]ii \nc` nu a fost sta-
bilit cu exactitate19-21.
Declara]ie de interese
Declara]ia de interese a N. Galiè se g`se[te la www.erj.ersjour-
nals.com/site/misc/statements.xhtml
Bibliografie
1. Macchia A, Marchioli R, Marfisi R, et al. A meta-analysis of trials of pulmona-
ry hypertension: a clinical condition looking for drugs and research methodology.
Am Heart J 2007; 153: 1037-1047.
2. Hatano S, Strasser T. Primary Pulmonary Hypertension: Report of a WHO
Meeting. Geneva, WHO, 1975.
3. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with primary pul-
monary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med
1991; 115: 343-349.
4. Galiè N, Hoeper M, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treat-
ment of pulmonary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537.
5. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treat-
ment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 34: 1219-1263.
225
Page 225
Pneumologia vol. 59, nr. 4, 2010
6. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, et al. Pulmonary arterial pressure during rest
and exercise in healthy subjects. A systematic review. Eur Respir J 2009; 34: 888-894.
7. Badesch BD, Champion HC, Gomez-Sanchez MA, et al. Diagnosis and asses-
sment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54: S55-S56.
8. Naeije R, Melot C, Niset G, et al. Mechanisms of improved arterial oxygena-
tion after peripheral chemoreceptor stimulation during hypoxic exercise. J Appl
Physiol 1993; 74: 1666-1671.
9. Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated with left-sided heart disease. Clin
Chest Med 2007; 28: 233-241.
10. Mukerjee D, St George D, Knight C, et al. Echocardiography and pulmona-
ry function as screening tests for pulmonary arterial hypertension in systemic scle-
rosis. Rheumatology 2004; 43: 461-466.
11. Vachiéry JL, Brimioulle S, Crasset V, et al. False-positive diagnosis of pulmo-
nary hypertension by Doppler echocardiography. Eur Respir J 1998; 12: 1476-1478.
12. Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, et al. Early detection of pulmonary arte-
rial hypertension in systemic sclerosis: a French nationwide prospective multicen-
ter study. Arthritis Rheum 2005; 52: 3792-3800.
13. Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, et al. Prevalence of HIV-related
pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir
Crit Care Med 2008; 177: 108-113.
14. Simonneau G, Robbins I, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of
pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54: S43-S54.
15. Gabbay E, Yeow W, Playford D. Pulmonary arterial hypertension (PAH) is an
uncommon cause of pulmonary hypertension (PH) in an unselected population:
the Armadale echocardiography study. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: A713.
16. Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hypertension
in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;
173: 1023-1030.
17. Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, et al. An epidemiological study of
pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2007; 30: 104-109.
18. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and
Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2008; 29: 2276-2315.
19. Califf RM, Adams KF, McKenna WJ, et al. A randomized controlled trial of
epoprostenol therapy for severe congestive heart failure: the Flolan International
Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J 1997; 134: 44-54.
20. Teerlink JR. Recent heart failure trials of neurohormonal modulation (OVER-
TURE and ENABLE): approaching the asymptote of efficacy? J Card Fail 2002; 8:
124-127.
21. Blanco I, Gimeno E, Munoz PA, et al. Hemodynamic and gas exchange effects
of sildenafil in patients with COPD and pulmonary hypertension. Am J Respir Crit
Care Med 2009; 181: 270-278.